LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN Ny. “A” DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANGAN INSTALASI CARE UNIT (ICU)
RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH :
FILA DALFIANTI SAHUPALA, S.Kep
NS0619075

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………...…..) (……………..)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
1.1 Laporan Pendahuluan
1.1.1 Konsep Penyakit/Kasus
Stroke Hemoragik
1.1.2 Defenisi Kasus
Stroke Hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak.
Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi (Nuratif A Huda,
2015).
Stroke Hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan intrakranial dengan
gejala peningkatan tekanan darah sistole > 200 mmHg pada hipertonik dan 180 mmHg
pada normotonik (Batticaca Fransisca, 2018).
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di
otakl atau pembuluh darah otak bocor (Sutrisno Alfred, 2017)
1.1.3 Etiologi
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tiroid merupakan faktor
penyebab pembesaran kelenjar tiroid antara lain:
a. Defisiensi yodium
b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid
c. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia seperti substansi dalam kol, lobak,
kacang kedelai.
d. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan misalnya: thiocarbamide,
sulfonylurea dan litium (Nuratif A Huda, 2015).
1.1.4 Manifestasi klinis
Menurut (Tarwoto, 2017) beberapa manifestasi dari struma sebagai berikut:
a. Adanya pembesaran kelenjar tiroid
b. Pembesaran kelenjar limfe
c. Nyeri tekan pada kelenjar tiroid
d. Kesulitan menelan
e. Kesulitan bernafas
f. Kesulitan dalam bicara
g. Gangguan bodi image
1.1.5 Patofisiologi
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan
keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak.
Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat
menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang
terjadi dalam waktu lama dapat menyyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan
infark miokard pada otak. Setiap defisit total permanen akan bergantung pada daerah otak
mana yang terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah
otak yang terkena pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri
serebral jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi.jika
aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli maka mulai terjadi
kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam waktu satu
menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadran. Sedangkan
 kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis
mikroskopik neuron-neuron area yang mengalami nekrosis disebut infark.gangguan
perdarahan darah di otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel neuron
dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehinggakebutuhan
metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang
menuju otak perdarahan intrakranial termasuk perdarahan kedalam ruang subaraknoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan
degeratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga
perdarahan menyebbar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi
pada pembuluh darah otak (Batticaca Fransisca, 2018)

1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal, AGD,
biokimia darah, elektrolit.
b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga untuk
memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan adanya infark.
c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
e. MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic.
f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trombosit serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisme pada perdarahan sub
arachhnoid (Batticaca Fransisca, 2018)
1.1.7 penatalaksanaan medis terbaru
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik
dengan memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan
mengontrol atau memperbaiki disritmia serta tekanan darah.
2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
 3) Pengobatan
a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada
fase akut.
b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik
atau embolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak
(Muttaqin, 2018).
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh
mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang berlebih
(Muttaqin, 2018).
c. Terapi Pasien Stroke
Menuurut (Sutrisno Alfred, 2017) terapi latihan adalah suatu cara untuk
mempercepat pemulihan pasien dari cedera dan penyakit yang dalam
penatalaksanaannya menggunakan gerakan aktif maupun pasif. Gerak pasif adalah
gerakan yang digerakkan oleh orang lain dan gerak aktif adalah gerakan yang
dihasilkan oleh kontraksi otot sendiri. Terapi latihan yang dapat dilakukan yaitu:
1) Latihan Aerobik
Para fisioterapis sering merekomendasikan latihan aerobic yang mampu
menunjukkan manfaat yang signifikan bagi mereka yang menderita
ketidakmampuan ringan atau sedang setelah terkena serangan stroke menurut
sebuah studi pada jurnal Clinical Rehabilitation (Rehabilitas Klinis). Latihan
aerobic yang mungkin disarankan meliputi latihan berjalan, latihan melangkah,
 latihan berlari, atau latihan berbaris. Latihan mengayuh pada sebuah sepeda
statis sangat berguna untuk pasien pasca serangan stroke yang memiliki
keseimbangan yang kurang.
2) Latihan Rentang Gerak
Fleksibilitas sendi atau rentang gerak tubuh pada pasien pasca stroke sering
berkurang setelah terkena serangan stroke sehingga menyebabkan rasa sakit dan
kehilangaan fungsi. Ada tiga macam latihan rentang gerak (range of motion atau
ROM) yang meliputi latihan aktif yang membuat pasien harus menggerakkan
anggota tubuhnya sendiri. Latihan aktif asistif melibatkan latihan menggerakkan
anggota tubuh pasien dengan bantuan dari terapis. Selama latihan rentang gerak
pasif, seorang terapis akan menggerakkan anggota tubuh pasien ketika pasien tidak
bisa menggerakkan anggota tubuh mereka sendiri.
3) Latihan Koordinasi
Serangan stroke sering berdampak pada keseimbangan dan koordinasi tubuh pasien
pasca serangan stroke. latihan ini bisa dilakukan untuk meningkatkan fungsi sehari-
hari seperti bejalan, duduk, atau membungkuk. Sebagai contoh latihan
keseimbangan, pasien berdiri dan memindahkan bobot tubuh dari satu kaki ke kaki
yang lain. Latihan koordinatif untuk pasien pasca stroke ini mengutamakan pada
aktivitas yang melibatkan lebih dari satu sendi maupun otot seperti mengangkat
sebuah benda. Berjalan di atas treadmill juga boleh dicoba.
4) Latihan Penguatan
Selain berdampak pada keseimbangan dan koordinasi tubuh pada pasien pasca
stroke, serangan stroke umumnya juga menyebabkan melemahnya otot, kejang urat,
dan juga rasa sakit. Latihan kekuatan dengan menggunakan beban yang ringan,
pembalut retensi, maupun peralatan jenis lain bisa membantu membangun kembali
otot yang melemah dan meningkatkan fungsi otot tersebut.
 .
1.1.8 Konsep tindakan keperawatan yang diberikan
Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan mobilitas fisik b.d  Pergerakan ekstremitas 1. Monitor frekuensi
meningkat (5) jantung dan tekanan
 Kekuatan otot meningkat (5) darah sebelum
 Rentang gerak (ROM) (5) memulai mobilisasi

