PPK Hbtkvi Edisi Ii

EDISI II
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

0
BEDAH TORAKS KARDIAK & VASKULAR
INDONESIA
(2019-2021)
HIMPUNAN BEDAH
TORAKS KARDIAK & VASKULAR
INDONESIA
2019
1
KATA SAMBUTAN
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan karunia-Nya,
Buku Panduan Praktek Klinik Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular ini dapat disusun
dan diselesaikan tepat waktu dan dengan sebaik-baiknya sebagai acuan dalam
pengembangan pelayanan serta dasar pembelajaran dari ilmu Bedah Toraks, Kardiak,
dan Vaskular (BTKV) di Indonesia.
Saya menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang setinggi- tingginya
kepada penulis dan kontributor yang telah berkenan menyumbangkan ide dan ilmunya
dalam penyusunan Buku Panduan Praktek Klinik BTKV. Sungguh suatu kebanggaan
melihat respon dari para senior, rekan-rekan sejawat, maupun para junior yang begitu
antusias membantu penyusunan buku ini.
Saya, mewakili Kolegium BTKV, menyambut gembira dengan telah selesainya Buku
Panduan Praktek Klinik Ilmu Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular di Indonesia.
Melihat perkembangan dalam Ilmu Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular yang
semakin canggih dan maju, besar harapan saya nantinya buku ini dapat menjadi acuan
pelayanan dan bermanfaat di tempat tugas masing- masing.
Akhir kata, saya berharap buku ini kedepannya juga dapat dikembangkan sejalan
dengan kemajuan ilmu yang terus menerus, sehingga masukan- masukan sejawat
sekalian kedepannya akan sangat diharapkan demi kemajuan Ilmu BTKV di
Indonesia.
Jakarta, Maret 2019
Ketua Kolegium Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular
Dr. dr. Supomo, Sp.B, Sp. BTKV
2
Kata Sambutan
Ketua Perhimpunan Spesialis Bedah Toraks,
Kardiak dan Vaskular Indonesia
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas terbitnya buku Panduan Praktik Klinik
Ilmu Bedah Toraks Kardiak dan Vaskular Indonesia edisi II (2019-2021) yang merupakan
perbaikan dan penyempurnan dari buku yang sama edisi I (2016-2018)
Buku ini sebagai acuan Nasional tindakan bidang Bedah Toraks Kardiak dan Vaskular bagi
para dokter Spesialis Bedah anggota HBTKVI maupun dokter spesialis bedah umum untuk
mencapai outcome yang baik dengan mengutamakan Patient Safety. Buku ini hendaknya
dipergunakan disamping buku ajar/buku pedoman Ilmu Bedah Torak Kardiak dan Vaskular
yang lain sehingga setiap tindakan disesuaikan dengan level Kompetensi masing-masing agar
terhindar dari komplikasi yang tidak diinginkan.
Semoga pelayanan penderita dibidang Bedah Torak Kardiak dan Vaskular di Indonesia dapat
dijangkau oleh seluruh rakyat Indonesia dan sekaligus mendukung program BPJS Pemerintah.
Dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran buku ini perlu dilakukan revisi lagi
dalam 5 tahun kedepan sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan Masyarakat.
Selamat berkarya !
Jakarta, 18 Maret
2019 Ketua
HBTKVI,
Prof. Dr. Dr. med. dr. Paul Tahalele,Sp.B,Sp.BTKV(K)
3
KONTRIBUTOR
PELINDUNG
Prof. Dr. Dr. med. dr. Paul Tahalele,

Sp.B,
Dr. dr. Dicky Fakhri, Sp.B, Sp.BTKV
Sp.BTKV
RS Jantung Harapan Kita, Jakarta RS Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. dr. Supomo, Sp.B, Sp.BTKV dr. Tarmizi Hakim Sp.B, Sp.BTKV
Ketua Kolegium Bedah Toraks, Kardiak, RS Medistra, Jakarta
dan
Vaskular Indonesia
RSUP Dr. Sardjito,
Yogyakarta
PENASEHAT
dr. Maizul Anwar, Sp.B, Sp.BTKV
RS Siloam Kebun Jeruk , Jakarta
Prof. Dr. med. dr. Puruhito, Sp. B,

Sp.BTKV Dr. dr. Jusuf Rahmat, Sp.B, Sp.BTKV,
RS Dr. Soetomo, Surabaya MARS
RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
4
Dr. dr. Fathema Djan R, Sp.B, Sp.BTKV, dr. Artono Isharanto, Sp.B, Sp.BTKV
MPH RSUD Saiful Anwar, Malang
RS Pelni, Jakarta
Divisi Bedah Toraks
dr. Bermansyah, Sp.B, Sp.BTKV

RS Moh Hoesin, Palembang
dr. Achmad Peter Syarief, Sp.BTKV

RS Rotinsulu, Bandung dr. Darmawan Ismail,Sp.BTKV
RSU Dr. Moewardi, Solo
dr. Muhammad Arman, Sp.BTKV

dr. Agung Wibawanto, Sp.B, Sp.BTKV RSUP Persahabatan, Jakarta
RSUP Persahabatan, Jakarta
dr. Agung Pras mono, Sp.B, dr. Muhammad Arza Putra, Sp.BTKV
Sp.BTKV RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
RS Dr. Soetomo, Surabaya
5
dr. Saladdin Tjokronegoro, Sp.BTKV dr. Haryo Aribowo, Sp.B, Sp.BTKV
RS Cisarua, Bogor RS Sardjito, Yogyakarta
dr. Susan Hendriarini Mety, Sp.BTKV dr. Heru Subroto, Sp.BTKV

RSUP Persahabatan, Jakarta RS Dr. Soetomo, Surabaya
dr. Wuryantoro, Sp.B, Sp.BTKV dr. Ivan Joalsen M, Sp.BTKV

RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta RSUD Abd. Wahab Sjahranie, Samarinda
Divisi Bedah Jantung Anak
dr. Panji Utomo, Sp.BTKV

dr. Budi Rahmat, Sp.BTKV RS Jantung Harapan Kita, Jakarta
RS Jantung Harapan Kita, Jakarta
6
Dr. dr. Pribadi W Busro, Sp.BTKV dr. Yopie Afriandi Habibie, Sp.BTKV
RS Jantung Harapan Kita, Jakarta RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh
Divisi Bedah Jantung Dewasa
dr. Salomo Purba, Sp.BTKV

dr. Amin Tjubandi, Sp.BTKV
dr. Suprayitno Wardoyo, Sp.BTKV

RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. Arinto Bono Adji, Sp.BTKV,MARS
dr. Wahyu Wiryawan, Sp.B, Sp.BTKV

RSUP dr. Kariadi, Semarang Dr. dr. Dudy Arman Hanafy, Sp.BTKV,
MARS
7
Divisi Bedah Vaskular
dr. Fuad Jindan, Sp.BTKV

RS Eka Hospital, Pekanbaru
dr. Agustian Sofian, Sp.BTKV

RS Pusat Pertamina, Jakarta
dr. Rama Nus jirwan, Sp.BTKV

RS Hasan Sadikin, Bandung
dr. Bagus Herlambang, Sp.BTKV

dr. Sugis man, Sp.BTKV

dr. Dicky A Wartono, Sp.BTKV

dr. Tri Wisesa Soetisna, Sp.B, Sp.BTKV

Dr .dr. Ketut Putu Yasa, Sp.B,

Sp.BTKV
RSUD Sanglah, Denpasar
dr. Yan Se mbiring, Sp.BTKV

RS Dr. Soetomo, Surabaya
8
dr. M Ali Shodiq, Msi. Med, dr. Prasetyo Edy, Sp.BTKV
Sp.B, Sp. BTKV RS Sentra Medika, Cibinong
RSUP dr. Kariadi, Semarang
dr. Victor Jesron N., Sp.BTKV

dr. Niko Azhari, Sp.BTKV RS Budi Kemuliaan, Batam
RS Universitas Airlangga, Surabaya
dr. Yanto Sandy Tjang, Sp.BTKV

RS Premier Jatinegara, Jakarta
9
Daftar Isi
Kata Sambutan.................................................................................................................................2
Kata Pengantar.................................................................................................................................3
Daftar Kontributor...........................................................................................................................4
Daftar Isi.........................................................................................................................................10
Daftar Singkatan............................................................................................................................15
Daftar Istilah..................................................................................................................................18
BAB I. Bedah Jantung Anak dan Penyakit Jantung Bawaan........................................................23

Atrial Septal Defect (ASD).......................................................................................................25
Ventricular Septal Defect (VSD)..............................................................................................28
Tetralogy of Fallot (TOF).........................................................................................................31
Atrioventricular Septal Defect (AVSD).....................................................................................37
Patent Ductus Arteriosus (PDA)...............................................................................................42
Coarctation of Aorta.................................................................................................................45
Tricuspid Atresia.......................................................................................................................48
Anomalous Pulmonary Venous Drainage (APVD)...................................................................57
Transposition Of Great Arteries...............................................................................................61
Double Outlet Right Ventricle (DORV).....................................................................................72
Pulmonary Atresia- Ventricular Septal Defect (PA-IVS)..........................................................83
Pulmonary Atresia- Ventricular Septal Defect (PA-VSD)........................................................95
Kelainan katup pada jantung anak..........................................................................................101
Truncus Arteriosus..................................................................................................................106
Interrupted Aortic Arch…........................................................................................................112
BAB II. Bedah Jantung Dewasa.................................................................................................117
CABG (Coronary Artery Bypass Graft Surgery)....................................................................119

Mitral Valve Replacement/repair............................................................................................126
Aorta Valve Replacement/ repair............................................................................................130
Double Valve Replacement.....................................................................................................134
ASD ( Ventricle Septal Defect) Dewasa.................................................................................139

VSD ( Ventricle Septal Defect) Dewasa.................................................................................142
Left Atrial / Right Atrial Myxoma............................................................................................145
1
Fistula Koroner........................................................................................................................148
Ruptur Sinus Valsava..............................................................................................................151
Ruptur Septum Interventrikel..................................................................................................154
HOCM.....................................................................................................................................157
Penyakit Perikardium..............................................................................................................160
Implantasi Pacemaker.............................................................................................................164
Tricuspid Valve Replacement..................................................................................................166
Embolektomi Arteri Pulmonal................................................................................................170
BAB III. Bedah Toraks................................................................................................................174

Abses Paru...............................................................................................................................172
Bronkiektasis........................................................................................................................................................176
Empiema Toraks......................................................................................................................178
Penyakit Jamur Paru................................................................................................................180
Tuberkulosis Paru....................................................................................................................182
Tumor Mediastinum................................................................................................................184
Kanker Paru.............................................................................................................................186
Pneumotoraks..........................................................................................................................187
Trauma Toraks........................................................................................................................188
Kelainan Jalan Nafas Utama...................................................................................................190
Malignant Pleural Effusion.....................................................................................................191
Congenital Malformation Of Lung..........................................................................................192
Kelainan Diafragma................................................................................................................193
Mediastinitis....................................................................................................................................... 194
Tuberkulosis Paru....................................................................................................................168
Tumor Mediastinum................................................................................................................170
Kelainan Jinak Esofagus.........................................................................................................195
Karsinoma Esofagus................................................................................................................196
1
Fistula Trakeoesofagus..........................................................................................................197
Benda Asing Pada Saluran Nafas............................................................................................198
BAB IV. Bedah Vaskular............................................................................................................200

Aterosklerosis pada ekstremitas..............................................................................................202
Arteriovenous malformation in extremities (AVM).................................................................205
Peripheral Artery Disease with Gangrene..............................................................................207
Peripheral Artery Disease.......................................................................................................210
CKD Stage V...........................................................................................................................213
Varicose Veins Of Lower Extremities With Inflammation......................................................215
Dissecting Aorta......................................................................................................................218
Abdominal Aorta Aneurism, without rupture..........................................................................220
Aneurysm and dissection of Carotid Artery........................................................................................ 222
Abdominal Aorta Aneurisma, with rupture......................................................................................... 224
Raynaud Phenomenon........................................................................................................................ 226
Thromboangitis obliterans (Buerger)..................................................................................................................229
Emboli dan trombosis pada aorta dan arteri perifer.............................................................................................232
AV Fistula............................................................................................................................................................ 235
Arteriovenus aneurysma............................................................................................................... 237

Striktur Arteri............................................................................................................................... 239
Hemangioma........................................................................................................................................................ 241
False aneurysm and dissection of artery of upper/lower extremity.................................................... 242

Ruptur arteri.........................................................................................................................................................244
Phlebitis dan thrombophlebitis..................................................................................................... 247

Thrombosis vena dalam (Deep vein thrombosis)......................................................................... 250
Embolisme dan trombosis dari tungka gerak bawah........................................................................... 253

Varicose veins of lower extremitie without inflammation and/or Ulcer..............................................................256
Varicose veins of lower extremitie with inflammation and/or Ulcer...................................................................259
Vena cava syndrome (inferior/ superior)...................................................................................... 262
Chronic venous insufficiency..............................................................................................................264

Lymphoedema......................................................................................................................................................267
Mechanical complication of vascular dialysis.....................................................................................................269
Mechanical complication of vascular graft..........................................................................................................272

1
Encounter for antineoplastic chemotherapy........................................................................................................ 272
1
1
DAFTAR SINGKATAN
Hb : Hemoglobin
Ht : Hematokrit
CRP : C-Reactive Protein
HbsAg : Hepatitis B Surface Antigen
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
PT : Prothrombin Time
aPTT : Activated Partial Thromboplastin Time
GDS : Gula Darah Sewaktu
Ur : Ureum
Cr : Creatinin
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HCV : Hepatitis C Virus
LED : Laju Endap Darah
PCT : Procalcitonin
AP : Antero-Posterior
PA : Postero-Anterior
THT : Telinga Hidung Tenggorokan
CPB : Cardio Pulmonary Bypass
PRC : Packed Red Cell
FFP : Fresh Frozen Plasma
cc : Cubic Centimeter
ACT : Activated Clotting Time
CVC : Central Venous Catheter
CVP : Central Venous Pressure
TEE : Trans Esophageal Echocardiography
PLSVC : Persistent Left Superior Vena Cava
AGD : Analisa Gas Darah
SVC : Superior Vena Cava
IVC : Inferior Vena Cava
PAPVD : Partial Anomalous Pulmonary Venous Drainage
PH : Pulmonary Hypertension
MPAP : Mean Pulmonary Artery Pressure
MAP : Mean Artery Pressure
ASD : Atrial Septal Defect
PDA : Patent Ductus Arteriosus
ICU : Intensive Care Unit
IW : Intermediate Ward
VSD : Ventricular Septal Defect
MSA : Membranous Septum Aneurysm
FR : Flow Ratio
1
PARI : Pulmonary Artery Resistance Index
PVD : Pulmonary Vascular Disease
PS : Pulmonary Stenosis
PAB : Pulmonary Artery Banding
PFO : Patent Foramen Ovale
PTFE : Polytetrafluoroethylene
VT : Ventricular Tachycardia
VF : Ventricular Fibrillation
SADC : Sub Aortic Doubly Committed
RA : Right Atrium
RV : Right Ventricle
LA : Left Atrium
LV : Left Ventricle
MPA : Main Pulmonary Artery
RPA : Right Pulmonary Artery
LPA : Left Pulmonary Artery
TPM : Temporary Pace Maker
PD : Peritoneal Dialysis
LCOS : Low Cardiac Output Syndrome
WSD : Water Sealed Drainage
ICS : Intercostal Space
ToF : Tetralogy of Fallot
MSCT : Multi Slice Computed Tomography
BCPS : Bidirectional Cavo Pulmonary Shunt
TCPC : Total Cavo Pulmonary Connection
LVEDP : Left Ventricle End Diastolic
Pressure EF : Ejection Fraction
AV : Atrio-Ventricular
CAVSD : Complete Atrio Ventricular Septal
Defect RL : Ringer Lactate
CoA : Coarctatio Aorta
RVOT : Right Ventricle Outflow Tract
TGA : Transposition of Great Arteries
AoX : Aortic Cross Clamp
TV : Tricuspid Valve
TGA-IVS : Transposition of Great Arteries with Intact Ventricular
Septum TGA-VSD : Transposition of Great Arteries with Ventricle Septal
Defect BAS : Balloon Atrial Septostomy
PGE1 : Prostaglandin E1
LVOTO : Left Ventricle Outflow Tract
Obstruction ECMO : Extra Corporeal Membrane
Oxygenation STEMI : ST Elevation Myocardial Infarction
NSTEMI : Non-ST Elevation Myocardial Infarction
CABG : Coronary Artery Bypass Graft
OPCAB : Off Pump Coronary Artery
Bypass CBC : Complete Blood Count
1
IMA : Internal Mammary Artery
LAD : Left Anterior Descending
SVG : Saphenous Vein Graft
EKG : Elektrokardiogram
OM : Obtuse Marginal
RCA : Right Coronary Artery
AVR : Aortic Valve Replacement
MVR : Mitral Valve Replacement
MVr : Mitral Valve Repair
IVS : Inter Ventricular Septum
NGT : Nasogastric Tube
AL : Artery Line
INR : International Normalized Ratio
AML : Anterior Mitral Leaflet
PML : Posterior Mitral Leaflet
LAA : Left Atrial Appendage
IPD : Ilmu Penyakit Dalam
BTKV : Bedah Toraks Kardiak dan Vaskular
VATS : Video Assisted Thoracoscopic Surgery
PEEP : Positive End Expiratory Pressure
IPC : Indwelling Pleural Catheter
COPD : Chronic Obstructive Pulmonary
Disease BTA : Basil Tahan Asam
TBC : Tuberculosis
MDR- TB : Multi Drug Resistant Tuberculosis
XDR-TB : Extensively Drug Resistant
Tuberculosis LDH : Lactate Dehydrogenase
AFP : Alfa Feto Protein
Β-HCG : β Human Chorionic
Gonadotropin TTNA : Trans Thoracic Needle
Aspiration
EMG : Electromyography
SVKS : Sindrom Vena Kava Superior
USG : Ultrasonografi
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome
ATLS : Advanced Trauma Life Support
LMWH : Low Molecular Weight Heparin
AAA : Abdominal Aortic Aneurysm
TAA : Thoracic Aortic Aneurysm
CVI : Chronic Venous Insufficiency
IU : International Unit
DVT : Deep Vein Thrombosis
1
DAFTAR ISTILAH
Half size : Dimensi ukuran cabang pulmonary artery sebelum cabang arteri
lobaris pertama yang diukur secara transversal
Full size : Dimensi ukuran main pulmonary artery sebelum bifurcatio yang
diukur secara transversal
Supine : Posisi tubuh dimana pasien berbaring dengan wajah menghadap ke
atas dan punggung berada di permukaan bawah
Total bypass : Prosedur dalam menggunakan mesin jantung paru dimana aliran
vena dioklusi total sehingga tidak ada aliran darah yang masuk kembali ke dalam jantung
Surface cooling : Tindakan menurunkan suhu tubuh dengan cara mengekspos
permukaan tubuh atau bagian organ dengan memberikan cairan dingin
Konduit : Suatu saluran untuk mengalirkan suatu cairan
STEMI : Kondisi miokardial necrosis yang ditandai dengan gejala klinis
iskemi miokard dan peningkatan nilai biomarker di atas percentile 99 yang disertai dengan
perubahan gambaran gelombang elektrokardiogram berupa elevasi segmen ST
NSTEMI : Kondisi miokardial necrosis yang ditandai dengan gejala klinis iskemi miokard dan
peningkatan nilai biomarker di atas percentile 99 yang tanpa disertai dengan perubahan
gambaran gelombang elektrokardiogram berupa elevasi segmen ST (dapat berupa depresi
segmen ST, gelombang T terbalik, atau gambaran gelombang normal)
Subsequent STEMI : Riwayat pernah mengalami infark miokard yang ditandai dengan
gambaran gelombang Q pada elektrokardiogram, adanya bukti imaging yang menunjukan
kehilangan fungsi miokard (gagal untuk berkontraksi), dan bisa disertai dengan ada atau tidak
adanya gambaran klinis iskemi miokard
Heart failure : Kondisi abnormal dari struktur atau fungsi jantung yang menyebabkan gagalnya
jantung untuk mengirimkan kebutuhan oksigen pada jaringan walaupun tekanan pengisian
(filling pressure)pada nilai normal
Viability : Potensi untuk kembali pada fungsi normal baik secara sendirinya atau dengan
revaskularisasi pada miokard yang telah mengalami iskemia yang tidak berkontraksi secara
normal pada saat istirahat
Weaning : Penyapihan.
Modified ultrafiltration : Sebuah teknik yang mampu menghapus kelebihan cairan dan
mediator inflamasi yang terkait dengan penggunaan cardiopulmonary bypass.
Reinforced : Teknik memperkuat jahitan pada proses mengontrol perdarahan
pada pembedahan
Final count : Perhitungan akhir.
Sign in : Verifikasi pra operasi/prosedur tindakan yangdilakukan
perawat terhadap lokasi, prosedur, pasien, dokumentasi dan peralatan yang dibutuhkan.
Time out : Verifikasi checklist keselamatan operasi/keselamatan prosedur
sesaat sebelum operasi/prosedur dimulai dan dikomunikasikan oleh seluruh anggota tim
operasi/prosedur serta di dokumentasikan.
Sign out : Proses riview data operasi sebelum pasien keluar ruangan operasi
On CPB : Prosedur menggunakan mesin CPB.
Off CPB : Prosedur tidak menggunakan mesin CPB.
1
Trendelenburg : Tubuh diletakkan datar di belakang dengan kaki lebih tinggi
dari kepala 15-30 derajat.
McGoon Ratio : Diameter LPA / D aorta + Diameter RPA / Diameter Aorta
Spell : Sangat biru, mengalami kesulitan bernapas, menjadi lemas, dan
kadang-kadang kehilangan kesadaran.
Tes Allen : Tanda medis yang digunakan dalam pemeriksaan fisik dari
aliran darah arteri ke tangan.
Reperfusion injury : Kerusakan jaringan yang disebabkan ketika pasokan darah
kembali ke jaringan setelah periode iskemia atau kekurangan oksigen (anoksia, hipoksia)
Angioplasty : Prosedur endovascular untuk memperluas menyempit atau
terhalang arteri atau vena, biasanya untuk mengobati aterosklerosis arteri
Post thrombotic syndrome : Kondisi medis yang mungkin terjadi sebagai komplikasi jangka
panjang dari deep vein thrombosis (DVT).
Hematopneumotorak : Akumulasi darah disertai udara di dalam ruang antara dinding
dada dan paru-paru (rongga pleura).
Empie ma : Akumulasi cairan nanah didalam rongga pleura
Efusi pleura : Akumulasi cairan didalam rongga pleura
Chylotoraks : Akumulasi cairan limfe didalam rongga pleura
Tamponade jantung : Sindrom klinik dimana terjadi penekanan yang cepat atau lambat
terhadap jantung akibat akumulasi cairan, nanah, darah, bekuan darah, atau gas di
perikardium, sebagai akibat adanya efusi, trauma, atau ruptur jantung
Efusi pe rikard : Kondisi di mana terdapat penumpukan cairan yang berlebihan
dalam ruang perikardial.
Flail chest : Fraktur iga yang berurutan sedikitnya 4 iga pada 2 tempat atau
lebih ( segmental) yang mengganggu jalannya fungsi pernafasan normal
Raynaud syndrome : Sebuah kondisi di mana pembuluh-pembuluh nadi terkecil yang
membawa darah ke ujung-ujung jari tangan atau kaki mengalami spasme
Buerger disease : Suatu penyakit non-aterosklerosis yang ditandai dengan kombinasi
inflamasi dan trombosis arteri kecil dan sedang serta vena pada kaki dan tangan
Palmar hype rhidrosis : Produksi keringat berlebih pada tangan, seringnya akibat
peningkatan sistem saraf simpatik
Clubbing fingers : Kelainan bentuk jari dan kuku tangan yang menjadikan jari tangan
dan kaki membulat yang berkaitan dengan penyakit jantung dan paru-paru sianosis ( kebiruan).
Anastomosis : Hubungan antarpembuluh melalui saluran-saluran kolateral atau pembentukan
suatu hubungan antara dua rongga atau organ yang nor malnya terpisah akibat pembedahan,
trauma, atau penyakit.
Rewarming : Pengembalian temperatur tubuh normal setelah kasus dengan
menggunakan manajemen hipotermia
Hemostasis : Kemampuan tubuh untuk mempertahankan lingkungan internal
yang konstan. Kondisi ini penting untuk berfungsinya tubuh karena enzim yang mengontrol
semua aktivitas metabolik penting bagi kehidupan, sangat sensitif terhadap perubahan
Stenosis aorta : Penyempitan pada lubang katup aorta, yang menyebabkan
meningkatnya tahanan terhadap aliran darah dari ventrikel kiri ke aorta
Regurgitasi aorta : Kondisi yang terjadi ketika katup aorta jantung tidak menutup
rapat. Kondisi ini memungkinkan sebagian darah yang keluar dari ruang pemompaan jantung
16
1
utama (ventrikel kiri) bocor kembali ke dalamnya. Kebocoran membuat jantung tidak dapat
memompa darah secara efisien.
Stenosis mitral : Pengurangan ukuran katup mitral (2 cm2) yang menimbulkan
gangguan aliran darah dari atrium ke ventrikel kiri.
Regurgitasi mitral : Perubahan struktur apparatus katup mitral sehingga
menyebabkan aliran darah dari bilik kiri kembali ke atrium kiri
Regurgitasi tricuspid : Perubahan struktur apparatus katup trikuspid sehingga
menyebabkan aliran darah dari bilik kiri kembali ke atrium kanan
Stenosis tricuspid : Pengurangan ukuran katup trikuspid yang menimbulkan
gangguan aliran darah dari atrium ke ventrikel kiri.
Pneumotorak : Pengumpulan udara atau gas dalam rongga pleura, yang
berada antara paru-paru dan toraks
Hemotorak : Pengumpulan darah dalam rongga pleura, yang berada a ntara paru-
paru dan toraks.
Recurent respiratory tract infection : Infeksi saluran pernapasan yang timbul kembali setelah
terjadinya remisi atau sembuh.
Eissenmenger syndrome : Suatu sindroma atau keadaan dimana terdapat kondisi defek pada
septum ventrikel jantung disertai dengan hipertensi pulmonal dan sianosis akibat adanya shunt
aliran darah dari kanan ke kiri. kadang juga didefinisikan sebagai hipertensi pulmonal ( penyakit
pembuluh darah paru ) dan sianois, dengan shunt yang terdapat pada atrium, ventr ikel ataupun
pembuluh darah besar jantung.
Kardioplegia : Berhentinya kontraksi miokardial jantung, karena penggunaan
senyawa kimia atau suhu dingin pada operasi jantung
Perfusionis : Seseorang yang mengoperasikan mesin Heart-Lung Machine
selama pintas jantung
Dearing : Proses pengeluaran udara pada operasi jantung
Kanulasi : Proses pemasangan selang kanul yang akan dihubungkan ke
selang CPB
Dekanulasi : Proses pelepasan selang kanul
2
2
2
BAB I
BEDAH JANTUNG PEDIATRI & PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
PPK III
FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT
No RS TIPE A
Nama TIndakan ICD IX CM
35.51-
1 Atrial Septal Defect (ASD) Closure
35.54
MAPING 2 Ventricular Septal Defect (VSD) Closure 35.53
TINDAKAN BEDAH JANTUNG PEDIATRI 3 Patent Ductus Arteriosus (PDA) Ligation 38.8
DILAKUKAN OLEH DOKTER SPESIALIS 4 Tetralogy of Fallot (TOF) Repair 35.81
BEDAH TORAK KARDIAK DAN VASKULAR DI 5 Aortic valve repair 35.11
RS TIPE A, B, C Bioprostesa 35.21
6 Aortic Valve replace
Mekanis 35.22
7 Pulmonary valve repair 35.13
Pulmonary valve Bioprostesa 35.25
8
replace Mekanis 35.26
9 Mitral Valve Repair 35.12
Bioprostesa 35.23
10 Mitral Valve Replace
Mekanis 35.24
11 Tricuspid valve repair 35.14
Bioprostesa 35.27
12 Tricuspid valce replace
Mekanis 35.28
13 Modified Blalock-Taussig (BT) Shunt 39.0
14 Bidirectional Cavopulmonary Shunt (BCPS) 39.2
15 Fontan Procedure / Total Cavo-Pulmonary 35.94
Connection (TCPC)
16 Complete Atrioventricular Septal Defect 35.54
2
(CAVSD) Repair
17 Coarctation of the Aorta (CoA) Repair 38.44
18 Rastelli Procedure 35.92
19 Arterial Switch Operation 35.84
20 Pulmonary Artery (PA) banding 37.99
PPK
PPKIIII 21 Brock Procedure 35.03
FASKES
FASKES RUJUKANTINGKAT
RUJUKAN TINGKATLANJUT
LANJUT
No
No 22 Interupted Aortic Arch Repair 88.42
RS TIPE C
RS TIPE B 23 Pemasangan PPM epicardial 37.80
Nama
NamaTindakan
Tindakan ICD
ICDIXIXCM
CM
11 Pericardiocentesis 37.5 24 Pericardiocentesis 37.5
35.51-
Atrial Septal Defect (ASD) Closure
35.54
15 List Penyakit Jantung Bawaan
2 Ventricular Septal Defect (VSD) 35.53
Closure
1. Atrial Septal Defect
3 Patent Ductus Arteriosus (PDA) 38.8 2. Ventricular Septal Defect
Ligation 3. Tetralogy of Fallot
4 Modified Blalock-Taussig (BT) 39.0 4. Atrio-Ventricular Septal Defect
Shunt 5. Patent Ductur Arteriosus
5 Pulmonary Artery (PA) banding 37.99
6. Coarctation of The Aorta
6 Pemasangan PPM epicardial 37.80
7 Brock Procedure 35.03 7. Trikuspid Atresia
8 Pericardiocentesis 37.5 8. APVD
9. Transposition of Great Artery
10. Double Outlet Right Ventricle
11. PA-IVS
12. PA-VSD
13. Kelainan Katup Jantung Anak
14. Truncus arteriosus
15. Interrupted aortic arch
2
1. ATRIAL SEPTAL DEFECT
PPK 1 PPK II PPK III
FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN
No KODE
TINGKAT TINGKAT LANJUT
PERTAMA
KELAS KELAS KELAS KELAS
PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Atrial Septal Defect
 ICD X : Q21.1
 ICD IX CM : 35.51-35.54 (Atrial Septal Defect Closure/Penutupan ASD)
1 Anamnesis Dan Anamnesis:
Pemeriksaan 1. Infeksi saluran nafas berulang
Fisik 2. Sesak nafas
3. Kesulitan menyusu
4. Gagal tumbuh kembang
5. Cepat capai
Pemeriksaan Fisik:
1. Takipnoe
2. Sianosis
3. Auskultasi: splitting BJ II, P2 mengeras, ejection sistolik murmur di sela iga 2 para sternal
kiri, mid-diastolik murmur di katup tricuspid
4. Hepatomegali
2 Penunjang 1. Lab darah 1. Lab darah 1. Lab darah
Diagnostik 2. Ro Toraks
2. Ro Toraks 2. Ro Toraks 3. EKG
3. EKG 3. EKG 4. Ekokardiografi
5. Sadap Jantung
4. Ekokardiografi (Kelas C) 4. Ekokardiografi 6. MRI
7. MSCT
5. Sadap Jantung
3 Alat Kesehatan Penutupan ASD

 Alat Habis Pakai:
 Sabun chlorhexidine 4% 50 cc
 Scrub brush steril 6 buah
 Cairan alcohol + chlorhexidine 0,5% 50 cc
 Hand gloves steril 10 buah
 Nurse cap 10 buah
 Masker 10 buah
 Pensil cauter 1 buah
 Ground cauter 1 buah
 Selang suction steril 1 buah
 Apron plastic steril 4 buah
 NaCl 0,9% 25 cc 2 buah
 NaCl 0,9% atau RL 500 cc 3 buah
 Buret urine bag/ urine bag 1 buah
 Steril drapp 1 buah
 Kateter urin no 6-18 Fr 1 buah
 Lidocain jel 1 buah
 Aquabidest 25cc 2 buah.
2
 Benang silk 214 atau 215 tanpa jarum 1 pack
 Mata pisau no. 11 2 buah
 Bone wax 1 buah
 Benang silk 3.0 1 buah
 Benang silk 4.0 atau 5.0 1 buah
 Benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0
atau (4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton
tape 2 buah, Suction 8/10 Fr 2 buah, kanul
plegia, line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set, line
plegia 1 set, heparin 1 vial, protamine 1-5
ampul, benang braided non absorbable 2.0 1
buah, benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup
sternum (monofilamen 1 buah atau steel wire 1
pack), braided absorbable suture 3.0/2.0 2
buah, braided absorbable suture 4.0 1 buah,
drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau 10 1
buah, container WSD 1 buah, threeway buntut
4 buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril
besar 30 buah, wound dressing 1 buah)
 Pacing wire 2 buah (single chamber) atau 4
buah (double chamber) bila ada gangguan
irama
 Pada Kasus ASD primum Polipropilen 5.0
ditambah 2 buah
 Benang Polipropilen 6.0 1 buah
untuk penutupan RA
 Set untuk Modified Ultra Filtration 1 buah
 Tabung / catridge ACT 5 buah.
 Set oksigenator 1 buah
 Set kardioplegia 1 buah
 Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5
buah, 20cc 5 buah, 50cc 8 buah
 Blood set 2 buah
 Blood bag 2 buah
 Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc 1 buah,
Manitol 500cc 1 buah, kortikosteroid 1000 mg
 Cairan kardioplegia 20cc 2 buah
 CVC set no.4, 5, atau 7 1 buah
 Manometer line 3 buah
 Buret 1 buah
 IV catheter no. 20, 22, dan 24 masing-masing 3
buah
 Sternal Wire
o 5 metrics untuk BB dibawah 10 kg 2 buah
o 6 metrics untuk BB dibawah 10-30 kg 2 buah
o 7 metrics untuk BB diatas 30 kg 3 buah
 Alat Tidak Habis Pakai:
 Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah,
2
instrument basic set, retractor sternum, sternal
saw, set urin, set preparasi, CVP set,
korentang, lampu kepala, mesin Electric
Surgical Unit, pressure bag, monitor
hemodinamik invasif, DC syok internal sesuai
ukuran, suction unit, mesin CPB, blanket roll,
heatercooler, ice maker, generator pacemaker
 TEE / Epicardial Echocardiography
4 Obat
5 Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut Rujuk balik bila sudah dilaksanakan tatalaksana ASD
Atau Rujuk Balik (sadap jantung, MRI/MSCT jantung) closure
dan terapi Definitif (ASD Closure)
6 Dokter Dokter Dokter Sp. BTKV Sp. BTKV

