Atrial Septal Defect ( ASD ) Pada Anak

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Dosen Pengampu : Ns. Siti Riskika, M.Kep

DisusunOleh:

1. Ana Maufiroh :18037141053

2. Muhammad Tio Magnis K.A : 18037141073

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO

2020
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas

limpahan Rahmat sertakarunia-Nya semata, sehingga tugas mata kuliah ini dapat
terselesaikan dengan baik. Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
KEPERAWATAN ANAK yang menjadi salah satu mata kuliah wajib di Program
Studi DIII Keperawatan Universitas Bondowoso.

Penulis yakin tanpa adanya bantuan dari semua pihak, maka tugas ini tidak
akan dapat diselesaikan dengan baik. Oleh karena itu penulis ingin mengucapkan
terimakasih kepada:

1. Ibu Yuana Dwi Agustin, SKM, M. Kes sebagai Ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Bondowoso;

2. Ibu Ns. Siti Riskika sebagai dosen pengampu mata kuliah KEPERAWATAN
ANAK

3. Semua pihak yang telah membantu pengerjaan makalah ini.

Semoga segala sumbangsih yang diberikan kepda penulis mendapatkan

imbalan dari Allah SWT, dan penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak untuk perbaikan langkah penulis selanjutnya.

Bondowoso, 28 April 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah...........................................................................2

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi...........................................................................................3

2.2 Etiologi...........................................................................................4

2.3 Tanda dan Gejala............................................................................4

2.4 Patofisiologi....................................................................................5

2.5 Pathway...........................................................................................6

2.6 Penatalaksaan Medis.......................................................................7

2.7 Penatalaksaan Keperawatan............................................................8

2.8 Konsep Asuhan Keperawatan ........................................................8

2.8.1 Pengkajian..............................................................................8

2.8.2 Diagnosa Keperawatan .........................................................9

2.8.3 Intervensi...............................................................................11

BAB III : PENUTUP

3.1 Kesimpulan.....................................................................................16

3.2 Saran...............................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................17

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Studi yang dilakukan oleh Hoffman dan Kaplan (1968) mengenai insiden
penyakit jantung bawaan menunjukkan insiden yang rendah, yaitu 4-5 per
1.000 kelahiran hidup. Tetapi hasil pada tahun 1995 menunjukkan insiden PJB
meningkat menjadi 12-14 per 1.000 kelahiran hidup. Di poliklinik kardiologi
anak RSDK semarang, pada periode januari 2007-Desember 2008 dijumpai
135 pasien baru PJB, penyakit jantung asianotik merupakan yang terbanyak
yaitu sebanyak 80,74%, jumlah pasien PJB asianotik pirau kiri ke kanan
(defek sseptum ventrikel, defek septum atrium, defek septum atrioventrikuler,
paten duktus arteriosus) sebanyak 68,81%.
Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan merupakan
sekumpulan malformasi struktur jantung atau pembuluh darah besar yang
telah ada sejak lahir. Penyakit jantung bawaan yang kompleks terutama
ditemukan pada bayi dan anak. Apabila tidak dioperasi, kebanyakan
meninggal waktu bayi. Oleh karena itu, penyakit jantung bawaan yang
ditemukan pada orang dewasa menunjukkan bahwa pasien tersebut mampu
melalui seleksi alam, atau lebih mengalami tindakan operasi dini pada usia
muda. Hal ini pulalah yang menyebabkan perbedaan pola penyakit jantung
bawaan pada anak dan orang dewasa.
Penyakit jantung bawaan dibagi dua kelomok, yaitu: penyakit jantung
bawaan sianotik dan penyakit jantung bawaan nonsianonik. Penyakit jantung
bawaan sianotik ditandai oleh adanya sianosis sentral akibat adanya pirau
kanan ke kiri, sebagai contoh tetralogy fallot, transposisi arteri besar, atresia
tricuspid, sedangkan kelompok penyakit jantung bawaan dengan kebocoran
sekat jantung yang disertai pirau kiri ke kanan di antaranya adalah defek
septum ventrikel, defek septum atrium, atau tetap terbukannya pembuluh
darah seperti pada dektus arteriosus pesisten.
PJB merupakan penyakit berbahaya. Bila tidak terdeteksi secara dini dan
tidak ditangani dengan vaik, 50% kematiannya akan terjadi pada bulan

1
 pertama kehidupan. Di Negara maju hampir semua jenis PJB telah di deteksi
dalam masa bayi bahkan pada usia kurang dari 1 bulan, sedangkan di Negara
berkembang banyak yang baru terdeteksi setelah ana lebih besar, sehingga
pada beberapa jenis PJB yang berat mungkin telah meninggal sebelum
terdeteksi. Berdasarkan hal diatas, perlu diteliti profil penyakit jantung bawaan
di IKA RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2013-2015.

