BAB 16

ANESTESI LOKAL
Teknik anestesi dan analgesia lokal dan regional bergantung pada sekelompok obat — anestesi
lokal — yang secara sementara menghambat beberapa atau semua fungsi saraf sensorik, motorik,
atau otonom saat obat diterapkan di dekat jaringan saraf. Bab ini menyajikan mekanisme kerja,
hubungan struktur-aktivitas, dan farmakologi klinis obat anestesi lokal. Teknik anestesi regional
yang lebih umum digunakan disajikan di tempat lain.

MEKANISME ANESTESIS LOKAL

TINDAKAN
Neuron (dan semua sel hidup lainnya) mempertahankan potensial membran istirahat dari -60
hingga -70 mV. Pompa natrium-kalium elektrogenik yang memakan energi (Na + K + -ATPase)
memasangkan pengangkutan tiga ion natrium (Na) keluar dari sel untuk setiap dua ion kalium
(K) yang dipindahkannya ke dalam sel. Ini menciptakan gradien konsentrasi yang mendukung
pergerakan ion K dari intraseluler ke lokasi ekstraseluler, dan pergerakan ion Na ke arah yang
berlawanan. Membran sel biasanya lebih "bocor" ke ion K daripada ion Na, jadi kelebihan relatif
ion (anion) bermuatan negatif terakumulasi intraseluler. Ini menjelaskan potensi membran
istirahat negatif. Sel yang bersemangat (mis., Neuron atau miosit jantung) memiliki kemampuan
yang tidak biasa untuk menghasilkan potensial aksi. Saluran Na yang terkait dengan membran
dan gerbang tegangan di akson saraf perifer dapat menghasilkan dan mengirimkan depolarisasi
membran mengikuti rangsangan kimia, mekanis, atau listrik. Aktivasi saluran Na dengan
gerbang tegangan menyebabkan perubahan konformasi saluran yang sangat singkat (kira-kira 1
ms), memungkinkan masuknya ion Na dan menghasilkan potensial aksi (Gambar 16-1).
Peningkatan permeabilitas Na menyebabkan depolarisasi sementara potensi membran menjadi
+35 mV. Arus Na singkat dan diakhiri dengan inaktivasi saluran Na dengan gerbang tegangan,
yang tidak menghantarkan ion Na. Ketika tidak ada fluks ion Na, membran kembali ke potensial
istirahatnya. Ketika stimulus cukup untuk mendepolarisasi sepetak membran, sinyal dapat
ditransmisikan sebagai gelombang depolarisasi di sepanjang membran saraf (impuls). Gradien
konsentrasi dasar dipertahankan oleh pompa natrium-kalium, dan hanya sejumlah kecil ion Na
yang masuk ke dalam sel selama potensial aksi.
Saluran Na dengan gerbang tegangan yang disebutkan sebelumnya adalah protein yang
berasosiasi dengan membran yang terdiri dari satu subunit α besar, yang dilalui ion Na, dan satu
atau dua subunit β yang lebih kecil. Kanal Na ada di (setidaknya) tiga kondisi — resting (non-
konduktor), terbuka (konduksi), dan tidak aktif (non-konduktor) (Gambar 16-2). Ketika anestesi
lokal mengikat daerah tertentu dari subunit α, mereka mencegah aktivasi saluran dan masuknya
Na melalui saluran individu. Anestesi lokal yang mengikat saluran Na tidak mengubah potensi
membran istirahat. Dengan meningkatnya konsentrasi anestesi lokal, peningkatan fraksi saluran
Na dalam membran mengikat molekul anestesi lokal dan tidak dapat menghantarkan ion Na.
Sebagai konsekuensi dari lebih banyak saluran yang mengikat anestesi lokal, ambang untuk
eksitasi dan konduksi impuls di saraf meningkat, laju kenaikan dan besarnya potensial aksi
menurun, dan kecepatan konduksi impuls melambat. Pada konsentrasi anestesi lokal yang cukup
besar (ketika fraksi saluran Na yang cukup telah mengikat anestesi lokal), potensial aksi tidak
dapat lagi dihasilkan dan propagasi impuls dihapuskan. Anestesi lokal memiliki afinitas yang
lebih besar untuk saluran Na dalam keadaan terbuka atau tidak aktif dibandingkan pada keadaan
istirahat. Depolarisasi menyebabkan saluran terbuka dan tidak aktif; oleh karena itu, depolarisasi
mendukung pengikatan anestesi lokal. Fraksi saluran Na yang mengikat anestesi lokal meningkat
dengan seringnya depolarisasi (misalnya, selama aliran impuls). Fenomena ini disebut blok
ketergantungan bekas. Dengan kata lain, penghambatan anestesi lokal saluran Na bergantung
pada tegangan (potensial membran) dan frekuensi. Ikatan anestesi lokal lebih besar ketika
serabut saraf sering bekerja dan mengalami depolarisasi dibandingkan dengan depolarisasi yang
jarang terjadi.