SDM Umum Umum Umum Sp. JP Sp. JP
Sp JP Sp. An (KAKV) Sp. An (KAKV)
2
2. VENTRICULAR SEPTAL DEFECT
No KODE
PERTAMA
PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Ventricular Septal Defect
 ICD X : Q21.0
 ICD IX CM : 35.53 (VSD Closure/Penutupan VSD)
Pemeriksaan 1. Infeksi saluran nafas berulang.
Fisik 2. Gagal jantung kongestif (VSD besar): sesak nafas, kesulitan mengisap susu dan
gagal tumbuh kembang.
Pemeriksaan Fisik:
1. Takipneu.
2. Aktivitas ventrikel kiri meningkat.
3. Auskultasi jantung:
 Bunyi jantung dua komponen pulmonalmengeras bila ada
hipertensi pulmonal (HP).
 Bising pansistolik di sela iga 3-4 parasternal kiri, menyebar ke apeks
 Bising mid-diastolik di daerah katup mitral akibat aliran yang deras.
4. Tanda-tanda gagal jantung kongestif (pada VSD besar)
5. Sianosis bila sudah terjadi aliran pirau terbalik
2 Penunjang 1. Lab darah 1. Lab darah 1. Lab darah
Diagnostik 2. Ro Toraks
2. Ro Toraks 2. Ro Toraks 3. EKG
3. EKG 3. EKG 4. Ekokardiografi
5. Sadap Jantung
4. Ekokardiografi (Kelas C) 4. Ekokardiografi 6. MRI
5. Sadap Jantung
3 Alat Kesehatan VSD Closure

 Masker 10 buah
2
 Bone wax 1 buah
 Benang kanulasi (braided non absorbable 3.0
plegia, line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set,
line plegia 1 set, heparin 1 vial, protamine 1-
5 ampul, benang braided non absorbable 2.0
1 buah, benang polipropilene 5.0 4 buah,
tutup sternum (monofilamen 1 buah atau
steel wire 1 pack), braided absorbable suture
3.0/2.0 2 buah, braided absorbable suture
4.0 1 buah, drain thoraks 1-2 buah, NGT no
8 atau 10 1 buah, container WSD 1 buah,
threeway buntut 4 buah, kassa steril kecil 20
buah, kassa steril besar 30 buah, wound
dressing 1 buah)
buah (double chamber) bila ada
gangguan irama
 Benang polipropilene 5.0 5 buah untuk
fiksasi/repair TV, VSD Closure, ASD/PFO
Closure
 PTFE patch 0,4 mm atau 0,6 mm
 Pledget kecil 1 pack
untuk penutupan RA
 Set untuk Modified ultra filtration 1 buah
 Tabung ACT 5 buah.
 Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc 1
buah, Manitol 500cc 1 buah,
kortikosteroid 1000mg
 Buret 1 buah
 Abocath no. 20, 22, dan 24 masing-masing 3
2
buah
 Sternal Wire
o 6 metrics untuk BB dibawah 10-30 kg
2 buah
 Alat Tidak Habis Pakai :

instrument basic set, retractor sternum,
sternal saw, set urin, set preparasi, CVP
set, korentang, lampu kepala, mesin
Electric Surgical Unit, pressure bag,
monitor hemodinamik invasif, DC shock
internal sesuai ukuran, suction unit, mesin
CPB, blanket roll, heatercooler, ice maker,
generator pacemaker
4 Obat
5 Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut Rujuk balik bila sudah dilaksanakan tatalaksana VSD
Atau Rujuk Balik (sadap jantung, MRI/MSCT jantung) closure
dan terapi Definitif (VSD Closure)
6 Dokter Dokter Dokter Sp. BTKV Sp. BTKV

SDM Umum Umum umum Sp. JP Sp. JP
Sp.JP Sp. An (KAKV) Sp. An (KAKV)
3
3. TETRALOGY OF FALLOT
KODE FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN TINGKAT

TINGKAT LANJUT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Tetralogy of Fallot
 ICD X : Q 21.3
 ICD IX CM :
1. 39.0 (Modified Blalock-Taussig (BT) Shunt)
2. 35.81 (Reparasi TOF)
Anamnesi Anamnesis:
s Dan
1. Sianosis - biru pada bibir dan kuku tangan maupun kaki
Pemeriksa
2. Spelhipoksia - bertambah biru pada saat menangis, merintih, pingsan
an Fisik
3. Squatting pada anak lebih besar – jongkok pada saat bertambah biru
Pemeriksaan Fisik:
1. Sianosis pada mukosa mulut dan kuku jari tangan serta kaki
2. Jari seperti tabuh (clubbing finger).
3. Aktivitas ventrikel kanan meningkat.
 Bunyi jantung dua umumnya tunggal.
 Bising sistolik ejeksi PS terdengar di sela iga 2 parasternal kiri yang menjalar ke bawah
klavikula kiri
Penunjang 1. Lab darah 1. Lab darah 1. Lab darah
Diagnostik
2. Ro Toraks 2. Ro Toraks 2. Ro Toraks
3. EKG 3. EKG 3. EKG
4. Ekokardiografi (Kelas C) 4. Echocardiography 4. Echocardiography
5. Sadap Jantung 5. MSCT
6. Sadap Jantung
7. MRI
Alat 1. BT Shunt (Kelas A dan B)

Kesehatan
 Alat Habis Pakai :
3
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
 BT Shunt dengan mesin CPB:

a. Benang kanulasi ( braided non
absorbable 3.0 atau
(4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton
tape 2 buah, Suction 8/10 Fr 2 buah,
line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set,
line plegia 1 set, heparin 1 vial,
protamine 1-5 ampul, benang braided
non absorbable 2.0 1 buah, benang
polipropilene 5.0 4 buah, tutup
sternum (monofilamen 1 buah atau
steel wire 1 pack), braided absorbable
suture 3.0/2.0 2 buah, braided
absorbable suture 4.0 1 buah, drain
3
thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau 10 1
buah, container WSD 1 buah,
threeway buntut 4 buah, kassa steril
kecil 20 buah, kassa steril besar 30
buah, wound dressing 1 buah)
b. PTFE tube ukuran 3,5-5mm 1buah
c. Benang polipropilene 7.0 2 buah
d. Set untuk Modified ultra filtration 1
buah
e. Tabung ACT 5 buah.
f. Set oksigenator 1 buah
g. Set kardioplegia 1 buah
h. Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5
i. Blood set 2 buah
j. Blood bag 2 buah
k. Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc 1
buah, Manitol 500cc 1 buah,
 Vessel loop 2 buah
 Buret 1 buah
 IV catheter no. 20, 22, dan 24 masing-

masing 3 buah
 Sternal Wire (bila sternotomy)
o 5 metrics untuk BB dibawah 10 kg

2 buah
o 6 metrics untuk BB dibawah 10-30 kg 2
buah
sternal saw, set urin, set preparasi, CVP set,
hemodinamik invasif, DC shock internal
sesuai ukuran, suction unit, mesin CPB,
blanket roll, heatercooler, ice maker,
3
generator pacemaker
2. Reparasi TOF (Kelas A)

 Masker 10 buah
 Benang silk 214 atau 215 tanpa jarum

1 pack
 Bone wax 1 buah
 Benang kanulasi ( braided non absorbable

3.0 atau (4.0)/polipropilene 5.0 5 buah),
3
3
cotton tape 2 buah, Suction 8/10 Fr 2 buah,
kanul plegia (IV catheter nomor 14 atau
16/andocore 1 buah), line CPB 1 set, kanul
kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1
vial, protamine 1-5 ampul, benang braided
non absorbable 2.0 1 buah, benang
polipropilene 5.0 4 buah, tutup sternum
(monofilamen 1 buah atau steel wire 1
buah, braided absorbable suture 4.0 1
buah, drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8
atau 10 1 buah, container WSD 1 buah,
threeway buntut 4 buah, kassa steril kecil
20 buah, kassa steril besar 30 buah, wound
dressing 1 buah)

irama

fiksasi/repir TV, penutupan VSD, ASD/PFO
Closure

untuk penutupan RA

 Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc 1

buah, Manitol 500cc 1 buah, kortikosteroid
1000mg
3
 Buret 1 buah

masing 3 buah
 Sternal Wire

2 buah
buah
instrument basic set, Castaneda set,
retractor sternum, sternal saw, set urin, set
preparasi, CVP set, korentang, lampu
kepala, mesin Electric Surgical Unit,
pressure bag, monitor hemodinamik invasif,
DC shock internal sesuai ukuran, suction
unit, mesin CPB, blanket roll, heatercooler,
ice maker, generator pacemaker
Obat
Kriteria Dirujuk  Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut  Rujuk untuk Rujuk balik bila sudah
Atau Rujuk Balik (sadap jantung) dan terapi Paliatif (BT pemeriksaan lebih lanjut dilaksanakan
shunt) Tipe B (sadap jantung, MRI / tatalaksana BT shunt/
 Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut MSCT jantung) dan Reparasi TOF
(sadap jantung, MRI / MSCT jantung) terapi Paliatif (BT
dan terapi Paliatif (BT shunt)/ Definitif shunt)/ Definitif
(Reparasi TOF) ke Tipe A (Reparasi TOF) ke Tipe A
 Rujuk balik bila sudah
dilaksanakan
tatalaksana BT shunt
Dokter Dokter Umum Dokter Umum Sp. BTKV Sp. BTKV
Umum
SDM Sp.JP Sp. JP Sp. JP
Sp. An (KAKV) Sp. An (KAKV)
3
4. ATRIO-VENTRICULAR SEPTAL DEFECT
KODE FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN

PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Atrio-Ventricular Septal Defect
 ICD X : Q21.2
 ICD IX CM :
1. 37.99 (Pulmonary Artery (PA) Banding)
2. 35.54 (Complete Atrioventricular Septal Defect (CAVSD) Repair)
Anamnesis Dan Anamnesis:
Pemeriksaan
1. Tanda dan gejala timbul pada saat resistensi vascular paru menurun (usia 2 – 3 bulan), yaitu :
Fisik
 Infeksi saluran nafas berulang
 Gagal jantung kongestif (GJK) bila pirau kiri ke kanan besar atau insufisiensi katup AV
berat: sesak nafas, kesulitan menyusu dan gagal tumbuh kembang. Umum ditemukan
pada tipe komplit dan kadang-kadang pada tipe intermediate.
2. Sianosis timbul apabila sudah terjadi hipertensi pulmonal (HP)/penyakit vaskular paru (PVP)
dengan pirau terbalik dari kanan ke kiri.
Pemeriksaan Fisik:
1. Aktivitas ventrikel kiri dan kanan meningkat

 S2 terpisah, lebar dan menetap; P2 mengeras bila ada HP
 Umumnya tidak terdengar murmur, karena tekanan ventrikel kiri dan kanan yang
hamper sama
 Bising pansistolik di daerah apeks dari regurgitasi katup AV
 Bising mid-diastolik diapeks akibat aliran deras melalui katup AV.
3. Tanda-tanda gagal jantung kongestif pada AVSD dengan aliran pirau yang besar atau dengan
regurgitasi katup AV yang berat, antara lain: takikardia, takipnoe dan hepatomegali.
Diagnostik
4. Ekokardiografi (Kelas C) 4. Echocardiography 4. Echocardiography
5. Sadap Jantung 5. Sadap Jantung
6. MRI
7. MSCT
Alat Kesehatan 1. PA Banding (Kelas A dan B)

3
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
 Buret 1 buah
 IV catheter no. 20, 22, dan 24 masing-masing

3 buah
 Cotton tape 1 buah untuk PA banding
3
 Sternal Wire

buah
saw, set urin, set preparasi, CVP set, korentang,
lampu kepala, mesin Electric Surgical Unit,
pressure bag, monitor hemodinamik invasif, DC
shock internal sesuai ukuran, suction unit, mesin
CPB, blanket roll, heatercooler, ice maker,
generator pacemaker
2. Reparasi AVSD (Kelas A)

 nurse cap 10 buah
 masker 10 buah
 pensil cauter 1 buah
 ground cauter 1 buah
 selang suction steril 1 buah
 apron plastic steril 4 buah
 buret urine bag/ urine bag 1 buah
 steril drapp 1 buah
 kateter urin no 6-18 Fr 1 buah
 lidocain jel 1 buah
 aquabidest 25cc 2 buah.
4
 mata pisau no. 11 2 buah
 Bone wax 1 buah
 benang silk 3.0 1 buah
 benang silk 4.0 atau 5.0 1 buah
 benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0

cardioplegia, line CPB 1 set, kanul kanulasi 1
set, line plegia 1 set, heparin 1 vial, protamine
1-5 ampul, benang braided non absorbable 2.0
tutup sternum (monofilamen 1 buah atau steel
wire 1 pack), braided absorbable suture
3.0/2.0 2 buah, benang braided absorbable 4.0
1 buah, drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau
10 1 buah, container WSD 1 buah, threeway
buntut 4 buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa
steril besar 30 buah, wound dressing 1 buah)
 Benang polipropilen 6.0 1 buah untuk repair

mitral cleft
 Benang polipropilen 5.0 10 buah untuk repair

TV, VSD Closure, ASD Closure

untuk penutupan RA
 Pacing wire 2 buah (single chamber) atau 4 buah

(double chamber) bila ada gangguan irama

4

Manitol 500cc 1 buah, kortikosteroid
1000mg
 Buret 1 buah

buah

sternal saw, set urin, set preparasi, CVP set,
hemodinamik invasif, DC shock internal sesuai
heatercooler, ice maker, generator
pacemaker
 TEE / Epicardial Echocardiography.
Obat
Kriteria Dirujuk  Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut  Rujuk untuk pemeriksaan Rujuk balik bila
Atau Rujuk Balik lanjut (sadap jantung) dan terapi paliatif lebih lanjut lanjut (sadap sudah dilaksanakan
(PA banding) tipe B jantung, MRI / MSCT tatalaksana PA
 Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut jantung) dan terapi banding atau
lanjut (sadap jantung, MRI / MSCT paliatif (PA banding) atau reparasi AVSD
jantung) dan terapi paliatif (PA banding) Definitif (reparasi AVSD)
atau Definitif (reparasi AVSD) ke tipe A ke tipe A
 Rujuk balik bila sudah
dilaksanakan tatalaksana
PA Banding
Dokter Dokter Dokter Sp. BTKV Sp. BTKV
Umum Umum Umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
4
5. PATENT DUCTUR ARTERIOSUS

KODE PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Patent Ductur Arteriosus
 ICD X : Q25.0
 ICD IX CM : 38.8 (Ligasi PDA)
Pemeriksaan
Infeksi saluran nafas berulang.
Fisik
Gagal jantung kongestif (bila PDA besar): sesak nafas, kesulitan mengisap susu dan gagal
tumbuh kembang.
Pemeriksaan Fisik:
1. Takipnoe.
2. Pulsus Celler.
 P2 akan mengeras pada hipertensi pulmonal (HP).
 Bising kontinu sistolik dan diastolic (continuous atau machinery murmur) di sela iga 2
parasternal kiri menjalar infra klavikula kiri.
 Bising diastolic memendek atau bahkan menghilang pada PH.
4. Sianosis bila sudah terjadi aliran pirau terbalik dari kanan ke kiri akibat PH (sindroma
Eisenmenger).
5. Tanda-tanda gagal jantung kongestif pada PDA yang besar
Penunjang Lab darah Lab darah Lab darah
Diagnostik
Ro Toraks Ro Toraks Ro Toraks
EKG EKG EKG
Ekokardiografi (Kelas C) Echocardiography Echocardiography
Sadap Jantung Sadap Jantung
MRI
MSCT kardiak
Alat Kesehatan Ligasi PDA
Alat Habis Pakai (disesuaikan dengan kebutuhan dan

ketersediaan) :
Sabun chlorhexidine 4% 50 cc
Scrub brush steril 6 buah
4
Cairan alcohol + chlorhexidine 0,5% 50 cc
Hand gloves steril 10 buah
Nurse cap 10 buah
Masker 10 buah
Pensil cauter 1 buah
Ground cauter 1 buah
Selang suction steril 1 buah
Apron plastic steril 4 buah
NaCl 0,9% 25 cc 2 buah
NaCl 0,9% atau RL 500 cc 3 buah
Buret urine bag/ urine bag 1 buah
Steril drapp 1 buah
Kateter urin no 6-18 Fr 1
buah Lidocain jel 1 buah
Aquabidest 25cc 2 buah.
Benang silk 214 atau 215 tanpa jarum 1 pack
Mata pisau no. 11 2 buah
Benang silk 3.0(20)2(1) buah
Cotton tape 1 pack, Suction 8/10 Fr 1 buah, benang

braided absorbable 3.0 1 buah, benang braided
absorbable 4.0 1 buah, silk 2.0 1 buah, drain thoraks 1
buah atau NGT no 10 1 buah, container WSD 1 buah
(bila menggunakan drain thorax), threeway stop cock 1
buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril besar 20
buah, wound dressing 1 buah, benang 7.0
polipropilene 2 buah
Benang silk 2.0/4.0 2 buah untuk teugel dan

menutup pleura mediastinalis
Benang braided non absorbable 2.0 dan Silk 2.0 1 buah

untuk ligase PDA
Wound dress 1 buah
Sternal Wire (bila sternotomy)

5 metrics untuk BB dibawah 10 kg 2 buah
4
6 metrics untuk BB dibawah 10-30 kg 2 buah
7 metrics untuk BB diatas 30 kg 3 buah
Alat Tidak Habis Pakai :

Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah, instrument basic
set, retractor thorax, set urin, set preparasi, CVP set,
korentang, lampu kepala, mesin Electric Surgical Unit,
pressure bag, monitor hemodinamik invasif, blanket
roll, heatercooler.
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut Rujuk balik bila sudah dilaksanakan tatalaksana ligasi
Atau Rujuk Balik (sadap jantung, MRI / MSCT jantung) PDA
dan terapi Definitif (Ligasi PDA)

Umum Umum umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
4
6. COARCTATION OF THE AORTA
FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT

TINGKAT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Coarctation Of The Aorta
ICD X : Q 25.1
ICD IX CM : 38.44 (Coarctation of the Aorta (CoA) Repair)
Anamnesis Anamnesis:
Dan
Gagal jantung kongestif (GJK) pada neonatus/bayi dengan CoA yang berat atau dengan PJB berat: sulit
Pemeriksaan
menyusu (feeding difficulty) dan gagal tumbuh kembang (failure to thrive).
Fisik
Pada anak lebih besar/dewasa umumnya terdapat hipertensi ekstremitas atas yang asimptomatik
Sianosis pada CoA dengan kelainan intra kardiak kompleks dimana ada pirau dari kanan ke kiri.
Pemeriksaan Fisik:
Tanda dan gejala GJK: takikardia, takipnoea dan hepatomegali. Distres pernafasan, asidosis metabolic
dan syok sirkulasi ditemukan pada neonatus/ bayi dengan CoA berat.
Pulsasi arteri femoralis tak teraba, atau lemah dan terlambat bila dibandingkan dengan arteri radialis
atau brakhialis.
Tekanan darah ditungkai tidak terukur atau lebih rendah dari pada lengan. Tekanan darah tinggi
(hipertensi) pada ekstremitas atas. Kecuali pada CoA preduktal dengan PDA besar, perabaan pulsasi
arteri femoralis kuat dan tidak ada perbedaan tekanan darah tungkai dan lengan.
Sianosis di tungkai dan lengan kiri bila lokasi CoA preduktal dengan PDA besar (aliran pirau dari arteri
pulmonalis ke aorta desendens)/differential cyanosis.
Sianosis pada yang dengan kelainan intra kardiak kompleks (penyakit jantung bawaan biru)
Auskultasi: S-2 tunggal dan keras, irama gallop pada bayi dengan CoA berat bising sering tidak terdengar
atau terdengar bising sistolik yang tidak spesifik di parasternal kiri dan kadangkadang di daerah
scapula kiri

Diagnostik
EKG EKG EKG
Ekokardiografi (Kelas Ekokardiografi Ekokardiografi

C)
Sadap Jantung MSCT
Sadap Jantung
MRI
Alat Reparasi CoA
4
Kesehatan Alat Habis Pakai:
nurse cap 10 buah
masker 10 buah
pensil cauter 1 buah
ground cauter 1 buah
selang suction steril 1 buah
apron plastic steril 4 buah
buret urine bag/ urine bag 1 buah
steril drapp 1 buah
kateter urin no 6-18 Fr 1 buah
lidocain jel 1 buah
aquabidest 25cc 2 buah.
mata pisau no. 11 2 buah
Sentinel loop 3 buah
Benang polipropilene 7.0 2 buah
Benang braided absorbable 2.0 2 buah
Benang braided absorbable 4.0 1 buah
1 drain toraks
Kontainer WSD 1
buah
Kassa steril kecil 10 buah
Kassa steril besar 10 buah
Wound dressing 1 buah

4
4


Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah,
instrument basic set, coronary set, retractor iga,
klem vascular, set urin, set preparasi, CVP set,
korentang, lampu kepala, mesin Electric Surgical
Unit, pressure bag, monitor hemodinamik
invasif, suction unit, blanket roll, heatercooler.
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut (sadap jantung, Rujuk balik bila sudah dilaksanakan tatalaksana
Atau Rujuk MRI / MSCT jantung) dan terapi Definitif (Reparasi reparasi CoA
Balik CoA)
Dokter Dokter Dokter Dokter umum Sp. BTKV
SDM Umum Umum umum Sp.JP Sp. JP
Sp.JP Sp. An (KAKV)
4
7. TRIKUSPID ATRESIA

TINGKAT LANJUT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Trikuspid Atresia
 ICD X : Q 21.3
 ICD IX CM :
3. 39.2 (Bidirectional Cavopulmonary Shunt (BCPS))
4. 35.94 (Fontan Procedure / Total Cavo-Pulmonary Connection (TCPC))
Anam Anamnesis:
nesis
Keluhan tergantung jumlah aliran darah ke paru, ukuran VSD dan koneksi ventrikulo-arterial.
Dan
Pemeri 1. Dengan PS : aliran darah ke paru berkurang
ksaan  Sianosis, sirkulasi paru tergantung pada Patent Ductus Arteriosus (PDA)
Fisik  Spel hipoksia bila PS berat dan tidak ada PDA bermakna.
2. Tanpa PS : aliran darah ke paru berlebihan
 Infeksi saluran nafas berulang.
 GJK: sesak nafas, kesulitan menyusu dan gagal tumbuh kembang.
3. VSD kecil, koneksi ventrikulo-arterial konkordans (PS subvalvar): aliran darah ke paru berkurang
 Sianosis
 Spel hipoksia (PS berat)
4. VSD kecil, koneksi ventrikulo-arterial diskordans / TGA (AS sub-valvar): aliran ke sistemik
berkurang dan menjadi duct dependent circulation.
 Neonatus : sirkulasi sistemik tergantung PDA
 Sindrom syok sirkulasi
Pemeriksaan Fisik:
1. Sianosisakan lebih nyata bila ada PS atau VSD kecil
2. Tanda-tanda gagal jantung kongestif bila tanpa PS dan VSD besar.
 P2 keras bila ada hipertensi pulmonal (HP) S2 tunggal bila PS berat atau bila posisi PA di
posterior (malposisi)
 Bising sistolik ejeksi yangkeras di sela iga 2-3 para sterna kiri (bila PS)
 Bising mungkin tak terdengar bila PS berat atau pulmonal atresia
 Bising pansistolik di sela iga 3-4 parasternal kiri bila lubang VSD kecil
 Bising mid-diastolik diapeks akibat aliran deras melalui katup mitral.
 Bising kontinyu dari PDA (kadang-kadang)
Diagnostik
5
EKG EKG EKG
Ekokardiografi Ekokardiografi Ekokardiografi
(Kelas C) Sadap Jantung MSCT
Sadap Jantung
MRI
Alat Kesehatan 1. Modified BT Shunt (Kelas A dan B)
Alat Habis Pakai :
Nurse cap 10 buah
Masker 10 buah
Steril drapp 1 buah
Bone wax 1 buah
Benang silk 3.0 1 buah
Benang silk 4.0 atau 5.0 1 buah
5
BT Shunt dengan mesin CPB:
Benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau

(4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton tape 2 buah, Suction 8/10 Fr 2
buah, line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1
vial, protamine 1-5 ampul, benang braided non absorbable 2.0 1
buah, benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup sternum (monofilamen
1 buah atau steel wire 1 pack), braided absorbable suture 3.0/2.0 2
buah, braided absorbable suture 4.0 1 buah, drain thoraks 1-2 buah,
NGT no 8 atau 10 1 buah, container WSD 1 buah, threeway buntut 4
buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril besar 30 buah, wound
dressing 1 buah)
PTFE tube ukuran 3,5-5mm 1buah
Benang polipropilene 7.0 2 buah
Set untuk Modified ultra filtration 1 buah
Tabung ACT 5 buah.
Set oksigenator 1 buah
Set kardioplegia 1 buah
Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5 buah, 20cc 5 buah, 50cc 8
buah
Blood set 2 buah
Blood bag 2 buah
Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc 1 buah, Manitol 500cc 1 buah,

Vessel loop 2 buah
CVC set no.4, 5, atau 7 1
buah Manometer line 3 buah
Buret 1 buah
IV catheter no. 20, 22, dan 24 masing-masing 3 buah

7 metrics untuk BB diatas 30 kg 3
buah Alat Tidak Habis Pakai :
Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah, instrument basic set,
retractor sternum, sternal saw, set urin, set preparasi, CVP set,
korentang, lampu kepala, mesin Electric Surgical Unit, pressure bag,
monitor hemodinamik invasif, DC shock internal sesuai ukuran,
5
5
suction unit, mesin CPB, blanket roll, heatercooler, ice maker,
generator pacemaker
TEE / Epicardial Echocardiography
2. PA Banding (Kelas A dan B)
Alat Habis Pakai :
Nurse cap 10 buah
Masker 10 buah
Steril drapp 1 buah
Bone wax 1 buah
Benang silk 3.0 1 buah
5
Vessel loop 2 buah
CVC set no.4, 5, atau 7 1
buah Manometer line 3 buah
Buret 1 buah
Cotton tape 1 buah untuk PA banding
Sternal Wire

generator pacemaker
3. BCPS (Kelas A)
Alat Habis Pakai :
nurse cap 10 buah
masker 10 buah
5
steril drapp 1 buah
lidocain jel 1 buah
Bone wax 1 buah
benang silk 3.0 1 buah
benang silk 4.0 atau 5.0 1 buah
benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau

(4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton tape 2 buah, Suction 8/10 Fr
2 buah, kanul plegia (IV catheter nomor 14 atau 16/andocore 1
buah), line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1
vial, protamine 1-5 ampul, benang braided non absorbable 2.0 1
buah, benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup sternum (monofilamen
1 buah atau steel wire 1 pack), braided absorbable suture 3.0/2.0 2
buah, braided absorbable suture 4.0 1 buah, drain thoraks 1-2 buah,
NGT no 8 atau 10 1 buah, container WSD 1 buah, threeway buntut 4
buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril besar 30 buah, wound
dressing 1 buah)
Pacing wire 2 buah (single chamber) atau 4 buah (double chamber)

bila ada gangguan irama
Benang Monofilament absorbable suture 6.0 atau 7.0 1 buah
Benang Polipropilen 5.0 1 buah untuk penutupan punctum SVC di RA
Tabung ACT 5 buah.
buah
Blood set 2 buah
Blood bag 2 buah

5
5
Cairan kardioplegia 20cc 2 buah
CVC set no.4, 5, atau 7 1 buah
Manometer line 3 buah
Buret 1 buah
Sternal Wire


generator pacemaker
4. FONTAN/TCPC (Kelas A)
Alat HabisPakai :
nurse cap 10 buah
masker 10 buah
pad defibrilator 1 pasang
5
steril drapp 1 buah
lidocain jel 1 buah
Bone wax 1 buah
benang silk 3.0 1 buah
benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau

(4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton tape 2 buah, Suction 8/10 Fr
2 buah, kanul plegia, line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set, line plegia 1
set, heparin 1 vial, protamine 1-5 ampul, benang braided non
absorbable 2.0 1 buah, benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup
sternum (monofilamen 1 buah atau steel wire 1 pack), braided
absorbable suture 3.0/2.0 2 buah, braided absorbable suture 4.0 1
buah, drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau 10 1 buah, container
WSD 1 buah, threeway buntut 4 buah, kassa steril kecil 20 buah,
kassa steril besar 30 buah, wound dressing 1 buah)
Pacing wire 2 buah (single chamber) atau 4 buah (double chamber)

bila ada gangguan irama
Benang Polipropilen 6.0 2 buah
PTFE tube no. 18, 20, atau 22
Benang Polipropilen 5.0/6.0 2 buah untuk penutupan RA
Benang polipropilene 6.0 untuk fenestrated
Tabung ACT 5 buah.
buah
Blood set 2 buah
5
Blood bag 2 buah

Cairan kardioplegia 20cc 2 buah
CVC set no.4, 5, atau 7 1 buah
Manometer line 3 buah
Buret 1 buah
Sternal Wire


coronary set, retractor sternum, sternal saw, set urin, set preparasi,
CVP set, korentang, lampu kepala, mesin Electric Surgical Unit,
pressure bag, monitor hemodinamik invasif, DC shock internal sesuai
ukuran, suction unit, mesin CPB, blanket roll, heatercooler, ice
maker, generator pacemaker, Aortic punch
Obat
Kriteria Rujuk untuk pemeriksaan (sadap Rujuk untuk pemeriksaan Rujuk balik bila sudah dilaksanakan
Dirujuk Atau jantung, MRI / MSCT jantung) lebih lanjut (sadap jantung, tatalaksana paliatif (BCPS dan Fontan)
Rujuk Balik lebih lanjut dan terapi paliatif MRI / MSCT jantung) dan
(BCPS dan Fontan) ke RS tipe A terapi paliatif (BCPS dan
Rujuk untuk pemeriksaan lebih Fontan)
lanjut (sadap jantung) dan terapi Rujuk balik bila sudah
paliatif (BT shunt dan PA banding) dilaksanakan tatalaksana
ke RS tipe B paliatif (BT shunt dan PA
banding)
Umum Umum Umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
6
8. APVD
KODE FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT
TINGKAT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Anomalous Pulmonary Venous Drainage
 ICD X :
1. (Q26.2) Total anomalous pulmonary venous connection
2. (Q26.3) Partial anomalous pulmonary venous connection
 ICD IX CM : Reparasi APVD
Anamne Anamnesis
sis Dan
Keluhan timbul akibat bendungan vena pulmonalis (yang obstruktif) atau peningkatan aliran
Pemerik
darah ke paru (yang non-obstruktif);
saan
Fisik 1. Infeksi saluran nafas berulang
2. Gagal jantung kongestif: sesak nafas, sulit menyusu, gagal tumbuh kembang (bayi) atau
cepat lelah saat aktivitas fisik (anak lebih besar)
Pemeriksaan fisik
1. Takipnoe dan sianosis ringan sampai berat (yang obstruktif)

 S2 terpisah, lebar & menetap, P2 keras pada hipertensi pulmonal/HP
 Kadang terdengar venoushum (hambatan aliran vena pulmonalis)
 Bising sistolik ejeksi di sela iga 2 parasternal kiri (aliran deras ke paru)
 Bising mid-diastolik yang bertambah keras pada inspirasi di daerah katup trikuspid akibat
aliran yang deras.
4. Hepatomegali bila vena pulmonalis bermuara di vena porta
Penunjang Lab darah Lab darah 1. Lab darah
Diagnostik
Ro Toraks Ro Toraks 2. Ro Toraks
EKG EKG 3. EKG
Ekokardio-grafi Echocardio-graphy 4. Echocardiography
(Kelas C)
Sadap Jantung 5. MSCT
6. Sadap Jantung
7. MRI
Alat Kesehatan Reparasi AVPD

6
 Masker 10 buah

1 pack
 Bone wax 1 buah
 Benang kanulasi (braided non absorbable

cotton tape 2 buah, Suction 8/10 Fr 2
buah, kanul plegia, line CPB 1 set, kanul
kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1
vial, protamine 1-5 ampul, benang
braided non absorbable 2.0 1 buah,
benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup
sternum (monofilamen 1 buah atau steel
6
6
wire 1 pack), braided absorbable suture
3.0/2.0 2 buah, braided absorbable
suture 4.0 1 buah, drain thoraks 1-2
buah, NGT no 8 atau 10 1 buah,
container WSD 1 buah, threeway buntut
4 buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa
steril besar 30 buah, wound dressing 1
buah)
 Pacing wire 1 buah kecuali ada gangguan

irama 2 buah (single chamber) atau 4
buah (double chamber)

kanulasi, reparasi katup tricuspid,
reparasi APVD dengan BB diatas 20 kg

reparasi APVD dengan BB diatas 10 kg

reparasi APVD dengan BB dibawah 10 kg

untuk penutupan RA
 Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc

5 buah, 20cc 5 buah, 50cc 8 buah
 Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc

1 buah, Manitol 500cc 1 buah,
 Buret 1 buah
 Abocath no. 20, 22, dan 24 masing-masing

3 buah
6
6
 Vessel Loop 4 buah
 Sternal Wire

2 buah
o 6 metrics untuk BB dibawah 10-30
kg 2 buah
o 7 metrics untuk BB diatas 30 kg
3 buah

sternal saw, set urin, set preparasi, CVP
set, korentang, lampu kepala, mesin
Electric Surgical Unit, pressure bag,
monitor hemodinamik invasif, DC shock
internal sesuai ukuran, suction unit,
mesin CPB, blanket roll, heatercooler,
ice maker, generator pacemaker
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut (sadap Rujuk balik bila sudah dilaksanakan tatalaksana
Atau Rujuk Balik jantung, MRI/MSCT jantung) dan terapi Definitif definitif (reparasi APVD)
(reparasi APVD)
Dokter Dokter Dokter Dokter Umum Sp. BTKV

Umum Umum UmumSp
SDM Sp.JP Sp. JP
.JP
Sp. An (KAKV)
6
9. TRANSPOSITION OF GREAT ARTERIES
TINGKAT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Transposition Of Great Arteries
 ICD X : Q 21.3
 ICD IX CM :
1. 35.84 (Arterial Switch Operation)
Anamnesis Anamnesis:
Dan
Sianosis (menonjol bila tidak ada pencampuran darah yang adekuat)
Pemeriksaan
Gagal jantung kongestif (TGA dengan VSD): sesak nafas, kesulitan mengisap susu dan gagal tumbuh
Fisik
kembang.
Pemeriksaan Fisik:
Sianosis.
Tanda-tanda gagal jantung kongestif (TGA+VSD): Takipnoe
Auskultasi jantung:
S2 yang tunggal dan keras.
Bising jantung umumnya tak terdengar.
Bising sistolik di parasternal kiri: dari PDA yang besar, VSD atau Left Ventricular Outflow Tract
Obstruction / LVOTO).