Pada periode januari 2013 sampai desember 2015 terdapat 85 pasien

penyakit jantung bawaan di instansi rawat inap IKA RSUP Dr. M. Djamil

Padang. Berikut ini merupakan profil subjek penelitian sebanyak 85 kasus

yang dijabarkan dalam bentuk table berdasarkan jenis PJB, usia, jenis

kelamin, status gizi, penyakit penyerta, riwayat keluarga serta nilai

hemoglobin dan hematoklit di instant rawat inap IKA RSUP Dr. M. Djamil

Padang periode januari 2013 sampai desember 2015. Mayoritas pasien PJB

yang dirawat adalah laki-laki (54,12%) dengan status gizi terbanyak adalah

gizi kurang (63,53%), distribusi umur > 1 tahun sebagai pasien terbanyak

(50,59%) dan jenis PJB sianotik merupakan jenis PJB terbanyak (49,42%)

dibandingkan PJB asianotik serta hanya dua kasus (2,35%) yang memiliki

riwayat keluarga.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu atrial septal defect?
2. Apa saja etiologinya?
3. Bagaimana tanda dan gejala atrial septal defect?
4. Bagaimana patofisiologi dari atrial septal defect?
5. Bagaimana pathway atrial septal defect?
6. Apa saja penatalaksanaan medis atrial septal defect?
7. Apa saja penatalaksanaan keperawatan atrial septal defect?
8. Bagaimana konsep asuhan keperawatan dari atrial septal defect?

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Atrial Septal Defect (ASD) adalah terdapatnya hubungan antara atrium

kanan dengan atrium kiri yang tidak ditutup oleh katup ( Markum, 1991). ASD
adalah defek pada sekat yang memisahkan atrium kiri dan kanan. (Sudigdo
Sastroasmoro, 1994).

Pada Atrial Septal Defect (ASD), yang merupaka defect jantung kongenial
tipe asianotik, terdapat lubang atau celah pada septum yang memisahkan atrium
kanan dan atrium kiri. Lumbal ini memungkinkan darah mengalir dari kiri ke
kanan sehingga pemompaan jantung menjadi tidak efektif sehingga meningkatkan
resiko gagal jantung. Berdasarkan letak lubang, ASD dibagi dalam tiga tipe :

1. Defeck ostium secundum, yaitu tipe ASD yang tersering. Kerusakan yang
terjadi terletak pada bagian tengah septum atrial dan fossa ovalis sekitar 8
dari 10 bayi lahir dengan ASD ostium secundum sekitar setengahnya ASD
menutup dengan sendirinya. Keadaan ini jarang terjadi pada kelainan yang
besar tipe kerusakan ini perlu dibedakan dengan patent foramen ovale,
foramen ovale normalnya akan menutup segera setelah kelahiran, namun
pada beberapa orang hal ini tidak terjadi hal ini disebut paten foramen
ovale, ASD merupakan defisiensi septum atrial yang sejati.
2. Defeck ostium primum, yaitu kerusakan terjadi pada bagian bawah septum
atrial biasanya disertai dengan berbagai kelainan seperti katup
atrioventrikuler dan septum ventrikel bagian atas. Kerusakan primum
jarang terjadi dan tidak menutup dengan sendirinya.
3. Defeck Sinus venosus, yaitu kerusakan terjadi pada bagian atas septum
atrial didekat vena besar (vena cava superior) membawa darah miskin
oksigen ke atrium kanan, sering disertai dengan kelainan aliran balik vena
pulmonal dimana vena pulmonal dapat berhubungan dengan vena cava

3
 superior maupun atrium kanan. Defek sekat primum dikenal dengan ASD
I, defek sinus venosus dan defek sekat sekundum dikenal dengan ASD II.

2.2 Etiologi

Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti Defeck ostium primum

umumnya terjadi pada pasien sindrom down, tetapi ada beberapa faktor yang
diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD. Adapaun
beberapa factor tentang ASD, yaitu :

1. Faktor Prenatal
a. Ibu menderita infeksi Rubella
b. Ibu alkoholisme
c. Umur ibu lebih dari 40 tahun.
d. Ibu menderita IDDM
e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu
2. Faktor genetic
a. Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB
b. Ayah atau ibu menderita PJB
c. Kelainan kromosom misalnya Sindroma Down
d. Lahir dengan kelainan bawaan lain

ASD merupakan suatu kelainan jantung bawaan dalam keadaan normal

pada peredaran darah janin terdapat suatu lubang diantara atrium kiri dan kanan
sehingga darah tidak perlu melewati paru-paru. Pada saat bayi lahir lubang ini
biasanya menutup, jika lubang ini tetap terbuka darah terus mengalir dari atrium
kiri ke atrium kanan (shunt), penyebab dari tidak menutupnya lubang pada septum
atrium ini tidak diketahui.

