LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN DENGUE SHOCK SYNDROME

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
HANIF PRASETYANINGTYAS (1910206027)
DWI ASTUTI (1910206097)
NEVI EKA RAHMAWATI (1910206030)
DIYAH LESTARI (1910206036)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
 2019
HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN DENGUE SHOCK SYNDROME
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
HANIF PRASETYANINGTYAS (1910206027)
DWI ASTUTI (1910206097)
NEVI EKA RAHMAWATI (1910206030)
DIYAH LESTARI (1910206036)

Telah Memenuhi Persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk
Melengkapi Tugas Profesi Ners
pada Program Studi Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan
di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Pada tanggal:

Clinical Instruction Mahasiswa

(………………………..) (………………………………)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Dwi Prihatiningsih, M. Ng.

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Alhamdulillahi rabbil ‘alamin, puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas
segala berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
makalah yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan
Dengue Shock Syndrome di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta”,
sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan Nabi Muhammad SAW dan umat
yang istiqomah di jalan-Nya.
Penulis menyadari penyusunan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena
itu kritik dan saran yang bersifat membangun senantiasa penulis harapkan untuk lebih
menyempurnakan penyusunan laporan ini.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Yogyakarta, Januari 2020

Penulis
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Tanggal lahir : 14 November 1960
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wonogiri
No. Rekam Medik : 01.91.8*.**
Tanggal masuk RS : 27 Desember 2019 pukul 12.20 WIB
Tanggal pengkajian : 27 Desember 2019 pukul 12.40 WIB
II. Keluhan utama: Keluarga mengatakan pasien demam naik turun sejak tanggal 19
Desember 2019 disertai pusing, mual, dan muntah.
III. Triage primer: ESI Level 2 (Merah)
IV. Survey primer
a. Airway:
 look: Tidak ada sumbatan benda asing, tidak terdapat fraktur atau laserasi
pada wajah, laring, leher atau region maxillofacial.
 Listen: Ada suara nafas tambahan
 Feel: Ada aliran udara pernafasan namun pergerakan udara lemah
 Kondisi jalan nafas paten
b. Breathing
 Look:
- Tidak ada fraktur dan memar pada dinding dada
- Pergerakan dada simetris
- Dipsnea
- Terdapat otot pernafasan tambahan
- Tidak terdapat sianosis
- Pasien terpasang NRM 12 L/menit
 Listen:
- Tidak ada penurunan suara napas
 Feel:
- Pergerakan dinding dada simetris
 - Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Saturasi oksigen 91%
- Respirasi 26x/menit
c. Circulation:
 Look
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan eksternal
- Kulit pucat
- Tingkat kesadaran rendah
 Feel:
- Kulit kering
- Nadi 106x/menit
- CRT: >2 detik
d. Disability
- Tingkat kesadaran:
E : 2 (Dengan rangsangan nyeri)
V : 2 (Suara tanpa arti)
M : 5 (Fleksi abnormal)
- Pupil: akomodatif
- Reflek cahaya: mereflek dengan baik
e. Exposure
- Tidak terdapat luka
- Tidak terdapat perdarahan
- Tidak terdapat pembengkakan maupun edema
- Skor nyeri: tidak terkaji
f. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah: 82/53 mmHg
- Nadi: 106 x/menit
- Suhu: 37,8oC
- Respirasi: 26 x/menit
V. Survey sekunder
a. Keluhan utama: Keluarga mengatakan pasien demam naik turun sejak tanggal 19
Desember 2019 disertai pusing, mual, dan muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang: Keluarga mengatakan klien demam, mual, lemas, dan
gemetar sejak tanggal 19 Desember 2019. Demam sempat turun namun demam
 kembali naik disertai pusing, mual dan muntah. Kemudian klien dibawa ke RS
Wonogiri. Klien dirawat di RS Wonogiri beberapa hari kemudian mengalami
penurunan keasadaran serta penurunan TD pada tgl 26 Desember 2019 sore,
kemudian pasien dirujuk ke RSS.
c. AMPLE:
- Alergi: Klien tidak memiliki alergi makanan maupun obat
- Medication: Klien tidak mengonsumsi obat-obatan
- Post ilness: Klien tidak memiliki riwayat penyakit
- Last meal: Minum air putih
- Event: Klien mengalami penurunan kesadaran dan penurunan tekanan darah
d. Pemeriksaan fisik
- Kepala
Normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan
- Mata
Konjungtiva anemis, mata simetris, sklera tidak ikterik, pupil isokor dan
akomodatif, reflek cahaya bagus
- Hidung
Bersih, simetris, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, terpasang NRM 12
L/menit, terpasang NGT
- Mulut
Mukosa kering, tidak terdapat sianosis
- Leher dan cervical spine
Tidak ada fraktur, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
- Thoraks
Terdapat otot pernafasan tambahan, tidak ada perdarahan, tidak ada memar,
dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil fremitus normal
- Abdomen
Tidak ada memar, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
- Pelvis
Normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada memar, tidak ada benjolan
- Perkemihan
Terpasang kateter urin, warna urin keruh
 - Ekstremitas
Otot kaki dan otot tangan kuat, tidak ada luka, tidak ada fraktur, tidak ada
memar, tidak terdapat edema, terpasang infus pada tangan kiri.
VI. Tes diagnostik
- Laboratorium
No Jenis Tanggal Tanggal hasil hasil Nilai normal Analisa dan
pemeriksaan pemeriksaan interpretasi
1 pH (37C) 27 Desember 2019 27 Desember 2019 7.187 7.35-7.45 Tidak Normal
2 PCO2 (37C) 27 Desember 2019 27 Desember 2019 44.4 35-45 Normal
3 PO2 (37C) 27 Desember 2019 27 Desember 2019 32 80-105 Tidak Normal
4 HCO2 27 Desember 2019 27 Desember 2019 16.8 22-26 Tidak Normal
5 BE 27 Desember 2019 27 Desember 2019 -11 (-2)-3 Tidak Normal