Diagnostik
4. Ekokardiografi 4. Echocardiography 4. Echocardiography
(Kelas C) 5. Sadap Jantung 5. MSCT
6. Sadap Jantung
7. MRI
Alat 1. Arterial Switch Operation (Kelas A)
6
Kesehatan  Alat Habis Pakai :
 Sabun chlorhexidine 100 cc
 Cairan alcohol + chlorhexidine 25cc
 masker 7 buah
 ground cauter kecil/sedang 1 buah
 NaCl 0,9% 25 cc 2(1) buah
 NaCl 0,9% (RL) 500 cc 1(2) buah
 buret urine bag
 steril drapp 30x30 cm 1 buah
 Benang silk 2.0(214) tanpa jarum 1 pack
 mata pisau no. 11 3(2) buah
 mata pisau no. 25(15) 1 buah
 Bone wax 1 buah
 benang kanulasi (non absorbable braided 3.0 (4.0)/

polipropilene 5.0 4 buah), cotton tape 1 pack, Suction
8/10 Fr 1(2) buah, kanul plegik 1 buah, benang non
absorbable braided 3.0 (4.0) 1 buah), line CPB 1 set,
kanul kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1 vial,
protamine 1 vial, benang non absorbable braided 2.0 1
buah, benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup sternum
(monofilament absorbable suture1 buah atau sternal
wire 1 pack), braided absorbable suture 3.0 1 buah,
absorbable braided 4.0 1 buah, silk 2.0 1 buah, drain
6
6
thoraks 1 buah, NGT no 10 1 buah, container WSD 1
buah, threeway stop cock 1 buah, spuit 5(50) cc 2(1)
buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril besar 20
buah, sterile dressing 25x 10cm 1 buah ), vessel loop 5
buah
 Benang silk 3.0 untuk fiksasi RA

buah (double chamber)
 Left venting canule
 PD Catheter 1 buah jika diperlukan
 Pledget kecil 1 pack.
 Benang Polipropilen 6/0 2 buah untuk penutupan RA

dan repair TV.
 Custadiol CPS
 Set untuk Modified ultra filtration.
 Tabung ACT 3 buah. iSTAT AGD 4 stick
 Sternal Wire

Laken operasi 1 set, jas operasi 4(1) set, instrument 1 set

bedah dasar dan set bedah TGA,(retractor sternum,
castanedast, coroner set )
2. Modified BT Shunt (Kelas A dan B)

7
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah

a. Benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau
(4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton tape 2 buah,
Suction 8/10 Fr 2 buah, line CPB 1 set, kanul
kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1 vial,
protamine 1-5 ampul, benang braided non
absorbable 2.0 1 buah, benang polipropilene 5.0 4
buah, tutup sternum (monofilamen 1 buah atau
3.0/2.0 2 buah, braided absorbable suture 4.0 1
buah, drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau 10 1
buah, container WSD 1 buah, threeway buntut 4
buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril besar
30 buah, wound dressing 1 buah)
7
7
d. Set untuk Modified ultra filtration 1 buah
h. Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5 buah, 20cc 5
buah, 50cc 8 buah
i. Blood set 2 buah
j. Blood bag 2 buah
k. Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc 1 buah,
1000mg
 Buret 1 buah
 IV catheter no. 20, 22, dan 24 masing-masing 3 buah

 Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah, instrument basic
set, retractor sternum, sternal saw, set urin, set preparasi,
CVP set, korentang, lampu kepala, mesin Electric
Surgical Unit, pressure bag, monitor hemodinamik
invasif, DC shock internal sesuai ukuran, suction unit,
mesin CPB, blanket roll, heatercooler, ice maker,
generator pacemaker

7
7
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
 Buret 1 buah
 Sternal Wire

 Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah, instrument basic set,
retractor sternum, sternal saw, set urin, set preparasi, CVP
set,
7
7
korentang, lampu kepala, mesin Electric Surgical Unit,
pressure bag, monitor hemodinamik invasif, DC shock
internal sesuai ukuran, suction unit, mesin CPB, blanket roll,
4. BCPS (Kelas A)
 masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
7
 benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau
Suction 8/10 Fr 2 buah, kanul plegia (IV catheter
nomor 14 atau 16/andocore 1 buah), line CPB 1 set,
protamine 1-5 ampul, benang braided non absorbable
2.0 1 buah, benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup
sternum (monofilamen 1 buah atau steel wire 1 pack),
braided absorbable suture 3.0/2.0 2 buah, braided
absorbable suture 4.0 1 buah, drain thoraks 1-2 buah,
NGT no 8 atau 10 1 buah, container WSD 1 buah,
threeway buntut 4 buah, kassa steril kecil 20 buah,
 Benang Monofilament absorbable suture 6.0 atau 7.0 1
buah
 Benang Polipropilen 5.0 1 buah untuk penutupan

punctum SVC di RA
 Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5 buah, 20cc 5

buah, 50cc 8 buah

Manitol 500cc 1 buah, kortikosteroid 1000mg
 Buret 1 buah
 Sternal Wire

7
 Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah, instrument
basic set, retractor sternum, sternal saw, set urin, set
preparasi, CVP set, korentang, lampu kepala, mesin
Electric Surgical Unit, pressure bag, monitor
 Alat HabisPakai :
 masker 10 buah
 pad defibrilator 1 pasang
 Bone wax 1 buah
7
8

Suction 8/10 Fr 2 buah, kanul plegia, line CPB 1 set,

 PTFE tube no. 18, 20, atau 22
 Benang Polipropilen 5.0/6.0 2 buah untuk penutupan

RA
 Benang polipropilene 6.0 untuk fenestrated

buah, 50cc 8 buah

 Buret 1 buah

8
8
basic set, coronary set, retractor sternum, sternal saw,
set urin, set preparasi, CVP set, korentang, lampu
kepala, mesin Electric Surgical Unit, pressure bag,
monitor hemodinamik invasif, DC shock internal
sesuai ukuran, suction unit, mesin CPB, blanket roll,
heatercooler, ice maker, generator pacemaker, Aortic
punch
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih Rujuk untuk pemeriksaan Rujuk balik bila sudah dilaksanakan
Atau Rujuk lanjut dan terapi paliatif (BT shunt lebih lanjut dan terapi paliatif tatalaksana paliatif (BCPS dan Fontan)
Balik dan PA banding) ke RS tipe B (BCPS dan Fontan) atau atau definitive (ASO)
Rujuk untuk pemeriksaan lebih Definitif (ASO) ke RS tipe A
lanjut dan terapi paliatif (BCPS dan Rujuk balik bila sudah
Fontan) atau Definitif (ASO) ke RS dilaksanakan tatalaksana
tipe A paliatif (BT shunt dan PA
banding)
Umum Umum Umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
8
10. DOUBLE OUTLET RIGHT VENTRICLE
TINGKAT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Double Outlet Right Ventricle
 ICD X : Q 21.3
 ICD IX CM :
2. 37.99 (Pulmonary Artery (PA) banding)
5. 35.92 (Rastelli Procedure)
Anam Anamnesis:
nesis
Keluhan sangat tergantung pada ada tidaknya PS
Dan
Pemeri 1. Tanpa PS (aliran ke paru meningkat)
ksaan  Infeksi saluran nafas berulang
Fisik  Gagal jantung kongestif.
2. Dengan PS (aliran ke paru berkurang)
 Spelhipoksia
Pemeriksaan Fisik:
1. Tanpa PS : tanda-tanda gagal jantung kongestif

2. Dengan PS : sianosis akan terlihat jelas
 P2 mengeras bila ada hipertensi pulmonal(HP)
 S2 tunggal bila ada PS /posisi a. pulmonalis di belakang (malposisi)
 Bising sistolik ejeksi di sela iga 2–3 parasternal kiri (area pulmonal) bila ada PS.
 Bising holosistolik di sela iga 3–4 parasternal kiri dan bising mid diastolic di apeks bila dengan
VSD subaortik dan tanpa PS.
 Tidak terdengar bising bila tekanan ventrikel kiri sama dengan ventrikel kanan

Diagnostik
EKG EKG EKG
Ekokardiografi Echocardio-graphy Echocardiography
(Kelas C) Sadap Jantung MSCT
Sadap Jantung
8
MRI
Alat 1. Modified BT Shunt (Kelas A dan B)

Keseh
atan
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah

a. Benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau
Suction 8/10 Fr 2 buah, line CPB 1 set, kanul
kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1 vial,
protamine 1-5 ampul, benang braided non
8
8
buah, tutup sternum (monofilamen 1 buah atau
3.0/2.0 2 buah, braided absorbable suture 4.0 1
buah, drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau 10 1
buah, container WSD 1 buah, threeway buntut 4
buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril besar
30 buah, wound dressing 1 buah)
h. Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5 buah, 20cc 5
buah, 50cc 8 buah
i. Blood set 2 buah
j. Blood bag 2 buah
1000mg
 Buret 1 buah

set, retractor sternum, sternal saw, set urin, set preparasi,
CVP set, korentang, lampu kepala, mesin Electric
Surgical Unit, pressure bag, monitor hemodinamik
invasif, DC shock internal sesuai ukuran, suction unit,
generator pacemaker
8
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
 Buret 1 buah
8
 Sternal Wire

 Laken operasi 1 set, jas operasi 4 buah, instrument basic set,
retractor sternum, sternal saw, set urin, set preparasi, CVP
set, korentang, lampu kepala, mesin Electric Surgical Unit,
pressure bag, monitor hemodinamik invasif, DC shock
internal sesuai ukuran, suction unit, mesin CPB, blanket roll,
3. BCPS (Kelas A)
 masker 10 buah
8
 Bone wax 1 buah

Suction 8/10 Fr 2 buah, kanul plegia (IV catheter
nomor 14 atau 16/andocore 1 buah), line CPB 1 set,
 Benang Monofilament absorbable suture 6.0 atau 7.0 1
buah

punctum SVC di RA

buah, 50cc 8 buah

9
 Buret 1 buah
 Sternal Wire


basic set, retractor sternum, sternal saw, set urin, set
preparasi, CVP set, korentang, lampu kepala, mesin
 masker 10 buah
9
 Bone wax 1 buah


 Benang Polipropilen 5.0/6.0 2 buah untuk penutupan

RA

buah, 50cc 8 buah

9
 Buret 1 buah
 Sternal Wire


basic set, coronary set, retractor sternum, sternal saw,
set urin, set preparasi, CVP set, korentang, lampu
kepala, mesin Electric Surgical Unit, pressure bag,
monitor hemodinamik invasif, DC shock internal
sesuai ukuran, suction unit, mesin CPB, blanket roll,
heatercooler, ice maker, generator pacemaker, Aortic
punch
5. Rastelli Procedure
 Masker 10 buah
9
 Bone wax 1 buah
 Benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau

threeway buntut 4 buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa
steril besar 30 buah, wound dressing 1 buah)

 Benang polipropilene 5.0 5 buah untuk fiksasi/repir

TV, VSD Closure, ASD/PFO Closure
 Valved conduit (Contegra) sesuai kebutuhan
 Bovine Pericardium bila diperlukan
 Benang Polipropilen 6.0 1 buah untuk penutupan RA
9
buah, 50cc 8 buah

 Buret 1 buah
 Sternal Wire

set, Castaneda set, retractor sternum, sternal saw, set
urin, set preparasi, CVP set, korentang, lampu kepala,
mesin Electric Surgical Unit, pressure bag, monitor
hemodinamik invasif, DC shock internal sesuai ukuran,
suction unit, mesin CPB, blanket roll, heatercooler, ice
maker, generator pacemaker
Obat
Kriteria Rujuk untuk pemeriksaan lebih Rujuk untuk pemeriksaan Rujuk balik bila sudah dilaksanakan
Dirujuk Atau lanjut dan terapi paliatif (BT shunt lebih lanjut dan terapi paliatif tatalaksana paliatif (BCPS dan Fontan)
Rujuk Balik dan PA banding) ke RS tipe B (BCPS dan Fontan) atau atau definitive (Rastelli Procedure)
Rujuk untuk pemeriksaan lebih Definitif (Rastelli procedure)
lanjut dan terapi paliatif (BCPS ke RS tipe A
dan Fontan) atau Definitif (Rastelli Rujuk balik bila sudah
procedure) ke RS tipe A dilaksanakan tatalaksana
paliatif (BT shunt dan PA
banding)
Umum Umum umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
9
11. PULMONARY ATRESIA – INTACT VENTRICULAR SEPTUM (PA-IVS)

TINGKAT LANJUT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Pulmonary Atresia – Intact Ventricular Septum (PA-IVS)
 ICD X : Q 22.0
 ICD IX CM :
2. 35.03 (Brock Procedure)
Pemeriksaan
Umumnya sudah terlihat pada hari-hari pertama kehidupan.
Fisik
1. Terlihat biru di bibir dan kuku, yang bertambah sesuai dengan proses penutupan spontan PDA
2. Nafas sesak/distres akibat hipoksia berat dan asidosis metabolik.
Pemeriksaan Fisik:
1. Sianosis berat
2. TakIpnoe
3. Impus ventrikel kiri diapeks mungkin menonjol
4. Auskultasi:
 S-2 tunggal
 Umumnya tidak terdengar bising
 Kadang terdengar bising sistolik dari insufisiensi katup trikuspid atau bising kontinu/sistolik
ejeksi dari PDA.
5. Hepatomegali terjadi bila ASD restriktif (jarang).
Penunjang 1.Lab darah Lab darah Lab darah
Diagnostik
2.Ro Toraks Ro Toraks Ro Toraks
3.EKG EKG EKG
4.Ekokardiografi (Kelas Echocardiography Echocardiography

C)
Sadap Jantung MSCT
Sadap Jantung
MRI
9
Kesehatan  Alat Habis Pakai :
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah

a. Benang kanulasi ( braided non absorbable
cotton tape 2 buah, Suction 8/10 Fr 2 buah,
line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set, line
plegia 1 set, heparin 1 vial, protamine 1-5
ampul, benang braided non absorbable 2.0
tutup sternum (monofilamen 1 buah atau
9
steel wire 1 pack), braided absorbable
suture 3.0/2.0 2 buah, braided absorbable
suture 4.0 1 buah, drain thoraks 1-2 buah,
NGT no 8 atau 10 1 buah, container WSD
1 buah, threeway buntut 4 buah, kassa
steril kecil 20 buah, kassa steril besar 30
h. Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5
i. Blood set 2 buah
j. Blood bag 2 buah
1000mg
 Buret 1 buah

3 buah
 Sternal Wire (bila Sternotomy)

buah

shock internal
sesuai ukuran, suction unit, mesin CPB, blanket
9
roll, heatercooler, ice maker, generator pacemaker
2. Brock Procedure (tipe A dan B)

 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
9
 Buret 1 buah

3 buah
 Sternal Wire

buah

blanket roll, heatercooler, ice maker, generator
pacemaker

3. BCPS (Kelas A)
 masker 10 buah
1
 Bone wax 1 buah

plegia (IV catheter nomor 14 atau 16/andocore
1 buah), line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set,
line plegia 1 set, heparin 1 vial, protamine 1-5
irama
 Benang Monofilament absorbable suture 6.0
atau 7.0 1 buah
 Benang Polipropilen 5.0 1 buah untuk

penutupan punctum SVC di RA

1
1

1000mg
 Buret 1 buah

3 buah
 Sternal Wire

buah

 masker 10 buah
1
 Bone wax 1 buah

plegia, line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set,
line plegia 1 set, heparin 1 vial, protamine 1-5
irama
 Benang Polipropilen 5.0/6.0 2 buah untuk

penutupan RA
1


1000mg
 Buret 1 buah

3 buah
 Sternal Wire

buah

instrument basic set, coronary set, retractor
sternum, sternal saw, set urin, set preparasi,
CVP set, korentang, lampu kepala, mesin
blanket roll, heatercooler, ice maker, generator
pacemaker, Aortic punch
1
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah

atau (4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton tape
2 buah, Suction 8/10 Fr 2 buah, kanul plegia,
line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set, line plegia
1 set, heparin 1 vial, protamine 1-5 ampul,
benang braided non absorbable 2.0 1 buah,
benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup sternum
(monofilamen 1 buah atau steel wire 1 pack),
braided absorbable suture 3.0/2.0 2 buah,
braided absorbable suture 4.0 1 buah, drain
thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau 10 1 buah,
container WSD 1 buah, threeway buntut 4 buah,
kassa steril kecil 20 buah, kassa steril besar 30
1
irama
fiksasi/repir TV, VSD Closure, ASD/PFO
Closure

penutupan RA


1000mg
 Buret 1 buah

3 buah
 Sternal Wire

preparasi, CVP set, korentang, lampu
1
kepala, mesin
1
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut Rujuk untuk pemeriksaan Rujuk balik bila sudah
Atau Rujuk Balik dan terapi paliatif (BT shunt) ke RS tipe lebih lanjut dan terapi dilaksanakan tatalaksana paliatif
B paliatif (BCPS dan Fontan) (BCPS dan Fontan) atau
Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut atau Definitif (Rastelli definitive (Rastelli Procedure)
dan terapi paliatif (BCPS dan Fontan) Procedure) ke RS tipe A
atau Definitif (Rastelli Procedure) ke Rujuk balik bila sudah
RS tipe A dilaksanakan tatalaksana
paliatif (BT shunt)
Umum Umum umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
1
12. PULMONARY ATRESIA – VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (PA-VSD)

TINGKAT LANJUT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Pulmonary Atresia – Ventricular Septal Defect
 ICD X : Q 22.0
 ICD IX CM :
Pemeriksaan
1. Sianosis - biru pada bibir dan kuku tangan maupun kaki
Fisik
2. Hemoptisis
Pemeriksaan Fisik:
1. Sianosis pada mukosa mulut dan kuku jari tangan serta kaki
2. Jari seperti tabuh (clubbing finger).
 S-2 tunggal
 Bising kontinu sistolik dan diastolic (continuous atau machinery murmur) di sela iga 2
parasternal kiri menjalar infra klavikula kiri.
Diagnostik
4. Ekokardiografi 4. Ekokardiografi 11. Ekokardiografi
13. Sadap Jantung
14. MRI
Alat Kesehatan 1. Modified BT Shunt (Kelas A dan B)
1
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
a. Benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0

tape 2 buah, Suction 8/10 Fr 2 buah, line CPB
1 set, kanul kanulasi 1 set, line plegia 1 set,
heparin 1 vial, protamine 1-5 ampul, benang
braided non absorbable 2.0 1 buah, benang
polipropilene 5.0 4 buah, tutup sternum
container WSD 1 buah, threeway buntut 4
buah, kassa steril kecil 20 buah, kassa steril
1
1
h. Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5 buah,

20cc 5 buah, 50cc 8 buah
i. Blood set 2 buah
j. Blood bag 2 buah

1000mg
 Buret 1 buah

basic set, retractor sternum, sternal saw, set urin,
set preparasi, CVP set, korentang, lampu kepala,
mesin Electric Surgical Unit, pressure bag, monitor
1
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
 Benang kanulasi ( braided non absorbable 3.0 atau

Suction 8/10 Fr 2 buah, kanul plegia, line CPB 1
set, kanul kanulasi 1 set, line plegia 1 set, heparin 1
vial, protamine 1-5 ampul, benang braided non
buah, tutup sternum (monofilamen 1 buah atau steel
wire 1 pack), braided absorbable suture 3.0/2.0 2
buah, braided absorbable suture 4.0 1 buah, drain
1


fiksasi/repir TV, VSD Closure, ASD/PFO Closure

RA

buah, 50cc 8 buah

1000mg
 Buret 1 buah

3 buah
 Sternal Wire

instrument basic set, Castaneda set, retractor
sternum, sternal saw, set urin, set preparasi, CVP
set, korentang, lampu kepala, mesin Electric
1
Surgical Unit,
1
shock internal sesuai ukuran, suction unit,
mesin CPB, blanket roll, heatercooler, ice
Obat
Kriteria  Rujuk untuk pemeriksaan lebih  Rujuk untuk pemeriksaan Rujuk balik bila sudah
Dirujuk lanjut dan terapi paliatif (BT lebih lanjut dan terapi dilaksanakan tatalaksana
Atau shunt) ke RS tipe B definitif (Rastelli Procedure) definitive (Rastelli
Rujuk  Rujuk untuk pemeriksaan lebih ke RS tipe A Procedure)
Balik lanjut dan terapi definitif (Rastelli Rujuk balik bila sudah
Procedure) ke RS tipe A dilaksanakan tatalaksana
paliatif (BT shunt)
Umum Umum umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
1
13. KELAINAN KATUP JANTUNG PADA ANAK
TINGKAT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Kelainan Katup Jantung Pada Anak
 ICD X :
Rheumatic Heart Valve Disease pada Anak
1. (I05.0) Mitral stenosis
 (I05.1) Rheumatic mitral insufficiency
 (I05.2) Mitral stenosis with insufficiency
2. (I06) Rheumatic aortic valve diseases
 (I06.0) Rheumatic aortic stenosis
 (I06.1) Rheumatic aortic insufficiency
 (I06.2) Rheumatic aortic stenosis with insufficiency
3. (I07) Rheumatic tricuspid valve diseases
 (I07.0) Tricuspid stenosis
 (I07.1) Tricuspid insufficiency
 (I07.2) Tricuspid stenosis with insufficiency
4. (I08) Multiple valve diseases
 (I08.0) Disorders of both mitral and aortic valves
 (I08.1) Disorders of both mitral and tricuspid valves
 (I08.2) Disorders of both aortic and tricuspid valves
 (I08.3) Combined disorders of mitral, aortic and tricuspid valves
Non Rheumatic Heart Valve Disease Pada Anak

1. (I34) Nonrheumatic Mitral valve disorders
 (I34.1) Mitral (valve) prolapse
 (I34.2) Nonrheumatic mitral (valve) stenosis
2. (I35) Nonrheumatic aortic valve disorders
 (I35.0) Aortic (valve) stenosis
 (I35.1) Aortic (valve) insufficiency
 (I35.2) Aortic (valve) stenosis with insufficiency
3. (I36) Nonrheumatic tricuspid valve disorders
 (I36.0) Nonrheumatic tricuspid (valve) stenosis
 (I36.1) Nonrheumatic tricuspid (valve) insufficiency
 (I36.2) Nonrheumatic tricuspid (valve) stenosis with insufficiency
4. (I37) Pulmonary valve disorders
 (I37.0) Pulmonary valve stenosis
 (I37.1) Pulmonary valve insufficiency
 (I37.2) Pulmonary valve stenosis with insufficiency
 ICD IX CM :
1. Aortic valve repair (35.11)
1
2. Aortic Valve replace (Bioprostesi 35.21/Mekanis 35.22)
3. Pulmonary valve repair (35.13)
4. Pulmonary valve replace (Bioprostesi 35.25/Mekanis 35.26)
5. Mitral Valve Repair (35.12)
6. Mitral Valve Replace (Bioprostesi 35.23/Mekanis 35.24)
7. Tricuspid valve repair (35.14)
8. Tricuspid valce replace (Bioprostesi 35.27/Mekanis 35.28)
Anamnesis Dan Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Gejala secara umum:
Berdebar,
Batuk-batuk,
Sesak napas saat aktivitas,
Ortopnoe,
Paroxysmal nocturnal dyspnoe,
Cepat lelah
Pemeriksaan Fisik
Sesuai dengan permasalahan katup yang dimiliki oleh penderita

Diagnostik Ro Toraks
EKG Ro Toraks Ro Toraks
Ekokardiograf EKG EKG
i
(Kelas C) Ekokardio- Echocardiography
grafi
MSCT
Sadap
Sadap Jantung
Jantung
MRI
Alat Valve repair/Replace

Kesehatan
 Cairan alcohol + chlorhexidine

0,5% 50 cc
 Masker 10 buah
1
 Benang silk 214 atau 215

tanpa jarum 1 pack
 Bone wax 1 buah
 Benang kanulasi (braided non

absorbable 3.0 atau
(4.0)/polipropilene 5.0 5 buah),
cotton tape 2 buah, Suction 8/10
Fr 2 buah, kanul plegia, line CPB 1
set, kanul kanulasi 1 set, line
plegia 1 set, heparin 1 vial,
protamine 1-5 ampul, benang
braided non absorbable 2.0 1
buah, benang polipropilene 5.0 4
buah, tutup sternum
(monofilamen 1 buah atau steel
wire 1 pack), braided absorbable
suture 3.0/2.0 2 buah, braided
absorbable suture 4.0 1 buah,
drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8
atau 10 1 buah, container WSD 1
buah, threeway buntut 4 buah,
kassa steril kecil 20 buah, kassa
steril besar 30 buah, wound
dressing 1 buah)
1
1
 Pacing wire 2 buah (single chamber)
atau 4 buah (double chamber) bila
ada gangguan irama
 Benang polipropilene 4.0 5 buah

untuk fiksasi aorta (aortotomy)
ataupun septum atrium (mitral
valve repair)
 Katup Aorta Bio/Mechanical bila

aortic valve
replacement/pulmonary valve
replacement
 Katup Mitral Bio/ Mechanical bila

Mitral Valve Replacement/
Tricuspid Valve Replacement
 Benang braided non absorbable

berpledget besar 2.0/3.0
sebanyak 2 pack untuk mitral
valve replacement/tricuspid valve
replacement
 Benang braided non absorbable

berpledget kecil 2.0/3.0 sebanyak
2 pack untuk aortic valve
replacement/pulmonary valve
replacement
 Benang Polipropilen 5.0/6.0 6 buah

untuk penutupan RA, LA dan
aortotomy dan MPA-tomy, dan
repair katup
 Set untuk Modified ultra filtration 1

buah
 Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah,

10cc 5 buah, 20cc 5 buah, 50cc 8
buah
 Cairan Perfusi : Albumin 20%

100cc 1 buah, Manitol 500cc 1
buah,
1
1
 Buret 1 buah
 Abocath no. 20, 22, dan 24 masing-

masing 3 buah
 Sternal Wire
o 5 metrics untuk BB dibawah

10 kg 2 buah
o 6 metrics untuk BB dibawah
10-30 kg 2 buah
o 7 metrics untuk BB diatas 30
kg 3 buah

 Laken operasi 1 set, jas operasi 4
buah, instrument basic set,
retractor sternum, sternal saw,
set urin, set preparasi, CVP set,
korentang, lampu kepala, mesin
Electric Surgical Unit, pressure
bag, monitor hemodinamik
invasif, DC shock internal sesuai
ukuran, suction unit, mesin CPB,
blanket roll, heatercooler, ice
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut (sadap Rujuk balik bila sudah dilaksanakan
Atau Rujuk Balik jantung, MRI/MSCT jantung) dan terapi Definitif tatalaksana definitive (reparasi/penggantian
(reparasi/penggantian katup) katup)

Umum Umum umum
SDM Sp.JP Sp. JP
Sp.JP
Sp. An (KAKV)
1
14. TRUNCUS ARTERIOSUS

TINGKAT LANJUT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Truncus Arteriosus
 ICD X : Q20.0
 ICD IX CM :
2. 35.92 (Rasteli Procedure (Truncus Repair))
Anamnesi Anamnesis
s Dan
1. Takipneu
Pemeriksa
2. DIaforesis
an Fisik
3. Poor feeding (sulit menyusu)
4. Sianosis
Pemeriksaan Fisik:
1. Sianosis
2. Gagal tumbuh
3. Tanda-tanda gagal jantung kongestif
Diagnostik
4. Ekokardiografi (kelas 4. Ekokardio-grafi 4. Ekokardiografi

C)
5. Sadap Jantung 5. MSCT
6. Sadap Jantung
7. MRI

Kesehatan
1
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah
a. Benang kanulasi ( braided non absorbable

buah, line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set,
line plegia 1 set, heparin 1 vial, protamine
1-5 ampul, benang braided non absorbable
2.0 1 buah, benang polipropilene 5.0 4
buah, tutup sternum (monofilamen 1 buah
atau steel wire 1 pack), braided absorbable
suture 3.0/2.0 2 buah, braided absorbable
suture 4.0 1 buah, drain thoraks 1-2 buah,
NGT no 8 atau 10 1 buah, container WSD 1
buah, threeway buntut 4 buah, kassa steril
kecil 20 buah, kassa steril besar 30 buah,
wound dressing 1 buah)
1
h. Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc

i. Blood set 2 buah
j. Blood bag 2 buah

1000mg
 Buret 1 buah

buah

shock internal sesuai ukuran, suction unit,
generator pacemaker

1
 Masker 10 buah
 Bone wax 1 buah

atau (4.0)/polipropilene 5.0 5 buah), cotton tape
2 buah, Suction 8/10 Fr 2 buah, kanul plegia,
line CPB 1 set, kanul kanulasi 1 set, line plegia
1 set, heparin 1 vial, protamine 1-5 ampul,
benang braided non absorbable 2.0 1 buah,
benang polipropilene 5.0 4 buah, tutup sternum
1

irama

fiksasi/repir TV, VSD Closure, ASD/PFO
Closure

penutupan RA
 Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc 5 buah,

20cc 5 buah, 50cc 8 buah

1000mg
 Buret 1 buah

3 buah
 Sternal Wire

1
preparasi,
1
CVP set, korentang, lampu kepala, mesin
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut Rujuk untuk pemeriksaan Rujuk balik bila sudah
Atau Rujuk Balik dan terapi paliatif (BT shunt) ke RS tipe lebih lanjut dan terapi dilaksanakan tatalaksana
B definitif (Rastelli Procedure) definitive (Rastelli Procedure)
Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut ke RS tipe A
dan terapi definitif (Rastelli Procedure) Rujuk balik bila sudah
ke RS tipe A dilaksanakan tatalaksana
paliatif (BT shunt)
Umum Umum umum
SDM Sp. JP Sp. JP
Sp.JP
1
15. INTERUPTED AORTIC ARCH
TINGKAT
PERTAMA

PKM
D C B A
DIAGNOSIS : Interupted Aortic Arch
 ICD X : Q25.4
 ICD IX CM :
1. 88.42 (Inturupted Aortic Arch Repair)
Anam Anamnesis
nesis
1. Takipneu
Dan
2. Poor feeding (sulit menyusu)
Pemeri
3. Lethargis
ksaan
Pemeriksaan Fisik
Fisik
1. Sianosis pada ekstremitas inferior (mottled/gray appearance) Saturasi oksigen ekstremitas
superior > ekstremitas inferior.
2. Tanda vital :
 Perbedaan TD ekstremitas superior dan inferior, bisa terjadi.
 Hilangnya pulsasi pada ekstremitas inferior atau keempatnya.
3. Facies dismorfik (50% pasien menderita DiGeorge Syndrome
4. Auskultasi :
 S1 normal, S2 tunggal.
 Bising ejection systolic grade 2-3 pada basis jantung.
 Bila terdapat VSD/PDA, bising sesuai dengan kelainan yang terjadi.
Penunj 1. Lab darah 1. Lab darah 1. Lab darah
ang
Diagno
stik 3. EKG 3. EKG 3. EKG
4. Ekokardiografi 4. Ekokardio-grafi 4. Ekokardigrafi
6. Sadap Jantung
7. MRI
Alat Reparasi IAA (Kelas A)

Keseh
atan
1
 Masker 10 buah

1 pack
 Bone wax 1 buah
 Benang kanulasi ( braided non absorbable

buah, kanul plegia (IV catheter nomor 14
atau 16/andocore 1 buah), line CPB 1
set, kanul kanulasi 1 set, line plegia 1 set,
heparin 1 vial, protamine 1-5 ampul,
benang braided non absorbable 2.0 1
buah, benang polipropilene 5.0 4 buah,
tutup sternum (monofilamen 1 buah
atau steel wire 1 pack), braided
absorbable suture 3.0/2.0 2 buah,
1
1
braided absorbable suture 4.0 1 buah,
drain thoraks 1-2 buah, NGT no 8 atau
10 1 buah, container WSD 1 buah,
threeway buntut 4 buah, kassa steril
kecil 20 buah, kassa steril besar 30
 Goretex tube 3,5mm, 4mm atau

5mm untuk kanulasi arteri
inominata
 Pacing wire 2 buah (single chamber) atau

4 buah (double chamber) bila ada
gangguan irama
 Benang polipropilene 5.0 5 buah

untuk fiksasi/repir TV, penutupan
VSD, ASD/PFO Closure

untuk VSD closure

untuk penutupan RA dan reparasi
IAA

untuk penutupan RA dan reparasi
IAA
 Sentinel Loop 5 buah
 Spuit 2.5cc 5 buah, 5cc 5 buah, 10cc

