LAPORAN PERAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHN KEPERTAWATN

Pada pasien: ny. M

RSUD POLEWALI MANDAR

OLEH

FITRIANI

B0218332

CI LAHAN CI INSTITUSI

Prodi Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Sulawesi Barat

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi

Stroke menurut WHO didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya

penyebab lain yang jelas selain vaskuler.1

2. Epidemiologi1

Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak di negara maju dan ketiga

terbanyak di negara berkembang. Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta

orang meninggal karena stroke di dunia. Dari data yang dikumpulkan oleh American Heart

Association tahun 2004 setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke.

Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung

dan kanker.

3. Klasifikasi Stroke

a. Berdasarkan Waktu

1. TIA (Trancient Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologi sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan

gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2. RIND (Reversible Ischemic Neurologis Deficit)

Gangguan neurologi setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1

minggu dan maksimal 3 minggu.

3. Stroke in Evolution (Progressive Stroke)

 Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul

semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa

jam atau beberapa hari.

4. Completed Stroke

Gangguan neurologi yang timbul bersifat menetap atau permanent

. Berdasarkan Etiologi :

1. Stroke Hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang

disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Pembuluh darah yang pecah

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu

daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada

penderita hipertensi. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga

dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab

yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke

hemoragik terbagi menjadi intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid

hemorrhage (SAH), dan cerebral venous thrombosis.3

2. Stroke Non Hemoragik

Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada

dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat di sepanjang

jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Dapat berupa iskemia, emboli,

spasme ataupun trombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah

beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran

umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.
 Klasifikasi Oxford Community Stroke Project (OCSP) juga dikenal sebagai

Bamford, membaginya berdasarkan gejala awal dan episode stroke yaitu total

anterior circulation infarct (TACI), partial anterior circulation infarct (PACI),

lacunar infarct (LACI), dan posterior circulation infarct (POCI).3

4. Faktor Resiko

Faktor resiko adalah kelainan atau kondisi yang membuat seseorang rentan terhadap

serangan stroke. Faktor resiko umumnya dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu:

1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:4

 Umur, jenis kelamin, dan ras

 Faktor genetik

2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:5

 Hipertensi

 Kelainan jantung / penyakit jantung

 Diabetes mellitus (DM)

 Peningkatan kolesterol (lipid total)

 Obesitas

 Merokok

 Kurang aktivitas fisik

5. Manifestasi Klinik3

Stroke hemoragik biasanya bermanifestasi sebagai :

 Kelumpuhan wajah dan anggota gerak yang mendadak.

 Serangan pada saat aktif disertai nyeri kepala yang hebat.

 Gangguan sensibilitas daerah yang mengalami kelumpuhan.

 Ataksia, disartria.
  Mual dan muntah yang nyata.

 Gangguan penglihatan.

 Gangguan kesadaran, kejang.

 Kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan meningeal.

Gejala klinis yang biasanya ditemui pada stroke non hemoragik :

 Kelumpuhan wajah dan anggota gerak.

 Terjadi pada saat santai atau terjadi pada pagi hari.

 Gangguan sensibilitas daerah yang lumpuh

 Disartria

 Adanya riwayat TIA sebelumnya.

 Tidak biasanya ditemukan nyeri kepala, muntah, kejang dan kesadaran yang menurun.

 Tidak ditemui adanya tanda rangsangan meningeal.

6. Diagnosis

Diagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan pemeriksaan

klinis yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan

pemeriksaan penunjang.1

Perhatian utama rehabilitasi adalah evaluasi potensi perkembangan pasien dengan

rehabilitasi yang intensif. Tujuan dari rehabilitasi harus realistis dan fleksibel sebab status

neorologis dari pasien dan derajat kelainan biasanya berubah seiring waktu. Hal terbaik

didapatkan jika pasien dan keluarga berpartisipasi dalam mencapai tujuan rehabilitasi.5

7. Program Rehabilitasi Medik pada Penderita Stroke 5

 Fase awal

Tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi sekunder dan melindungi fungsi yang tersisa.

Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaan umum memungkinkan dimulainya
 rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalah proper bed positioning, latihan lingkup

gerak sendi, stimulasi elektrikal dan begitu penderita sadar dimulai penanganan masalah

emosional.6

 Fase lanjutan

Tujuannya adalah untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktivitas

kehidupan sehari-hari (AKS). Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah

stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik, biasanya mobilisasi

dimulai pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarakhnoid

mobilisasi dimulai 10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi : 6

a. Fisioterapi

1) Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 kebawah)

2) Diberikan terapi panas superficial (infra red) untuk melemaskan otot.

3) Latihan lingkup gerak sendi bisa pasif, aktif dibantu atau aktif tergantung dari

kekuatan otot.

4) Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot.

5) Latihan fasilitasi / reedukasi otot

6) Latihan mobilisasi.

b. Okupasi Terapi (aktivitas kehidupan sehari-hari/AKS)

Sebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam AKS, meskipun

pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas yang terkena belum tentu baik. Dengan

alat bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan satu tangan secara mandiri

dapat dikerjakan. Kemandirian dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang

disesuaikan.

c. Terapi Bicara
 Penderita stroke sering mengalami gangguan bicara dan komunikasi. Ini dapat

ditangani oleh speech therapist dengan cara:

1) Latihan pernapasan ( pre speech training ) berupa latihan napas, menelan,

meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan.

2) Latihan di depan cermin untuk latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-

kata.

3) Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-

kata.

4) Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga.

d. Ortotik Prostetik

Pada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam membantu

transfer dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunakan antara lain: arm

sling, hand sling, walker, wheel chair, knee back slap, short leg brace, cock-up splint,

ankle foot orthotic (AFO), knee ankle foot orthotic (KAFO).

e. Psikologi

Semua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui serial fase

psikologis, yaitu: fase syok, fase penolakan, fase penyesuaian dan fase penerimaan.

Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedangkan sebagian

lagi mengalami secara lambat, berhenti pada salah satu fase, bahkan kembali ke fase

yang telah lewat. Penderita harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat

menerima rehabilitasi

Penatalaksanaan

1. Terapi Medikamentosa

 Amlodipin 1 x 25 mg tablet

 Ranitidin 2 x 150 mg tablet

2. Program Rehabilitasi Medik

A. Fisioterapi

Evaluasi:

 Kelemahan anggota gerak kiri dengan kekuatan otot ektremitas superior

sinistra (3) dan ekstremitas inferior sinistra (4).

Program:

 Breathing exercise.

 Alih baring tiap 2 jam.

 Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) aktif pada ekstremitas superior

sinistra dan inferior sinistra.

 Latihan peningkatan kekuatan otot aktif dibantu untuk ekstremitas superior

sinistra dan aktif dengan tahanan untuk ekstremitas inferior sinistra.

 Latihan mobilisasi bertahap.

 Strok non hemorogik
Sroke hemoragic

Trombus/embol
Peningkatan tekanan darah
 
Suplai areh jaringan cerebal
Aneurisma tidk adekuat

PEndarahan arachnoid
Pefusi jaringan otot tidka adekuat

mematomcerebal

PTK Vasopasme arteri cerebral

Penurunan
kesadaran inskemik

Penekana saluran
pernapasan Defisit eorologi
Resiko jatu

Hemisfer kanan

Hemisfer kiri
Resiko aspirasi
Hemisperr kiri
Resiko trauma
Pola nafas tidk efektif

Area grocca
Himparese kanan

Kerusakan fungus N VII Defenisi perawatan

diri

Hambatan
mobilitas fisik
Resiko kerusakan kulit
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS

Nama : ny. M Ruang Rawat : seruni

Umur : 66 Tahun No. Rekam Medik : 109586

Pendidikan : Pelajar / Mahasiswa Tgl/Jama Masuk :29/10/2021 : 21:00 wita

Pekerjaan : Mahasiswa Tgl/Jam Pengambilan Data :rabu 14:00 wita

Suku : Mandar Diagnosa Medis : epilepsy sekunder

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda () Brankar

Status perkawinan : kawin Pindahan Dari : IGD

Alamat : sidorejo

Sumber Informasi : melalui pengkajian dan Rekam medik

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama Pbm dengan keluhan kejang’’pada tangan kanan sejak 3 hari awalnya tangan
Klien tersa kram
Keluhan saat ini Klien tinggl merasakn kejang pada tangan sebelah kiri

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

 Ganguan komunikasi
verbal

Pernah mendapat pengobatan : ( √) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : 53 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( √) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu :36,80C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri :5 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri kuat,kram pada bagian tangan kiri dan kanan

- Lokasi Nyeri : pada area tangan kiri Frekuensi : dirasakan seperti tertus dan nyeri Durasi : 3 menit

- Respon Emosional : Baik Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 153 Cm BB :62 kg - Kebiasaan mandi : badan di lap basah 2x sehari
- Kebiasaan makan :3 x/hari Teratur (√ ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : kulit kepala kering
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari
(√ ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual () - Kebersihan badan : (√) Bersih ( ) Kotor
Muntah ( - Keadaan rambut : (√) Bersih () Kotor
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis
- Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang (√) Bersih () Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor : Px privasi
pasien telat makan, pasien tidak suka makan daging ayam
- Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Di sembuhkan dengan : makan ikan bakar
- Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
- Pembesaran tiroid : tidak
( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Penampilan lidah : Bising Usus :
- Luka bakar :
- (√ ) terpasang Infus () UP infus (Derajat/Persen)
(dimulai tgl : 3 – 11 - 2021 - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
Jenis cairan: RL 16 tetes/m belakang tubuh
Dipasang di : IGD - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Porsi makan yang di habiskan : 1/4 - Lain-lain
- Makanan yang di sukai : semuanya
- Diet :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√ )Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
 CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 600 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Air mineral Aktivitas/Hoby : tidak ada
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√ ) Ya
- Punggung kuku :Normal Warna :
Merah muda - Kekuatan otot : lemah