 Nyeri menurun (5) 2. Fasilitasi aktivitas

 Kecemasan menurun (5) mobilisasi dengan alat

bantu (mis.pagar
 Kaku sendi menurun (5)
tempat tidur)
3. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
4. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2 Intoleransi aktivitas b.d  Kekuatan nadi meningkat (5) 1. Identifikasi gangguan
 Saturasi oksigen meningkat (5) fungsi tubuh yang

 Kemudahan dalam melakukan mengakibatkan

attvitas sehari hari meningkat (5) kelelahan

 Kecepatan tubuh bagian atas 2. Lakukan latihan

meningkat (5) rentang gerak pasif

 Jarak berjalan meningkat (5) dan/atau aktif

3. Berikan aktivitas
 Kekuatan tubuh bagian atas
distraksi yang
meningkat (5)
menenangkan
 4. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
5. Anjurkan tirah baring
3 Defisit nutrisi b.d  Mengakui kemampuan fisik 1. Identifikasi status
ketidakmampuan menelan nutrisi
meningkat 5
makanan 2. Monitor berat badan
 Mengakui kemampuan mental 3. Anjurkan posisi duduk
jika perlu
5 4. Ajarkan diet yang
 Mengenali pola kebiasaan 5 diprogramkan

 Mengenali nilai-nilai peribadi 5

 Mengenali keterbatasan fisik 5
4 Gangguan perfusi jaringan  Demam ekspektasi 3 (sedang)
serebral berhubungan menurun ke 5 (menurun)
dengan terputusnya aliran  Kemerahan ekspektasi 3
darah :penyakit oklusi, (sedang) menurun ke 5
perdarahan, spasme (menurun)
pembuluh darah serebral,  Nyeri ekspektasi 3 (sedang)
menurun ke 5 (menurun)
edema serebral.
 Bengkak ekspektasi 3 (sedang)
menurun ke 5 (menurun)
 Kadar sel darah putih ekspektasi
3 (sedang) menurun ke 5
(membaik)
5 Nyeri akut b.d agen pencera  Keluhan nyeri 3 (sedang)
fisik ( misalnya prosedur menurun ke 5 (menurun)
operasi)  Meringis ekspektasi 3 (sedang)
menurun ke 5 (menurun)
 Gelisah ekspektasi 3 (seang)
menurun ke 5 (menurun)
 Kesulitan tidur ekspektasi 3
(sedang) menurun ke 5
(menurun)
Sumber : (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018)
1. Jelakan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Pertahankan teknik
aseptik
4. Monitor tanda dan
gejala infeksi
1. Identifikasi
lokasi,karakteristik,dur
asi,frekuensi,kualitas
dan intensitas nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Jelaskan tujuan dan
manfaat teknik napas
dalam

1.2 Pengkajian
 a. Data umum pasien
Nama,Umur,Jenis Kelamin,Agama,Suku,Pendidikan,Pekerjaan,Status
Pernikahan,Alamat, No. Medical Record ,Diagnosa Medis,Tanggal Pengkajian ,Tanggal
Masuk RS.
b. Informan keluarga
Nama,Umur,Jenis Kelamin,Hubungan dengan Pasien .
c. Genogram
d. Riwayat kesehatan
Keluhan utama,Riwayat keluhat utama,riwayat penyakit, riwayat opname, riwayat
kesehatan sekarang, riwayat alrgi,riwayat medikasi,kesdaran
e. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
f. Kebutuhan dasar
g. Pengkajian resiko jatuh
h. Data focus
i. Pemeriksaan diagnostic
j. Psikososial
k. Patofisiologi keperawatan
l. Analisa data