 Cairan Perfusi : Albumin 20% 100cc

1 buah, Manitol 500cc 1 buah,
1
1
 Buret 1 buah

masing 3 buah
 Sternal Wire

2 buah
o 6 metrics untuk BB dibawah 10-30
kg 2 buah
o 7 metrics untuk BB diatas 30 kg
3 buah

retractor sternum, sternal saw, set urin,
set preparasi, CVP set, korentang,
lampu kepala, mesin Electric Surgical
Unit, pressure bag, monitor
hemodinamik invasif, Vascular clamp
DC shock internal sesuai ukuran, suction
unit, mesin CPB, blanket roll,
heatercooler, ice maker, generator
pacemaker
Obat
Kriteria Dirujuk Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut (sadapan Rujuk balik setelah mendapatkan tatalaksana
Atau Rujuk jantung, MRI/MSCT) dan terapi Definitif (reparasi definitive (reparasi IAA)
Balik IAA)

Umum Umum umum
SDM Sp.JP Sp. JP
Sp.JP
Sp. An (KAKV)
1
1
BAB II
BEDAH JANTUNG DEWASA
PPK III
No
FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT MAPING
RS TIPE B
TINDAKAN BEDAH JANTUNG DEWASA
Nama TIndakan ICD IX CM
Coronary Arthery Bypass Graft (CABG) DILAKUKAN OLEH DOKTER SPESIALIS
 1 graft 36.11 BEDAH TORAK KARDIAK DAN
 2 graft 36.12 VASKULAR DI RS TIPE A DAN B
 3 graft 36.13
1
 4 graft 36.14
 single mammary 36.15
 double mammary 36.16
 other bypass anastomosis 36.19
Mitral Valve Replacement (MVR)
 Bioprotesa 35.23
2
 Mekanis 35.24
 Mitral Valve Repair (MVr) 35.12
Aortic Valve Replacement (AVR)
3
 Mekanis 35.22
 Aortic Valve Repair (AVr) 35.11
35.23;35.24 /
4 Double Valve Replacement (DVR)
35.21;35.22
35.51 –
5 ASD Closure
35.54
6 VSD Closure 35.53
7 Eksisi Myxoma 37.10
8 Ligasi fistula 39.59
9 Repair Rupture Sinus Valsalva 39.52
10 Repair IVS Rupture 35.53
11 HOCM Repair (Septal Miektomi) 35.70
12 Perikardiosentesis/ Perikardiektomi 37.0/ 37.3
13 Pacemaker Implantasi 37.8
14 Bedah Reparasi Katup Trikuspid 35.14
15 Embolektomi & Repair 38.5
1
PPK III
FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT
No RS TIPE A
15 List Penyakit Penyakit Jantung Dewasa:
16. CABG Nama TIndakan ICD IX CM
17. MVR/r Coronary Arthery Bypass Graft (CABG)
18. AVR  1 graft 36.11
19. DVR  2 graft 36.12
20. ASD Dewasa  3 graft 36.13
1
21. VSD Dewasa  4 graft 36.14
22. LA/ RA Myxoma  single mammary 36.15
23. Fistula koroner  double mammary 36.16
24. Ruptur Sinus Valsava  other bypass anastomosis 36.19
25. IVS Rupture
Mitral Valve Replacement (MVR)
26. HOCM
27. Penyakit Perikardium 2
 Mekanis 35.24
28. Implantasi Pacemaker
29. TVR Mitral Valve Repair (MVr) 35.12
30. Emboli Arteri Pulmonal Aortic Valve Replacement (AVR)
3
 Mekanis 35.22
Aortic Valve Repair (AVr) 35.11
35.23;35.24 /
4 Double Valve Replacement (DVR)
35.21;35.22
35.51 –
5 ASD Closure
35.54
6 VSD Closure 35.53
7 Eksisi Myxoma 37.10
8 Ligasi fistula 39.59
9 Repair Rupture Sinus Valsalva 39.52
10 Repair IVS Rupture 35.53
11 HOCM Repair (Septal Miektomi) 35.70
12 Perikardiosentesis/ Perikardiektomi 37.0/ 37.3
13 Pacemaker Implantasi 37.8
14 Bedah Reparasi Katup Trikuspid 35.14
15 Embolektomi & Repair 38.5
1
FASKES TINGKAT FASKES FASKES RUJUKAN
No KODE PERTAMA RUJUKAN TINGKAT LANJUT
TINGKAT
LANJUT
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
 ICD X : I25.8
 ICD IX CM : 36.11 - 19
Pemeriksaan
Fisik Terdapat nyeri dada:
1. Substernal
2. Lama > 20 menit
3. Disertai keringat dingin
4. Dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, ulu hati
Terdapat salah satu atau lebih faktor risiko: kencing manis, kolesterol, darah tinggi,
keturunan
Terdapat faktor risiko Diabetes Mellitus, merokok, hipertensi, dyslipidemia, obesitas,
riwayat keluarga
Pemeriksaan fisik:
Secara umum dalam batas normal kecuali disertai komplikasi dan atau komorbiditi
Hasil pemeriksaan penunjang:
1. CAG terdapat 3 sumbatan pembuluh darah coroner
2. Terdapat sumbatan pembuluh darah coroner utama kiri
3. Terdapat 2 sumbatan pembuluh darah dengan penutupan total pembuluh
darah LAD (Left Anterior Desending)
4. Terdapat 2 sumbatan pembuluh darah disertai fungsi jantung kiri yang kurang
dari 30-35% (melalui pemeriksaan ekokardiografi)
5. Terdapat muscle bridging coronary
2 Penunjang - - - 1. EKG 1. EKG

Diagnostik 2. Darah rutin 2. Darah rutin
3. Gula darah 3. Gula darah
4. Urine lengkap 4. Urine lengkap
5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
7. Anti HCV 7. Anti HCV
1
8. Anti HIV 8. Fungsi hati
9. Fungsi hati 9. Fungsi ginjal
10. Fungsi ginjal 10. AGD
11. AGD 11. Foto Toraks
12. Foto Toraks 12. Ekokardiografi
13. Ekokardiografi 13. Angiografi
14. Angiografi coroner
koroner 14. Viability Study
3 Alat Kesehatan - - - 1. Sign in
2. Anestesi umum
a. Ekg
b. IV line
c. Arteri line
d. Induksi & intubasi
e. Central venous cathether, PA
catheter bila perlu
f. Kateter urin
g. Probe temperatur nasal atau rectal
h. Monitoring pendukung lainnya
bila diperlukan
3. Posisi supine (kedua kaki dan femoral
exposure)
a. Kepala, leher, lutut, kaki
diberi bantalan (posisianatomi)
4. Preparasi kulit
a. Daerah operasi dicuci dari
thorax dan leher sampai
dengan kedua kaki, dengan
:
i. Chlorhexidine + wfi,
dikeringkan dengan
depper
ii. Iodine poviodine &
alkohol 70% , biarkan
menguap (
Braunoderm)
b. Sekitar badan pasien tidak
boleh lembab ataupun basah
5. Drapping dan setting
a. Underpad dibawah kedua kaki
b. Laken besar diatas underpad
c. Duk kecil u/ menutupi
daerah genetalia, dengan
kedua femoral exposure
d. Duk kecil u/ membungkus
kedua kaki, dengan
maleolus terlihat
e. U-drape, lalu laken besar diatas
nya, manubrium notch
exposure
f. Laken besar di sisi kanan dan kiri
g. Laken besar diatas
h. Drapping dengan steril drap
i. Slendang
1
j. Pasang sarung suction, diatermi,
wall suction, connecting blower,
dan tip cleaner
1
k. Pasang table line circuit : arteri,
vena, suction, cardioplegia
line
l. Priming oksigenator oleh
perfusionist
6. Time out
7. Preparasi dan mengambil
vena saphena magna.
a. Insisi kulit : blade no 21,
debakey forceps, mayoscissors
b.Debakey forceps,
metzenbaum, mosquito, silk
3/0 tanpa jarum, sentinel
loops, heparin tip, cairan
lidocain dalam syringe 20 ml.
8. Insisi kulit median sternotomi
a. Marker insisi kulit dengan silk no.1
b. Insisi kulit : blade no
21,diatermi power 40-60, kassa
lipat
9. Sternotomy, mulai dari 2 cm
dibawah sterna notch sampai
processus xyphoideus
a. Sternal saw, retractor
b. Kontrol perdarahan : Bone
wax, diatermi, kassa lipat,
retractor.
c. Pasang retractor sternum
10. Preparasi dan membebaskan
arteri mammaria interna kiri
a. Pasang retractor IMA
b. Dietrich forceps, diatermi
power 15-30, kassa lipat, small
clip, metzenbaum
c. Vasodilator hangat dalam syringe
20 ml+abocath no 20, lalu IMA
dibalut kassa basah vasodilator
atau dengan papaverin.
11. Pericardiotomy, pericardium
dibuka di tengah dan dibagian atas
dan bawah dengan insisi T
a. Pasang retractor sternum
b. Diseksi thymus : debakey
forceps, diatermi, wallsuction
12. Ganti retractor sternum
a. Retractor sternum
b. Tegel pericardium ke dinding
luka atau ke retraktor : debakey
forceps, needle holder kasar,
silk 1 30 mm, mayo scissors.
13. Heparinisasi dengan dosis 3-5
mg/kgBB
14. Persiapan kanulasi
a. Aorta : suture polyester 3-0
26 mm (2 buah), needle holder,
debakey forceps, snugle, mayo
scissors, pean lurus.
1
b. Auricle atrium kanan: suture
1
polyester 2-0 26 mm (1
buah), needle holder,
debakey forceps, snugle,
mayo scissors, pean lurus.
c. Retrograde kanul kardioplegia :
suture polyester 3-0 26 mm (1
buah), debakey forceps, needle
holder, snugle, mayo scissors,
pean lurus.
15. Kanulasi
a. Aorta asenden :
metzenbaum, debakey
forceps,blade no 11, kanul
aorta, tubing clamp, prepare+
silk u/sabet, needle holder
kasar, silk 1 u/fiksasi. Mayo
scissors.
b. 1st assistant memasang suture snare
c. Surgeon : deairing,
menyambung selang CPB
d. Auricle atrium kanan :
blade no 11, metzenbaum,
debakey forceps, kanul vena
(two stage) no 31, tubing
clamp, prepare+ silk u/sabet,
needle holder kasar,
silk1u/fiksasi. Mayo
scissors.
e. Surgeon : menyambung vena
kanul ke selang CPB
f. Retrograde : blade no 11,
metzenbaum, kanul
retrograde, prepre+silk u/
sabet, mayo scissors,
g. Suture cardioplagia antegrade :
suture polyester 3-0 26 mm (1
buah), needle holder, debakey
forceps, snugle, mayo scissors,
pean lurus.
16. Potong dan cek arteri

mammaria interna
a. Medium clip, metzenbaum,
buldog, kassa lipat
b. Ring forceps, pot scissors 25,

dietrich, small clip,
metzenbaum, kassa lipat,
vasodilator hangat dalam syringe
20 ml. diukur kira-kira
panjangnya untuk graft LAD
17. Cek vena saphena magna
a. Vena, buldog, heparin tip,
cairan cardioplagia, kassa lipat,
mosquito, silk 3-0 tanpa jarum,
small clip, dietrich, mayo
scissors.
1
18. On CPB (Cardio Pulmonary Bypass)
1
dimulai
a. Tubing clamp dilepas
19. Pasang kanulasi
antregrade cardioplegia
a. Kanul antegrade dan atau retrograde
20. AOX on (klem silang aorta dipasang)
a. Aorta clamp, surface cooling
dengan air es
b. Cardioplegia diberikan dengan
dosis 20 cc/kgBB
c. Pasang kassa/ kain pelindung
21. Anastomosis distal
a. Untuk membuka a. Koroner kanan
:Pinset Dietrich, blade no 15,
blade no 11, potts scissors 60°,
Potts scissors 90°, probe dilator
1/1,5 mm, blower.
b. Untuk membuka a. Koroner kiri :
pinset dietrich, blade no 15, blade
no 11, potts scissors 25°, potts
scissors 120°/back scissors,
probe dilator 1/1,5 mm,blower.
c. Svg : dietrich forceps/ring
forceps, castroveigo,
polipropilene 7/0 10 mm,
blower, cardiotomy suction,
air dingin dalam syringe 50 ml,
metzenbaum.
d. Ima : ring forceps, castroveigo,
polipropilene 8/0 10 mm, blower,
cardiotomy suction, air dingin
dalam syringe 50 ml,
metzenbaum.
e. Cek patensi anastomosis distal
: cairan cardioplegia dalam
syringe 20 ml, air dingin dalam
syringe 50 ml, buldog,
cardiotomy suction.
22. Re warming, suhu sistemik
23. AOX off (klem silang aorta
dilepas), biarkan jantung
berdenyut sendiri atau bila
VF lakukan defibrilasi
24. Sizing graft atau mengukur
panjangnya graft vena
a. Air hangat dalam syringe 20
ml, buldog, dietrich forceps,
metzenbaum, cardiotomy
suction.
25. Anastomosis proximal
a. Bebaskan jaringan adventitia :
debakey forceps, metzenbaum,
diatermi power 20, kassa lipat,
cardiotomy suction.
b. Pasang side bitingclamp
c. Blade no 11, Aortic punch
diameter 4mm, dietrich forceps
1
1
d. Dietrich forceps,
castroveigo/needle holder
proximal, polipropilene 6/0 13
mm, metzenbaum, blower,
air hangat dalam syringe 50
ml, cardiotomysuction.
26. Weaning CPB
a. Bila temperatur sudah normal,
ekg, agd normal
27. CPB off . CPB dihentikan
a. Tubing clamp di kanul aorta
b. Dekanulasi kanul vena : blade
11, air hangat, mayo scissors,
cardiotomy suction.
28. Evaluasi graft
a. Patensi graft manual, dengan alat
khusus bila diperlukan dan
tersedia
b. Cek perdarahan graft : cardiotomy
suction, air hangat dalam syringe
50 ml.
29. Protamin diberikan dengan dosis
1- 1,25 x dosis heparin
30. Pemasangan pace maker wire di
ventrikel kanan atau
atriumkanan
a. Debakey forceps, needle holder
kasar, pace maker wire (2
buah), mayo scissors, silk 1.
31. Dekanulasi kanul aorta, selang aorta
di klem
a. Tubing clamp, blade no 11,
debakey forceps, mayo scissors,
air hangat.
b. Reinforcement : debakey
forceps, needle holder,
polipropilene 5-0 17 mm,
metzenbaum, wall suction,
kassa lipat, air hangat.
32. Pemasangan drain tube
a. Blade no 11, needle holder kasar,
silk 1, mayo scissors, pean
curve, thoracic tube.
33. Cek perdarahan
a. Air hangat dalam syringe 50
ml, wall suction.
34. Aproximasi perikardium
a. Sisi kiri/lima : debakey
forceps, needle holder,
polyester 2- 0/3-0 26mm, mayo
scissors.
b. Aorta/thymus : debakey
forceps, needle holder, polyester
2- 0/3-0 26mm, mayo scissors.
35. Wiring sternum ( memasang
kawat sternum )
1
a. Retractor, sternal needle
1
holder, kawat no. 5 atau no.6, wire
i. cutter,wire twister.
36. Hemostasis/kontrol perdarahan
a. Retractor, kassa lipat, diatermi
power 40-60, wall suction.
37. Tutup sternum dengan sternal wire
38. Tutup fascia
a. Subcutis : needle holder
kasar, polyester 2-0 30
mm (2 buah),
debakey/bony forceps,
mayo scissors, kassa lipat,
iodine proviodine.
b. Skin : needle holder kasar,
polyester 4-0, debakey
forceps, mayo scissors, kassa
lipat.
39. Sign Out
40. Perawatan luka/dressing
a. Sternum : nacl 0,9%,
kassa lipat, iodine
proviodine, premapore
b. Kaki : nacl 0,9%, kassa lipat, iodine
proviodine, premapore, elastic
verban.
4 Obat
5 Kriteria Dirujuk - - - 1. EF<30-35 -
Atau Rujuk Balik 2. Terdapat
komorbid: CKD,
Stroke, Usia>75
3. Terdapat calcified
aorta
6 - - - 1. Dokter spesialis 1. Dokter spesialis
penyakit dalam penyakit dalam
sub spesialis sub spesialis
kardiovaskular kardiovaskular
2. Dokter spesialis 2. Dokter spesialis
jantung jantung
SDM bedah toraks bedah toraks
kardiak dan kardiak dan
vaskular vascular
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
No KODE FASKES TINGKAT FASKES RUJUKAN FASKES RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT LANJUT TINGKAT LANJUT
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : Mitral Valve Replacement/ Repair (MVR/r)
 ICD X : I05; I34
 ICD IX CM : 35.23; 35.24; 35.12
1 Anamnesis Dan Stenosis Mitral
Pemeriksaan
Fisik Anamnesis:
- Berdebar,
- Batuk-batuk,
- Sesak napas saat aktivitas,
- Ortopnoe,
- Paroxysmal nocturnal dyspnoe,
- Cepat lelah,
- Beberapa gejala yang tidak
khas Pemeriksaan fisik:
 Facies mitral,
 Palpasi: trill diastolik (thrill diastolic) diapeks
 Auskultasi: S1 keras, opening snap, bising mid- diastolik, bising pre-sistolik
Regurgitasi Mitral
- Facies mitral,
- Palpasi: trill diastolic (bila MS dominan)
1
- Auskultasi
o MR dominan: S-1 melemah, pada MVP terdengar midsistolik click. Bising

pansistolik frekuensi tinggi diapeks dengan penjalaran ke aksilla, pada
MVP bising pansistolik nyaring seperti suara burung camar (seagull
murmur);
o Bila MS dominan : S-1 keras, opening snap, bising mid-diastolik
- Tanda-tanda gagal jantung dapat timbul tergantung perjalanan penyakit.

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
8. Anti HIV 8. Anti HIV
9. Fungsi hati 9. Fungsi hati
10. Fungsi ginjal 10. Fungsi ginjal
11. AGD 11. AGD
12. Foto Toraks 12. Foto Toraks
13. Ekokardiografi 13. Ekokardiografi
14. Angiografi 14. Angiografi
koroner coroner
3 Alat Kesehatan - - - Persiapan Alat
1. Laken besar 5 buah
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
4. Sarung Suction 1 buah
5. Table Magnet 1 buah
6. Sternal Saw 1 buah
7. Sternal retractor 1 buah
8. Diatermi 1 buah
9. Table Line Circuit 1 buah
10. Pinset DeBakey pendek 3
buah, panjang 3 buah
11. Wall Suction 1 buah
12. Needle Holder panjang 2 buah,
pendek 2 buah
13. Gunting Mayo panjang 1
buah, pendek 1 buah
14. Gunting Metzenbaum panjang
1 buah, pendek 1 buah
15. Klem Pean lurus 6 buah
16. Klem Pean curve 6 buah
17. Blade Holder panjang 1 buah,
pendek 1 buah
18. Tubing Clamp 4 buah
1
19. Prepare besar 1 buah, kecil 1
buah
20. Semb Clamp 1 buah
21. Torniquet 2 buah
22. Cardiotomy suction 2 buah
23. Klem Mosquito curve 12
buah, lurus 12 buah
24. Retractor Assesoris 1 buah
25. Duk Bolong 1 buah
26. Decnatel 3 buah
27. Nerve Hook 2 buah
28. Castroviego Needle
Holder besar 2 buah
29. MV scissors 1 buah
30. Ring Annuloplasty dan
Sizer Ring katup 1 set
31. Valve Syringe 2 buah
32. Sternal Needle Holder 1 buah
33. Wire Cutter 1 buah
34. Twister 12 buah
Persiapan Bahan
1. Chlorhexide 200ml
2. Povidone Iodine 200ml
3. Alkohol 70% 200ml
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
6. Drape 6650 1 buah
7. Tip Cleaner 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
9. Blade no. 11/15/21, masing-
masing 3 buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
12. Suture Polyester 3-0 26mm
8 buah
13. Snugle 7buah
14. Cotton tape 2 buah
15. Ice slash 1 kantong
16. Syringe 100ml/50ml, masing-
masing 2buah
17. NGT no.16/10, masing-masing
2 buah
18. Artificial Cord / PTFE CV
4/5, masing-masing 3 buah
19. Polipropilene 5-0 17mm 12
buah
20. Polyester 2-0 tanpa pledget 1
pack
21. Rubber 10 buah
22. Ring Annuloplasty Mitral
1 buah
buah
1
buah berpledget
25. Pacemaker Wire 2 buah
26. Thoracic Tube no.10F/24
F/28 F, masing-masing 1
buah
27. Steel wire no.6 4 buah
2 buah
29. Suture Polyester 4-0 2 buah
30. NaCl 0,9% 6 kolf
31. Dressing luka 2 buah
4 Obat
5 Kriteria Dirujuk - - - 1. Hipertensi -
Atau Rujuk Balik Pulmonal
2. EF<30-35
3. Terdapat
komorbid:
CKD, Stroke.
6 - - - 1. Dokter 1. Dokter
spesialis spesialis
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
spesialis spesialis
kardiovaskula kardiovaskular
r 2. Dokter
2. Dokter spesialis
spesialis jantung
jantung 3. Dokter
3. Dokter spesialis
SDM
spesialis bedah toraks
bedah toraks kardiak dan
kardiak dan vascular
vaskular 4. Dokter
4. Dokter spesialis
spesialis anesthesi
anesthesi konsultan
konsultan anesthesi
anesthesi kardiovaskular
kardiovaskula
r
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : Aortic Valve Replacement/ Repair (AVR/r)
 ICD X : I35; I06
 ICD IX CM : 35.21; 35.22; 35.11
1 Anamnesis Dan Stenosis Aorta
Pemeriksaan
Fisik Anamnesis:
- Cepat lelah
- Nafas pendek atau sesak nafas (dispneu, takipneu, ortopneu)
- Sinkop / gangguan peredaran darah otak sepintas
- Sakit dada (angina
pektoris) Pemeriksaan fisik:
- Palpasi: thrill sistolik
- Auskultasi: S2 lemah bising ejeksi sistolik di area aorta menjalar ke leher

bruit pada a. karotis
Regurgitasi Aorta
Anamnesis
- Sesak napas
- Ortopnea
- Paroxysmalnocturnal dyspnea
- Kemampuan aktivitas fisik menurun
- Berdebar-debar
- Pusing kepala
1
- Sinkope
- Angina pectoris
- Diaforesis
Pemeriksaan fisik:
- TD sistolik tinggi & diastolic rendah; Korotkoff V berakhir pada angka nol
- Tekanan nadi (pulse pressure) sangat lebar.
- Bila disertai stenosis aorta (AS) : teraba trill sistolik di area aorta
- Auskultasi:
o AR murni: murmur diastolic di area aorta, menjalar sepanjang sisi sternal

murmur diastolic Austin-Flint-low pitch diapeks jantung murmur
diastolic Dove - bunyi seperti siulan (cooing)
o Bila disertai AS: S-2 lemah, bising ejeksi sistolik bruit pada arteri karotis
(menjalar ke leher)
- Tanda-tanda stigmata AR: Corrigan Pulse, Quinkesign, Duroziersign, Traube

sign, De Muller sign, Hill sign, De Musset Sign.

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD
koroner coroner
3 Alat Kesehatan - - -
Persiapan Alat
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
1
1
7. Volkmann retractor 1 buah
8. Diatermi 1 buah
10. Pinset DeBakey pendek 3 buah, panjang 3
buah
12. Needle Holder panjang 2 buah, pendek 2
buah
13. Gunting Mayo panjang 1 buah, pendek 1
buah
14. Gunting Metzenbaum panjang 1
buah, pendek 1 buah
17. Blade Holder panjang 1 buah, pendek
1 buah
19. Prepare besar 1 buah, kecil 1 buah
21. Klem Mosquito curve 12 buah, lurus
12 buah
23. Decnatel 3 buah
24. Hack Aorta 1 buah
26. Castroviego Needle Holder besar 2 buah
27. AV scissors 1 buah
28. Sizer katup 1 buah
29. Hand Held kanul kardioplegik 1 buah
32. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
9. Silk 1 30mm 2 buah
10. Silk 3.0 22mm 2 buah
11. Blade no. 11/15/21, masing-masing 3 buah
12. Bone wax 1 buah
13. Kasa 50 pack
14. Suture Polyester 3-0 26mm 8 buah
15. Snugle 5buah
17. Syringe 100ml/50ml, masing-masing 2
1
1
buah
18. NGT no.16/10, masing-masing 2 buah
19. Polipropilene 5-0 17mm 6 buah
20. Polyester 2-0 tanpa pledget 1 pack
21. Polyester 2-0 berpledget 2 pack
22. Rubber 10 buah
23. Left venting kanula 1 buah
24. Katup bioprothesa aorta 1 buah
26. Polipropilene 4-0 26mm 2 buah berpledget
28. Thoracic Tube no.10F/24 F/28
F, masing-masing 1 buah
4 Obat
Atau Rujuk Pulmonal
Balik 2. EF<30-35
3. Terdapat
komorbid:
CKD, Stroke.
jantung jantung
vaskular vascular
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : Mitral dan Aortic Valve Replacement / Double Valve Replacement (DVR)
 ICD X : I05; I34; 35.23; 35.24; 35.12; I35; I06; 35.21; 35.22; 35.11
 ICD IX CM : 35.23;35.24/ 35.21;35.22
1 Anamnesis Dan Stenosis Mitral
Pemeriksaan
Fisik Anamnesis:
- Berdebar,
- Batuk-batuk,
- Sesak napas saat aktivitas,
- Ortopnoe,
- Paroxysmal nocturnal dyspnoe,
- Cepat lelah,
- Beberapa gejala yang tidak
khas Pemeriksaan fisik:
 Facies mitral,
 Palpasi: trill diastolik (thrill diastolic) diapeks
 Auskultasi: S1 keras, opening snap, bising mid- diastolik, bising pre-sistolik
Regurgitasi Mitral
- Facies mitral,
- Palpasi: trill diastolic (bila MS dominan)
- Auskultasi
o MR dominan: S-1 melemah, pada MVP terdengar midsistolik click. Bising

pansistolik frekuensi tinggi diapeks dengan penjalaran ke aksilla, pada MVP
1
bising pansistolik nyaring seperti suara burung camar (seagull murmur);
o Bila MS dominan : S-1 keras, opening snap, bising mid-diastolik
- Tanda-tanda gagal jantung dapat timbul tergantung perjalanan penyakit.
Stenosis Aorta
Anamnesis:
- Cepat lelah
- Nafas pendek atau sesak nafas (dispneu, takipneu, ortopneu)
- Sinkop / gangguan peredaran darah otak sepintas
- Sakit dada (angina
pektoris) Pemeriksaan fisik:
- Palpasi: thrill sistolik
- Auskultasi: S2 lemah bising ejeksi sistolik di area aorta menjalar ke leher

bruit pada a. karotis
Regurgitasi Aorta
Anamnesis
- Sesak napas
- Ortopnea
- Paroxysmalnocturnal dyspnea
- Kemampuan aktivitas fisik menurun
- Berdebar-debar
- Pusing kepala
- Sinkope
1
- Angina pectoris
- Diaforesis
Pemeriksaan
fisik:
- TD sistolik tinggi & diastolic rendah; Korotkoff V berakhir pada angka nol
- Tekanan nadi (pulse pressure) sangat lebar.
- Bila disertai stenosis aorta (AS) : teraba trill sistolik di area aorta
- Auskultasi:
o AR murni: murmur diastolic di area aorta, menjalar sepanjang sisi sternal

murmur diastolic Austin-Flint-low pitch diapeks jantung murmur
diastolic Dove - bunyi seperti siulan (cooing)
o Bila disertai AS: S-2 lemah, bising ejeksi sistolik bruit pada arteri karotis
(menjalar ke leher)
- Tanda-tanda stigmata AR: Corrigan Pulse, Quinkesign, Duroziersign, Traube

sign, De Muller sign, Hill sign, De Musset Sign.
5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD
koroner coroner
1
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
1
8. Diatermi 1 buah
10. Pinset DeBakey pendek 3 buah,
panjang 3 buah
12. Needle Holder panjang 2 buah, pendek 2
buah
13. Gunting Mayo panjang 1 buah, pendek 1
buah
buah, pendek 1 buah
1 buah
12 buah
26. Decnatel 3 buah
28. Castroviego Needle Holder besar 2 buah
30. Katup dan Sizer katup 1 set
dengan semua ukuran
34. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
9. Blade no. 11/15/21, masing-masing 3
buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
13. Snugle 7 buah
16. Syringe 100ml/50ml, masing-masing 2
1
buah
20. Rubber 10 buah
21. Katup mekanik mitral 1 buah
buah berpledget
25. Thoracic Tube no.10F/24 F/28 F,
masing- masing 1 buah
30. Dressing Luka 2 buah
4 Obat
2. EF<30-35
3. Terdapat
komorbid: CKD
stage III-IV,
Stroke.
jantung jantung
vaskular vascular
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : ASD DEWASA
 ICD X : Q21
 ICD IX CM : 35.51 – 35.54
Pemeriksaan
Fisik - Cepat lelah
- Infeksi saluran nafas berulang
- Sesak nafas
Pemeriksaan fisik:
- Takipnea
- Auskultasi: splitting BJ II, P2 mengeras, ejection sistolik murmur di sela iga

2 para sternal kiri, mid diastolik murmur di katup tricuspid
- Hepatomegali

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan darah pembekuan
6. HbsAg darah
7. Anti HCV 6. HbsAg
8. Anti HIV 7. Anti HCV
9. Fungsi hati 8. Anti HIV
10. Fungsi ginjal 9. Fungsi hati
11. AGD 10. Fungsi ginjal
12. Foto Toraks 11. AGD
1
13. Ekokardiografi 12. Foto Toraks
14. Angiografi 13. Ekokardiografi
koroner 14. Angiografi
coroner
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
panjang 3 buah
pendek 2 buah
13. Gunting Mayo panjang 1 buah,
pendek 1 buah
buah, pendek 1 buah
pendek 1 buah
12 buah
26. Decnatel 3 buah
30. Twister 12 buah
Persiapan Bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
buah
1
1
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
13. Snugle 7buah
16. Syringe 100ml/50ml, masing-masing
2buah
2 buah
4 Obat
2. EF<30-35
3. Terdapat
komorbid: CKD,
Stroke.
jantung jantung
vaskular vascular
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : VSD DEWASA
 ICD X : Q.21
 ICD IX CM : 35.53
Pemeriksaan
Fisik - Infeksi saluran nafas berulang.
- Gagal jantung kongestif (VSD
besar) Pemeriksaan fisik:
- Takipneu.
- Aktivitas ventrikel kiri meningkat.
- Auskultasi jantung:
 Bunyi jantung dua komponen pulmonal mengeras bila ada

hipertensi pulmonal (HP).
 Bising pansistolik di sela iga 3-4 parasternal kiri, menyebar ke apeks
 Bising mid-diastolik di daerah katup mitral akibat aliran yang deras.
- Tanda-tanda gagal jantung kongestif (pada VSD besar)

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD

2. Duk kecil 3 buah
1
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
panjang 3 buah
pendek 2 buah
13. Gunting Mayo panjang 1 buah,
pendek 1 buah
buah, pendek 1 buah
pendek 1 buah
19. Prepare besar 1 buah, kecil 1
buah
23. Klem Mosquito curve 12 buah,
lurus 12 buah
26. Decnatel 3 buah
30. Twister 12 buah
Persiapan Bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
masing 3 buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
8 buah
13. Snugle 7buah
1
1
masing 2buah
2 buah
2 buah
4 Obat
2. EF<30-35
3. Terdapat
komorbid:
CKD, Stroke.
spesialis spesialis
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
spesialis spesialis
2. Dokter 2. Dokter
spesialis spesialis
jantung jantung
3. Dokter 3. Dokter
SDM
spesialis spesialis
bedah toraks bedah toraks
vaskular vascular
4. Dokter 4. Dokter
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : Left Atrial/ Right Atrial MYXOMA
 ICD X : D.15
 ICD IX CM : 37.10
Pemeriksaan
Fisik - Didapatkan tanda dan gejala embolisasi: sesak napas, pusing/ sakit kepala, nyeri
dada, pingsan.
Pemeriksaan Fisik:
- Sesuai emboli pada masing-masing organ: otak, paru, jantung

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD

2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
12. Needle Holder panjang 2
buah, pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
14. Gunting Metzenbaum panja1n4g6 1
buah, pendek 1 buah
1 buah
lurus 12 buah
27. Castroviego Needle Holder besar 2
buah
30. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
13. Snugle 7buah
15. Ice sludge 1kantong
2 buah
2 buah
(bila diperlukan)
20. Rubber 10 buah
buah berpledget
23. Pacemaker Wire dan defibilator
1
1
4 Obat
5 Kriteria Dirujuk - - - - -
Atau Rujuk Balik
jantung jantung
vaskular vascular
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : FISTULA KORONER
 ICD X : Q24
 ICD IX CM : 35.59
Pemeriksaan
Fisik - Mudah lelah saat beraktivitas
- Nyeri dada
- Gejala gagal jantung kongestif
Pemeriksaan fisik:
- Bunyi jantung II keras dan tunggal
- Bising ejeksi sitolik pada area pulmonal
- Tanda dan gejala gagal jantung kongestif (fistula besar)

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
b1u4a9h, panjang 3 buah
pendek 2 buah
13. Gunting Mayo panjang 1 buah, pendek
1 buah
buah, pendek 1 buah
1 buah
12 buah
29. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
13. Snugle 7buah
2 buah
(bila diperlukan)
20. Rubber 10 buah
berpledget
1
1
4 Obat
Atau Rujuk Balik
jantung jantung
vaskular vascular
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : RUPTURE SINUS VALSALVA
 ICD X : Q25
 ICD IX CM : 39.52
Pemeriksaan
Fisik - Nyeri dada kiri
- Sesak progresif yang tidak dipengaruhi aktivitas, yang bisa memberat hingga
dirasakan saat beristirahat
- Batuk progresif
- Oliguria
Pemeriksaan fisik:
- Continous murmur
- Thrill saat palpasi di LLSB