- Pengisian kapiler : detik - Tonus otot :

- Mata cekung : (√ ) Tidak () Ya : Ka/Ki - Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
- Konjungtiva : Pucat Sklera :
() Nyeri Otot (√) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 20 tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; IGD cairan : RL
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√) Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : mandi, BAB, mengatur
posisi berbaring
- Lain-lain : pasien sulit melakukan aktivitasnya sendiri
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
( ) Penurunan volume cairan (√) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan ( ) gangguan mobilitas fisik
(√ ) Resiko Hipovolemia () intolerasi aktivitas
ELIMINAS OKSIGENIASI
I

- Kebisaan BAB : - Nadi :117 x/menit Pernafasan :28 x/menit

- BAK : - TD :120/70 mmHg Bunyi Nafas :
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK (√ )Pusing ( ) Sianosis
Jenis : ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
- Menggunakan diuretik : (√ ) tidak ( ) ya. - Dada : () TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
Jenis : ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung
- Keluhan BAK Saai ini : Normal (frekwensi : x/m ( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
- Peristaltik usus : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
(√ ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Lain-lain : hemipharese sinlir
- Keluhan BAB saat ini :
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : ( √) Tidak () ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√) Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : Jam 8 Siang : jam - Penglihatan : (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: (√ ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : () tidak (√ ) Ya, - Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : - Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

(√)gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
(√ ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran :√ ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi ( ) Penyebab :

halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe)

 Memori : saat ini : baik yang lalu : :privasi

 Kaca mata: tidak Perilaku resiko tinggi : periksa :

 kontak lensa : tidak Transfuse darah/jumlah :tidak Kapan :

 Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Gambaran reaksi :

 Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Riwayat cedera kecelakaan :

 Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya close fraktur tibia fibula

 Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Masalah punggung : tidak

ada
 Koordinasi :....refleks patella ka/ki :
Pembesaran nodus :
 Refleks tendom dalam bisep/trisep :
Kekuatan umum :
 Kernig sign :(√) tidak ( ) ya
Cara berjalan :
 Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

 Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya

 Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

 ( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom :tidak - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : privasi Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

- Durasi : Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

SOSIAL
- Lama perkawinan :KAWIN - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar ( )
- Cara mengatasi stress : komunikasi dengan keluarga afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : keluarga dan anak - Perubahan bicara : tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga :
- Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
Penyakit/Kondisi : tidak bisa banyak
terdekat lain : baik
melakukan aktivitas
- Spiritual : (√ ) TAK
- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh ( )
- Kegiatan keagamaan : istigfar, dzikir

Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik ( )

tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia
( ) Buta huruf : tidak Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
 ( ) Keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) pengaturan jam besuk (√ ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit () obat-obatan yang diberikan O lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM
 : LAKI-LAKI

: WANITA

- ---

: SARU RUMAH

KELAEN

: MENINGGAL

A FOTOH HASIL THORAX PADA PASEIN NY ,M

 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ty. M Dx. Medik : hemipharese sinistra

Umur : 66 Tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : permpuan Tanggal :29/10/2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan bawah kejang2. - Skala nyeri

Pada tangan kiri dan kanan - Pasien terpasang infus ( RL 16 ttm

Vital sign:
TD= 202/117
N = 104 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,8˚C
SPO₂ : 96
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ty. M Dx. Medik : : hemipharese sinistra

Umur : 66 Tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal :29/10/2021
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI KEPERAWATA
N
1. DS : Meningkanya tekanan dara 1.nyeri
- Pasien mengatakan keram di bagian
Aneurisma
tangan kiri dan kanan
Pendarahan arachnoid
DO :
Vital sign:
TD= 202/117 penurunan kesadran
N = 104 x/menit
fungsi otot tidk adekuat
R = 20 x/mnit
S = 36,8˚C
insemik
SP O₂ : 98
Skala nyeri : 5
2 DS :
- Pasien mengatakan tidk dapat
bergerak
DO :
Terpasang infus ( RL 16 tts )
3
DS : pasien mengatakan belum
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : HEMPHARESE SINLIR
Umur : 66 Tahhun Ruangan : SERUNI
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :29/11/2021
TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
29/11/2021