VII.Terapi saat ini:

Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Furosemid Furosemid adalah obat Obat furosemid tidak
yang termasuk dalam boleh digunakan pada Obat furosemid dapat
golongan loop keadaan berikut: menimbulkan beberapa
diuretik. Furosemid - Penderita yang efek samping berikut:
bekerja pada memiliki riwayat - Sama seperti loop
glomerulus ginjal alergi atau diuretik lain furosemid
untuk menghambat hipersensitif pada dapat menyebabkan
penyerapan kembali furosemid hipokalemia, hal ini
zat natrium oleh sel - Penderita yang sedang dapat diatasi dengan
tubulus ginjal. mengalami anuria atau mengombinasikan obat
Furosemid digunakan tidak bisa buang air dengan produk kalium.
untuk menangani kecil - Furosemide juga dapat
edema akibat - Penderita yang sedang menyebabkan terjadinya
gangguan jantung, hamil karena dapat peningkatan kadar asam
hati, ginjal, terapi memberikan efek urat dan kadar gula
tambahan pada edema buruk pada janin darah.
paru akut dan - Pada saluran pencernaan
hipertensi. dapat menimbulkan
mual, muntah, nafsu
makan menurun, iritasi
pada mulut dan
lambung, dan diare.
- Efek samping lainnya
yang dapat timbul antara
lain gangguan
pendengaran, sakit
kepala, pusing, dan
penglihatan kabur.
- Efek samping yang
berat antara lain anemia
aplastik, anemia
hemolitik,
trombositopenia,
 leukopenia,
agranulositosis, dan
eosinofilia.
Vascon titrasi Vascon merupakan Hindari penggunaan
obat yang vascon pada penderita: Vascon dapat menimbulkan
mengandung - Pasien yang memiliki bebrapa efek samping,
norephinephrine riwayat hipersensitif diantaranya:
bitartrate terhadap - Bradikardia
monohydrate. Vascon norephirephrine - Kesulitas dalam bernafas
berfungsi untuk - Pasien yang memiliki - Sakit kepala
meningkatkan tekanan riwayat penyakit - Kekurangan suplai darah
darah yang hipertensi dan ke jaringan atau organ
diindikasikan pada trombosis vaskuler tubuh (iskemia perifer)
pasien yang menderita
tekanan darah rendah
- Hipertensi
akut (hipotensi akut). - Kecemasan
Vascon bekerja - Sesak nafas
dengan cara - aritmia
menyempitkan
pembuluh darah
sehingga dapat
meningkatkan tekanan
darah dan kadar gula
didalam darah 
Gelofusine Gelofusine adalah Hindari penggunaan
sediaan injeksi yang Gelofusin pada pasien Efek samping yang
mengandung gelatin, yang memiliki indikasi mungkin terjadi selama
mineral dan arang hipersensitif atau alergi pengunaan Gelofusine,
aktif. Gelofusine terhadap salah satu antara lain iritasi di daerah
berfungsi sebagai infus komponen produk ini injeksi, mual muntah, diare,
yang digunakan untuk dan demam.
memenuhi kebutuhan
volume pada keadaan
jumlah darah yang
menurun. Gelofusine
digunakan sebagai
Infus untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
Meropenem 1000 Meropenem adalah Kontraindikasinya Reaksi orang terhadap
mg antibiotik yang adalah pada pasien yang suatu obat dapat berbeda-
digunakan untuk memiliki riwayat beda. Berikut ini adalah