Anestesi lokal juga dapat mengikat dan menghambat kalsium (Ca), K, potensi reseptor transien
vanilloid-1 (TRPV1), dan banyak saluran dan reseptor lainnya. Sebaliknya, golongan obat lain,
terutama antidepresan trisiklik (amitriptyline), meperidin, anestesi volatil, penghambat saluran
Ca, agonis reseptor α2, dan racun saraf juga dapat menghambat saluran Na. Tetrodotoxin dan
saxitoxin adalah racun yang secara khusus mengikat saluran Na di bagian luar membran plasma.
Penelitian pada manusia sedang dilakukan dengan racun serupa untuk menentukan apakah
mereka dapat memberikan analgesia yang efektif dan berkepanjangan setelah infiltrasi lokal,
terutama bila diberikan bersamaan dengan anestesi lokal.
Sensitivitas serabut saraf terhadap penghambatan oleh anestesi lokal dipengaruhi oleh diameter
aksonal, mielinisasi, dan faktor lainnya. Tabel 16–1 mencantumkan klasifikasi yang paling
umum digunakan untuk serabut saraf. Dalam membandingkan serabut saraf dari jenis yang sama
(myelinated versus unmyelinated), diameter yang lebih kecil berhubungan dengan peningkatan
kepekaan terhadap anestesi lokal. Jadi, serat Aα yang lebih besar dan konduksi lebih cepat
kurang sensitif terhadap anestesi lokal dibandingkan serat Aδ yang lebih kecil dan konduksi
lebih lambat. Serat nonmyelinated yang lebih besar kurang sensitif dibandingkan serat
unmyelinated yang lebih kecil. Di sisi lain, serat C kecil tak bermielin relatif tahan terhadap
penghambatan oleh anestesi lokal dibandingkan dengan serat bermielin yang lebih besar. Pada
saraf tepi manusia onset penghambatan anestesi lokal biasanya mengikuti urutan ini: otonom
sebelum sensorik sebelum motorik. Tetapi pada kondisi stabil, jika ada anestesi sensorik,
biasanya semua modalitas dihambat.

STRUKTUR - HUBUNGAN AKTIVITAS

Anestesi lokal terdiri dari gugus lipofilik (biasanya cincin benzena aromatik) yang dipisahkan
dari gugus hidrofilik (biasanya amina tersier) oleh rantai perantara yang mencakup ikatan ester
atau amida. Sifat rantai perantara adalah dasar dari klasifikasi anestesi lokal sebagai ester atau
amida (Tabel 16-2). Articaine, anestesi lokal yang populer untuk kedokteran gigi di beberapa
negara Eropa, adalah amida tetapi mengandung cincin tiofen dan bukan cincin benzena. Anestesi
lokal adalah basa lemah yang pada pH fisiologis biasanya membawa muatan positif pada gugus
amina tersier. Sifat fisikokimia anestesi lokal bergantung pada substitusi dalam cincin aromatik,
jenis hubungan dalam rantai antara, dan gugus alkil yang terikat pada nitrogen amina.

Potensi anestesi lokal klinis berkorelasi dengan kelarutan oktanol dan kemampuan molekul
anestesi lokal untuk menembus membran lipid. Potensi ditingkatkan dengan menambahkan
gugus alkil besar ke molekul induk (bandingkan tetrakain dengan prokain, atau bupivakain
dengan mepivakain). Tidak ada pengukuran klinis untuk potensi anestesi lokal yang dapat
dianalogikan dengan konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari anestesi inhalasi. Konsentrasi
minimum anestesi lokal yang akan memblokir konduksi impuls saraf dipengaruhi oleh beberapa
faktor, termasuk ukuran serat, jenis, dan mielinisasi; pH (lingkungan asam antagonis blok saraf
klinis); frekuensi stimulasi saraf; dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia
antagonis blokade).
Onset kerja anestesi lokal bergantung pada banyak faktor, termasuk kelarutan lemak dan
konsentrasi relatif dari bentuk basa bebas yang tidak terionisasi, lebih larut dalam lemak (B) dan
bentuk larut air terionisasi (BH +), yang diekspresikan oleh pKa. PKa adalah pH di mana
terdapat fraksi yang sama antara obat terionisasi dan nonionisasi. Agen yang kurang poten,
kurang larut lemak (misalnya, lidocaine atau mepivacaine) umumnya memiliki onset yang lebih
cepat daripada agen yang lebih poten dan lebih larut dalam lemak (misalnya, ropivacaine atau
bupivacaine). Anestesi lokal dengan pKa yang paling dekat dengan pH fisiologis akan memiliki
(pada pH fisiologis) fraksi basa nonionisasi yang lebih besar yang lebih mudah menembus
membran sel saraf, umumnya memfasilitasi onset kerja yang lebih cepat. Ini adalah bentuk basa
bebas yang larut dalam lemak yang lebih mudah berdifusi melintasi selubung saraf (epineurium)
dan melalui membran saraf. Anehnya, setelah molekul anestesi lokal mendapatkan akses ke sisi
sitoplasma saluran Na, kation bermuatan (bukan basa nonionisasi) yang lebih rajin mengikat
saluran Na. Misalnya, pKa dari lidokain melebihi pH fisiologis. Jadi, pada pH fisiologis (7,40),
lebih dari setengah lidokain akan ada sebagai bentuk kation bermuatan (BH +).