2.3 Tanda dan Gejala

ASD awalnya tidak menimbulkan gejala saat tanda dan gejala muncul biasanya
murmur akan muncul seiring dengan berjalannya waktu ASD besar yang tidak diperbaiki dapat
merusak jantung dan paru dan menyebabkan gagal jantung. Tanda dan gejala gagal jantung
diantaranya :

4
 a. Kelelahan
b. Mudah lelah dalam beraktivitas
c. Napas pendek dan kesulitan bernapas
d. Berkumpulnya darah dan cairan pada paru
e. Berkumpulnya cairan pada bagian bawah tubuh

Mild dyspneu pada saat bekerja (dispneu d’effort) dan atau kelelahan
ringan adalah gejala awal yang paling sering ditemui pada hubungan antar atrium
pada bayi yang kurang dari 1 tahun jarang sekali memperlihatkan tanda-tanda
gagal jantung kongestif yang mengarah pada defek atrium yang tersembunyi.
Gejala menjadi semakin bertambah dalam waktu 4 sampai 5 dekade pada
beberapa pasien yang dengan ASD yang lebar mungkin dalam 10 atau 7 dekade
sebelumnya telah memperlihatkan gejala dispneu d’effort kelelahan ringan atau
gagal jantung kongestif yang nyata. penderita ASD terdapat suara splitting yang
menetap pada S2. Tanda ini adalah khas pada patologis pada ASD dimana pada
defek jantung yang tipe lain tidak menyebabkan suara splitting pada S2 yang
menetap.

2.4 Patofisiologi

Pada ASD, darah memintas dari atrium kiri ke atrium kanan karena
tekanan atrium kiri secara normal sedikit lebih tinggi dari pada tekanan atrium
kanan. Perbedaan tekanan ini memaksa sejumlah besar darah mengalir melalui
lubamg aau defect tersebut. Pintasan ini mengakibatkan beban muatan yang
berlebihan dalam jantung kanan sehungga mempengaruhi atrium kanan, ventrikel
kanan, dan arteripulmonalis. Pada akhirnya, atrium kanan akan membesar dan
ventrikel kanan berdilatasi untuk menampung volume darah yang bertambah itu.
Jika terjadi hipertensi arteri pulmonalis, maka peningkatan resistensi vaskuler
paru dan hipertrofi ventrikel kanan akan mengikut. Pada sebagian pasien dewasa,
hipertensi arteri pulmonalis yang tidak reversible menyebabkan pembalikan arah
pintasan sehingga darah kotor masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan
menyebabkan sianosis.

5
2.5 Pathway

Atrial Septal Defect (ASD)

Tekanan atrium sinistra > tekanan atrium dextra

Aliran darah dari atrial sinistra ke atrial dextra

Volume aliran sinistra menurun Volume atrium dextra menurun

Volume sekuncup Volume ventrikel dextra meningkat

Menurun

MK. Penurunan Suplai O2 menurun Peningkatan aliran darah

Curah Jantung pulmonal

Hipoksia jaringan Edema paru

Lemah, letih, lemas Volume paru menurun

MK. Intoleran Aktivitas MK.

Ketidakefektifan
Pola Napas

6
2.6 Penatalaksanaan Medis

Bila pemeriksaan klinis dan elektrokardiografi sudah dapat memastikan

adanya defek septum atrium maka penderita dapat diajukan untuk operasi tanpa
didahului pemeriksaan kateterisasi jantung, bila telah terjadi hipertensi pulmonal
dan penyakit vaskuler paru serta pada kateterisasi jantung didapatkan tahanan
arteri pulmonalis lebih dari 10U/m² yang tidak responsif dengan pemberian
oksigen 100% maka penutupan defek septum atrium merupakan indikasi kontra.