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD
3 Alat Kesehatan Persiapan Alat
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
1
pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
17. Blade Holder panjang 1
buah, pendek 1 buah
lurus 12 buah
buah
30. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
masing 3 buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
13. Snugle 7buah
masing 2 buah
2 buah
(bila diperlukan)
20. Rubber 10 buah
buah berpledget
1
1
4 Obat
Atau Rujuk Balik
spesialis spesialis
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
spesialis spesialis
2. Dokter 2. Dokter
spesialis spesialis
jantung jantung
3. Dokter 3. Dokter
SDM
spesialis spesialis
vaskular vascular
4. Dokter 4. Dokter
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : Inter Ventricular Septal Rupture
 ICD X : Q21
 ICD IX CM : 35.53
Pemeriksaan
Fisik - Sesak napas akut
- Mudah lelah
- Riwayat serangan
jantung Pemeriksaan fisik:
- Auskultasi:
Harsh holosistolik mur-mur
Gallop S3
Bunyi jantung 2 mengeras
Thrill
- RV/ LV Failure
- Syok kardiogenik

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD
koroner coroner
155
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
pendek 1 buah
buah, lurus 12 buah
26. Decnatel 3 buah
28. Castroviego Needle Holder
besar 2 buah
31. Twister 12 buah
32. PTFE patch
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
masing 3 buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
1
13. Snugle 7buah
masing 2 buah
2 buah
20. Rubber 10 buah
21. Katup mekanik mitral 1 buah
buah berpledget
2 buah
4 Obat
5 Kriteria Dirujuk - - - 1. Syok -
Atau Rujuk Balik kardiogenik
2. Dengan
support
IABP
spesialis spesialis
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
spesialis spesialis
2. Dokter 2. Dokter
spesialis spesialis
jantung jantung
3. Dokter 3. Dokter
SDM
spesialis spesialis
vaskular vascular
4. Dokter 4. Dokter
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : HOCM
 ICD X : I42
 ICD IX CM : 35.70
Pemeriksaan
Fisik - Sulit bernapas
- Mudah lelah
- Berdebar
- Nyeri dada
- Pembengkakan pada ekstremitas
- Distensi jugular
Pemeriksaan fisik:
- Ditemukan tanda dan gejala gagal jantung

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD

2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
1
8. Diatermi 1 buah
buah, pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
pendek 1 buah
buah, lurus 12 buah
buah
31. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
masing 3 buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
13. Snugle 7buah
masing 2 buah
2 buah
1
1
19. Polyester 2-0 berpledget 2
pack (bila diperlukan)
20. Rubber 10 buah
berpledget
4 Obat
5 Kriteria Dirujuk - - - 1. EF<30-35 -
Atau Rujuk Balik 2. Komorbid
CKD III-IV,
Stroke
spesialis spesialis
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
spesialis spesialis
2. Dokter 2. Dokter
spesialis spesialis
jantung jantung
3. Dokter 3. Dokter
SDM
spesialis spesialis
vaskular vascular
4. Dokter 4. Dokter
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : PENYAKIT PERIKARDIUM
 ICD X : I30-I32
 ICD IX CM : 37.0/ 37.3
1 Anamnesis Dan Efusi Perikardium
Pemeriksaan
Fisik Anamnesis:
- Nyeri dada
- Demam
- Batuk
- Kurang nyaman saat bernapas
Pemeriksaan fisik:
- Distensi vena jugulas
- Suara jantung menjauh
- Pulsasi nadi mengecil
- Takikardia
Konstriktif Perikardium
Anamnesis
- Edema tungkai
- Cepat lelah
- Sesak memberat dengan aktifitas
Pemeriksaan fisik:
- Peningkatan JVP
- Pulsus paradoksus
- Kussmaul’s sign
- Pericardial knock
- Edema perifer hingga anasarca
- Efusi pleura
1
- Asites

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD

2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
buah, pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
17. Blade Holder panjang 1
buah, pendek 1 buah
lurus 12 buah
1
1
buah
30. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
2 buah
2 buah
(bila diperlukan)
19. Rubber 10 buah
buah berpledget
4 Obat
2. RV Failure
spesialis spesialis
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
SDM spesialis spesialis
2. Dokter 2. Dokter
spesialis spesialis
jantung jantung
1
1
3. Dokter 3. Dokter
spesialis spesialis
vaskular vascular
4. Dokter 4. Dokter
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : IMPLANTASI PACEMAKER
 ICD X : I44
 ICD IX CM : 37.8
Pemeriksaan
Fisik - Tanpa gejala
- Sinkope, hampir sinkope, gagal jantung, kapasitas fisik menurun
- Gejala bisa bervariasi tergantung kondisi penyakit lain yang menimbulkan

AV blok seperti: infrak miokard akut
Pemeriksaan fisik:
- Laju nadi teraba ireguler
- Bisa terjadi gangguan hemodinamik berupa TD menurun, atau tanda-tanda syok

kardiogenik

4. Fungsi 4. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
5. HbsAg 5. HbsAg

2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
5. Diatermi 1 buah
7. Pinset DeBakey pendek 2 buah
8. Needle Holder pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
1
pendek 1 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
7. Kasa 50 pack
4 Obat
Atau Rujuk Balik
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
2. Dokter 2. Dokter
SDM Spesialis Spesialis
Bedah Bedah
Toraks Toraks
Kardiak & Kardiak &
Vaskular Vaskular
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : TRICUSPID VALVE REPLACEMENT/ REPAIR
 ICD X : I05-09; I36
 ICD IX CM : 35.14
1 Anamnesis Dan Stenosis & Regurgitasi Trikuspid
Pemeriksaan
Fisik Anamnesis:
- Berdebar
- Bengkak pada tungkai
- Perut kanan terasa sakit
- Sesak napas saat aktivitas
- Cepat lelah
- Beberapa gejala yang tidak khas
Pemeriksaan
fisik:
Auskultasi:
Pada Trikuspid Stenosis:
o Opening snap,
o Bising diastolic akhir (end-diastolic murmur),
o Bising presistolik jelas di sela iga 3-4 parasternal kiri.
Pada Trikuspid Regurgitasi:
o Bising pansistolik (high pitch) di batas mid sterna kiri atau area subxiphoid
dengan penjalaran hingga apex.

1
5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD
3 Alat Kesehatan
Persiapan Alat

2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
pendek 1 buah
lurus 12 buah
26. Decnatel 3 buah
27. Haak Cooley 1 buah
buah
30. Sizer Ring katup 1 buah
1
34. Twister 12 buah
Persiapan Bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
masing 3 buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
13. Snugle 7buah
masing 2 buah
2 buah
18. PTFE CV 4/5, masing-masing
2 buah
20. Polyester 2-0 tanpa pledget 1 pack
21. Rubber 10 buah
22. Ring dan sizer ring Annuloplasty
1 set
berpledget
4 Obat
2. Congestive
Heart Failure
spesialis spesialis
SDM
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
1
1
spesialis spesialis
2. Dokter 2. Dokter
spesialis spesialis
jantung jantung
3. Dokter 3. Dokter
spesialis spesialis
vaskular vascular
4. Dokter 4. Dokter
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : PULMONAL ARTERI EMBOLEKTOMI
 ICD X : I26-28
 ICD IX CM : 38.5
1 Anamnesis Dan Emboli Arteri Pulmonal
Pemeriksaan
Fisik Anamnesis:
- Sesak mendadak
Pemeriksaan fisik:
- Parameter klinis sesuai dengan skor Ottawa
Skor Ottawa

5. Fungsi 5. Fungsi
pembekuan pembekuan
darah darah
6. HbsAg 6. HbsAg
11. AGD 11. AGD
1
2. Duk kecil 3 buah
3. Selendang 1 buah
8. Diatermi 1 buah
buah, pendek 2 buah
buah, pendek 1 buah
pendek 1 buah
buah, lurus 12 buah
buah
30. Twister 12 buah
Persiapan bahan
4. Underpad 2 buah
5. U-Drape 1 buah
8. Silk 1.0 1 pack
masing 3 buah
10. Bone wax 1 buah
11. Kasa 50 pack
1
13. Snugle 7buah
masing 2 buah
2 buah
19. Polyester 2-0 berpledget 2
pack (bila diperlukan)
20. Rubber 10 buah
berpledget
4 Obat
Atau Rujuk Balik
spesialis spesialis
penyakit penyakit
dalam sub dalam sub
spesialis spesialis
2. Dokter 2. Dokter
spesialis spesialis
jantung jantung
3. Dokter 3. Dokter
SDM
spesialis spesialis
vaskular vascular
4. Dokter 4. Dokter
spesialis spesialis
anesthesi anesthesi
konsultan konsultan
anesthesi anesthesi
1
1
BAB III
BEDAH TORAKS
No KODE PPK 1 PPK II PPK III
FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES
TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMA LANJUT
S KELAS KELAS KELAS KELAS
D C B A
DIAGNOSIS ABSES PARU
 ICD X : J 85
 ICD IX CM: 34.91 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 32.2 local excision/ destruksi jaringan lesi di paru ,
32.20 eksisi lesi paru terbata VATS, 32.29 reseksi baji paru, 32.3 reseksi segmental paru, 32.30 reseksi segmental paru
dengan VATS, 32.4 lobektomi, bilobektomi, 32.41 lobektomi VATS, 32.5 pneumonektomi. 32.50 pneumonektomi VATS
1 ANAMNESIS Anamnesis : Batuk produktif dengan sputum yang banyak dan berbau, demam, sesak napas. Dapat
DAN disertai batuk darah. Faktor-faktor yang dapat berhubungan: higene oral yang buruk, imunosupresi, dan
PEMERIKSAAN obstruksi bronchial.
FISIK Pemeriksaan fisik : Demam, takipneu, sputum purulen dan berbau
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah
DIAGNOSTIK darah darah Rontgen toraks PA Rontgen toraks PA Rontgen toraks PA
Rontgen toraks USG toraks bila USG toraks bila USG toraks bila
PA perlu perlu perlu
CT toraks CT toraks CT toraks
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
mikrobiologi mikrobiologi mikrobiologi
sputum: pewarnaan sputum: pewarnaan sputum: pewarnaan
gram, kultur dan gram, kultur dan gram, kultur dan
resistensi resistensi resistensi
mikroorganisme, mikroorganisme, mikroorganisme,
BTA langsung BTA langsung dan BTA langsung dan
kultur, genexpert. kultur, genexpert,
Kultur darah bila jamur. Kultur darah
diperlukan bila diperlukan
Spirometri Spirometri
Bronkoskopi Bronkoskopi
Patologi anatomi Patologi anatomi
3 ALAT WSD Port, Stapler, Port, Stapler,

KESEHATAN harmonic scalpel, harmonic scalpel,
thoracic catether, thoracic catether,
disposable drainage disposable drainage
system system
4 OBAT Antibiotic Medikamentosa Medikamentosa; Medikamentosa; Medikamentosa;
oral ; Antibiotika empiris Antibiotika empiris Antibiotika empiris
Antibiotika hingga kultur hingga kultur hingga kultur
empiris resistensi terdapat resistensi terdapat resistensi terdapat
hasil hasil, hasil,
Antibiotika Antibiotika
profilaksis pre- profilaksis pre-
operasi sesuai operasi sesuai
kebijakan RS kebijakan RS
Analgetik Obat Anti Analgetik Obat Anti
Inflamasi Non Inflamasi Non
Steroid (OAINS) Steroid (OAINS)
atau opioid atau opioid
intravena atau oral intravena atau oral
Bronkodilator Bronkodilator
intravena atau intravena atau
inhalasi inhalasi
Drainase postural Drainase postural
dan fisioterapi dada dan fisioterapi dada
agresif agresif
1
Konsultasi Konsultasi
spesialistik lain spesialistik lain
untuk toleransi untuk toleransi
operasi operasi
Indikasi Indikasi
pembedahan: pembedahan:
Gagal dengan terapi Gagal dengan terapi
medikamentosa medikamentosa
Hemoptisis yang Hemoptisis yang
bermakna bermakna
Bronkopleural Bronkopleural
fistula fistula
Empiema sekunder Empiema sekunder
akibat erosi abses ke akibat erosi abses ke
rongga pleura rongga pleura
Dicurigai keganasan Dicurigai keganasan
Jenis prosedur Jenis prosedur
VATS reseksi paru, VATS reseksi paru,
peralatan: port, peralatan: port,
stapler, harmonic stapler, harmonic
scalpel scalpel
Torakotomi reseksi Torakotomi reseksi
paru, peralatan: paru, peralatan:
harmonic harmonic
scalpel,stapler scalpel,stapler
Torakotomi Torakotomi
cavernoplasty cavernoplasty
bronkoskopi bronkoskopi
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk balik setelah
DIRUJUK ATAU penanganan penangan penanganan penangan definitive penanganan
RUJUK BALIK definitif definitif definitif bila fasilitas tidak definitive
memadai
6 SDM Dokter umum Dokter umum Sp.BTKV Sp. BTKV Sp. BTKV
Bedah umum Bedah umum
1
PERTAMA KELAS KELAS KELAS KELAS
PUSKESM D C B A
AS
DIAGNOSIS BRONKIEKTASIS
 ICD X : J 47
 ICD IX CM: 34.91 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 32.2 local excision/ destruksi jaringan lesi di paru ,
32.20 eksisi lesi paru terbata VATS, 32.29 reseksi baji paru, 32.3 reseksi segmental paru, 32.30 reseksi segmental paru
dengan VATS, 32.4 lobektomi, bilobektomi, 32.41 lobektomi VATS, 32.5 pneumonektomi. 32.50 pneumonektomi VATS
1 ANAMNESIS Anamnesis : Pneumonia rekuren, batuk produktif kronik, sputum 3 lapis dan berbau, hemoptysis, riwayat
DAN TB paru.
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik : hemoptysis, demam, sputum purulen dan berbau, ronkhi dan atau wheezing, dapat
FISIK disertai clubbing fingers.
2 PENUNJANG Laboratoriu Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah
DIAGNOSTIK m darah darah Rontgen toraks PA Rontgen toraks PA Rontgen toraks PA
Rontgen toraks USG toraks bila USG toraks bila USG toraks bila
PA perlu perlu perlu
CT toraks CT toraks CT toraks
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
mikrobiologi sputum: mikrobiologi sputum: mikrobiologi sputum:
pewarnaan gram, pewarnaan gram, pewarnaan gram,
kultur dan resistensi kultur dan resistensi kultur dan resistensi
mikroorganisme, mikroorganisme, mikroorganisme,
BTA langsung BTA langsung dan BTA langsung dan
kultur, genexpert, kultur, genexpert,
jamur. Kultur darah jamur. Kultur darah
bila diperlukan bila diperlukan
3 ALAT - - Port, Stapler, Port, Stapler,
system system
4 OBAT Antibiotic Medikamentos Medikamentosa; Medikamentosa; Medikamentosa;
oral a; Antibiotika empiris Antibiotika empiris Antibiotika empiris
OAT Antibiotika hingga kultur hingga kultur hingga kultur
empiris resistensi terdapat resistensi terdapat resistensi terdapat
OAT hasil hasil, hasil,
OAT OAT OAT
Antibiotika Antibiotika
profilaksis pre- profilaksis pre-
operasi sesuai operasi sesuai
kebijakan RS kebijakan RS
Analgetik Obat Anti Analgetik Obat Anti
Inflamasi Non Inflamasi Non
Steroid (OAINS) Steroid (OAINS)
atau opioid intravena atau opioid intravena
atau oral atau oral
Bronkodilator Bronkodilator
intravena atau intravena atau
inhalasi inhalasi
Drainase postural Drainase postural
dan fisioterapi dada dan fisioterapi dada
agresif agresif
operasi operasi
Indikasi Indikasi
Gagal dengan terapi Gagal dengan terapi
medikamentosa medikamentosa
Hemoptisis yang Hemoptisis yang
bermakna bermakna
Bronkopleural fistula Bronkopleural fistula
1
Empiema sekunder Empiema sekunder
akibat erosi abses ke akibat erosi abses ke
rongga pleura rongga pleura
scalpel scalpel
harmonic harmonic
bronkoskopi bronkoskopi
5 KRITERIA Rujuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk balik setelah
DIRUJUK ATAU untuk penangan penanganan definitif penangan definitive penanganan
RUJUK BALIK penanganan definitif bila fasilitas tidak definitive
definitif memadai
6 SDM Dokter Dokter umum Sp.BTKV Sp. BTKV Sp. BTKV
umum
1
TINGKA RUJUKAN
T TINGKAT
PERTAM LANJUT
A KELAS KELAS KELAS KELAS
PUSKES D C B A
MAS
DIAGNOSIS EMPIEMA TORAKS
 ICD X : J86.9
 ICD IX CM 34.92 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 34.06 drainase empyema dengan VATS, 34.09 open
window Eloesser, 34.01 insisi dinding dada, drainase ekstrapleura dinding dada, 34.51 dekortikasi, 34.52 dekortikasi
dengan
VATS, 34.72 tutup torakostomi, 34.73 tutup/repair fistula dinding dada, 34.9 operasi lainnya pada toraks
1 ANAMNESIS Anamnesis : Dapat didahului episode pneumonia, sesak napas, demam, batuk, dan nyeri dada.
DAN Pemeriksaan fisik : Demam, suara napas berkurang dan perkusi redup pada sisi yang sakit
PEMERIKSAAN
FISIK
2 PENUNJANG  Labora  Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah
DIAGNOSTIK torium darah Pemeriksaan cairan Pemeriksaan cairan Pemeriksaan cairan
darah  Pemeriksaan pleura: analisa pleura: analisa pleura: analisa
BTA cairan pleura cairan pleura, ADA cairan pleura, ADA
 Rontgen toraks kultur dan resistensi cairan pleura, cairan pleura,
PA mikroorganisme kultur dan resistensi kultur dan resistensi
cairan pleura, mikroorganisme mikroorganisme
cairan pleura, PCR cairan pleura, PCR
Pemeriksaan TB / genexpert TB / genexpert
mikrobiologi cairan pleura + cairan pleura +
sputum: pewarnaan BTA cairan pleura BTA cairan pleura
gram, kultur dan + kultur BTA, + kultur BTA,
resistensi sitologi cairan sitologi cairan
mikroorganisme, pleura pleura
BTA Pemeriksaan Pemeriksaan
Rontgen toraks PA mikrobiologi mikrobiologi
USG toraks bila sputum: pewarnaan sputum: pewarnaan
diperlukan gram, kultur dan gram, kultur dan
CT toraks resistensi resistensi
Patologi anatomi mikroorganisme, mikroorganisme,
BTA, jamur BTA, jamur
Rontgen toraks PA Rontgen toraks PA
USG toraks bila USG toraks bila
diperlukan diperlukan
CT toraks CT toraks
3 ALAT - - WSD Port, Stapler, Port, Stapler,
disposable disposable drainage
drainage system
system
1
4 OBAT Medikamentosa; Medikamentosa; Medikamentosa;
antibiotika empiris antibiotika empiris antibiotika empiris
hingga kultur hingga kultur hingga kultur
resistensi terdapat resistensi terdapat resistensi terdapat
hasil, analgetik, hasil, analgetik, hasil, analgetik,
bronkodilator bronkodilator bronkodilator
Drainase cairan Drainase cairan Drainase cairan
pleura; punksi pleura; punksi pleura; punksi
pleura, pemasangan pleura, pemasangan pleura, pemasangan
WSD dengan WSD dengan WSD dengan
thoracic catheter thoracic catheter thoracic catheter
dan disposable dan disposable dan disposable
drainage system, drainage system, drainage system,
open window open window open window
Eloesser Eloesser Eloesser
dekortikasi dekortikasi
VATS dekortikasi VATS dekortikasi
plombage plombage
torakoplasty torakoplasty
Dapat disertai Dapat disertai
1
dengan reseksi paru dengan reseksi paru
operasi operasi
Fisioterapi dada Fisioterapi dada
agresif agresif
Indikasi Indikasi
Drainase dengan Drainase dengan
WSD gagal atau WSD gagal atau
tidak adekuat tidak adekuat
Paru tidak kembang Paru tidak kembang
walaupun WSD walaupun WSD
telah terpasang telah terpasang
Fistel bronkopleura Fistel bronkopleura
DIRUJUK ATAU untuk penangan definitif penanganan penangan definitive penangaan
RUJUK BALIK penangana definitif bila fasilitas tidak definitive teratasi
n definitif memadai
6 SDM Dokter Dokter umum SpBTKV Sp.BTKV Sp.BTKV
umum Bedah umum
1

TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS : Penyakit Jamur Paru
 ICD X : J86.9
 ICD IX CM: 34.91 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 32.2 local excision/ destruksi jaringan lesi di paru , 32 .20 eksisi
lesi paru terbata VATS, 32.29 reseksi baji paru, 32.3 reseksi segmental paru, 32.30 reseksi segmental paru dengan VATS, 32.4
lobektomi, bilobektomi, 32.41 lobektomi VATS, 32.5 pneumonektomi. 32.50 pneumonektomi VATS
1 ANAMNESIS Anamnesis:
DAN
PEMERIKSAAN Batuk, demam, batuk darah berulang, batuk darah massif, nyeri dada. Dapat ditemukan incidental pada foto toraks
FISIK dan pasien asimptomatik.
Pemeriksaan fisik:
Demam, suara napas berkurang pada daerah paru yang sakit
2 PENUNJANG Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah
DIAGNOSTIK BTA Pemeriksaan cairan Pemeriksaan cairan Pemeriksaan cairan
Rontgen toraks pleura: analisa pleura: analisa pleura: analisa
cairan pleura cairan pleura, ADA cairan pleura, ADA
kultur dan resistensi cairan pleura, kultur cairan pleura, kultur
mikroorganisme dan resistensi dan resistensi
cairan pleura, mikroorganisme mikroorganisme
cairan pleura, PCR cairan pleura, PCR
Pemeriksaan TB / genexpert TB / genexpert
mikrobiologi cairan pleura + BTA cairan pleura + BTA
sputum: pewarnaan cairan pleura + cairan pleura +
gram, kultur dan kultur BTA, sitologi kultur BTA, sitologi
resistensi cairan pleura cairan pleura
mikroorganisme, Pemeriksaan Pemeriksaan
BTA mikrobiologi mikrobiologi
Rontgen toraks PA sputum: pewarnaan sputum: pewarnaan
USG toraks bila gram, kultur dan gram, kultur dan
diperlukan resistensi resistensi
CT toraks mikroorganisme, mikroorganisme,
Patologi anatomi BTA, jamur BTA, jamur
USG toraks bila USG toraks bila
CT toraks CT toraks
3 ALAT Port, Stapler, Port, Stapler,
system system
4 OBAT medikamentosa Medikamentosa; Medikamentosa; Medikamentosa; Medikamentosa;
terapi antifungal terapi antifungal terapi antifungal terapi antifungal
sistemik, antibiotic, sistemik, antibiotic, sistemik, antibiotic, sistemik, antibiotic,
analgetik, analgetik, analgetik, analgetik,
bronkodilator, OAT bronkodilator, OAT bronkodilator, OAT bronkodilator, OAT
pasca operasi pasca operasi pasca operasi pasca operasi
operasi operasi
Indikasi Indikasi
1
Hemoptisis berulang Hemoptisis berulang
Hemoptisis massif Hemoptisis massif
Aspergilloma pada Aspergilloma pada
kavitas bekas TB kavitas bekas TB
Fisioterapi Arteriografi
perioperative embolisasi cabang-
Jenis prosedur cabang
pembedahan: A.bronchiales (bila
VATS reseksi paru, dinilai tidak cocok
peralatan: port, untuk dilakukan
stapler, harmonic pembedahan)
scalpel Fisioterapi
Torakotomi reseksi perioperative
paru Jenis prosedur
Torakotomi pembedahan:
cavernoplasty VATS reseksi paru,
peralatan: port,
stapler, harmonic
scalpel
Torakotomi reseksi
paru, peralatan:
harmonic
scalpel,stapler
Torakotomi
cavernoplasty
DIRUJUK ATAU penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif penangaan definitive
RUJUK BALIK bila fasilitas tidak teratasi
memadai
6 SDM Dokter Umum Dokter Umum SpBTKV Sp. BTKV Sp.BTKV
1

TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS : Tuberculosis Paru
 ICD X : J86.9
ICD IX CM: 34.91 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 32.2 local excision/ destruksi jaringan lesi di paru , 32.20 eksisi lesi paru
terbata VATS, 32.29 reseksi baji paru, 32.3 reseksi segmental paru, 32.30 reseksi segmental paru dengan VATS, 32.4 lobektomi, bilobektomi,
32.41 lobektomi VATS, 32.5 pneumonektomi. 32.50 pneumonektomi VATS, 34.92 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 34.06
drainase empyema dengan VATS, 34.09 open window Eloesser, 34.01 insisi dinding dada, drainase ekstrapleura dinding dada, 34.51
dekortikasi, 34.52 dekortikasi dengan VATS, 34.72 tutup torakostomi, 34.73 tutup/repair fistula dinding dada, 34.9 operasi lainnya pada toraks
DAN
PEMERIKSAAN Batuk berdahak lebih dari dua minggu, batuk darah, sesak napas, mengi, nyeri dada, dan gejala konstitusional.
FISIK Riwayat infeksi TB atau pengobatan TB sebelumnya. Keluhan utama juga dapat berupa pembesaran kelenjar getah
bening leher. Anamnesis kearah immunodefisiensi atau keadaan-keadaan immunosupresi juga diperlukan.
Pemeriksaan fisik:
Status gizi kurang, demam, rhonki, wheezing, limfadenopati supraklavikular dan colli.
DIAGNOSTIK sputum BTA Rontgen toraks PA Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
USG toraks sputum BTA; dahak sputum BTA; dahak sputum BTA; dahak
CT toraks mikroskopis, biakan mikroskopis, biakan mikroskopis, biakan
sputum BTA dan uji kepekaan dan uji kepekaan dan uji kepekaan
obat TB, biakan dan obat TB, PCR TB obat TB, PCR TB
uji kepekaan kuman sputum, biakan dan sputum, biakan dan
aerob uji kepekaan kuman uji kepekaan kuman
Rontgen toraks PA aerob aerob
USG toraks Mikrobiologi Mikrobiologi
CT toraks specimen operasi; specimen operasi;
Patologi anatomi dahak mikroskopis, dahak mikroskopis,
biakan dan uji biakan dan uji
kepekaan obat TB, kepekaan obat TB,
PCR TB sputum, PCR TB sputum,
biakan dan uji biakan dan uji
kepekaan kuman kepekaan kuman
aerob aerob
USG toraks USG toraks
CT toraks CT toraks
3 ALAT thoracic catether, Port, Stapler, Port, Stapler,

KESEHATAN disposable drainage harmonic scalpel, harmonic scalpel,
system thoracic catether, thoracic catether,
system system
4 OBAT Medikamentosa; Medikamentosa; Medikamentosa;
terapi obat anti TB, terapi obat anti TB, terapi obat anti TB,
antibiotik, analgetik, antibiotik, analgetik, antibiotik, analgetik,
bronkodilator, bronkodilator bronkodilator
drainase toraks Konsultasi Konsultasi
operasi operasi
Fisioterapi Fisioterapi
perioperative perioperative
Indikasi bedah: Indikasi bedah:
Batuk darah massif Batuk darah massif
1
Batuk darah Batuk darah
berulang berulang
Kavitas atau luluh Kavitas atau luluh
lobus/luluh paru lobus/luluh paru
dengan BTA positif dengan BTA positif
persisten persisten
Solitary pulmonary Solitary pulmonary
nodule yang tidak nodule yang tidak
respon dengan OAT respon dengan OAT
Fistula bronkopleura Fistula bronkopleura
Stenosis Stenosis
trakeobronkial trakeobronkial
sekunder akibat TB sekunder akibat TB
endobronkial endobronkial
scalpel scalpel
harmonic harmonic
Drainase: thoracic Drainase: thoracic
catheter dan catheter dan
system system
DIRUJUK ATAU penanganan definitif penanganan definitif penanganan penanganan definitif penanganan definitif
RUJUK BALIK definitive bila fasilitas tidak teratasi
memadai
6 SDM Dokter Umum Dokter Umum SpBTKV Sp. BTKV Sp.BTKV
1

TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS : Tumor Mediastinum
 ICD X : D38.3
 ICD IX CM 07.16 biopsi timus, 07.80 timektomi, 07.81 eksisi timus partial terbuka, 07.82 eksisi timus total terbuka, 07.9 operasi lain
pada timus, 34.22 mediastinoskopi, 34.23 biopsi dinding dada, 34.25 biopsi mediastinum per kutan, 34.26 biopsi mediastinum terbuka,
34.29 prosedur diagnostic lainnya pada mediastinum, 34.3 eksisi/destruksi lesi/ jaringan di mediastinum
DAN
PEMERIKSAAN Dapat ditemukan incidental pada foto toraks untuk tujuan lain. Batuk, sesak napas, nyeri dada, demam, pembesaran
FISIK kelenjar getah bening leher, bengkak pada wajah, leher, dan lengan. Gejala-gejala myasthenia gravis.
Pemeriksaan fisik:
Sindroma vena kava superior, limfadenopati supraklavikular dan colli, namun dapat juga pemeriksaan fisik memberi
kesan normal.
DIAGNOSTIK Rontgen toraks PA Rontgen toraks PA Tumor marker Tumor marker
USG toraks CT toraks darah; LDH, AFP, darah; LDH, AFP,
USG toraks B-HCG B-HCG
CT toraks CT toraks
USG toraks USG toraks
Biopsi: TTNA, core Biopsi: TTNA, core
biopsy, biopsi biopsy, biopsi
terbuka, torakotomi terbuka, torakotomi
EMG EMG
3 ALAT thoracic catether, Port, Stapler, Port, Stapler,

KESEHATAN disposable drainage harmonic scalpel, harmonic scalpel,
system, tenckhoff thoracic catether, thoracic catether,
catheter disposable drainage disposable drainage
system, tenckhoff system, tenckhoff
catheter catheter
4 OBAT Bedah diagnostik: Bedah diagnostik: Bedah diagnostik:
core biopsy, biopsy core biopsy, biopsy core biopsy, biopsy
terbuka kelenjar terbuka kelenjar terbuka kelenjar
getah bening leher getah bening leher, getah bening leher,
torakotomi, VATS torakotomi, VATS
harmonic scalpel, harmonic scalpel,
stapler stapler
Bedah terapeutik: Bedah terapeutik:
torakotomi eksisi, torakotomi eksisi,
VATS eksisi tumor, VATS eksisi tumor,
stapler stapler
Bedah paliatif: Bedah paliatif:
torakotomi torakotomi
debulking, bypass debulking, bypass
vaskuler, peralatan: vaskuler, peralatan:
sintetis vascular sintetis vascular
graft graft
Radioterapi, Radioterapi,
Kemoterapi sesuai Kemoterapi sesuai
jenis histopatologi jenis histopatologi
1
dan stadium. dan stadium.
Medikamentosa: Medikamentosa:
Mestinon (bila Mestinon (bila
terdapat MG), terdapat MG),
antibiotic, analgetik, antibiotic, analgetik,
bronkodilator, bronkodilator,
kortikosteroid kortikosteroid
operasi operasi
perioperative perioperative
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk setelah
DIRUJUK ATAU penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif
RUJUK BALIK bila fasilitas tidak teratasi
memadai
6 SDM Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum Sp. BTKV Sp.BTKV
1
TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
Diagnosis: Kanker Paru KODE ICD X: D38.3
ICD 9 CM : 34.91 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 32.2 local excision/ destruksi jaringan lesi di paru , 32.20 eksisi
lesi paru terbata VATS, 32.29 reseksi baji paru, 32.3 reseksi segmental paru, 32.30 reseksi segmental paru dengan VATS, 32.4
lobektomi, bilobektomi, 32.41 lobektomi VATS, 32.5 pneumonektomi. 32.50 pneumonektomi VATS
1 ANAMNESIS Anamnesis: Batuk, sesak napas, suara serak, nyeri dada, pembesaran kelenjar getah bening leher, bengkak pada
DAN wajah, leher, dan lengan. Nyeri lengan. Riwayat merokok. Riwayat keganasan dalam keluarga. Dapat
PEMERIKSAAN ditemukan incidental pada foto toraks untuk tujuan lain.
FISIK Pemeriksaan Fisik: Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada
pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai; atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus,
efusi pleura, penekanan vena kava, penekanan plexus brachialis akan memberikan hasil yang lebih informatif.
Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stadium penyakit, seperti pembesaran KGB atau
tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan
funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis
ke tulang.
2 PENUNJANG Laboratorium  Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium
DIAGNOSTIK darah darah darah darah darah
 Rontgen Rontgen toraks Rontgen toraks Rontgen toraks
toraks CT toraks, CT toraks,
abdomen, kepala abdomen, kepala,
USG toraks bone survey atau
bronkoskopi bone scan
3 ALAT thoracic catheter, thoracic catheter,
KESEHATAN disposable disposable
drainage unit, drainage unit,
stapler, port, stapler, port,
core needle core needle
4 OBAT Medikamentosa: Medikamentosa: Medikamentosa:
antibiotic, antibiotic, Radioterapi,
analgetik, analgetik, kemoterapi sesuai
bronkodilator, bronkodilator, jenis histopatologi
kortikosteroid. kortikosteroid. dan stadium.
Tindakan: antibiotic,
core biopsy analgetik,
pemasangan WSD bronkodilator,
pemasangan kortikosteroid.
Tencckhoff Fisioterapi
catheter perioperatif
Biopsy kelenjar Konsultasi
getah bening spesialistik lain
Torakotomi biopsy untuk toleransi
operasi atau
komorbiditas yang
dimiliki pasien.
Tindakan:
Pemasangan WSD
core biopsy
Biopsy kelenjar
getah bening
Torakotomi biopsy
Torakotomi reseksi
paru
VATS reseksi paru
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk setelah
DIRUJUK penanganan penanganan penanganan penanganan penanganan
ATAU RUJUK definitif definitif definitif definitif bila definitif teratasi
BALIK fasilitas tidak
memadai
6 SDM Sp. BTKV Sp.BTKV
1
PUSKESMAS D C B A
Diagnosis: Pneumotoraks KODE ICD X: J93.9
Tindakan : 34.91 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 32.20 eksisi lesi paru terbatas VATS, 32.29 reseksi baji paru, 32.3 reseksi
segmental paru, 32.30 reseksi segmental paru dengan VATS, 32.4 lobektomi, bilobektomi, 32.41 lobektomi VATS, 32.5 pneumonektomi. 32.50
pneumonektomi VATS, 34.9 operasi lainnya pada toraks
1 ANAMNESIS Anamnesis: Nyeri dada mendadak, sesak napas, batuk, keringat dingin. Tension pneumotoraks disertai tanda-tanda
DAN syok. Dapat terjadi spontan atau terdapat riwayat trauma.
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik: Tergantung dari luasnya paru yang kolaps. Suara napas berkurang, perkusi hipersonor.
FISIK Pneumotoraks minimal dapat memberikangambaran pemeriksaan fisik yang normal. Tension pneumotoraks
disertai takikardia dan hipotensi.
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah
DIAGNOSTIK darah Rontgen toraks Rontgen toraks Laboratorium Laboratorium
mikrobiologi sputum mikrobiologi sputum:
Rontgen toraks genexpert, pulasan
CT toraks BTA langsung, kultur
Spirometri BTA, kultur jamur,
Bronkoskopi Patologi kultur aerob.
anatomi Rontgen toraks PA
CT toraks
Spirometri
Bronkoskopi Patologi
anatomi
KESEHATAN disposable drainage disposable drainage
unit unit, stapler, port,
harmonic scalpel,
Heimlich valve
4 OBAT Tindakan: Medikamentosa: Medikamentosa:
Observasi Antibiotik Analgetik, Antibiotik profilaksis,
Aspirasi jarum bronkodilator Antibiotik terapeutik
Kortikosteroid, empiris, Analgetik,
Konsultasi spesialistik bronkodilator
lain untuk toleransi intravena atau
operasi, Konsultasi inhalasi,
rehabilitasi medik Kortikosteroid,
untuk fisioterapi Konsultasi spesialistik
Tindakan: lain untuk toleransi
Observasi operasi, Konsultasi
Aspirasi jarum rehabilitasi medik
Pemasangan WSD untuk fisioterapi
Torakotomi Tindakan:
bulectomy Observasi
Aspirasi jarum
Pemasangan WSD
VATS
Torakotomi
DIRUJUK ATAU penanganan penanganan penanganan penanganan definitif penanganan definitif
RUJUK BALIK definitif definitif definitive bila fasilitas tidak teratasi
memadai
1
TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS : Trauma Toraks
 ICD X : S20-29
 ICD IX CM : Pemasangan WSD (34.04), Torakotomi explorasi (34.02),
1 ANAMNESIS Anamnesis : 1) Riwayat Trauma, 2)Sesak, 3) Nyeri di bagian dada 4) Agitasi, disertai tanda syok
DAN
PEMERIKSAAN
FISIK Pemeriksaan fisik:
1) Inspeksi : takipneu, Jejas di daerah toraks, vulnus ekskoriasi, vulnus
laceratum, hematom di daerah toraks, pernafasan asimetris
2) Palpasi : stem fremitus kanan- kiri berbeda, krepitasi, nyeri tekan,
3) Perkusi : Hiper sonor, Dullness
4) Auskultasi : vesikuler, suara nafas menurun.
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium

DIAGNOSTIK darah Darah. Darah. Laboratorium mikrobiologi darah
Rontgen thorax Rontgen thorax sputum. Laboratorium
Rontgen toraks mikrobiologi
CT toraks sputum:
Spirometri genexpert,
Patologi anatomi pulasan BTA
langsung, kultur
BTA, kultur
jamur, kultur
aerob.
Rontgen toraks
CT toraks
Spirometri
Bronkoskopi
Patologi anatomi
3 ALAT thoracic catheter, disposable thoracic catheter,
KESEHATAN drainage unit disposable
drainage unit,
stapler, port,
harmonic
scalpel, clip
costae/ plate and
screw
4 OBAT Observasi Observasi
Tindakan bedah yang dapat Tindakan bedah
berupa: yang dapat
Needle decompression berupa:
Pemasangan WSD Emergency Needle
thoracotomy decompression
Mediastinostomy Pemasangan
Medikamentosa: antibiotik, WSD peralatan:
analgetika, bronkodilator thoracic catheter,
Fisioterapi disposable
drainage system
Emergency
thoracotomy
Elective
thoracotomy:
harmonic
scalpel, stapler.
VATS: port,
harmonic
scalpel, stapler
Ribs fixation,
peralatan:
implant fiksasi
interna
Mediastinostomy
Medikamentosa:
antibiotik,
1
analgetika,
bronkodilator
Fisioterapi
Konsultasi ke
spesialistik lain
untuk toleransi
operasi maupun
rawat bersama
sesuai dengan
keperluan
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk balik
DIRUJUK penanganan penanganan penanganan definitif bila fasilitas tidak setelah
ATAU RUJUK definitif definitif definitive memadai penanganan
BALIK definitif teratasi
1
TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS : Kelainan Jalan Nafas Utama
 ICD X : J39.8
 ICD IX CM : Tracheostomi 31.0, trakeostomi temporer, PDT 31.1, trakeostomi permanen 31.2, repair & operasi plastic
pada trakea 31.7, penjahitan laserasi trakea 31.71, tutup trakeostomi/fistula trakea 31.72, revisi trakeostomi 31.74,
rekonstruksi trakea 31.75, repair dan operasi plastic lain-lain pada trakea 31.79, penggantian stent trakea 31.93, operasi lain
pada trakea 31.99, insisi bronkus 33.0, bronkoskopi 33.22, bronkoskopi melalui stoma artificial 33.21, biopsy endoskopik
pada bronkus
33.24, biopsy bronkus terbuka 33.25, operasi lainnya pada bronkus 33.98
1 ANAMNESIS DAN Anamnesis: Keluhan kesulitan bernafas, sesak, agitasi,
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik : Inspeksi : takipneu, nafas cuping hidung, pernafasan asimetris, retraksi suprasternal,
FISIK retraksi interkosta
Palpasi : stem fremitus kanan- kiri
berbeda, Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing, suara nafas menurun
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium
DIAGNOSTIK darah darah darah darah darah, analisa gas
Foto toraks Foto toraks analisa gas darah darah
Rontgen toraks Rontgen toraks
CT leher dan EKG
toraks CT leher dan
Bronkoskopi toraks
Spirometri Bronkoskopi
Patologi anatomi Spirometri
Patologi anatomi
3 ALAT KESEHATAN Tracheostomy
cannule
Stent trachea,
thoracic catheter,
disposable
drainage unit
4 OBAT - - - Trakeostomi, Reseksi,

anastomosis,
rekonstruksi,
pemasangan stent
pada trachea atau
bronchus
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk balik
DIRUJUK ATAU penanganan penanganan penanganan penanganan setelah
RUJUK BALIK definitif definitif definitive definitif bila penanganan
fasilitas tidak definitif teratasi
memadai
1
PUSKESMAS D C B A
Diagnosis: Malignant pleural effusion KODE ICD X: J91.0
Tindakan ICD IX CM : Pemasangan WSD (34.04), pleurektomi (34.5), pleurodesis 34.92, pleurodesis terbuka 34.6, biopsy pleura dengan
torakoskopik/VATS 34.20, torakoskopik transpleura 34.21
1 ANAMNESIS Anamnesis: Dyspnea, orthopnea, batuk, nyeri dada, riwayat keganasan pada pasien, pajanan okupasi.
DAN Pemeriksaan Fisik: Suara napas berkurang dan perkusi redup pada hemitoraks yang sakit, adenopathy,
PEMERIKSAAN cachexia
FISIK
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium Laboratorium Rontgen toraks Rontgen toraks
DIAGNOSTIK darah darah darah CT toraks CT toraks
Foto toraks Foto toraks USG toraks bila USG toraks bila
Analisa cairan pleura Analisa cairan pleura
Kultur dan resistensi Sitologi cairan pleura,
aerob cairan pleura, BTA mutasi EGFR
cairan pleura, Kultur dan resistensi
Patologi anatomi aerob cairan pleura, BTA
+ kultur BTA cairan
pleura, PCR TB cairan
pleura
Patologi anatomi
KESEHATAN disposable drainage disposable drainage
unit, stapler, port, unit, stapler, port,
harmonic scalpel, core harmonic scalpel, core
needle, needle,
tenckhoff catheter tenckhoff catheter
4 OBAT Pungsi pleura Thoracentesis Terapi paliatif dengan Terapi paliatif dengan
mempertimbangkan mempertimbangkan
gejala, keadaan umum, gejala, keadaan umum,
status fungsional pasien, status fungsional pasien,
dan prognosis. Sedapat dan prognosis. Sedapat
mungkin terapi yang mungkin terapi yang
dilakukan juga dilakukan juga
mengurangi perawatan mengurangi perawatan
inap di rumah sakit. inap di rumah sakit.
Indikasi utama terapi Indikasi utama terapi
adalah untuk mengurangi adalah untuk mengurangi
sesak napas. sesak napas.
Thoracentesis Thoracentesis
Pemasangan WSD Pemasangan WSD
Pemasangan Indwelling dengan thoracic catheter
pleural catheter dan disposable drainage
Terapi sistemik untuk system
keganasan primernya. Pemasangan Indwelling
Medikamentosa: pleural catheter
antibiotic, analgetik, Pleurodesis
bronkodilator Pleuroperitoneal shunt
Pleurectomy
VATS/torakotomi
pleurodesis
Terapi sistemik untuk
keganasan primernya.
Medikamentosa:
antibiotic, analgetik,
bronkodilator
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk balik setelah
DIRUJUK penanganan penanganan penanganan definitif bila fasilitas penanganan definitif
ATAU RUJUK definitif definitif definitive tidak memadai teratasi
BALIK
1
TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: Q33 congenital malformations of lung
 ICD IX CM : 34.91 thoracocentesis, 34.04 pemasangan drainase toraks, 32.2 local excision/ destruksi jaringan lesi di paru ,
32.20 eksisi lesi paru terbata VATS, 32.29 reseksi baji paru, 32.3 reseksi segmental paru, 32.30 reseksi segmental paru dengan
VATS, 32.4 lobektomi, bilobektomi, 32.41 lobektomi VATS, 32.5 pneumonektomi. 32.50 pneumonektomi VATS
1 ANAMNESIS Anamnesis: Sesak napas, batuk, infeksi saluran napas berulang, gagal tumbuh. Gejala bervariasi, dapat
DAN ditemukan sejak lahir atau bayi, hingga tanpa gejala dan ditemukan secara incidental dari foto toraks
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik: Dispneu, Takipneu, Stridor, Wheezing, status gizi kurang
FISIK
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium
DIAGNOSTIK Rontgen toraks Rontgen toraks Rontgen toraks darah, analisa gas
USG toraks darah
CT toraks Rontgen toraks
USG toraks
CT toraks
Bronkoskopi
Patologi anatomi
drainage unit, drainage unit,
stapler, port,
harmonic scalpel,
core needle
4 OBAT WSD WSD
paru paru, torakotomi
Medikamentosa: eksisi tumor/kista.
antibiotic, VATS reseksi
analgetika, paru, VATS eksisi
tumor/kista.
bronkodilator
Medikamentosa:
antibiotic,
analgetika,
bronkodilator
DIRUJUK penanganan penanganan penanganan penanganan penanganan
ATAU RUJUK definitif definitif definitive definitif bila definitif teratasi
BALIK fasilitas tidak
memadai
1
PUSKESM D C B A
AS
DIAGNOSIS : 13. Kelainan diafragma (hernia diafragma dan eventrasio diafragma)
 ICD X : K44 diaphragmatic hernia, J98.6 disorders of diaphragm
 ICD IX CM : repair hernia diafragma transtorasik 53.8, repair hernia diafragma melalui torakotomi, repair hernia diafragma
torakoabdominal 53.80, plikai diafragma 53.81, repair hernia parasternal 53.82, repair hernia diafragma laparoskopik, 53.83, repair terbuka
lainnya hernia diafragma melalui toraks 53.84
1 ANAMNESIS Anamnesis :Sesak napas, terutama pada posisi tertentu. Gejala bervariasi, dapat ditemukan sejak lahir atau bayi, hingga
DAN saat dewasa, dapat tanpa gejala dan ditemukan secara incidental dari foto toraks
PEMERIKSAAN
FISIK Pemeriksaan fisik: Dispneu, bising usus di regio toraks
2 PENUNJANG  Laboratorium darah  Laboratorium darah  Laboratorium darah  Laboratorium darah,

DIAGNOSTIK  Rontgen toraks  Rontgen toraks  Rontgen toraks analisa gas darah
 CT toraks  Rontgen toraks
 CT toraks
 Spirometri
 Bronkoskopi
3 ALAT Stapler, prosthetic Stapler, prosthetic

KESEHATAN patches, thoracic patches, harmonic
catheter, disposable scalpel, thoracic catheter,
drainage unit disposable drainage unit
4 OBAT Operasi torakotomi antibiotic, analgetik,
plikasi diafragma bronkodilator.
antibiotic, analgetik, Fisioterapi
bronkodilator. Operasi torakotomi atau
Fisioterapi VATSrepair diafragma
Konsultasi spesialistik secara penjahitan primer
lain untuk toleransi atau dengan prosthetic
operasi patches.
Konsultasi spesialistik
lain untuk toleransi
operasi
DIRUJUK ATAU untuk penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif
RUJUK BALIK penanganan bila alat tidak memadai
definitive
1
TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS : 14. Mediastinitis
 ICD X : J98.5 Mediastinitis
 ICD IX CM : torakotomi (34.02, : Tracheostomi 31.0, trakeostomi temporer, PDT 31.1, trakeostomi permanen 31.2
1 ANAMNESIS DAN Anamnesis:

PEMERIKSAAN Demam, batu, sesak napas, nyeri di retrosternal, kesulitan menelan, pembengkakan dan kemerahan kulit
FISIK sekitar leher dan dada/perforasi saluran cerna atas. Terdapat riwayat infeksi rongga mulut, Diabetes
mellitus, dapat merupakan komplikasi operasi sternotomi
Pemeriksaan fisik :Dispneu, takipneu, emfisema subkutis, eritematosa dan edema regio colli dan toraks
anterior. Bila merupakan komplikasi operasi sternotomi: terdapat dehisens luka operasi dan sternum
tidak stabil
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium
DIAGNOSTIK darah Darah Darah Darah Darah
Rontgen toraks Rontgen toraks Rontgen toraks Analisa gas darah
AP/Lat Rontgen toraks
CT toraks dengan AP/Lat
kontras Mikrobiologi:
Bronkoskopi pewarnaan gram,
kultur dan
resistensi eksudat
dari mediastinum
CT toraks dengan
kontras
Bronkoskopi

drainage unit drainage unit
4 OBAT Antibiotik Antibiotik
spectrum luas, spectrum luas,
kemudian kemudian
antibiotik sesuai antibiotik sesuai
kultur, analgetika. kultur, analgetika.
Pembedahan
dengan
pendekatan
tergantung dari
lokasi lesi
(transcervical,
sternotomi,
torakotomi
posterolateral,
VATS, clamshell
incision)
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk balik
DIRUJUK ATAU penanganan penanganan penanganan penanganan setelah
RUJUK BALIK definitif definitif definitif definitif bila alat penanganan
tidak memadai definitif
6 SDM Dokter umum Dokter Umum Dokter Umum Sp. BTKV Sp.BTKV
2
PUSKESM D C B A
AS
DIAGNOSIS : Achalasia Esofagus, Divertikulum esofagus, striktur esofagus
 ICD X : K 22.0 achalasia of cardia
 ICD IX CM :42.7 esofagomiotomi, 42.31 eksisi diverticulum esofagus, 42.82 repair laserasi esofagus, repair fistula esofagus 42.84, repair striktur
esofagus 42.85
1 ANAMNESIS Anamnesis :Disfagia makanan padat dan cair, gejala-gejala regurgitasi, nyeri dada, riwayat impaksi makanan di esophagus.
DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik: Tidak ada yang khas
FISIK
2 PENUNJANG Laboratoriu Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah
DIAGNOSTIK m darah Rontgen toraks Rontgen toraks Rontgen toraks Rontgen toraks
Barium Meal Barium Meal
Endoskopi gastrointestinal Endoskopi
atas gastrointestinal atas
CT toraks CT toraks
3 ALAT Stapler, thoracic catheter, Stapler, harmonic scalpel,

KESEHATAN disposable drainage unit thoracic catheter,
disposable drainage unit
4 OBAT proton- proton-pump inhibitor, proton-pump inhibitor, antibiotic, analgetik, proton- antibiotic, analgetik,
pump sulkrafat. sulkrafat. pump inhibitor, sulkrafat. proton-pump inhibitor,
inhibitor, esophagomyotomi sulkrafat.
sulkrafat. Fisioterapi
Torakotomi -
esophagomyotomi
5 KRITERIA Rujuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
DIRUJUK ATAU untuk penanganan definitif penanganan definitif definitive bila alat tidak definitive bila alat tidak
RUJUK BALIK penanganan memadai memadai
definitif
2
PUSKESMAS D C B A
DIAGNOSIS : Karsinoma esofagus
 ICD X : C 15 Malignant neoplasm of oesophagus
 ICD IX CM :42.0 esofagotomi, 42.09 insisi lain-lain pada esofagus, 42.1 esofagostomi, 42.11 esofagostomi cervical, 42.19 esofagostomi
torakal, 42.23 esofagoskopi lain-lain, biopsy endoskopik esofagus, 42.25 biopsi terbuka esofagus, eksisi local/destruksi lesi esofagus
42.3,
42.41 esofagektomi parsial, 42.42 esofagektomi total, rekonstruksi anastomosis esofagus intratorakal 42.5, rekonstruksi anastomosis
esofagus antesternal 42.6,
1 ANAMNESIS Anamnesis: Disfagia makanan padat dan cair, gejala-gejala regurgitasi, nyeri dada, batuk, suara serak, massa di daerah
DAN supraklavikular, nyeri tulang, penurunan berat badan.
PEMERIKSAA
N FISIK Pemeriksaan fisik : Organomegali, limfadenopati supraklavikular dan cervical
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium darah
DIAGNOSTIK darah Rontgen toraks Rontgen toraks Rontgen toraks Rontgen toraks
Barium Meal EKG
Endoskopi Barium Meal
gastrointestinal atas Spirometri
CT Toraks Abdomen Bronkoskopi
Endoskopi
gastrointestinal atas
CT Toraks Abdomen
Work up metastasis:
CT brain, bone
scan/bone survey
3 ALAT Stapler, harmonic
KESEHATAN scalpel, thoracic
catheter, disposable
drainage unit
4 OB Pembedahan
Kemoterapi
Radioterapi
Tergantung stadium
Dukungan nutrisi
parenteral sesuai
keperluan
Konsultasi spesialistik
lain untuk toleransi
operasi atau rawat
bersama
Torakotomi reseksi-
anastomosis
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk balik bila
DIRUJUK penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitif penanganan definitive
ATAU RUJUK selesai
BALIK
2
TINGKAT RUJUKAN
PERTAMA TINGKAT
PUSKESMAS LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS : Fistula trakeoesofagus
ICD X : K 23.8 disorders of oesophagus in other diseases classified elsewhere
 ICD IX CM : repair fistula esofagus 42.84
1 ANAMNESIS Anamnesis mekanisme trauma atau penyakit inflamasi, atau penyakit keganasan. Pasien dapat dalam keadaan
DAN sakit berat. Meningkatnya sekresi, aspirasi cairan gastrointestinal, pneumonia rekurens. Pada pasien yang
PEMERIKSAAN dalam ventilator, terdapat breathing bag sign, kantong penampung NGT kembang kempis sesuai siklus
FISIK respirasi. Pada pasien yang sadar, dapat mengeluh tersedak saat menelan (Ono’s sign).
Pemeriksaan fisik: tanda-tanda pneumonia, distensi abdominal
2 PENUNJANG Laboratorium darah Laboratorium darah Laboratorium Laboratorium

DIAGNOSTIK Rontgen toraks darah darah
Rontgen toraks Rontgen toraks
Barium meal Barium meal
Endoskopi Endoskopi
gastrointestinal gastrointestinal
atas atas
CT toraks CT toraks
abdomen abdomen
Bronkoskopi
Spirometri
3 ALAT Stapler,
KESEHATAN harmonic
scalpel, thoracic
catheter,
disposable
drainage unit
4 OBAT Medikamentosa: Pembedahan
antibiotic, Medikamentosa:
analgetik, antibiotic,
bronkodilator, analgetik,
kortikosteroid, bronkodilator,
proton-pump kortikosteroid,
inhibitor proton-pump
inhibitor
Fisioterapi
perioperative
Dukungan
nutrisi enteral
dan parenteral
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk
DIRUJUK ATAU penanganan definitif penanganan penanganan penanganan
RUJUK BALIK definitif definitif definitif
2
PUSKESMAS D C B A
DIAGNOSIS : 18. Benda asing pada saluran nafas
 ICD X : T 17.9
 ICD IX CM :
1 ANAMNESIS Anamnesis mekanisme aspirasi/tersedak benda asing, jenis benda asingnya, waktu kejadian, gejala yang dialami
DAN pasien. Pasien dapat berada pada tiga stadium:
PEMERIKSAAN 1. Inisial: batuk, tersedak, obstruksi trakea bila benda asing berukuran besar.
FISIK 2. Interval asimptomatik
Komplikasi: obstruksi, erosi, infeksi. Tanda yang dapat terjadi: demam, batuk, hemoptysis. Komplikasi:
pembentukan granulasi bronkus, atelectasis, pneumonia, abses paru, fistula bronkokutaneus.
2 PENUNJANG Laboratorium Laboratorium Laboratorium darah Laboratorium Laboratorium
DIAGNOSTIK darah darah Rontgen toraks AP dan darah darah
Lateral Rontgen toraks AP Rontgen toraks AP
dan Lateral dan Lateral
Rontgen soft Rontgen soft
tissue cervical tissue cervical
lateral (bila lateral (bila
diperlukan) diperlukan)
CT scan toraks CT scan toraks
(bila diperlukan) (bila diperlukan)
MRI (bila
diperlukan)
Bronkoskopi
Kultur
sputum/bilasan
bronkial
kultur darah (bila
klinis sepsis)
3 ALAT
KESEHATAN
4 OBAT Medikamentosa: Medikamentosa:
Antibiotik, Antibiotik,
Analgetik, Analgetik,
Bronkodilator, Bronkodilator,
Kortikosteroid Kortikosteroid
dan/atau dan/atau
eksplorasi eksplorasi
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk Rujuk untuk
DIRUJUK ATAU penanganan penanganan penanganan definitif penanganan
RUJUK BALIK definitif definitif definitif
2
2
BAB IV
BEDAH VASKULAR
MAPING TINDAKAN BEDAH VASKULAR
DILAKUKAN OLEH DOKTER SPESIALIS BEDAH TORAK KARDIAK DAN VASKULAR DI RS TIPE A DAN B
RS TIPE A RS TIPE B
16. Amputasi minor dan mayor 15. Repair vaskular terbuka
1. AV shunt radial untuk akses hemodialisis 1. AV shunt Radial
ekstremitas bawah / atas trauma vascular
2. AV shunt Brachial ulangan (redo) untuk 17. Operasi bypass pada arteri 16. Tromboembolektomi arteri dan
2. AV shunt Brachial pertama
akses hemodialysis maupun vena vena perifir
18. Repair vaskular terbuka trauma 17. Operasi bypass pada arteri
3. AV Graft (AVG) untuk akses hemodialysis 3. Ligasi AV shunt
vascular maupun vena sederhana
19. Tromboembolektomi arteri dan 4. Insersi kateter double lumen untuk
4. Transposisi vena pada AV shunt 18. Eksisi simple struktur limfatik
vena perifir hemodialisis temporer / permanen
19. Eksisi Debridemen Luka,
5. Ligasi AV shunt 20. Skleroterapi varises tungkai 5. Pemasangan kemofort Infeksi
6. Repair vascular terbuka ruptur AV shunt / 21. Striping , ligasi dan
6. Pemasangan CVC 20. Simpatektomi lumbal / torakal
pseudoaneurisma flebektomi varises tungkai
21. Penanganan non bedah dan
7. Repair vascular terbuka disfungsi AV shunt 22. Ablasi endovenous varises tungkai 7. Debridemen kaki diabetik
bedah pada DVT
8. Arteriografi diagnostik 23. Simpatektomi lumbal / torakal 8. Eksisi Debridemen Luka, Infeksi 22. Eksisi AVM
9. Venografi / fistulografi diagnostik AV 9. Amputasi minor dan mayor ekstremitas
24. Eksisi AVM 23. USG vascular perifir
shunt bawah
10. Prosedur endovaskular pada arteri 10. Amputasi minor dan mayor
25. Eksisi simple struktur limfatik 24. Eksisi AVM
dan vena perifer ekstremitas atas
11. Insersi kateter double lumen 26. Operasi lain struktur limfatik
11. Skleroterapi varises tungkai 25. Angiografi diagnostik
untuk hemodialisis temporer / termasuk koreksi limfedema tungkai
permanen
12. Penanganan non bedah dan bedah 27. Reseksi dan repair vascular 12. Striping , ligasi dan flebektomi 26. Prosedur endovaskular arteri
pada DVT pada aneurisma arteri perifir varises tungkai sederhana (TASK A-B) dan vena
13. Pemasangan kemoport 28. USG vascular perifir 13. Ablasi Endovenous varises tungkai 27. USG perifer
29. Repair terbuka aorta abdominal
14. Debridemen kaki diabetik 14. Repair terbuka AAA
/ torakal / torakoabdominal
30. Prosedur endovaskular pada
15. Eksisi Debridemen Luka, Infeksi
aorta (EVAR / TEVAR
2
LIST PENYAKIT VASKULAR:
DIAGNOSIS ICD X DIAGNOSIS ICD X

1. CKD stage V N18 16. Arteriovenous aneurysm, acquired I72.9
2. Peripheral Artery Disease PAD
I77.5 17. Stricture of artery I77
with gangrene
3. Peripheral Artery Disease (PAD) I73.8 18. Rupture of artery I77.2
4. Atherosclerosis of arteries of extremities I70.8 19. Phlebitis and thrombophlebitis I80
5. Arteriovenous Malformation Q27.3 20. Deep vein thrombosis I82
6. Dissecting aneurysm of aorta 21. Embolism or thrombosis of lower
I71.01 & I71.02 I74
(thorax, abdominal) extremities
22. Varicose veins of lower extremities
7. Abdominal aortic aneurysm, with ruptured (I71.3) I83.2
(without ulcer and/or inflammation)
8. Abdominal aortic aneurysm, 23. Varicose veins of lower extremities with
(I71.4) I83.2
without ruptured ulcer and/or inflammation
9. Aneurysm and dissection of carotid artery I72 24. Mechanical complication of vascular T82.4
dialysis
10. (False) Aneurysm and dissection of artery of
I72.1 & I72.4 25. Mechanical complication of vascular grafts T82.3
upper and/or lower extremity
11. Hemangioma D18 26. Encounter for Antineoplastic Chemotherapy Z51.11
12. Raynaud’s Syndrome I73.0 27. Stenosis AV Fistula/vena I77
13. Thromboangiitis obliterans [Buerger] I73.1 28. Vena cava syndrome (inferior)(superior) I87.1
14. Embolism and thrombosis of aorta/arteries I74 29. Chronic Venous insufficiency I87.2
15. Arteriovenous fistula, acquired I77 30. Lymphoedema I89
2
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS : Aterosklerosis pada ekstremitass
ICD X : I70.0 & I70.1
TINDAKAN:
 Operasi Bypass arteri: 39.2
 Endarterektomi: 38.3 & 38.8
 Percutaneous Transluminal Angioplasty: 39.50
1 ANAMNESIS Anamnesis : 1) pernah merasakan nyeri di ekstremitas 2)merokok, 3)riwayat keluarga yang pernah serangan jantung, stroke atau
DAN penyakit pembuluh darah 4) memiliki hipertensi 5) memiliki Diabetes Mellitus 6) overweight 7) kurang aktifitas fisik
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik:
FISIK 1) Inspeksi : Kemerahan di daerah yang bermasalah
2) Palpasi : hangat di daerah yang terkena
3) Auskultasi : Bruit.
2 PENUNJANG 1. X-ray thorax 1. X-ray thorax AP 1. X-ray thorax AP 1. Ankle Brachial Index 1. Ankle Brachial Index
DIAGNOSTIK AP 2. laboratorium darah 2. Laboratorium darah 2. Elektrokardiografi 2. Elektrokardiografi
2. aboratorium 3. Ankle Brachial Index 3. Ankle Brachial Index
darah 4. EKG 3. Darah lengkap (Hb, Ht, 3. Darah lengkap (Hb, Ht,
3. Ankle leukosit, tromosit, leukosit, tromosit,
Brachial Index eritrosit, MCV, MCH, eritrosit, MCV, MCH,
MCHC, RDW) MCHC, RDW)
4. Golongan darah, Rh 4. Golongan darah, Rh
5. Gula darah puasa, gula 5. Gula darah puasa,
darah 2 jam PP gula darah 2 jam PP
6. Lipid (kolesterol 6. Lipid (kolesterol total,
total, LDL, HDL,
2
Trigliserida) LDL, HDL, Trigliserida)
7. Urine lengkap (pH, 7. Urine lengkap (pH, berat
berat jenis, glukosa, jenis, glukosa, protein,
protein, bilirubin, bilirubin, urobilinogen,
urobilinogen, darah, darah, keton, nitrit,
keton, nitrit, leukosit)
leukosit)
8. Fungsi pembekuan darah
8. Fungsi pembekuan (PT, APTT)
darah (PT, APTT)
9. HbsAg
9. HbsAg
10.Anti HCV
10. Anti HCV
11.Anti HIV
11. Anti HIV
12. Fungsi hati (SGOT,
12. Fungsi hati (SGOT, SGPT)
SGPT)
13. Fungsi ginjal
13. Fungsi ginjal (Ureum, Creatinin)
(Ureum, Creatinin)
14. Analisa Gas Darah
14. Analisa Gas Darah Arteri (pH, pCO2, pO2,
Arteri (pH, pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE,
HCO3, TCO2, BE, SaO2)
SaO2)
15. Elektrolit (Na, K, Cl)
16.Foto Toraks
16. Foto Toraks
17.Ekokardiografi
17. Ekokardiografi
18.Angiografi
18. Angiografi
3 ALAT  Set Vaskular  Set Vaskular

KESEHATAN  Cathlab Cathlab
2
4 OBAT Antiplatelet, Antiplatelet, pengobatan Antiplatelet, pengobatan  Operasi Bypass arteri  Operasi Bypass arteri
pengobatan penyakit DM, hipertensi penyakit DM, hipertensi dan  Endarterektomi  Endarterektomi
penyakit DM, dan dislipidemia dislipidemia  Percutaneous Transluminal Percutaneous Transluminal
hipertensi dan Angioplasty Angioplasty
dislipidemia
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
DIRUJUK ATAU penanganan definitive definitif definitive bila alat tidak
RUJUK BALIK definitive memadai
6 SDM Dr umum Dr umum Dr umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
Kardiak dan Vaskular Kardiak dan Vaskular
2
FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT
TINGKAT KELAS KELAS KELAS KELAS
PERTAMA
D C B A
PUSKESMAS
DIAGNOSIS
ICD X: Q27.3 Arteriovenous Malformation in extremities (AVM)
ICD IX CM
TINDAKAN
1. Angiografi – (88.5)
2. Excision of Vessel (38)
3. Endovascular Therapy (39.7)
1 ANAMNESIS Anamnesis: Ditemukan benjolan/ massa berwarna kebiruan di ekstremitas dan berkelok, sejak lahir.
DAN Pemeriksaan fisik: massa disertai dengan thrill/ bruit di area ekstremitas
PEMERIKSAAN
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht, leukosit,
DIAGNOSTIK  Rontgen toraks Ht, leukosit, tromosit, eritrosit, MCV, MCH,
 EKG tromosit, eritrosit, MCHC, RDW)
MCV, MCH, MCHC, 2. Golongan darah, Rh
RDW) 3. Gula darah puasa, gula darah
2. Golongan darah, Rh 2 jam PP
3. Gula darah puasa, 4. Lipid (kolesterol total, LDL,
gula darah 2 jam HDL, Trigliserida)
PP 5. Urine lengkap (pH, berat jenis,
4. Lipid (kolesterol total, glukosa, protein, bilirubin,
LDL, HDL, Trigliserida) urobilinogen, darah, keton,
5. Urine lengkap (pH, nitrit, leukosit)
berat jenis, glukosa, 6. Fungsi pembekuan darah (PT,
protein, bilirubin, APTT)
urobilinogen, darah, 7. HbsAg
6. Fungsi pembekuan
2
darah (PT, APTT) 8. Anti HCV
7. HbsAg 9. Anti HIV
8. Anti HCV 10. Fungsi hati (SGOT, SGPT)
9. Anti HIV 11. Fungsi ginjal (Ureum, Creatinin)
10.Fungsi hati (SGOT, 12. Analisa Gas Darah Arteri (pH,
SGPT) pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE,
11. Fungsi ginjal (Ureum, SaO2)
Creatinin) 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
12. Analisa Gas Darah 14. USG Doppler
Arteri (pH, pCO2, pO2, 15. Angiografi
HCO3, TCO2, BE,
SaO2)
14. USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT Set Vaskular Set Vaskular
KESEHATAN Cathlab/ C-Arm Cathlab/ C-Arm
OK hybrid
4 OBAT  Analgetik  Analgetik  Analgetik  Analgetik  Analgetik
 Eksisi AVM  Eksisi AVM
 Endovascular Therapy  Endovascular Therapy (39.7)
(39.7)
5 KRITERIA Fasilitas tidak Fasilitas tidak tersedia
DIRUJUK tersedia Kondisi pasien dengan
ATAU RUJUK Kondisi pasien penyulit sedang sampai berat
BALIK dengan penyulit
sedang sampai berat
6 SDM Dokter Umum Dokter umum Dokter umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks Kardiak dan
Kardiak dan Vaskular Vaskular
2
FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN TINGKAT
TINGKAT LANJUT
PUSKESMAS
D C B A
DIAGNOSIS
ICD X: I77.5 Peripheral Artery Disease with Gangrene
TINDAKAN
4. Angiografi - 88.5
5. Open Vascular Reconstruction (39.2)
7. Hybrid Procedure (39.2 & 39.7)
8. Debridement (86.2)
9. Amputation (82.1)
1 ANAMNESIS Anamnesis: Keluhan nyeri hilang timbul pada ekstermitas