Pentingnya pKa dalam memahami perbedaan antara anestesi lokal sering dilebih-lebihkan. Telah
ditegaskan bahwa onset kerja anestesi lokal berkorelasi langsung dengan pKa. Ini tidak didukung
oleh data; pada kenyataannya, agen dengan onset tercepat (2-kloroprokain) memiliki pKa
terbesar dari semua agen yang digunakan secara klinis. Faktor lain, seperti kemudahan difusi
melalui jaringan ikat, dapat mempengaruhi permulaan aksi in vivo. Selain itu, tidak semua
anestesi lokal ada dalam bentuk bermuatan (misalnya benzokain). Pentingnya bentuk terionisasi
dan nonionisasi memiliki banyak implikasi klinis untuk agen yang ada dalam kedua bentuk
tersebut. Larutan anestesi lokal dibuat secara komersial sebagai garam hidroklorida yang larut
dalam air (pH 6-7). Karena epinefrin tidak stabil dalam lingkungan basa, larutan anestesi lokal
yang diformulasikan secara komersial yang mengandung epinefrin umumnya lebih asam (pH 4-
5) daripada larutan “biasa” yang tidak memiliki epinefrin. Sebagai konsekuensi langsung,
sediaan yang mengandung epinefrin yang diformulasikan secara komersial ini mungkin memiliki
fraksi basa bebas yang lebih rendah dan onset yang lebih lambat daripada larutan yang epinefrin
ditambahkan oleh dokter segera sebelum digunakan. Demikian pula, rasio basis-kation
ekstraseluler menurun dan onsetnya menurun ditunda bila anestesi lokal disuntikkan ke dalam
jaringan asam (mis., terinfeksi). Beberapa peneliti telah menemukan bahwa alkalinisasi larutan
anestesi lokal (terutama yang disiapkan secara komersial, yang mengandung epinefrin) dengan
penambahan natrium bikarbonat (misalnya, 1 mL 8,4% natrium bikarbonat per 10 mL anestesi
lokal) mempercepat permulaan dan meningkatkan kualitas blok. mungkin dengan meningkatkan
fraksi anestesi lokal basa bebas. Menariknya, alkalinisasi juga mengurangi rasa sakit selama
infiltrasi subkutan.

Durasi kerja berkorelasi dengan potensi dan kelarutan lemak. Anestesi lokal yang sangat larut
dalam lemak memiliki durasi kerja yang lebih lama, mungkin karena mereka berdifusi lebih
lambat dari lingkungan yang kaya lipid ke aliran darah encer. Kelarutan lemak pada anestesi
lokal berhubungan dengan ikatan protein plasma. Dalam darah, anestesi lokal sebagian besar
terikat oleh glikoprotein asam-α1 dan pada tingkat yang lebih rendah dengan albumin. Sistem
pelepasan berkelanjutan menggunakan liposom atau mikrosfer dapat secara signifikan
memperpanjang durasi kerja anestesi lokal. Bupivakain liposomal disetujui untuk infiltrasi lokal
dan analgesia setelah operasi dan telah diteliti untuk longed transversal abdominis plane (TAP)
dan blok saraf perifer. Blok diferensial sensorik tetapi bukan fungsi motorik akan diinginkan.
Sayangnya, hanya bupivacaine dan ropivacaine yang menunjukkan beberapa selektivitas yang
berguna secara klinis (kebanyakan selama onset dan offset blok) untuk saraf sensorik; namun,
konsentrasi yang diperlukan untuk anestesi pembedahan hampir selalu menyebabkan beberapa
blokade motorik.

FARMAKOLOGI KLINIS

Farmakokinetik

Dalam anestesi regional, anestesi lokal biasanya diterapkan di dekat tempat kerja yang
diinginkan; jadi profil farmakokinetiknya dalam darah merupakan determinan penting dari
eliminasi dan toksisitas dan sangat sedikit hubungannya dengan durasi efek klinis yang
diinginkan.