a. Tindakan operasi
Indikasi operasi penutupan ASD adalah bila rasio aliran darah ke paru dan
sistemik lebih dari 1,5. Operasi dilakukan secara elektif pada usia pra
sekolah (3-4 tahun) kecuali bila sebelum usia tersebut sudah timbul gejala
gagal jantung kongaestif yang tidak teratasi secara medikamentosa. Defect
atrial ditutup menggunakan patch.
b. Tanpa operasi
Lubang ASD dapat ditutup dengan tindakan nonbedah Amplatzer Septal
Occluder (ASO), yakni memasang alat penyumbat yang dimasukkan
melalui pembuluh darah di lipatan paha, meskipun sebagian kasus tak
dapat ditangani dengan metode ini dan memerlukan pembedahan
Amplatzer septal occluder(ASO) adalah alat yang mengkombinasikan
diskusi ganda dengan mekanisme pemusatan tersendiri (self-centering
mechanism), Ini adalah alat pertama dan hanya menerima persetujuan
klinis pada anak dan dewasa dengan defek atrium sekundum (DAS) dari
the United States Food and Drug Administration (FDA US), alat ini telah
berhasil untuk menutup defek septum atrium sekundum patensi foramen
ovale dan fenestrasi fontanella. 

7
2.7 Penatalaksanaan Keperawatan

- Monitor status pernapasan terkait dengan adanya gejala gagal jantung

- Evaluasi episode nyeri dada
- Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
- Dokumentasikan disritmia jantung
- Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
- Motivasi klien untuk bernapas pelan, dalam, berputar dan batuk
- Auskultasi suara napas
- Posisikan untuk meringankan sesak nafas
- Pertimbangkan kemampuan klien dalan berpartisipasi melalui aktivitas
spesifik
- Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu spesifik terkait dengan
aktivitas harian
- Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
- Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan

2.8 Konsep Asuhan Keperawatan

2.8.1 Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama,umur, jenis klemin, status perkawinan, agama, suku

bangsa alamat, diagnosa penyakit, tanggal masuk, tanggal pengkjian,
nomor medikal record.

2. Identitas penanggung jawab

Meliputi, nama, umur, jenis klemin, hubungan dengan klien, status
perkawinan, agama, suku bangsa, alamat.
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan meliputi : dyspnea, nyeri dada, jantung
berdebar-debar, kelemahan fisik, dan demam.
b. Riwayat kesehatan sekarang

8
 Pengkajian RPS mendukung keluhan utama dengan melakukan
serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan utama.
c. Riwayat kesehatan dahulu
 Prenatal History
Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu(infeksi virus
Rubella), mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan obat-obatan
serta penyakit DM pada ibu.
 Intra natal
Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi.
 Riwayat Neonatus
 Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea
 Anak rewel dan kesakitan
 Tumbuh kembang anak terhambat
 Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegaly
  Sosial ekonomi keluarga yang rendah.

d. Riwayat kesehatan keluarga

 Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan
defek jantung
 Penyakit keturunan atau diwariskan
 Penyakit congenital atau bawaan
4. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik biasannya di dapatkan impuk prominent
ventrikel kanan dan pulkasi arteri pulmonal yang terpalpasi. Bunyi
jantung 1 normal/split, dengan aksentuasi penutupak katup tricuspid.
Bertambahnya aliran ke katup pulmonal 1 dapat menyebabkan
terdengarnya murumur midsistolik.

2.8.2 Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b.d akan dikembangkan

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai
3. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi

9
10
2.8.3 Intervensi

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL

1. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan - Monitor status pernapasan - status pernapasan yang
jantung b.d akan keperawatan selama 4 jam, terkait dengan adanya gejala buruk bias saja
dikembangkan diharapkan penurunan curah gagal jantung disebabkan oleh edema
jantung dapat meningkat - Evaluasi episode nyeri dada paru dan ini erat
(4.4.00029) dengan kriteria hasil : - Catat tanda dan gejala kaitannya dengan
penurunan curah jantung terjadinya gagal jantung
Definisi : 1. Tekanan darah sistol - Dokumentasikan disritmia - melihat karakteristik
ketidakadekuatan (5) jantung nyeri yang dialami klien,
volume darah yang 2. Tekanan darah sehingga akan
dipompa oleh jantung diastole (5) mempengaruhi tindakan
untuk memenuhi 3. Tekanan vena sentral status pernapasan yang
kebutuhan metabolic (5) buruk bias saja
tubuh 4. Tekanan nadi (5) disebabkan oleh edema
5. Saturasi oksigen (5) paru dan ini erat
kaitannya dengan
terjadinya gagal jantung
- melihat karakteristik
nyeri yang dialami klien,
sehingga akan
mempengaruhi tindakan