1
1.
2
Resiko hepopelemiea
3
Hambatan mibilitas fisik

Ganguan pola tidur

5
Gannguan presepsi sensorik

.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : hemipharese sinlir

Umur : 66Tahhun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :29/11/2021

PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN &
NO
KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
2 3 4 5
1. Ganguan pola tidur Setelah di lakukan Intervensi Utama : ganguan 1. Dengan
tindakan pola tidur mengidentifikasi dapat
keperawatn selama Observasi membantu perawat
1 x 24 jam maka, - Idukasi pola aktifitas untuk berfokus pada
di harapkan dan tidur penyebab dan
tingkat nyeri - Identifikasi faktor manajemennya.
menurun dengan pengganguan tidur 2. Dengan mengetahui
kriteria hasil: (fisik/dan atau skala nyeri klien dapat
- Kemampuan pisikologis) membantu perawat
menuntaskan - Indefikasi obat tidur untuk mengetahui
aktivitas yang di komsumsi tingkat nyeri klien.
meningkat 3. Dengan
- Keluhan nyeri mengidentifikasi respon
menurun Terapeuti nyeri non verbal klien
- Gelisah dan -modifikasi lingkungan dapat mengetahui
kesulitan tidur misalnya pencahayan seberapa kuat skala
menurun kebisingan suhu matras dan nyeri yang dirasakan
tempat tidur klien.
-batas waktu tidur siang jika 4. Pemberian tehnik non
perlu farmakologis dapat
- fasilatasi menghilangkan membantu klien dalam
sters seblum tidur mengurangi kecemasan.
- tempakan jadwal tempat 5. Untuk mengetahui
tidur seberapa jauh klien
- lakukan persdur untuk mampu mengontrol
meningkatakn kenyamanan nyeri
misalnya pijat pengaturan 6. Pemberian analgetik
posisi terapi akupresur dapat memblok nyeri
pada susunan saraf
Edukasi pusat.
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selamat
sakit
- Anjurkan menepati
kebiasan tidur
2. Resiko Setelah di lakukanIntervensi Utama : 1. Mengetahui kadar naik
hipovolemia tindakan manajemen Hipovolemia turunnya frekuensi tanda
berhubungan keperawatan Observasi : dan gejala pada
dengan kekurangan selama 1 x 24 jam - Periksa tanda dan gejala hipovolemia.
intake cairan maka, di harapkan hipovolemia ( mis, 2. Agar menghindari klien
Ditandai dengan : status cairan frekuensi nadi meningkat, dari kehilangan cairan
- Pasien mengatakan membaik dengan nadi teraba lemah,tekanan berlebih.
kriteria hasil: darah menurun,volume 3. Untuk mengetahui
sering muntah
- Output urin urin menurun,haus lemah) kebutuhan cairan klien
meningkat. - Monitor intake dan output 4. Untuk memenuhi cairan
- Keluhan haus cairan. klien.
menurun Terapeutik : 5. Pemberian cairan sangat
- Konsentrasi urin - Hitung kebutuhan cairan. penting.
menurun Edukasi 6. Pemberian tranfusi
- Intake cairan - Anjurkan memperbanyak darah sangat penting
membaik. asupan cairan oral.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
cairan (mis.Nacl dan RL).
Setelah di lakukan - Kolaborasi pemberian
3 Nyeri tindakan produk darah, jika perlu
keperawatan
selama 1 x 24 jam
maka, di harapkan
status cairan
membaik dengan
kriteria hasil:
- Keluhan Observasi:
nyeri -Indekasi
menurun lokasi,karakterristik
- Meringis ,durasi,frekuensi,kualitas.inst
menurun ensi nyeri.
- Sikap -Indefikasisklah nyeri
protektif -indekasi respon nyeri no
menurun verbal
- Gelisa -indekasi factor yang
menurun memperberat dan
memperingan nyeri
- idefikasi pengetahuan dan
5 keyakinan tentang nyeri
- idefikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
-identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup.
- monitor kebersihan terapi
komplementer yang sudah di
berikan
- monitor efek samping
penggguaan alnagetik

Terapeutik :
- Berikan teknik
norfarmokologis
untuk memgurai rasa
nyeri mis, TENS
hypnosis akupresur
terapi music
biofeedback terapi
pijat aroma terapi
teknik imajinasi
timbang
,kompres,hangat/ding
in,terapi
- -kontrol lingkungan
memperberat rasa
nyeri mis suhu
ruangan pencahayan
dan kebisingan
- Fasilitas istrahat dan
tidur
- Pertimbangan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredahkan
nyeri
Edukas
- Jelaskan penyebab
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredahakan neyeri
- Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis
 untuk menguraingi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
jika di perlukan