A. Absorpsi Absorpsi setelah aplikasi topikal tergantung pada lokasi. Sebagian besar selaput
lendir (mis., Mukosa trakea atau orofaring) memberikan penghalang minimal untuk penetrasi
anestesi lokal, yang mengarah ke onset kerja yang cepat. Sebaliknya, kulit utuh memerlukan
aplikasi topikal dengan basis anestesi lokal yang larut dalam lemak dengan konsentrasi tinggi
untuk memastikan perembesan dan analgesia. EMLATM (Eutektik Campuran Anestesi Lokal)
krim diformulasikan untuk mengatasi kendala yang ditimbulkan oleh kulit utuh. Ini terdiri dari
campuran basa lidokain dan prilokain dalam sebuah emulsi. Kedalaman analgesia (biasanya <0,5
cm), durasi kerja (biasanya <2 jam), dan jumlah obat yang diserap tergantung pada waktu
aplikasi, aliran darah dermal, dan dosis total yang diberikan. Biasanya, 1 hingga 2 g krim
dioleskan per 10cm2 area kulit. Analgesia dermal yang cukup untuk memasukkan kateter
intravena membutuhkan sekitar 1 jam di bawah balutan oklusif. Krim EMLA tidak boleh
digunakan pada selaput lendir, kulit rusak, bayi di bawah usia 1 bulan, atau pasien dengan
kontraindikasi lidokain atau prilokain. Penyerapan anestesi lokal yang diinjeksi secara sistemik
bergantung pada aliran darah, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut.

1. Tempat suntikan — Tingkat absorpsi sistemik anestesi lokal dan peningkatan konsentrasi
anestesi lokal dalam darah berhubungan dengan vaskularisasi tempat suntikan dan umumnya
mengikuti urutan peringkat ini: intravena (atau intraarterial)> trakea> interkostal> paracervical>
epidural> pleksus brakialis> siatik> subkutan.

2. Adanya aditif — Penambahan epinefrin — atau yang lebih jarang fenilefrin — menyebabkan
vasokonstriksi di tempat pemberian. Penurunan absorpsi akibatnya mengurangi konsentrasi
anestesi lokal puncak dalam darah, memfasilitasi penyerapan saraf, meningkatkan kualitas
analgesia, memperpanjang durasi analgesia, dan membatasi efek samping toksik.
Vasokonstriktor memiliki efek yang lebih jelas pada durasi kerja yang lebih pendek daripada
pada agen yang bekerja lebih lama. Misalnya, penambahan epinefrin ke lidokain biasanya
memperpanjang durasi anestesi setidaknya 50%, tetapi epinefrin memiliki efek terbatas pada
durasi blok saraf perifer bupivakain. Epinefrin dan klonidin juga dapat meningkatkan analgesia
melalui aktivasi reseptor α2-adrenergik. Pemberian bersama deksametason atau steroid lain
dengan anestesi lokal dapat memperpanjang blok hingga 50%. Campuran anestesi lokal (mis.,
Ropivacaine dan mepivacaine) menghasilkan blok saraf dengan onset dan durasi yang menengah
antara dua senyawa induk. 3. Agen anestesi lokal — Anestesi lokal yang lebih larut dalam lemak
dan sangat terikat pada jaringan juga lebih lambat diabsorbsi daripada agen yang kurang larut
lemak. Agen juga bervariasi dalam sifat vasodilator intrinsiknya.

B. Distribusi

Distribusi tergantung pada pengambilan organ, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut.
1. Perfusi jaringan — Organ yang memiliki perfusi tinggi (otak, paru-paru, hati, ginjal, dan
jantung) bertanggung jawab atas pengeluaran cepat anestesi lokal dari darah, yang diikuti dengan
redistribusi yang lebih lambat ke jaringan yang lebih luas. Secara khusus, paru-paru
mengekstraksi anestesi lokal dalam jumlah yang signifikan selama “jalan pertama”; akibatnya,
pasien dengan pirau jantung kanan-ke-kiri lebih rentan terhadap efek samping toksik dari
lidokain yang disuntikkan sebagai agen antiaritmia.

2. Koefisien partisi jaringan / darah — Peningkatan kelarutan lipid dikaitkan dengan ikatan
protein plasma yang lebih besar dan juga penyerapan anestesi lokal yang lebih besar ke jaringan
dari kompartemen berair.

3. Massa jaringan — Otot menyediakan reservoir terbesar untuk distribusi agen anestesi lokal
dalam aliran darah karena massanya yang besar.

C. Biotransformasi dan Ekskresi

Biotransformasi dan ekskresi anestesi lokal ditentukan oleh struktur kimianya. Untuk semua
senyawa, sangat sedikit anestesi lokal yang tidak termetabolisme yang diekskresikan oleh ginjal.