menangani berbagai hipersensitive terhadap efek samping yang
kondisi yang diderita meropenem mungkin dapat terjadi
akibat adanya infeksi setelah menggunakan
bakteri. Obat ini meropenem yaitu
bekerja dengan cara konstipasi atau sembelit,
mencegah diare, mual dan muntah,
pertumbuhan bakteri peradangan pada lidah,
dan membunuh candidiasis oral atau infeksi
penyebab infeksi mulut akibat jamur, pruritus
tersebut. atau gatal-gatal, ruam,
peradangan pada area bekas
suntikan, flebitis
atau thromboflebitis, sakit
kepala, perdarahan, sesak
 napas, sepsis.
Combivent Combivent merupakan Hipersensitif terhadap Efek samping dari
nebulizer obat berisi albuterol salbutamol atau obat combivent adalah pusing,
(salbutamol) dan agonis adrenoreseptor berdebar, mual, radang atau
ipratropium bromida. beta-2 lainnya iritasi pada tenggorokan,
Combivent digunakan serak
sebagai terapi pada
penyakit saluran napas
obstruksi atau
sumbatan, seperti
penyakit paru
obstruksi kronik
(PPOK) atau
pada asma.
Ventolin Ventolin nebulizer Jangan menggunakan Efek samping yang umum
nebules (salbutamol) umumnya obat ini untuk: adalah nadi meningkat,
digunakan untuk - pasien yang memiliki nyeri dada, denyut jantung
mengobati riwayat hipersensitif cepat, tremor terutama pada
bronkospasme pada salbutamol tangan, kram otot,
(misalnya penyakit - pasien dengan risiko sakit kepala dan gugup
asma penyakit jantung
karena alergi tertentu, iskemik, kehamilan
asma bronkial, kurang dari 22
bronkitis asmatis, minggu, kehamilan
emfisema pulmonum), dengan risiko seperti
dan penyakit paru infeksi , perdarahan,
obstruktif kronik plasenta previa,
(PPOK). preeklamsia berat,
eklamsia berat dan ibu
dengan abortus
iminens (keguguran
dipertahankan).
ANALISIS DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Hambatan Ventilasi Keletihan otot
- Keluarga mengatakan sejak kemarin Spontan pernafasan
klien mengalami sesak nafas
DO: Domain 4:
- Tingkat kesadaran: tersedasi aktivitas/istirahat
- Terpasang ventilator Kelas 4: respons
- Terdapat retraksi dinding dada kardiovaskular/pulmonal
- Klien tampak gelisah
- SpO2 91%
- RR: 26x/menit
- PCO2: 44.4
- PO2: 32
2 DS: Defisien volume cairan Kehilangan cairan
- Keluarga klien mengatakan, klien aktif
minum air putih terakhir 4 jam Domain 2: Nutrisi
yang lalu Kelas 5: Hidrasi
- Keluarga klien mengatakan, sejak
tgl 19 Desember asupan cairan dan
nutrisi klien sedikit sekali
DO:
- Klien tampak lemas dan gelisah
- CRT: >2 detik
- Membran mukosa kering
- Nadi: 106x/menit
- TD: 82/53 mmHg
- Suhu: 37,80C
- SpO2: 91%
- Urin berwarna keruh
3 DS: - Penurunan curah jantung Perubahan irama
DO: jantung
- Dispnea Domain 4:
- Klien terpasang NRM 12L/menit aktivitas/istirahat
- Pasien terpasang infus gelofusine Kelas 4: respons
- Klien tampak lemas dan gelisah kardiovaskular/pulmonal
- Klien tampak pucat
- RR: 26x/menit
- TD: 82/53 mmHg
- Nadi: 106 x/menit
- Suhu: 37,8oC
- SpO2: 91%