11
 keperawatan dan
diagnose yang akan
ditegakkan
- penurunan kardiak output
akan sangat berpengaruh
terhadap sistemik tubuh,
mencatat itu berguna
dalam memberikan
pengarahan dalam
melakukan tindakan
keperawatan
- dokumentasi ditujukan
sebagai bukti tertulis
dalam tindakan
keperawatan tentang
kondisi dan tindakan
keperawatan dan dignosa
yang akan ditegakkan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

12
 KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan
napas b.d keperawatan selama 4 jam,
hiperventilasi diharapkan ketidakefektifan
pola napas napat berkurang
(4.4.00032) dengan kriteria hasil :
Definisi : inspirasi
1. Frekuensi pernapasan
dan/atau ekspirasi (4)
yang tidak memberi
2. Irama pernapasan (4)
ventilasi adekuat 3. Suara auskultasi
napas (4)
4. Tes faal paru (4)
5. Kapasitas vital (4)
- Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana meLakukan
fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
- Motivasi klien untuk bernapas
pelan, dalam, berputar dan
batuk
- Auskultasi suara napas
- Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
- Memberikan kelembapan
pada membrane mukosa
dan membantu
pengenceran secret untuk
memudahkan
pembersihan
- Meningkatkan gerakan
secret ke jalan nafas,
sehingga mudah untuk
dikeluarkan
- Bunyi napas menurun/tak
ada bila jalan nafas
abstruksi sekunder
terhadap perdarahan,
bekuan, atau kolaps jalan
nafas kecil
- Merangsang fungsi
pernapasan/ekspansi paru
13
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
3. Intoleran aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan
ketidakseimbangan keperawatan selama 4 jam,
antara suplai diharapkan untoleran
aktivitas dapat bertambah
(4.4.00092) dengan kriteria hasil :
Definisi :
1. Saturasi oksigen
ketidakcukupan ketika beraktivitas
energi psikologis atau
(4)
fisiologis untuk 2. Frekuensi nadi ketika
mempertahankan atau
beraktivitas (4)
menyelesaikan 3. Tekanan darah
aktivitas kehidupan
sistolik ketika
sehari-hari yang harus beraktivitas (4)
atau yang ingin
4. Tekanan darah
dilakukan diastolik ketika
beraktivitas (4)
5. Warna kulit (4)
RENCANA TINDAKAN
- Pertimbangkan kemampuan
klien dalan berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
- Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-waktu
spesifik terkait dengan aktivitas
harian
- Bantu dengan aktivitas fisik
secara teratur
- Bantu klien untuk
meningkatkan motivasi diri dan
penguatan
RASIONAL
- Menetapkan
kemampuan / kebutuhan
klien dan memudahkan
pilihan intervensi
- Pemberian bantuan
sangat diperlukan oleh
klien pada saat
kondisinya lemah dan
perawat bertanggung
jawab dalam pemenuhan
kebutuhan klien tanpa
membuat klien
mengalami
ketergantungan
- Agar tidak bosan dengan
adanya hospitalisasi
- Dengan memberikan
motivasi maka klien akan
termotivasi untuk
kooperatif selama
perawatan
14
 BAB III

PENUTUP

3.1Kesimpulan

Jantung merupakan sebuah organ muskular berongga yang terdiri dari

otot-otot. Otot jantung merupakan jaringan istimewa karena jika dilihat dari
bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, dan cara melanjutkan
dipengaruhi oleh susunannya fotonon atau diluar kemauan kita. Atrium Septal
Defect (ASD) adalah penyakit jantung bawaan berupa lubang (defek) pada sekat
antar negara (sekat antar serambi) yang terjadi karena kerusakan fungsi sekat antar
Negara semasa janin. Atrium Septal Defect (ASD) adalah suatu lubang pada
dinding (sekat) yang memisahkan jantung bagian atas (atrium kiri dan atrium
kanan)

3.2 Saran

Bagi pembaca di jauh untuk mama hamil hal-hal yang kira dengan jantung
ASD sehingga bisa dilakukan upaya-upaya yang bermanfaat untuk menanganinya
secara efektif dan efisien. Mahasiswa kesehatan sebaiknnya memahami dan
mengetahhui konsep aspek ventrikel sekat defek dan askepnya guna untuk
mengaplikasikan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Perawat memiliki
pengetahuan tentang ASD untuk dapat mempengaruh saya orang tua dalam
persiapan pengobatan untuk sehingga penyakit lebih berat biasa dihindari.

15
 DAFTAR PUSTAKA

https://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/download/1023/899
https://jurnal.usu.ac.id/dentika/article/view/3262
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/download/14679/142
47
http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/download/793/649

16