1. Ester — anestesi lokal ester sebagian besar dimetabolisme oleh pseudocholinesterase (juga
disebut butyrylcholinesterase). Hidrolisis ester berlangsung cepat, dan metabolit yang larut
dalam air diekskresikan melalui urin. Procaine dan benzocaine dimetabolisme menjadi asam p-
aminobenzoic (PABA), yang telah dikaitkan dengan reaksi anafilaksis yang jarang terjadi. Pasien
dengan pseudocholinesterase yang secara genetik kekurangan secara teoritis akan meningkatkan
risiko efek samping toksik dari anestesi lokal ester, karena metabolisme lebih lambat, tetapi bukti
klinis untuk ini kurang, kemungkinan besar karena jalur metabolik alternatif tersedia di hati.
Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain dimetabolisme terutama (hidrolisis ester) di hati.

2. Amida — Anestesi lokal amida dimetabolisme (N-dealkilasi dan hidroksilasi) oleh enzim P-
450 mikrosomal di hati. Laju metabolisme amida tergantung pada agen spesifiknya (prilocaine>
lidocaine> mepivacaine> ropivacaine> bupivacaine) tetapi secara keseluruhan secara konsisten
lebih lambat daripada hidrolisis ester anestesi lokal ester. Penurunan fungsi hati (misalnya,
dengan sirosis) atau aliran darah hati (misalnya, gagal jantung kongestif, penyekat β, atau
penghambat reseptor H2) akan mengurangi laju metabolisme amida dan berpotensi
mempengaruhi pasien untuk memiliki konsentrasi darah yang lebih besar dan konsentrasi yang
lebih tinggi. risiko toksisitas sistemik. Metabolit anestesi lokal yang larut dalam air bergantung
pada pembersihan ginjal.

Prilocaine adalah satu-satunya anestesi lokal yang dimetabolisme menjadi o-toluidine, yang
menghasilkan methemoglobinemia dengan cara yang bergantung pada dosis. Pengajaran
klasiknya adalah bahwa dosis prilokain yang ditentukan (dalam kisaran 10 mg / kg) harus
dilampaui untuk menghasilkan methemoglobinemia yang secara klinis berujung pada
methemoglobinemia; namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien yang lebih muda dan
lebih sehat mengembangkan methemoglobinemia yang penting secara medis setelah dosis
prilocaine yang lebih rendah (dan pada dosis yang lebih rendah daripada yang dibutuhkan pada
pasien yang lebih tua dan lebih sakit). Prilocaine saat ini memiliki penggunaan terbatas di
Amerika Utara, tetapi lebih umum digunakan di wilayah lain. Benzocaine, bahan umum dalam
semprotan anestesi lokal topikal, juga dapat menyebabkan tingkat methemoglobinemia yang
berbahaya. Karena alasan ini, banyak rumah sakit tidak lagi mengizinkan semprotan benzokain
selama prosedur endoskopi. Pengobatan methemoglobinemia yang penting secara medis
termasuk metilen biru intravena (1-2 mg / kg larutan 1% selama 5 menit). Methylene blue
mengurangi methemoglobin (Fe3 +) menjadi hemoglobin (Fe2 +).

Efek pada Organ

Sistem Karena saluran Na dengan gerbang tegangan mendasari potensial aksi dalam neuron di
seluruh tubuh serta pembentukan impuls dan konduksi di jantung, tidak mengherankan bahwa
anestesi lokal dalam konsentrasi sirkulasi tinggi dapat menghasilkan toksisitas sistemik.
Meskipun efek sistem organ dibahas untuk obat ini sebagai kelompok, obat individu berbeda.
Potensi paling banyak efek samping toksik berkorelasi dengan potensi anestesi lokal pada blok
saraf. “Dosis aman maksimum” tercantum dalam Tabel 16–3, tetapi harus diakui bahwa dosis
aman maksimum bergantung pada pasien, blok saraf spesifik, kecepatan injeksi, dan daftar
panjang faktor lainnya. Dengan kata lain, tabel dosis aman maksimal yang diklaim hampir tidak
masuk akal. Campuran anestesi lokal harus dianggap memiliki efek toksik aditif; oleh karena itu,
menyuntikkan larutan yang menggabungkan 50% dosis toksik lidokain dan 50% dosis toksik
bupivakain kemungkinan besar akan menghasilkan efek toksik.