DAN Pemeriksaan fisik: klaudikasio intermitten, ABI <0.8
PEMERIKSAAN
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah 1. Darah lengkap 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK  Rontgen toraks (Hb, Ht, leukosit, leukosit, tromosit, eritrosit,
tromosit, eritrosit, MCV, MCH, MCHC, RDW)
 EKG
MCV, MCH, 2. Golongan darah, Rh
MCHC, RDW) 3. Gula darah puasa, gula darah 2
2. Golongan darah, jam PP
Rh 4. Lipid (kolesterol total, LDL,
3. Gula darah puasa, HDL, Trigliserida)
gula darah 2 jam 5. Urine lengkap (pH, berat jenis,
PP glukosa, protein, bilirubin,
2
4. Lipid (kolesterol urobilinogen, darah, keton,
total, LDL, HDL, nitrit, leukosit)
Trigliserida) 6. Fungsi pembekuan darah (PT,
5. Urine lengkap APTT)
(pH, berat jenis, 7. HbsAg
glukosa, protein, 8. Anti HCV
bilirubin, 9. Anti HIV
urobilinogen, 10.Fungsi hati (SGOT, SGPT)
darah, keton, 11.Fungsi ginjal (Ureum, Creatinin)
nitrit, leukosit) 12.Analisa Gas Darah Arteri (pH,
6. Fungsi pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE,
pembekuan darah SaO2)
(PT, APTT) 13.Elektrolit (Na, K, Cl)
7. HbsAg 14.USG Doppler
8. Anti HCV 15.Angiografi
9. Anti HIV
10. Fungsi hati
(SGOT, SGPT)
11. Fungsi ginjal
(Ureum,
Creatinin)
12. Analisa Gas
Darah Arteri
(pH, pCO2, pO2,
HCO3, TCO2,
BE, SaO2)
13. Elektrolit (Na, K,
Cl)
14. USG Doppler
15. Angiografi

KESEHATAN Cathlab/ C-Arm Cathlab / C-Arm
OK hybrid
2
 Antibiotic  Antibiotic  Antibiotic  Antibiotic  Antibiotic
 Debridement  Open Vascular Reconstruction (39.2)
 Amputation  Endovascular Therapy (39.7)
 Open Vascular  Hybrid Procedure (39.2 - 39.7)
Reconstruction (39.2)
 Endovascular
Therapy (39.7)
5 KRITERIA Fasilitas tidak tersedia Fasilitas tidak tersedia
DIRUJUK Kondisi pasien dengan penyulit sedang Kondisi pasien dengan
ATAU RUJUK sampai berat penyulit sedang sampai
BALIK berat
6 SDM Dokter Umum Dokter Dokter umum Spesialis Bedah Spesialis Bedah Toraks Kardiak dan
umum Toraks Kardiak dan Vaskular
Vaskular
2
FASKES TINGKAT FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN
PERTAMA PUSKESMAS TINGKAT LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
2. ICD X: I73.8 Peripheral Artery Disease
3. ICD IX CM
TINDAKAN
1. Angiografi - 88.5
2. Open Vascular Reconstruction (39.2)
4. Hybrid Procedure (39.2 & 39.7)
1 ANAMNESIS Anamnesis: Keluhan nyeri hilang timbul pada ekstermitas

DAN Pemeriksaan fisik: klaudikasio intermitten, ABI <0.8
PEMERIKSAAN
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah 1. Darah lengkap 1. Darah lengkap
DIAGNOSTIK  Rontgen toraks (Hb, Ht, leukosit, (Hb, Ht, leukosit,
 EKG tromosit, eritrosit, tromosit, eritrosit,
MCV, MCH, MCV, MCH,
2. Golongan darah, Rh 2. Golongan darah,
3.Gula darah puasa, Rh
gula darah 2 jam PP 3. Gula darah puasa,
4.Lipid (kolesterol gula darah 2 jam
total, LDL, HDL, PP
Trigliserida) 4. Lipid (kolesterol
5.Urine lengkap (pH, total, LDL, HDL,
2
berat jenis, glukosa, Trigliserida)
protein, bilirubin, 5. Urine lengkap (pH,
urobilinogen, darah, berat jenis,
keton, nitrit, glukosa, protein,
leukosit) bilirubin,
6. Fungsi pembekuan urobilinogen,
darah (PT, APTT) darah, keton, nitrit,
7. HbsAg leukosit)
8.Anti HCV 6. Fungsi pembekuan
9.Anti HIV darah (PT, APTT)
10. Fungsi hati 7. HbsAg
(SGOT, SGPT) 8. Anti HCV
11. Fungsi ginjal 9. Anti HIV
(Ureum, Creatinin) 10.Fungsi hati
12. Analisa Gas (SGOT, SGPT)
Darah Arteri (pH, 11. Fungsi ginjal
pCO2, pO2, HCO3, (Ureum,
TCO2, BE, SaO2) Creatinin)
13. Elektrolit (Na, 12. Analisa Gas Darah
K, Cl) Arteri (pH, pCO2,
14. USG Doppler pO2, HCO3,
15. Angiografi TCO2, BE, SaO2)
Cl)
14. USG Doppler
15.Angiografi
KESEHATAN Cathlab/ C-Arm Cathlab / C-Arm
OK hybrid
 Vasodilator  Vasodilator  Vasodilator  Vasodilator
 Anti agregasi platelet  Anti agregasi platelet  Anti agregasi  Anti agregasi
platelet platelet
2
 Open Vascular  Open Vascular
Reconstruction Reconstruction
(39.2) (39.2)
 Endovascular  Endovascular
Therapy (39.7) Therapy (39.7)
 Hybrid
Procedure (39.2
- 39.7)
5 KRITERIA Fasilitas tidak tersedia Fasilitas tidak tersedia

DIRUJUK Kondisi pasien dengan Kondisi pasien dengan
ATAU RUJUK penyulit sedang sampai berat penyulit sedang sampai
BALIK berat
6 SDM Dokter Umum Dokter umum Dokter umum Spesialis Bedah Spesialis Bedah
Toraks Kardiak dan Toraks Kardiak dan
Vaskular Vaskular
2
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: N18 CKD stage V
 ICD IX CM : 39.27 - 39.42 – 38.97
1 ANAMNESIS Anamnesis: Pasien rencana atau riwayat HD regular, belum terpasang akses vaskular
DAN Pemeriksaan fisik: anemia, anuria
PEMERIKSAAN
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah 1. Darah lengkap 1. Darah lengkap (Hb,
DIAGNOSTIK  Rontgen toraks (Hb, Ht, leukosit, Ht, leukosit,
 EKG tromosit, eritrosit, tromosit, eritrosit,
MCV, MCH, MCV, MCH,
 USG Doppler
3. Gula darah puasa, 3. Gula darah puasa,
gula darah 2 jam PP gula darah 2 jam PP
4. Lipid (kolesterol 4. Lipid (kolesterol
total, LDL, HDL, total, LDL, HDL,
Trigliserida) Trigliserida)
5. Urine lengkap (pH, 5. Urine lengkap (pH,
berat jenis, glukosa, berat jenis, glukosa,
protein, bilirubin, protein, bilirubin,
urobilinogen, darah, urobilinogen, darah,
keton, nitrit, keton, nitrit,
leukosit) leukosit)
6. Fungsi pembekuan 6. Fungsi pembekuan
darah (PT, APTT) darah (PT, APTT)
7. HbsAg 7. HbsAg
2
10. Fungsi hati (SGOT, 10.Fungsi hati (SGOT,
SGPT) SGPT)
(Ureum, (Ureum,
Creatinin) Creatinin)
12. Analisa Gas Darah 12. Analisa Gas Darah
Arteri (pH, pCO2, Arteri (pH, pCO2,
pO2, HCO3, TCO2, pO2, HCO3, TCO2,
BE, SaO2) BE, SaO2)
13. Elektrolit (Na, K, Cl) 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
14. USG Doppler 14. USG Doppler
3 ALAT Set AV Shunt Set AV Shunt, Cathlab

KESEHATAN
4 OBAT  Insersi CVC  Insersi CVC
 AV Shunt  AV Shunt
5 KRITERIA Fasilitas tidak tersedia; Fasilitas tidak tersedia
DIRUJUK Kondisi pasien dengan
ATAU RUJUK penyulit sedang sampai
BALIK berat
6 SDM Dokter Umum Dokter umum Dokter umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
2
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: Varicose Veins Of Lower Extremities With Inflammation
 ICD IX CM
1 ANAMNESIS Anamnesis: cepat lelah saat berjalan, nyeri dan pegal pada ekstremitas, disertai dengan faktor risiko antara lain; (1)berdiri lama, (2) riwayat KB, (3)
DAN Multipara, (4) Riwayat aktivitas berat
PEMERIKSAAN
FISIK Pemeriksaan Fisik: Sesuai dengan klasifikasi CEAP
C0: No Clinical Sign
C1: Small varicose veins
C2: Large varicose veins
C3: edema
C4: Skin changes without ulceration
2 PENUNJANG  Laboratorium  Laboratorium darah 1. Darah lengkap 1. Darah lengkap

DIAGNOSTIK darah  Rontgen toraks (Hb, Ht, leukosit, (Hb, Ht, leukosit,
 Rontgen toraks tromosit, eritrosit, tromosit, eritrosit,
 EKG
MCV, MCH, MCV, MCH,
 EKG  Echocardiografi MCHC, RDW) MCHC, RDW)
 USG Doppler 2. Golongan darah, 2. Golongan darah,
Rh Rh
gula darah 2 jam gula darah 2 jam
PP PP
2
berat jenis, glukosa, berat jenis,
protein, bilirubin, glukosa, protein,
urobilinogen, bilirubin,
darah, keton, nitrit, urobilinogen,
leukosit) darah, keton, nitrit,
6. Fungsi pembekuan leukosit)
darah (PT, APTT) 6. Fungsi pembekuan
7. HbsAg darah (PT, APTT)
8. Anti HCV 7. HbsAg
9. Anti HIV 8. Anti HCV
10.Fungsi hati (SGOT, 9. Anti HIV
SGPT) 10.Fungsi hati
11. Fungsi ginjal (SGOT, SGPT)
(Ureum, 11. Fungsi ginjal
Creatinin) (Ureum,
12. Analisa Gas Darah Creatinin)
Arteri (pH, pCO2, 12. Analisa Gas Darah
pO2, HCO3, Arteri (pH, pCO2,
TCO2, BE, SaO2) pO2, HCO3,
13. Elektrolit (Na, K, TCO2, BE, SaO2)
Cl) 13. Elektrolit (Na, K,
14. USG Doppler Cl)
14. USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT  Elastic stocking  Elastic stocking  Elastic stocking  Elastic Stocking  Elastic stocking
KESEHATAN  Set Vaskular  Set Vaskular  Set Vaskular
 Vein Stripper  Vein Stripper
 Mesin Radiofrequency/  Mesin Radiofrequency/
laser ablation laser ablation
4 OBAT  Golongan flavonoid  Golongan flavonoid  Golongan flavonoid  Golongan flavonoid
 Salep Zinc oxide  Salep Zinc oxide  Salep Zinc oxide  Salep Zinc oxide
 Injeksi sclerotherapy  Injeksi sclerotherapy
2
 Stripping varises  Stripping varises
 Ligasi tinggi  Ligasi tinggi
 Phlebectomy  Phlebectomy
 Endovenous  Endovenous
radiofrequency / laser radiofrequency / laser
ablation
 MOCA
(MechanicoChemical
Ablation
5 KRITERIA Semua pasien dirujuk Semua pasien dirujuk Kriteria rujuk: Kriteria rujuk: Kriteria rujuk balik:
DIRUJUK  Tidak ada fasilitas  Tidak ada Fasilitas  Perawatan luka post
ATAU RUJUK Kriteria rujuk balik: operasi
BALIK
  Perawatan luka post
operasi
6 SDM Dokter Umum Dokter umum Dokter umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah
Kardiak dan Vaskular Toraks Kardiak dan
Vaskular
2
D C B A
DIAGNOSIS : Dissecting Aorta
ICD X : I72
TINDAKAN:
 Bentall procedure 35-37+89.4+99.6
 Bentall procedure + elephant trunk: 35-37+89.4+99.6
 Endovascular repair of aorta: 39.51, 39.51, 39.7
1 ANAMNESIS Anamnesis: nyeri dada atau nyeri punggung tiba-tiba hingga menangis, sakit perut yang sangat dan tiba-tiba, kehilangan kesadaran tiba-tiba, nyeri
DAN tungkai, riwayat hipertensi, kelainan genetic (turner dan marfan sindrom),
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik : kelemahan ekstremitas, nadi di salah satu sisi lemah , tekanan darah antara kanan dan kiri berbeda
FISIK
2 PENUNJANG X ray X-ray 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK Ht, leukosit, tromosit, leukosit, tromosit,
eritrosit, MCV, MCH, eritrosit, MCV, MCH,
3. Gula darah puasa, 3. Gula darah puasa, gula
gula darah 2 jam PP darah 2 jam PP
leukosit) leukosit)
2
7. HbsAg 7. HbsAg
10.Fungsi hati (SGOT, 10.Fungsi hati (SGOT,
SGPT) SGPT)
(Ureum, Creatinin) (Ureum, Creatinin)
BE, SaO2) BE, SaO2)
14.USG Doppler 14.USG Doppler
15.Angiografi 15.Angiografi
3 ALAT  Set Bedah Mayor  Set Bedah Mayor

KESEHATAN  Cathlab  Cathlab
4 OBAT  Bentall procedure  Bentall procedure
 Bentall procedure +  Bentall procedure +
elephant trunk elephant trunk
 Endovascular repair of  Endovascular repair of
aorta aorta
5 KRITERIA Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
DIRUJUK ATAU definitif definitive definitif definitive bila alat tidak
RUJUK BALIK memadai
6 SDM Dokter umum Dokter Umum Dokter Umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
2
D C B A
DIAGNOSIS : Abdominal Aorta Aneurisma, without rupture
ICD X : I71.4
TINDAKAN
 Open aorta abdominal aneurysm repair: 38.4
 Endovascular aneurysm repair: 39.71
1 ANAMNESIS Anamnesis : 1) nyeri perut 2)nyeri punggung merokok, 3)riwayat keluarga yang pernah serangan jantung, stroke atau penyakit pembuluh
DAN darah 4) memiliki hipertensi 5) memiliki Diabetes Mellitus 6) overweight 7) kurang aktifitas fisik
FISIK 1) Palpasi : berdenyut di sekitar umbilikus
2) Auskultasi : berdenyut di sekitar umbilicus
2 PENUNJANG USG Abdomen USG Abdomen 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb,
DIAGNOSTIK Ht, leukosit, tromosit, Ht, leukosit, tromosit,
3. Gula darah puasa, gula 3. Gula darah puasa,
darah 2 jam PP gula darah 2 jam PP
leukosit) leukosit)
2
7. HbsAg 7. HbsAg
SGPT) SGPT)
(Ureum, Creatinin) (Ureum, Creatinin)
BE, SaO2) BE, SaO2)
3 ALAT  Set bedah vaskular mayor  Set bedah vaskular mayor

4 OBAT  Open aorta abdominal  Open aorta abdominal
aneurysm repair aneurysm repair
 Endovascular aneurysm  Endovascular aneurysm
repair repair
5 KRITERIA Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
DIRUJUK ATAU definitif definitive definitif definitive bila alat tidak
RUJUK BALIK memadai
6 SDM Dr umum Dr umum Dr umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
2
D C B A
DIAGNOSIS : Aneurysm and dissection of Carotid Artery
ICD X : I72
TINDAKAN:
Open Repair: 39.72
TEVAR: 39.73
1 ANAMNESIS DAN Anamnesis :

PEMERIKSAAN - Nyeri dada tiba-tiba, seperti dirobek
FISIK
- Gejala-gejala sindroma malperfusi
Pemeriksaan fisik:
Tidak spesifik, bisa terjadi :
- Hilangnya pulsasiateri ekstremitas bila terjadi simdrom malperfusi
- Bising early diastolic bila terjadi regurgitasi aorta
2 PENUNJANG - - EKG - EKG 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK Ht, leukosit, leukosit, tromosit,
- Lab:Hb, Ht, - Lab:Hb, Ht, Leucocyte, GDs, tromosit, eritrosit, eritrosit, MCV, MCH,
Leucocyte, GDs, elektrolit, ureum, creatinine, MCV, MCH, MCHC, RDW)
elektrolit, ureum, Hb SAg, Faktor risiko
MCHC, RDW) 2. Golongan darah, Rh
creatinine, Hb SAg, kardiovaskular,
2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa,
Faktor risiko - faktor-faktor/ parameter
3. Gula darah puasa, gula darah 2 jam PP
kardiovaskular, koagulasi
gula darah 2 jam PP 4. Lipid (kolesterol
- faktor-faktor/
4. Lipid (kolesterol total, LDL, HDL,
parameter koagulasi
2
total, LDL, HDL, Trigliserida)
Trigliserida) 5. Urine lengkap (pH,
5. Urine lengkap (pH, berat jenis, glukosa,
berat jenis, glukosa, protein, bilirubin,
protein, bilirubin, urobilinogen, darah,
urobilinogen, darah, keton, nitrit,
leukosit) 6. Fungsi pembekuan
6. Fungsi pembekuan darah (PT, APTT)
darah (PT, APTT) 7. HbsAg
7. HbsAg 8. Anti HCV
8. Anti HCV 9. Anti HIV
9. Anti HIV 10.Fungsi hati (SGOT,
10.Fungsi hati (SGOT, SGPT)
SGPT) 11. Fungsi ginjal
(Ureum, 12. Analisa Gas Darah
Creatinin) Arteri (pH, pCO2,
12. Analisa Gas Darah pO2, HCO3, TCO2,
Arteri (pH, pCO2, BE, SaO2)
pO2, HCO3, TCO2, 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
BE, SaO2) 14.USG Doppler
13. Elektrolit (Na, K, Cl) 15.Angiografi
14.USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT Set pembedahan Set pembedahan
KESEHATAN Cath lab Cath lab
4 OBAT Open Repair Open Repair
TEVAR TEVAR
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
RUJUK BALIK memadai
6 SDM Dr umum Dr umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
2
D C B A
DIAGNOSIS : Abdominal Aorta Aneurisma, with rupture
ICD X : I71.3
TINDAKAN
 Open aorta abdominal aneurysm repair: 38.4
 Endovascular aneurysm repair: 39.71
1 ANAMNESIS Anamnesis :
DAN - Nyeri dada tiba-tiba, seperti dirobek
PEMERIKSAAN - Gejala-gejala sindroma malperfusi
FISIK
Pemeriksaan fisik:
Tidak spesifik, bisa terjadi :
- Hilangnya pulsasiateri ekstremitas bila terjadi simdrom malperfusi
- Bising early diastolic bila terjadi regurgitasi aorta
2 PENUNJANG - - EKG - EKG 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK Ht, leukosit, leukosit, trombosit,
- Lab:Hb, Ht, - Lab:Hb, Ht, Leucocyte, trombosit, eritrosit, eritrosit, MCV, MCH,
Leucocyte, GDs, GDs, elektrolit, ureum, MCV, MCH, MCHC, MCHC, RDW)
elektrolit, ureum, creatinine, Hb SAg, Faktor RDW) 2. Golongan darah, Rh
creatinine, Hb risiko kardiovaskular, 2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa,
SAg, Faktor risiko - faktor-faktor/ parameter 3. Gula darah puasa, gula darah 2 jam PP
kardiovaskular, koagulasi gula darah 2 jam PP 4. Lipid (kolesterol
- faktor-faktor/ 4. Lipid (kolesterol total, LDL, HDL,
parameter koagulasi total, LDL, HDL, Trigliserida)
2
urobilinogen, darah, keton, nitrit, leukosit)
keton, nitrit, 6. Fungsi pembekuan
leukosit) darah (PT, APTT)
6. Fungsi pembekuan 7. HbsAg
8. Anti HCV 10.Fungsi hati (SGOT,
9. Anti HIV SGPT)
10.Fungsi hati (SGOT, 11. Fungsi ginjal
SGPT) (Ureum, Creatinin)
11. Fungsi ginjal 12. Analisa Gas Darah
(Ureum, Arteri (pH, pCO2,
Creatinin) pO2, HCO3, TCO2,
12. Analisa Gas Darah BE, SaO2)
Arteri (pH, pCO2, 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
pO2, HCO3, TCO2, 14.USG Doppler
BE, SaO2) 15.Angiografi
13. Elektrolit (Na, K, Cl) 16.
14.USG Doppler
15.Angiografi
16.
3 ALAT Set pembedahan Set pembedahan
KESEHATAN Cath lab Cath lab
4 OBAT Stabilisasi Stabilisasi Stabilisasi Stabilisasi Stabilisasi

Open Repair Open Repair
TEVAR TEVAR
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
RUJUK BALIK memadai
2
D C B A
DIAGNOSIS : Raynaud Phenomenon
ICD X : 173
TINDAKAN:
 Open Torakal simpatektomi: 05.2
 VATS torakal simpatektomi:05.2
1 ANAMNESIS DAN Anamnesis :
PEMERIKSAAN Gejala yang bersifat periodik, berupa:
FISIK - Jari-jari sulit digerakkan, perasaan berkurang, terasa seperti kesemutan
- Terjadi setelah diawali dengan ketegangan / stress emosional, terpapar hawa dingin, dan merokok
Pemeriksaan fisik:
Gejala yang bersifat periodik, berupa:
- Jari-jari yang sulit digerakkan (numbness)
- Perubahan warna kulit (pallor)
- Sianosis sampai kemerahan (rubor) - Hiperhidrosis
2 PENUNJANG -  EKG  EKG 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK Ht, leukosit, leukosit, trombosit,
 Laboratorium:Hb,  Laboratorium:Hb, Ht, trombosit, eritrosit, eritrosit, MCV, MCH,
Ht, Leucocyte, GDs, Leucocyte, GDs, elektrolit, MCV, MCH, MCHC, MCHC, RDW)
elektrolit, ureum ureum kreatinin, RDW) 2. Golongan darah, Rh
kreatinin, HbSAg, HbSAg, 2. Golongan darah, Rh 3.Gula darah puasa, gula
faktor-faktor/parameter 3.Gula darah puasa, darah 2 jam PP
faktor-faktor/parameter
gula darah 2 jam PP 4.Lipid (kolesterol total,
koagulasi.
2
koagulasi. Pengukuran suhu kulit jari 4. Lipid (kolesterol LDL, HDL,
 Pengukuran suhu
Trigliserida) 5.Urine lengkap (pH,
kulit jari 5. Urine lengkap (pH, berat jenis, glukosa,
keton, nitrit, 6. Fungsi pembekuan
leukosit) darah (PT, APTT)
darah (PT, APTT) 8.Anti HCV
7. HbsAg 9.Anti HIV
8.Anti HCV 10. Fungsi hati
9.Anti HIV (SGOT, SGPT)
10. Fungsi hati 11. Fungsi ginjal
(SGOT, SGPT) (Ureum,
11. Fungsi ginjal Creatinin)
12. Analisa Gas pO2, HCO3, TCO2,
Darah Arteri (pH, BE, SaO2)
pCO2, pO2, HCO3, 13. Elektrolit (Na, K,
TCO2, BE, SaO2) Cl)
13. Elektrolit (Na, 14. USG Doppler
K, Cl) 15. Angiografi
14. USG Doppler
15. Angiografi
3 ALAT Set alat revaskularisasi Set alat revaskularisasi
KESEHATAN Cathlab Cathlab
4 OBAT Obat oral: Obat oral: Obat oral: Obat oral:

Nifedipin 1 x 30-60 mg- Nifedipin 1 x 30-60 mg- Nifedipin 1 x 30-60 mg- Nifedipin 1 x 30-60 mg-
Prazosin 2 x 1-5 mg Prazosin 2 x 1-5 mg Prazosin 2 x 1-5 mg Prazosin 2 x 1-5 mg
Losartan 1 x 50 mg Losartan 1 x 50 mg Losartan 1 x 50 mg Losartan 1 x 50 mg
2
Cilostazol 2 x 50mg Cilostazol 2 x 50mg Cilostazol 2 x 50mg Cilostazol 2 x 50mg
Obat injeksi: PGE1 5-10 Obat injeksi: PGE1 5-10 Obat injeksi: PGE1 5-10 Obat injeksi: PGE1 5-10
mg/kg/min selama 72 jam mg/kg/min selama 72 jam mg/kg/min selama 72 jam mg/kg/min selama 72 jam
Open Torakal  Open Torakal

sympatectomy sympatectomy
 VATS torakal  VATS torakal
simpatektomi simpatektomi
Leriche procedure  Leriche procedure
5 KRITERIA Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
DIRUJUK ATAU definitif definitif definitive bila alat tidak
RUJUK BALIK memadai
2
D C B A
DIAGNOSIS : Thromboangitis obliterans (Buerger)
ICD X : 173.1
TINDAKAN
 Lumbal simpatektomi:05.23
1 ANAMNESIS Anamnesis : Nyeri merambat pada ekstremitas inferior dan superior khususnya dibagian distal, yang umumnya ditemukan pada perokok.
DAN
FISIK Klinis
A. Pada fase akut 2-3 minggu pertama segmen vena berwarna merah gelap dan nyeri pada perabaan.
B. >3 minggu, nyeri berkurang atau menghilang, warna segmen vena berwarna lebih gelap dan teraba keras seperti kawat.
Hilangnya pulsasi arteri di bagian distal.
C. Nekrosis atau gangren pada jari.
Anatomi
Ekstremitas inferior dan superior bagian distal (Phalanx)
2 PENUNJANG - EKG EKG 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK Ht, leukosit, leukosit, tromosit,
Laboratorium: Hb, Ht, Laboratorium: Hb, Ht, tromosit, eritrosit, eritrosit, MCV, MCH,
Leucocyte, Trombocyte, Leucocyte, Trombocyte, MCV, MCH, MCHC, RDW)
electrolyte, ureum electrolyte, ureum MCHC, RDW) 2. Golongan darah, Rh
kreatinine, GDS, GDP, kreatinine, GDS, GDP, 2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa,
GD2JPP, HbSAg, GD2JPP, HbSAg, enzim
2
enzimhati, hati, penanda imunologik: gula darah 2 jam PP 4. Lipid (kolesterol
diagnosis untuk sindroma 4. Lipid (kolesterol total, LDL, HDL,
CREST, CRP, Faktor V- total, LDL, HDL, Trigliserida)
Leiden Trigliserida) 5. Urine lengkap (pH,
urobilinogen, darah, keton, nitrit,
leukosit) 6. Fungsi pembekuan
12. Analisa Gas Darah pO2, HCO3, TCO2,
Arteri (pH, pCO2, BE, SaO2)
pO2, HCO3, TCO2, 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
BE, SaO2) 14.USG Doppler
13. Elektrolit (Na, K, Cl) 15.Angiografi
14.USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT  Set alat revaskularisasi  Set alat revaskularisasi
4 OBAT 8. Pengobatan infeksi 13. Pengobatan infeksi 17. Pengobatan infeksi 21. Pengobatan infeksi
9. Cilostazole 2-3x 50
mg/hari 14. Cilostazole 2-3x 50 18. Cilostazole 2-3x 22. Cilostazole 2-3x 50
10. Beraprost mg/hari 50 mg/hari mg/hari
2
sodium (2-3 x 20 mcg) 15. Beraprost sodium 19. Beraprost sodium 23. Beraprost sodium
11. Dipyridamole 3 (2-3 x 20 mcg) (2-3 x 20 mcg) (2-3 x 20 mcg)
x 50-75 mg 16. Dipyridamole 3 x 20. Dipyridamole 3 x 24. Dipyridamole 3 x
12. Pentoxyfilin 50-75 mg 50-75 mg 50-75 mg
Pentoxyfilin Pentoxyfilin Pentoxyfilin
 Lumbal simpatektomi  Lumbal simpatektomi
 Leriche procedure  Leriche procedure
5 KRITERIA Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan
DIRUJUK ATAU definitif definitif definitive bila alat tidak
RUJUK BALIK memadai
2
D C B A
Diagnosis: Emboli dan trombosis pada aorta dan arteri perifer
KODE ICD X: 174.2
TINDAKAN
 tromboembolektomi: 38
 Endovaskular trombektomi: 39.74
1 ANAMNESIS Diagnosis: Kelelahan ekstremitas saat bekerja, insufisiensi vertebrobasiler, nyeri istirahat pada tangan dan jari, gangren pada jari, sindroma
DAN raynaud, riwayat merokok, riwayat pekerjaan dan hobi, riwayat penggunaan obat ergot.
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik: Demam jika dengan vaskulitis, perbedaan tekanan darah lengan kiri dan kanan >20 mmHg, memar infra/supraklavikula,
FISIK massa berdenyut supraklavikula, gangren pada jari, penurunan capillary refill time, allen test (+), paresthesia, pallor, pulselessness, pain,
paralysis. Tanda-tanda nekrosis tungkai.
2 PENUNJANG  Laboratorium darah,  Laboratorium  Laboratorium 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK hemostasis darah, darah, hemostasis Ht, leukosit, leukosit, tromosit,
hemostasis  Rontgen toraks tromosit, eritrosit, eritrosit, MCV, MCH,
 Rontgen toraks MCV, MCH, MCHC, RDW)
 EKG
 EKG  Echocardiografi 2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa, gula
 USG Doppler 3. Gula darah puasa, darah 2 jam PP
 CT angiografi gula darah 2 jam PP 4. Lipid (kolesterol
Contrast 4. Lipid (kolesterol total, LDL, HDL,
2
keton, nitrit, leukosit) 6. Fungsi pembekuan
10. Fungsi hati (SGOT, SGPT)
(Ureum, Creatinin) 12. Analisa Gas Darah
12. Analisa Gas Darah Arteri (pH, pCO2,
Arteri (pH, pCO2, pO2, HCO3, TCO2,
pO2, HCO3, TCO2, BE, SaO2)
BE, SaO2) 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
13. Elektrolit (Na, K, Cl) 14.USG Doppler
14. USG Doppler 15.Angiografi
15. Angiografi
3 ALAT Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, Sphygmomanometer,
KESEHATAN stethoscope, pulse oxymetri stethoscope, pulse stethoscope, pulse oxymetri stethoscope, pulse oxymetri, stethoscope, pulse oxymetri,
oxymetri set vascular minor, Cathlab set vascular minor, Cathlab
4 OBAT Medikamentosa: antibiotika, Medikamentosa: Medikamentosa: antibiotika, Medikamentosa: antibiotika, Medikamentosa: antibiotika,
analgetik antibiotika, analgetik analgetik, antikoagulan analgetik, antikoagulan analgetik, antikoagulan
Tindakan: Tindakan: Tindakan:

-  Terapi thrombolitik  Terapi thrombolitik
 Open thrombectomy  Open thrombectomy
 Endovaskular  Endovaskular
trombektomi trombektomi
5 KRITERIA Rujuk ke PPK 2 untuk Rujuk ke PPK 2 untuk Rujuk ke PPK 3 bila Rujuk ke PPK 3 bila Rujuk balik ke PPK 2 untuk
DIRUJUK ATAU diagnosis dan tatalaksana lanjut diagnosis dan tatalaksana terdapat keterbatasan terdapat keterbatasan follow up
RUJUK BALIK lanjut fasilitas dan tenaga kerja, fasilitas dan tenaga kerja,
atau terjadi komplikasi atau terjadi komplikasi
2
2
PERTAMA TINGKAT LANJUT
PUSKESMAS KELAS KELAS KELAS KELAS
D C B A
DIAGNOSIS: AV Fistula
ICD X : I77
ICD IX CM:
TINDAKAN:
 Ligasi AV Fistula:39.53
 Repair AV Fistula:39.53
1 ANAMNESIS Anamnesis: Pasien mengeluh massa berwarna pink, vena yang dilatasi, ukuran kaki atau tangan yang tidak sama, dan ulkus pada kulit,
DAN riwayat trauma, riwayat prosedur intervensi.
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik: fistula arteri vena kecil biasanya tidak bergejala. fistula arteri vena yang besar bisa menyebabkan pembesaran ekstremitas,
FISIK perubahan warna kulit, pembengkakan, atau vena yang terlihat jelas disertai "thrill"
2 PENUNJANG - - - 1. Darah lengkap (Hb, Ht, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,