Diagnosa keperawatan
1. Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
2. Defisien volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Hambatan ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
spontan berhubungan selama 1x 7 jam ketidakefektifan pola
dengan keletihan otot nafas pasien teratasi dengan kriteria hasil:
pernafasan Status Pernafasan (0415)
1. Frekuensi pernafasan (1-3)
2. Irama pernafasan (1-3)
3. Suara nafas (2-3)
4. Penggunaan alat bantu pernafasan (2-3)
5. Penggunaan otot bantu tambahan (2-3)
6. Dipsnea saat istirahat (2-3)
2 Defisien volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 1x 7 jam nyeri akut pasien teratasi
kehilangan cairan aktif dengan kriteria hasil:
Keseimbangan cairan (0601)
1. Turgor kulit (2-3)
2. Membran mukosa (2-3)
3. Intake cairan (2-4)
4. Warna urin (2-3)
5. Penurunan tekanan darah (2-3)
6. Nadi (2-3)
3 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 1x 7 jam penurunan curah jantung
perubahan irama jantung pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Keefektifan pompa jantung (0400)
1. Tekanan darah sistol (2-3)
2. Tekanan darah distol (2-3)
3. Disritmia (2-3)
4. Diaforesis (2-3)
5. Dipsnea saat istirahat (2-3)
6. Pucat (2-4)
NIC
Terapi Oksigen (3320)
1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Berikan oksigen tambahan
3. Monitor aliran oksigen
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor respirasi dan saturasi
6. Monitor pola nafas
7. Monitor efektifitas terapi oksigen
8. Monitor kecemasan klien berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
Manajemen Syok (4250)
1. Berikan cairan IV kristaloid dan koloid sesuai kebutuhan
2. Monitor TTV
3. Berikan oksigen dan/atau ventilasi mekanik
4. Ambil gas darah arteri dan monitor oksigenasi jaringan
5. Monitor timbulnya gejala gagal nafas
6. Monitor status cairan
7. Pasang selang nasogatrik
8. Kolaborasi pemberian farmakologi
Perawatan Jantung (4040)
1. Monitor tanda – tanda vital secara rutin
2. Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan ritme dan
konduksi jantung
3. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea
4. Pastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan
curah jantung atau memprovokasi serangan jantung
5. Monitor EKG
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
.
1 Hambatan ventilasi Jum’at, 27 Desember 2019 S:
spontan berhubungan Pukul 12.20 WIB - Keluarga mengatakan klien lebih tenang
dengan keletihan otot 1. Memposisikan klien untuk O:
pernafasan memaksimalkan ventilasi - KU klien lemah
2. Memberikan terapi oksigen NRM 12 - Tingkat keasadaran: tersedasi
L/menit - Klien masih gelisah
3. Mengukur tanda-tanda vital - Terpasang ventilator
- RR: 29x/menit
Pukul 13.15 WIB - SpO2: 98%
1. Memonitor respirasi dan saturasi - Nadi: 104x/menit
2. Memonitor pola nafas - TD: 113/59 mmHg
3. Memonitor efektifitas terapi oksigen A: Masalah hambatan ventilasi spontan belum teratasi
4. Memonitor kecemasan klien P:
- Monitor ventilator
Pukul 14.00 WIB - Monitor TTV
1. Memberikan terapi nebulizer - Monitor respirasi dan saturasi oksigen
2. Memonitor respirasi dan saturasi - Monitor pola nafas klien
3. Memonitor pola nafas
4. Memonitor efektifitas terapi oksigen