A. Neurologis
Sistem saraf pusat rentan terhadap toksisitas sistemik anestesi lokal dan terdapat tanda
dan gejala pertanda peningkatan konsentrasi anestesi lokal dalam darah pada pasien yang
sadar. Gejala tersebut termasuk mati rasa melingkar, paresthesia lidah, pusing, tinnitus,
penglihatan kabur, dan perasaan malapetaka yang akan datang. Tanda-tanda seperti itu
termasuk kegelisahan, agitasi, gugup, dan sifat berlebihan. Otot berkedut mendahului
kejang tonik-klonik. Konsentrasi darah yang lebih tinggi dapat menyebabkan depresi
sistem saraf pusat (misalnya koma dan henti napas). Reaksi rangsang dianggap sebagai
hasil dari blokade selektif jalur penghambatan. Anestesi lokal yang kuat dan larut dalam
lemak menghasilkan kejang pada konsentrasi darah yang lebih rendah daripada agen
yang kurang ampuh. Benzodiazepin, propofol, dan hiperventilasi meningkatkan ambang
batas kejang akibat anestesi lokal. Asidosis pernapasan dan metabolik mengurangi
ambang kejang. Propofol (0,5-2 mg / kg) dengan cepat dan andal menghentikan aktivitas
kejang (seperti halnya dosis benzodiazepin atau barbiturat yang sebanding). Beberapa
dokter menggunakan lipid intravena untuk menghentikan kejang akibat anestesi lokal
(lihat di bawah). Mempertahankan jalan napas yang bersih dengan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat adalah yang paling penting.
Anestesi lokal yang diinfuskan memiliki berbagai efek. Infus lidokain telah
digunakan untuk menghambat aritmia ventrikel. Anestesi lokal yang diberikan secara
sistemik seperti lidokain (1,5 mg / kg) dapat menurunkan aliran darah otak dan
mengurangi peningkatan tekanan intrakranial yang mungkin menyertai intubasi pada
pasien dengan penurunan kepatuhan intrakranial. Infus lidokain dan prokain telah
digunakan untuk melengkapi teknik anestesi umum, karena mampu mengurangi MAC
anestesi volatil hingga 40%. Infus lidokain menghambat peradangan dan mengurangi
nyeri pasca operasi. Dalam beberapa penelitian, lidokain yang diinfuskan mengurangi
kebutuhan opioid pasca operasi secara memadai untuk mengurangi lama rawat inap
setelah operasi.
Kokain merangsang sistem saraf pusat dan pada dosis sedang biasanya
menimbulkan rasa euforia. Overdosis ditandai dengan kegelisahan, emesis, tremor,
kejang, aritmia, gagal napas, dan serangan jantung. Di masa lalu, injeksi kloroprokain
dalam jumlah besar yang tidak disengaja ke dalam ruang subarachnoid (selama
percobaan anestesi epidural) menghasilkan anestesi spinal total, hipotensi yang nyata, dan
 defisit neurologis yang berkepanjangan. Penyebab toksisitas saraf ini mungkin
neurotoksisitas langsung atau kombinasi dari pH rendah kloroprokain dan pengawet,
natrium bisulfit. Kloroprokain juga kadang-kadang dikaitkan dengan nyeri punggung
parah yang tidak dapat dijelaskan setelah pemberian epidural. Kloroprokain tersedia
dalam formulasi bebas pengawet (bisulfit) yang telah digunakan dengan aman dan
berhasil untuk ribuan anestesi spinal singkat. Pemberian lidokain 5% telah dikaitkan
dengan neurotoksisitas (sindrom cauda equina) setelah digunakan dalam anestesi spinal
kontinu. Ini mungkin karena pengumpulan obat di sekitar cauda equina. Pada hewan
percobaan, lidokain 5% yang tidak diencerkan dapat menghasilkan kerusakan saraf
permanen. Gejala neurologis sementara (termasuk disestesi, nyeri terbakar, dan nyeri
pada ekstremitas bawah dan bokong) telah dilaporkan setelah anestesi spinal dengan
berbagai agen anestesi lokal, tetapi paling umum setelah penggunaan lidokain 5% untuk
pasien rawat jalan pria yang menjalani operasi litotomi posisi. Gejala-gejala ini (kadang-
kadang disebut sebagai "iritasi radikuler") biasanya sembuh dalam 4 minggu. Banyak
dokter telah meninggalkan lidokain dan mengganti 2chloroprocaine, mepivacaine, atau
bupivacaine dosis kecil untuk anestesi spinal dengan harapan menghindari gejala
sementara ini.
B. Pernafasan
Lidokain menekan respons ventilasi ke PaO2 rendah (dorongan hipoksia). Apnea dapat
terjadi akibat kelumpuhan saraf frenikus dan interkostal (misalnya, dari spinal "tinggi")
atau depresi pusat pernapasan meduler setelah terpapar langsung dengan agen anestesi
lokal (misalnya, setelah blok retrobulbar; lihat Bab 36). Namun, apnea setelah pemberian
anestesi spinal atau epidural "tinggi" hampir selalu merupakan akibat dari hipotensi dan
iskemia otak, bukan blok frenikus. Anestesi lokal mengendurkan otot polos bronkus.
Lidokain intravena (1,5 mg / kg) dapat menghalangi refleks bronkokonstriksi yang
kadang-kadang berhubungan dengan intubasi.
C. Kardiovaskular Tanda stimulasi kardiovaskular (takikardia dan hipertensi) dapat terjadi
dengan konsentrasi anestesi lokal yang menghasilkan eksitasi sistem saraf pusat atau dari
injeksi atau absorpsi epinefrin (sering ditambah dengan anestesi lokal). Kontraktilitas
miokard dan kecepatan konduksi juga menurun pada konsentrasi darah yang lebih tinggi.
Semua anestesi lokal menekan otomatisitas miokard (depolarisasi fase IV spontan). Efek
 ini dihasilkan dari tindakan langsung pada membran otot jantung (yaitu, penghambatan
saluran Na jantung) dan pada organisme utuh dari penghambatan sistem saraf otonom.
Pada konsentrasi rendah semua anestesi lokal menghambat oksida nitrat, menyebabkan
vasokonstriksi. Semua anestesi lokal kecuali kokain menghasilkan relaksasi otot polos
dan vasodilatasi arteri pada konsentrasi yang lebih tinggi, termasuk vasodilatasi arteriol.
Pada peningkatan konsentrasi darah, kombinasi aritmia, blok jantung, depresi
kontraktilitas ventrikel, dan hipotensi dapat berujung pada serangan jantung. Toksisitas
kardiovaskular mayor biasanya membutuhkan sekitar tiga kali konsentrasi anestesi lokal
dalam darah daripada yang diperlukan untuk menghasilkan kejang. Aritmia jantung atau
kolaps sirkulasi adalah tanda-tanda keracunan anestesi lokal yang biasa muncul selama
anestesi umum.