1.3 Diagnosa keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan
dalam persespi kognitif.
2. Intoleransi aktivittas b.d
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
4. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas
5. Nyeri akut b.d agen pencera fisik ( misalnya prosedur operasi)

1.4 Rencana asuhan keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan mobilitas  Pergerakan ekstremitas 1. Monitor frekuensi jantung dan
fisik b.d meningkat (5) tekanan darah sebelum memulai
 Kekuatan otot meningkat (5) mobilisasi
 Rentang gerak (ROM) (5) 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi

 Nyeri menurun (5) dengan alat bantu (mis.pagar

 Kecemasan menurun (5) tempat tidur)

3. Fasilitasi melakukan
 Kaku sendi menurun (5)
pergerakan, jika perlu
4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2 Intoleransi aktivitas  Kekuatan nadi meningkat (5) 1. Identifikasi gangguan fungsi
b.d tubuh yang mengakibatkan
 Saturasi oksigen meningkat
(5) kelelahan
 Kemudahan dalam melakukan 2. Lakukan latihan rentang gerak
attvitas sehari hari meningkat pasif dan/atau aktif
(5) 3. Berikan aktivitas distraksi yang

 Kecepatan tubuh bagian atas menenangkan

meningkat (5) 4. Kolaborasi dengan ahli gizi

 Jarak berjalan meningkat (5) tentang cara meningkatkan

asupan makanan
 Kekuatan tubuh bagian atas
5. Anjurkan tirah baring
meningkat (5)
3 Defisit nutrisi b.d  Mengakui kemampuan fisik 1. Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan 2. Monitor berat badan
meningkat 5
menelan makanan 3. Anjurkan posisi duduk jika
 Mengakui kemampuan perlu
4. Ajarkan diet yang
mental 5 diprogramkan
 Mengenali pola kebiasaan 5
 Mengenali nilai-nilai
peribadi 5
 Mengenali keterbatasan fisik
5
4 Bersihan jalan napas  Produksi sputum ekspektasi 3 1. Atur posisi semifowler atau
tidak efektif b.d benda (sedang) meningkat ke 5 fowler
asing dalam jalan (menurun) 2. Jelakan dan tujuan batuk efektik
napas  Wheezing ekspektasi 3 3. Monitor pola napas
(sedang) meningkat ke 5 4. Berikan oksigen jika perlu
(menurun) 5. Lakukan penghisapan lendir
 Dispnea ekspektasi 3 kurang dari 15 menit
(sedang) meningkat ke 5
(menurun)
 Pola napas ekspektasi 3
(sedang) meningkat ke 5
(membaik)
5 Nyeri akut b.d agen Keluhan nyeri 3 (sedang) 1. Identifikasi
pencera fisik menurun ke 5 (menurun) lokasi,karakteristik,durasi,freku
( misalnya prosedur  Meringis ekspektasi 3 ensi,kualitas dan intensitas
operasi) (sedang) menurun ke 5 nyeri
(menurun) 2. Ajarkan teknik
 Gelisah ekspektasi 3 (seang) nonfarmakologis untuk
menurun ke 5 (menurun) mengurangi rasa nyeri
 Kesulitan tidur ekspektasi 3 3. Identifikasi skala nyeri
(sedang) menurun ke 5 4. Jelaskan tujuan dan manfaat
(menurun) teknik napas dalam
Sumber : (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018)
1.5 Implementasi keperawatan
Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan, tahap ini muncul jika
perencanaan yang dibuat di aplikasikan pada klien. Implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang digunakan untuk
melaksanakan intervensi (Debora, 2017).

1.6 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan, pada tahap ini perawat
membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang sudah
ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi sudah teratasi seluruhnya, hanya
sebagian, atau bahkan belum teratasi semuanya (Debora, 2017).

1.7 Program perencanaan pulang / Discaharge planning dan melaksanakan pendidikan

kesehatan yang terkait dengan perencanaan tersebut
a. Mencegah terjadinya luka dikulit akibat tekanan
b. Mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi
c. Memulai latihan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torso
d. Mengontrol faktor resiko stro
e. Diet rendah lemak, garam, dan berhenti merokok
f. Kelola stress dengan baik
g. Mengetahui tanda dan gejala stroke (Nuratif A Huda, 2015).

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca Fransisca. (2018). Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan Sistem persarafan.
 Jakarta: Salemba Medika.
Debora. (2017). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin. (2018). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Nuratif A Huda. (2015). ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS &
NANDA NIC NOC. Jogjakarta: Mediaction.
Sutrisno Alfred. (2017). Stroke. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Uttama.
Tarwoto. (2017). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: Trans Info
Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan
Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta:
DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Defenisi dan
Kriteria Hasil Keperwatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.