Pukul 15.00 WIB

1. Mengukur TTV
2. Memasang ETT dan ventilator
3. Memonitor respirasi dan saturasi
4. Memonitor pola nafas

Jum’at, 27 Desember 2019

Pukul 17.00 WIB
 Hanif, Dwi, Nevi, Diyah Hanif, Dwi, Nevi, Diyah
2 Defisien volume cairan Jum’at, 27 Desember 2019 S: -
berhubungan dengan Pukul 12.20 WIB O:
kehilangan cairan aktif 1. Memberikan cairan gelofusine - KU: lemah, pucat
2. Memberikan oksigen - Tingkat kesadaran tersedasi
3. Mengambil gas darah arteri dan monitor - Dispnea
oksigenasi jaringan - Klien terpasang ventilator
4. Mengukur TTV - Klien terpasang NGT
5. Memberikan terapi farmakologi - Klien terpasang infus D10 12 tpm
6. Memonitor status cairan - Klien terpasang kateter urin
- RR: 29x/menit
Pukul 13.30 WIB - TD: 113/59 mmHg
1. Mengukur TTV - Nadi: 104 x/menit
2. Memonitor timbulnya gejala gagal nafas - Suhu: 37oC
3. Memberikan terapi farmakologi - SpO2: 98%
A: Masalah defisien volume cairan belum teratasi
Pukul 15.00 WIB P:
1. Mengganti cairan gelofusine dengan cairan - Berikan lingkungan yang nyaman
D10 12 tpm - Pantau TTV perjam
- Pantau kondisi umum klien
Pukul 16.30 WIB - Monitor status cairan
1. Memasang NGT - Monitor gejala gagal nafas
2. Mengukur TTV
3. Memonitor status cairan
4. Memonitor timbulnya gejala gagal nafas

Jum’at, 27 Desember 2019

Pukul 17.00 WIB

Hanif, Dwi, Nevi, Diyah Hanif, Dwi, Nevi, Diyah

3 Penurunan curah jantung Jum’at, 27 Desember 2019 S:-
berhubungan dengan Pukul 12.30 WIB O:
perubahan irama jantung 1. Mengukur tanda – tanda vital - KU: lemah, pucat,
2. Memonitor disritmia jantung, termasuk - Tingkat kesadaran tersedasi
gangguan ritme dan konduksi jantung - Dispnea
3. Memonitor tingkat aktivitas klien - Klien terpasang ventilator
4. Memonitor sesak nafas, kelelahan, - Pasien terpasang infus D10 12 tpm
takipnea - RR: 29x/menit
5. Melakukan pemeriksaan EKG - TD: 113/59 mmHg
- Nadi: 104 x/menit
Pukul 14.00 WIB - Suhu: 37oC
1. Memonitor sesak nafas, kelelahan, - SpO2: 98%
takipnea A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
2. Memonitor tingkat aktivitas klien P:
3. Mengukur TTV - Berikan lingkungan yang nyaman
- Pantau TTV perjam
Pukul 17.15 WIB - Pantau kondisi umum klien
1. Memonitor keadaan umum klien
2. Mengukur TTV
3. Memonitor sesak nafas, kelelahan,
takipnea

Jum’at, 27 Desember 2019

Pukul 17.30 WIB

Hanif, Dwi, Nevi, Diyah Hanif, Dwi, Nevi, Diyah

 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M. dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Bahasa
Indonesia. Jakarta: EGC.

Moorhead, Sue. dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa
Indonesia. Jakarta: EGC.

NANDA Internasional. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020.

Jakarta: EGC.