Hipertensi yang terkait dengan laringoskopi dan intubasi sering dikurangi dengan
pemberian lidokain intravena (1,5 mg / kg) 1-3 menit sebelum instrumentasi. Overdosis
lidokain dapat menyebabkan disfungsi kontraktil ventrikel kiri. Injeksi bupivakain
intravaskular yang tidak disengaja selama anestesi regional dapat menyebabkan toksisitas
kardiovaskular yang parah, termasuk depresi ventrikel kiri, blok jantung atrioventrikular, dan
aritmia yang mengancam jiwa seperti takikardia ventrikel dan fibrilasi. Kehamilan,
hipoksemia, dan asidosis pernapasan merupakan faktor risiko predisposisi. Anak-anak kecil
juga mungkin berisiko mengalami keracunan.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa bupivakain dikaitkan dengan perubahan

konduksi yang lebih nyata dan risiko aritmia terminal yang lebih besar daripada dosis
lidokain yang sebanding. Mepivacaine, ropivacaine, dan bupivacaine masing-masing
memiliki karbon kiral dan oleh karena itu dapat ada di salah satu dari dua isomer optik
(enansiomer). Isomer optik R (+) dari bupivakain memblok lebih jelas dan berdisosiasi lebih
lambat dari saluran Na jantung daripada isomer optik S (-) (levobupivacaine atau
ropivacaine). Resusitasi dari toksisitas jantung yang diinduksi bupivakain seringkali sulit dan
resisten terhadap obat resusitasi standar. Beberapa laporan klinis menunjukkan bahwa
pemberian bolus dari emulsi lipid nutrisi pada 1,5 mL / kg dapat menyadarkan pasien
keracunan bupivakain yang tidak menanggapi terapi standar. Kami menganjurkan bahwa
lipid menjadi pengobatan lini pertama untuk toksisitas kardiovaskular anestesi lokal dan
kami prihatin bahwa laporan kasus menunjukkan penundaan penggunaan pengobatan yang
hampir bebas risiko ini meskipun pedoman American Society of Regional Anesthesia and
Pain Medicine (ASRA) tentang anestesi lokal toksisitas sistemik tersedia dalam bentuk cetak,
online, dan dalam aplikasi seluler.

Ropivacaine memiliki banyak sifat fisikokimia dengan bupivacaine. Waktu onset dan
durasi kerja serupa, tetapi ropivacaine menghasilkan lebih sedikit blok motorik saat
disuntikkan pada volume dan konsentrasi yang sama dengan bupivacaine (yang mungkin
mencerminkan potensi yang lebih rendah secara keseluruhan dibandingkan dengan
bupivacaine). Ropivacaine tampaknya memiliki indeks terapeutik yang lebih besar daripada
bupivakain rasemat. Profil keamanan yang ditingkatkan ini kemungkinan mencerminkan
formulasinya sebagai isomer S (-) murni — yaitu, tidak memiliki isomer R (+) —berbeda
dengan rasemat bupivakain. Levobupivacaine, isomer S (-) dari bupivacaine, dilaporkan
memiliki lebih sedikit efek samping kardiovaskular dan serebral dibandingkan campuran
rasemat, tetapi tidak lagi tersedia di Amerika Serikat. Reaksi kardiovaskular kokain tidak
seperti anestesi lokal lainnya. Kokain menghambat reuptake normal norepinefrin oleh
terminal saraf adrenergik, sehingga memperkuat efek stimulasi adrenergik. Respon
kardiovaskular terhadap kokain termasuk hipertensi dan ektopi ventrikel. Pengobatan awal
toksisitas kokain sistemik harus mencakup benzodiazepin untuk mengurangi stimulasi
sentral. Aritmia yang diinduksi kokain telah berhasil diobati dengan antagonis α-adrenergik
dan amiodaron. Kokain menghasilkan vasokonstriksi bila dioleskan secara topikal dan
merupakan agen yang berguna untuk mengurangi nyeri dan epistaksis yang berhubungan
dengan intubasi hidung pada pasien yang sadar.

D. Imunologis Reaksi hipersensitivitas sejati (karena antibodi IgG atau IgE) terhadap
anestesi lokal — berbeda dengan toksisitas sistemik yang disebabkan oleh konsentrasi
plasma yang berlebihan — jarang terjadi. Ester tampaknya lebih mungkin memicu reaksi
alergi, terutama jika senyawa tersebut adalah turunan (misalnya, prokain atau benzokain) dari
PABA, alergen yang dikenal. Sediaan amida multidosis komersial sering mengandung
methylparaben, yang memiliki struktur kimia yang agak mirip dengan PABA. Akibatnya,
beberapa generasi ahli anestesi telah berspekulasi apakah pengawet ini mungkin bertanggung
 jawab atas sebagian besar respons alergi terhadap agen amida, terutama ketika pengujian
kulit gagal untuk mengkonfirmasi alergi yang sebenarnya terhadap anestesi lokal.

E. Muskuloskeletal Ketika disuntikkan langsung ke otot rangka baik secara sengaja

(misalnya, pengobatan injeksi titik pemicu untuk nyeri myofascial) atau secara tidak sengaja,
anestesi lokal bersifat miotoksik ringan. Regenerasi biasanya terjadi dalam 4 minggu setelah
penyuntikan. Pemberian anestesi lokal dengan steroid atau epinefrin memperburuk
mionekrosis. Ketika dimasukkan ke dalam sendi untuk waktu yang lama, anestesi lokal dapat
menghasilkan kondromalasia yang parah.

F. Hematologi Lidokain sedikit menekan koagulasi darah normal (mengurangi trombosis

dan penurunan agregasi platelet) dan meningkatkan fibrinolisis darah utuh yang diukur
dengan tromboelastografi. Tindakan ini dapat mendasari insiden yang lebih rendah dari
kejadian tromboemboli pada pasien yang menerima anestesi epidural (pada penelitian yang
lebih tua pada pasien yang tidak menerima profilaksis terhadap trombosis vena dalam).

Interaksi obat

Anestesi lokal mempotensiasi blokade pelumpuh otot nondepolarisasi dalam percobaan

laboratorium, tetapi kemungkinan ini tidak memiliki kepentingan klinis. Seperti disebutkan
sebelumnya, suksinilkolin dan anestesi lokal ester bergantung pada pseudocholinesterase untuk
metabolisme. Tidak ada bukti bahwa persaingan potensial antara anestesi lokal ester dan
suksinilkolin untuk enzim memiliki kepentingan klinis. Dibucaine, anestesi lokal amida,
menghambat pseudocholinesterase, dan tingkat penghambatan oleh dibucaine merupakan salah
satu bentuk pseudocholinesterase yang abnormal secara genetik (lihat Bab 11). Penghambat
pseudocholinesterase (misalnya, racun organofosfat) dapat memperpanjang metabolisme anestesi
lokal ester (lihat Tabel 11-2). Seperti dicatat sebelumnya, obat yang menurunkan aliran darah
hati (misalnya, penghambat reseptor-H2 dan penghambat β) menurunkan klirens anestesi lokal
amida. Opioid mempotensiasi analgesia yang dihasilkan oleh anestesi lokal epidural dan spinal.
Demikian pula agonis α2-adrenergik (misalnya klonidin) mempotensiasi analgesia anestesi lokal.
diproduksi setelah injeksi blok saraf epidural atau perifer. Kloroprokain epidural dapat
mengganggu aksi analgesik morfin neuraksial, terutama setelah sesar.