DIAGNOSTIK leukosit, tromosit, leukosit, tromosit,
3. Gula darah puasa, gula 3. Gula darah puasa, gula
darah 2 jam PP darah 2 jam PP
4. Lipid (kolesterol total, 4. Lipid (kolesterol total,
LDL, HDL, Trigliserida) LDL, HDL, Trigliserida)
5. Urine lengkap (pH, berat 5. Urine lengkap (pH, berat
jenis, glukosa, protein, jenis, glukosa, protein,
bilirubin, urobilinogen, bilirubin, urobilinogen,
darah, keton, nitrit, darah, keton, nitrit,
leukosit) leukosit)
2
7. HbsAg 7. HbsAg
SGPT) 11.Fungsi ginjal SGPT) 11.Fungsi ginjal
(Ureum, (Ureum,
12. Analisa Gas Darah Arteri 12. Analisa Gas Darah Arteri
(pH, pCO2, pO2, HCO3, (pH, pCO2, pO2, HCO3,
TCO2, BE, SaO2) TCO2, BE, SaO2)
3 ALAT - - - Set vaskuler Set Vaskuler
KESEHATAN
4 OBAT Medikamentosa: Medikamentosa: Medikamentosa: Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik
Tindakan:
Tindakan: Tindakan: Tindakan:  Ligasi AV Fistula Tindakan:
-  -  -  Repair AV Fistula  Ligasi AV Fistula
 Repair AV Fistula
5 KRITERIA Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 bila terdapat Rujuk balik ke PPK 2 untuk
DIRUJUK ATAU keterbatasan fasilitas dan follow up
RUJUK BALIK tenaga kerja, atau terjadi
komplikasi
6 SDM - - - Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
2
FASKES TINGKAT FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN TINGKAT
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS: Arteriovenous aneurysm
ICD X : I72.9
TINDAKAN:
 Reseksi aneurisma:39.52
 Rekonstruksi aneurisma:38.3
 Prosedur endovaskular:39.79
 Banding vaskular:38
1 ANAMNESIS Anamnesis: Pasien mengeluh massa berwarna pink, vena yang dilatasi
DAN Pemeriksaan Fisik: Pembesaran ekstremitas, perubahan warna kulit, pembengkakan, atau vena yang terlihat jelas disertai "thrill"
PEMERIKSAAN
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah,  Laboratorium darah,  Laboratorium darah, 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK hemostasis hemostasis hemostasis Ht, leukosit, tromosit, leukosit, tromosit,
 Blood Gas Analysis  Blood Gas Analysis eritrosit, MCV, MCH, eritrosit, MCV, MCH,
 CT Scan MCHC, RDW) MCHC, RDW)
4. Lipid (kolesterol 4. Lipid (kolesterol total,
total, LDL, HDL, LDL, HDL, Trigliserida)
Trigliserida) 5. Urine lengkap (pH, berat
5. Urine lengkap (pH, jenis, glukosa, protein,
berat jenis, glukosa, bilirubin, urobilinogen,
protein, bilirubin, darah, keton, nitrit,
urobilinogen, darah, leukosit)
keton, nitrit, 6. Fungsi pembekuan darah
leukosit) (PT, APTT)
2
8. Anti HCV 10. Fungsi hati (SGOT,
9. Anti HIV SGPT)
10.Fungsi hati (SGOT, 11. Fungsi ginjal
SGPT) (Ureum, Creatinin)
11. Fungsi ginjal 12. Analisa Gas Darah
(Ureum, Creatinin) Arteri (pH, pCO2, pO2,
12. Analisa Gas Darah HCO3, TCO2, BE, SaO2)
Arteri (pH, pCO2, 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
pO2, HCO3, TCO2, 14. USG Doppler
BE, SaO2) 15. Angiografi
14. USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, set vascular , Cathlab set vascular, Cathlab
KESEHATAN stethoscope, pulse stethoscope, pulse stethoscope, pulse oxymetri
oxymetri oxymetri
4 OBAT Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik
Tindakan: Tindakan:
Tindakan: Tindakan: Tindakan:  Reseksi aneurisma  Reseksi aneurisma
-  -  -  Rekonstruksi aneurisma  Rekonstruksi aneurisma
 Prosedur endovaskular  Prosedur endovaskular
 Banding vaskular  Banding vaskular
5 KRITERIA Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 bila Rujuk balik ke PPK 2 untuk
DIRUJUK ATAU terdapat keterbatasan follow up
RUJUK BALIK fasilitas dan tenaga kerja,
atau terjadi komplikasi
2
D C B A
DIAGNOSIS : Striktur Arteri
ICD X : I77.1
TINDAKAN:
 Open reconstruction: 39.2
 Endovascular reconstruction procedure: 39.50
1 ANAMNESIS Anamnesis : gejala iskemik rasa dingin, nyeri istirahat, klaudikasio intermiten, ulkus, gangren
DAN Pemeriksaan fisik : tanda iskemik, pulsasi perifer menurun, parestesia, hipoestesia, gangguan organ
PEMERIKSAAN terkait
FISIK
2 PENUNJANG Laboratorium darah, ABI Laboratorium darah, ABI, Laboratorium darah, ABI, 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb,
DIAGNOSTIK Pulse Oxymetry, Doppler Ultrasound, Ht, leukosit, Ht, leukosit,
Duplex Ultrasound, Pulse tromosit, eritrosit, tromosit, eritrosit,
Oxymetry, MCV, MCH, MCV, MCH,
leukosit) leukosit)
7. HbsAg 7. HbsAg
2
SGPT) SGPT)
(Ureum, (Ureum,
BE, SaO2) BE, SaO2)
3 ALAT Pulse oximetry Doppler Ultrasound, Pulse Doppler Ultrasound, Pulse Doppler Ultrasound, Pulse Doppler Ultrasound, Pulse
KESEHATAN oximetry oximetry, transkateter coil, oximetry, transkateter coil, oximetry, transkateter coil,
transkateter balon, stent- transkateter balon, stent- transkateter balon, stent-
graft, graft vena graft, graft vena, graft, graft vena,
thromboresistent platic thromboresistent platic
tube, bypass graft tube, bypass graft
4 OBAT Analgetik Aspirin/ anti platelet Aspirin/anti platelet Aspirin/anti platelet Aspirin/ Anti platelet
Antibiotik oral/IV Analgetik Analgetik Analgetik Analgetik
Antibiotic oral/ IV Antibiotic oral/IV Antibiotic oral/IV Antibiotik oral/IV
 Open reconstruction Transfusi darah bila
 Endovascular diperlukan
reconstruction procedure  Open reconstruction
 Endovascular
reconstruction procedure
5 KRITERIA Dirujuk untuk tindakan Dirujuk untuk tindakan Dirujuk untuk tindakan Dirujuk untuk tindakan Dirujuk balik setelah
DIRUJUK ATAU definitif definitif definitif definitive apabila fasilitas tindakan definitive selesai
RUJUK BALIK tidak memadai
6 SDM Dokter umum Dokter umum Dokter umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS: Hemangioma
ICD X : D18
TINDAKAN:
 Eksisi hemangioma: 86.2
1 ANAMNESIS Anamnesis: Tanda lahir yang berwarna pink kemerahan pada kulit yang membesar dengan cepat
DAN Pemeriksaan Fisik: telangiektasia,, macula merah yang dikelilingi “halo”, bisa terjadi ulserasi jika letak hemangioma di bokong atau
PEMERIKSAAN punggung
FISIK
2 PENUNJANG - - - - -
DIAGNOSTIK
3 ALAT Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, Sphygmomanometer, Sphygmomanometer,
KESEHATAN stethoscope, pulse stethoscope, pulse stethoscope, pulse oxymetri stethoscope, pulse oxymetri, stethoscope, pulse oxymetri, set
oxymetri oxymetri set bedah bedah
4 OBAT Medikamentosa: Medikamentosa: Medikamentosa: Medikamentosa: Medikamentosa:
analgetik analgetik analgetik analgetik analgetik
Tindakan: Tindakan: Tindakan: Tindakan: Tindakan:
-  -  -  Eksisi hemangioma  Eksisi hemangioma
5 KRITERIA Rujuk ke PPK 2/3 Rujuk ke PPK 2/3 Rujuk ke PPK 2 RS kelas B
DIRUJUK ATAU
RUJUK BALIK
6 SDM Dokter umum Dokter umum Dokter umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks
2
D C B A
DIAGNOSIS: False aneurysm and dissection of artery of upper/lower extremity
ICD X : I72.1 & I72.4
TINDAKAN:
 Open aneurysma repair:39.52 & 38.3
 Prosedur endovaskular:39.79
1 ANAMNESIS Anamnesis: Massa berdenyut yang nyeri pada lipatan paha

DAN Pemeriksaan Fisik: Dijumpai massa berdenyut yang nyeri jika ditekan
PEMERIKSAAN
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah,  Laboratorium darah,  Laboratorium darah, 1. Darah lengkap (Hb, Ht, . Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK hemostasis hemostasis hemostasis leukosit, trombosit, leukosit, trombosit,
 CT Scan eritrosit, MCV, MCH, eritrosit, MCV, MCH,
2. Golongan darah, Rh . Golongan darah, Rh
3.Gula darah puasa, gula . Gula darah puasa, gula
4.Lipid (kolesterol total, . Lipid (kolesterol total,
LDL, HDL, LDL, HDL, Trigliserida)
Trigliserida) . Urine lengkap (pH, berat
5.Urine lengkap (pH, jenis, glukosa, protein,
keton, nitrit, leukosit) . Fungsi pembekuan darah
6. Fungsi pembekuan (PT, APTT)
2
darah (PT, APTT) . HbsAg
7. HbsAg . Anti HCV
8. Anti HCV . Anti HIV
9. Anti HIV 0. Fungsi hati (SGOT,
11.Fungsi ginjal (Ureum, (Ureum, Creatinin)
Creatinin) 2. Analisa Gas Darah
12.Analisa Gas Darah Arteri (pH, pCO2, pO2,
Arteri (pH, pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE,
HCO3, TCO2, BE, SaO2)
SaO2) 3. Elektrolit (Na, K, Cl)
13. Elektrolit (Na, K, Cl) 4. USG Doppler
14. USG Doppler 5. Angiografi
15. Angiografi
3 ALAT set vascular , Cathlab set vascular, Cathlab

KESEHATAN
4 OBAT Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik Medikamentosa: analgetik
Tindakan: Tindakan:
Tindakan: Tindakan: Tindakan:  Open aneuryma repair  Open aneuryma repair
-  -  -  Endovascular aneurysma  Endovascular aneurysma
repair repair
5 KRITERIA Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 Rujuk ke PPK 3 bila terdapat Rujuk balik ke PPK 2 untuk
DIRUJUK ATAU keterbatasan fasilitas dan follow up
RUJUK BALIK tenaga kerja, atau terjadi
komplikasi
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
ICD X : I77.2 Ruptur Arteri
TINDAKAN
 Open reconstruction 36.03
 Endovascular procedure 39.79
1 ANAMNESIS Anamnesis : riwayat trauma, adanya fraktur, kesadaran menurun, parestesia, paraplegia, ujung ekstremitas dingin, perdarahan yang nyata
DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik : pulsasi menurun, hematoma yang meluas, perdarahan pulsatile aktif, hilangnya pulsasi distal, iskemia,
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah  Laboratorium darah  Laboratorium darah 1. Ankle Brachial Index 1. Ankle Brachial Index
DIAGNOSTIK  Ankle Brachial  Ankle Brachial Index (ABI)  Ankle Brachial Index (ABI) 2. Darah lengkap (Hb, Ht, 2. Darah lengkap (Hb, Ht,
Index (ABI) leukosit, tromosit, leukosit, tromosit, eritrosit,
 Pulse Oxymetry  Pulse Oxymetry
eritrosit, MCV, MCH, MCV, MCH, MCHC, RDW)
 Doppler Ultrasound MCHC, RDW) 3. Golongan darah, Rh
 Duplex Ultrasound 3. Golongan darah, Rh 4. Gula darah puasa, gula darah
4. Gula darah puasa, 2 jam PP
gula darah 2 jam PP 5. Lipid (kolesterol total, LDL,
5. Lipid (kolesterol HDL, Trigliserida)
total, LDL, HDL, 6. Urine lengkap (pH, berat
Trigliserida) jenis, glukosa, protein,
6. Urine lengkap (pH, bilirubin, urobilinogen, darah,
berat jenis, glukosa, keton, nitrit, leukosit)
protein, bilirubin, 7. Fungsi pembekuan darah
2
urobilinogen, darah, (PT, APTT)
keton, nitrit, leukosit) 8. HbsAg
7. Fungsi pembekuan 9. Anti HCV
darah (PT, APTT) 10.Anti HIV
8. HbsAg 11.Fungsi hati (SGOT, SGPT)
9. Anti HCV 12.Fungsi ginjal (Ureum,
10.Anti HIV Creatinin)
11. Fungsi hati (SGOT, 13. Analisa Gas Darah
SGPT) Arteri (pH, pCO2, pO2,
12. Fungsi ginjal HCO3, TCO2, BE,
(Ureum, Creatinin) SaO2)
13. Analisa Gas Darah 14. Elektrolit (Na, K, Cl)
Arteri (pH, pCO2, 15.USG Doppler
pO2, HCO3, TCO2, 16.Angiografi
BE, SaO2)
15.USG Doppler
16.Angiografi
3 ALAT  Pulse oximetry  Doppler Ultrasound  Doppler Ultrasound,  Doppler Ultrasound,

KESEHATAN  Pulse oximetry  Pulse oximetry  Pulse oximetry
 Transcatheter coil  Transcatheter coil
 Transcatheter balon  Transcatheter balon
 Stent-graft  Stent-graft
 Vein Graft  Vein Graft
 Thromboresistent plastic  Thromboresistent plastic tube
tube Bypass graft
 Bypass graft
4 OBAT Analgetik Aspirin/ anti platelet Aspirin/anti platelet  Aspirin/anti platelet  Aspirin/anti platelet
Antibiotik oral/IV Analgetik Analgetik  Analgetik  Analgetik
Antibiotic oral/ IV Antibiotic oral/IV  Antibiotic oral/IV  Antibiotic oral/IV
Transfusi darah bila  Transfusi darah bila  Transfusi darah bila diperlukan
2
diperlukan diperlukan  Open reconstruction 36.03
 Open reconstruction 36.03  Endovascular procedure 39.79
 Endovascular procedure
39.79
5 KRITERIA Setelah ABCDE/ Setelah ABCDE/ primary dan Setelah ABCDE/ primary dan Setelah ABCDE/ primary Rujuk balik setelah tindakan
DIRUJUK ATAU primary survey clear, secondary survey clear, rujuk secondary survey clear, rujuk survey clear, rujuk untuk definitif dilakukan
RUJUK BALIK rujuk untuk tindakan untuk tindakan definitif untuk tindakan definitif tindakan definitif apabila
definitif fasilitas tidak memadai
6 SDM Dokter Umum Dokter umum Dokter umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks Kardiak
Kardiak dan Vaskular dan Vaskular
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
ICD X: I80 Phlebitis Dan Thrombophlebitis
TINDAKAN
 Elastic Bandage/Stocking 93.59
1 ANAMNESIS Anamnesis : nyeri pada lokasi phlebitis atau thrombophlebitis, riwayat trauma atau pembedahan sebelumnya, riwayat varises, riwayat kelainan darah,
DAN riwayat merokok, kehamilan, imobilisasi, injeksi obat intravena
PEMERIKSAAN
FISIK Pemeriksaan fisik : pemeriksaan anatomic pada topografi kelainan yang bersangkutan,
2 PENUNJANG Laboratorium darah Laboratorium darah  Laboratorium darah 1. Darah lengkap (Hb, Ht, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK  Doppler ultrasound leukosit, tromosit, leukosit, tromosit, eritrosit,
2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa, gula darah
keton, nitrit, 7. HbsAg
leukosit) 8. Anti HCV
6. Fungsi pembekuan
2
darah (PT, APTT) 9. Anti HIV
9. Anti HIV Creatinin)
10.Fungsi hati (SGOT, 12. Analisa Gas Darah
pO2, HCO3, TCO2,
BE, SaO2)
14.USG Doppler
3 ALAT - - USG Doppler  Duplex scan  Duplex scan

KESEHATAN  USG Doppler  USG Doppler
4 OBAT  Elastic  Elastic Bandage/Stocking  Elastic Bandage/Stocking  Elastic Bandage/Stocking  Elastic Bandage/Stocking
Bandage/Stocking  Analgetik  Analgetik  Analgetik  Analgetik
 Analgetik  Antibiotic oral/IV  Antibiotic oral/IV  Antibiotic oral/IV  Antibiotic oral/IV
 Antibiotic oral/IV  Vitamin K  Vitamin K  Vitamin K  Vitamin K
 NSAID  NSAID  NSAID  NSAID
 Anti platelet  Anti platelet  Anti platelet  Anti platelet
 Heparin  Heparin  Heparin
 LMWH  LMWH
5 KRITERIA Dirujuk untuk Dirujuk untuk tindakan Dirujuk untuk tindakan Dirujuk untuk tindakan Dirujuk balik setelah tindakan
DIRUJUK ATAU tindakan definitif definitif definitif definitive apabila fasilitas definitive selesai
RUJUK BALIK tidak memadai
2
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS: I82 Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis)
 ICD X: I82
TINDAKAN
 Endovascular Procedure 39.79
 Cross-femoral Venous Bypass (Palma’s Procedure) 39.29
 Anti-Coagulant Injection 99.19
1 ANAMNESIS Anamnesis: Rasa nyeri pada tungkai saat aktivitas maupun istirahat yang disertai edema.
DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik: Parameter klinis sesuai dengan skor klinis Wells
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium  Laboratorium  Laboratorium 1. Darah lengkap (Hb, Ht, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK  EKG  EKG leukosit, tromosit, leukosit, tromosit, eritrosit,
2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa, gula darah
2
10.Fungsi hati (SGOT, 12. Analisa Gas Darah Arteri
SGPT) (pH, pCO2, pO2, HCO3,
11. Fungsi ginjal TCO2, BE, SaO2)
(Ureum, Creatinin) 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
12. Analisa Gas Darah 14.USG Doppler
Arteri (pH, pCO2, 15.Angiografi
pO2, HCO3, TCO2, 16.
BE, SaO2)
14.USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT 1. Bila ada indikasi 1. Bila ada indikasi dilakukan

KESEHATAN dilakukan pemasangan pemasangan vena kava
vena kava filter filter
2. Tindakan 2. Tindakan thrombektomy
thrombektomy sesuai sesuai indikasi dengan
indikasi dengan perhatian yang tinggi
perhatian yang tinggi Dilakukan medical compresion
Dilakukan medical (stocking) khusus unuk DVT
compresion (stocking) khusus
unuk DVT
4 OBAT . Pemasangan infus . Pemasangan infus
. Heparinisasi 5000 IU bolus . Heparinisasi 5000 IU bolus
dilanjutkan maintenance dilanjutkan maintenance 1000
1000 IU tiap jam selama IU tiap jam selama 6 jam; atau
6 jam; atau dengan Low dengan Low Molecular Weight
2
Molecular Weight Heparin (LMWH) minimal 5
Heparin (LMWH) hari
minimal 5 hari . Pentoksifilin 3x500mg
. Pentoksifilin 3x500mg . Silostazol 2x1 oral
. Silostazol 2x1 oral Ardium 2x1 oral
Ardium 2x1 oral Endovascular Procedure
Endovascular procedure Palma Procedure
Palma Procedure
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penangnan Rujuk setelah penangann definitif
DIRUJUK ATAU penanganan definitif definitif definitif definitif bila fasilitas tidak selesai dilakukan
RUJUK BALIK memadai
6 SDM Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum Spesialis Bedah Toraks Spesialis Bedah Toraks Kardiak dan
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS :
 ICD X : 174 Embolisme dan trombosis dari tungka gerak bawah
TINDAKAN
 Phlebectomy
DAN Rasa nyeri pada tungkai saat aktivitas maupun istirahat yang disertai edema.
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan fisik:
 Nyeri pada salah satu kaki
 Nyeri tekan di otot betis
 Edema kaki
 Kaki terasa agak panas
 Nyeri dorsofleksi kaki pada uji Homan
 Perubahan warna kulit pada kaki.
2 PENUNJANG 1. Darah lengkap (Hb, Ht, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,

DIAGNOSTIK leukosit, tromosit, leukosit, tromosit,
3. Gula darah puasa, gula 3. Gula darah puasa, gula
4. Lipid (kolesterol total, 4. Lipid (kolesterol total, LDL,
HDL, Trigliserida)
2
LDL, HDL, Trigliserida) 5. Urine lengkap (pH, berat
keton, nitrit, leukosit) 6. Fungsi pembekuan darah (PT,
6. Fungsi pembekuan APTT)
10.Fungsi hati (SGOT, SGPT) 11.Fungsi ginjal
SGPT) (Ureum,
Creatinin) 12. Analisa Gas Darah Arteri (pH,
12. Analisa Gas Darah pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE,
Arteri (pH, pCO2, pO2, SaO2)
HCO3, TCO2, BE, 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
SaO2) 14.USG Doppler
14.USG Doppler
3 ALAT  Bila ada indikasi dilakukan  Bila ada indikasi dilakukan

KESEHATAN pemasangan vena kava pemasangan vena kava
filter filter
 Tindakan thrombektomy  Tindakan thrombektomy
sesuai indikasi dengan sesuai indikasi dengan
perhatian yang tinggi perhatian yang tinggi
 Dilakukan medikal  Dilakukan medikal kompresion
kompresion (stocking) (stocking) khusus unuk DVT
khusus unuk DVT
4 OBAT Medikamentosa: Medikamentosa:
2
 Heparinisasi 5000 IU  Heparinisasi 5000 IU bolus
bolus dilanjutkan dilanjutkan maintenance 1000 IU
maintenance 1000 IU tiap tiap jam selama 6 jam; atau
jam selama 6 jam; atau dengan Low Molecular Weight
dengan Low Molecular Heparin (LMWH) minimal 5 hari
Weight Heparin (LMWH)  Pentoksifilin 3x500mg
minimal 5 hari  Silostazol 2x1 oral
 Pentoksifilin 3x500mg
 Ardium 2x1 oral
 Silostazol 2x1 oral
 Ardium 2x1 oral
Pembedahan:
Pembedahan: Phlebectomy
 Phlebectomy
5 KRITERIA Rujuk untuk Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk untuk penanganan Rujuk setelah penanganan definitf
DIRUJUK ATAU penanganan definitf definitf definitf definitf
RUJUK BALIK
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: 183.2 Varicose Veins Of Lower Extremities Without Inflammation and/or Ulcer
TINDAKAN
 Varicose Stripping 38.5
 Ligasi Tinggi 38.5
 Phlebectomy
 Endovenous radiofrequency / laser ablation 37.34
 MOCA (MechanicoChemical Ablation)
PEMERIKSAAN
C3: edema
C5: Skin changes with healed
ulceration C6: Skin changes with active
ulceration
2 PENUNJANG  Laboratorium darah  Laboratorium darah 1. Darah lengkap (Hb, 1. Darah lengkap (Hb, Ht,
DIAGNOSTIK Ht, leukosit, leukosit, tromosit, eritrosit,
2
 Rontgen toraks  Rontgen toraks tromosit, eritrosit, MCV, MCH, MCHC, RDW)
 EKG  EKG MCV, MCH, MCHC, 2. Golongan darah, Rh
 Echocardiografi RDW) 3. Gula darah puasa, gula
 USG Doppler 2. Golongan darah, Rh darah 2 jam PP
3. Gula darah puasa, 4. Lipid (kolesterol total,
gula darah 2 jam PP LDL, HDL, Trigliserida)
4. Lipid (kolesterol 5. Urine lengkap (pH, berat
total, LDL, HDL, jenis, glukosa, protein,
Trigliserida) bilirubin, urobilinogen,
5. Urine lengkap (pH, darah, keton, nitrit,
berat jenis, glukosa, leukosit)
protein, bilirubin, 6. Fungsi pembekuan darah (PT,
urobilinogen, darah, APTT)
7. HbsAg 10.Fungsi hati (SGOT,
8. Anti HCV SGPT) 11.Fungsi ginjal
9. Anti HIV (Ureum,
10.Fungsi hati (SGOT, Creatinin)
SGPT) 12. Analisa Gas Darah Arteri (pH,
11. Fungsi ginjal (Ureum, pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE,
Creatinin) SaO2)
pO2, HCO3, TCO2,
BE, SaO2)
14.USG Doppler
3 ALAT  Elastic stocking  Elastic stocking  Elastic stocking Elastic Stocking Elastic stocking
2
KESEHATAN  Set Vaskular Set Vaskular Set Vaskular
Vein Stripper Vein Stripper
Mesin Radiofrequency/ Mesin Radiofrequency/ laser
laser ablation ablation
4 OBAT  Golongan flavonoid  Golongan flavonoid Golongan flavonoid  Golongan flavonoid

 Salep Zinc oxide  Salep Zinc oxide Salep Zinc oxide  Salep Zinc oxide
 Injeksi sclerotherapy Injeksi sclerotherapy  Injeksi sclerotherapy
 Phlebectomy Stripping varises  Stripping varises
Ligasi tinggi  Ligasi tinggi
Phlebectomy  Phlebectomy
Endovenous  Endovenous radiofrequency / laser
radiofrequency / laser ablation
ablation  MOCA (MechanicoChemical
Ablation
DIRUJUK ATAU  Tidak ada fasilitas  Tidak ada Fasilitas  Perawatan luka post operasi
RUJUK BALIK Kriteria rujuk balik:
Kriteria rujuk balik:  Perawatan luka post
 Perawatan luka post operasi
operasi
6 SDM  Spesialis Bedah Toraks  Spesialis Bedah Toraks Kardiak
Kardiak dan Vaskular dan vaskular
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: I83.2 Varicose Veins Of Lower Extremities With Inflammation and/or Ulcer
TINDAKAN
 Varicose Stripping 38.5
 Ligasi Tinggi 38.5
 Phlebectomy
 Endovenous radiofrequency / laser ablation 37.34
 MOCA (MechanicoChemical Ablation0
PEMERIKSAAN
C3: edema
C5: Skin changes with healed
ulceration C6: Skin changes with active
ulceration
DIAGNOSTIK  Rontgen toraks  Rontgen toraks Ht, leukosit, leukosit, tromosit,
tromosit, eritrosit, eritrosit, MCV, MCH,
 EKG  EKG
MCV, MCH, MCHC, RDW)
 Echocardiografi MCHC, RDW) 2. Golongan darah, Rh
 USG Doppler 2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa,
2
gula darah 2 jam PP 4. Lipid (kolesterol total,
4. Lipid (kolesterol LDL, HDL, Trigliserida)
5. Urine lengkap (pH, bilirubin, urobilinogen,
berat jenis, glukosa, darah, keton, nitrit,
protein, bilirubin, leukosit)
urobilinogen, darah, 6. Fungsi pembekuan darah
keton, nitrit, (PT, APTT)
leukosit) 7. HbsAg
7. HbsAg 10. Fungsi hati (SGOT, SGPT)
8. Anti HCV 11. Fungsi ginjal
9. Anti HIV (Ureum, Creatinin)
10. Fungsi hati (SGOT, 12. Analisa Gas Darah
(Ureum, SaO2)
Creatinin) 13. Elektrolit (Na, K, Cl)
12. Analisa Gas Darah 14. USG Doppler
Arteri (pH, pCO2, 15. Angiografi
pO2, HCO3, TCO2,
BE, SaO2)
Cl)
14. USG Doppler
15. Angiografi
3 ALAT  Elastic stocking  Elastic stocking  Elastic stocking Elastic Stocking Elastic stocking
KESEHATAN  Set Vaskular Set Vaskular Set Vaskular
Vein Stripper Vein Stripper
Mesin Radiofrequency/ Mesin Radiofrequency/ laser
laser ablation ablation
2
4 OBAT Antibiotik Antibiotik Antibiotik  Antibiotik
Golongan flavonoid Golongan flavonoid Golongan flavonoid  Golongan flavonoid
Salep Zinc oxide Salep Zinc oxide Salep Zinc oxide  Salep Zinc oxide
Injeksi sclerotherapy Injeksi sclerotherapy  Injeksi sclerotherapy
Phlebectomy Stripping varises  Stripping varises
Ligasi tinggi  Ligasi tinggi
Phlebectomy  Phlebectomy
Endovenous  Endovenous radiofrequency / laser
radiofrequency / laser ablation
ablation  MOCA (MechanicoChemical
Ablation
DIRUJUK ATAU  Tidak ada fasilitas  Tidak ada Fasilitas  Perawatan luka post operasi
RUJUK BALIK Kriteria rujuk balik:
Kriteria rujuk balik:  Perawatan luka post
 Perawatan luka post operasi
operasi
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: I87.1 Vena cava syndrome (inferior)(superior)
TINDAKAN
Veno-venous bypass 39.2
Vena cava stent 38.7
1 ANAMNESIS Anamnesis: dispnea, bengkak pada wajah dan leher, nyeri kepala, pembengkakan tangan dan lengan, batuk, dan disfagia.
DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik: distensi vena leher dan dada, takipnea, phletora, edema wajah, horner syndrome
FISIK
DIAGNOSTIK  Rontgen toraks  Rontgen toraks Ht, leukosit, tromosit, leukosit, tromosit, eritrosit,
 EKG  EKG
 CT leher dan toraks 2. Golongan darah, Rh 3. Gula darah puasa, gula darah
protein, bilirubin, 6. Fungsi pembekuan darah (PT,
urobilinogen, darah, APTT)
2
10.Fungsi hati (SGOT, 12. Analisa Gas Darah
BE, SaO2)
14.USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT  Torakotomi  Set Torakotomi  Set Torakotomi

KESEHATAN  Stenting  Stenting  Stenting
4 OBAT  Veno-venous bypass 39.2  Veno-venous bypass 39.2
 Vena cava stent 38.7  Vena cava stent 38.7
5 KRITERIA Semua kasus dirujuk Semua kasus dirujuk Semua kasus dirujuk Sesak berat, sianosis,
DIRUJUK ATAU penurunan kesadaran, syok
RUJUK BALIK
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: I87.2 Chronic Venous insufficiency
TINDAKAN
1. Elasic bandage/ stocking
1 ANAMNESIS Anamnesis: Dilatasi vena yang disertai dengan edema, nyeri pada tungkai, dan perubahan warna dan struktur kulit pada area lesi. Perubahan vena
DAN berawal dari suatu telangiektasis sederhana yang dapat berkembang menjadi vena yang mengalami dilatasi secara progresif. Edema dapat berawal
PEMERIKSAAN pada regio perimalleolus dan naik hingga tungkai bawah, yang kemudian diikuti rasa tidak nyaman di tungkai dan nyeri setelah berdiri terlalu lama
FISIK dan membaik dengan elevasi tugkai.
Pemeriksaan fisik: Edema regio malleolus hingga seluruh tungkai bawah, hiperpigmentasi, dermatitis eksematosus, dan klaudikasio ekstremitas.
2
2 PENUNJANG  EKG  EKG 1. Darah lengkap (Hb, 1. EKG\
DIAGNOSTIK  Laboratorium darah  Laboratorium darah Ht, leukosit, 2. Air Pletysmography]
tromosit, eritrosit, 3. Darah lengkap (Hb, Ht,
 USG Duplex
MCV, MCH, leukosit, tromosit, eritrosit,
MCHC, RDW) MCV, MCH, MCHC, RDW)
3. Gula darah puasa,
5. Gula darah puasa, gula darah
gula darah 2 jam PP 2 jam PP
4. Lipid (kolesterol 6. Lipid (kolesterol total, LDL,
total, LDL, HDL, HDL, Trigliserida)
Trigliserida) 7. Urine lengkap (pH, berat
berat jenis, glukosa,
bilirubin, urobilinogen, darah,
protein, bilirubin,
urobilinogen, darah,
8. Fungsi pembekuan darah
keton, nitrit,
(PT, APTT)
leukosit)
9. HbsAg
6. Fungsi pembekuan
10.Anti HCV
darah (PT, APTT)
11.Anti HIV
7. HbsAg
8. Anti HCV
2
9. Anti HIV 13. Fungsi ginjal
10.Fungsi hati (SGOT, (Ureum, Creatinin)
SGPT) 14. Analisa Gas Darah
11. Fungsi ginjal Arteri (pH, pCO2, pO2,
(Ureum, HCO3, TCO2, BE,
Creatinin) SaO2)
BE, SaO2)
14.USG Doppler
15.Angiografi
3 ALAT Stocking  stocking gradien Elasic bandage/ stocking Elasic bandage/ stocking Elasic bandage/ stocking
KESEHATAN  bebatelastic
4 OBAT Elasic bandage/ stockingElasic bandage/ stocking Elasic bandage/ stocking Elasic bandage/ stocking Elasic bandage/ stocking
5 KRITERIA Kriteria rujuk: Kriteria rujuk: Kriteria rujuk: Kriteria rujuk balik:
DIRUJUK ATAU  Resiko tinggi emboli  Resiko tinggi emboli paru  Resiko tinggi emboli  Perawatan luka post operasi
RUJUK BALIK paru paru
 Tromboemboli berulang
 Tromboemboli Kriteria rujuk balik:  Tromboemboli
berulang  Perawatan luka post berulang
Kriteria rujuk balik: operasi Kriteria rujuk balik:
Perawatan luka post  Perawatan luka post
operasi operasi
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
 ICD X: I89 Lymphoedema
TINDAKAN
 Lymphangioplasty (Thompson procedure)
 Subcutaneous excision 40.3
1 ANAMNESIS Anamnesis: edema yang timbul setelah operasi mastektomi atau edema pada tungkai.
DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik: edema ekstremitas atas dan bawah
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium darah  Laboratorium darah 1. EKG 19. EKG
DIAGNOSTIK  Rontgen toraks  Rontgen toraks 2. CT Scan dan MRI 20. CT Scan dan MRI
 EKG  EKG 3. Lymphoscinitigraphy 21. Lymphoscinitigraphy
 CT Scan dan MRI 4. Darah lengkap (Hb, 22. Darah lengkap (Hb, Ht,
Ht, leukosit, leukosit, tromosit, eritrosit,
tromosit, eritrosit, MCV, MCH, MCHC, RDW)
MCV, MCH, 23. Golongan darah, Rh
MCHC, RDW) 24. Gula darah puasa, gula darah 2
5. Golongan darah, Rh jam PP
6. Gula darah puasa, 25. Lipid (kolesterol total, LDL,
gula darah 2 jam PP HDL, Trigliserida)
7. Lipid (kolesterol 26. Urine lengkap (pH, berat
total, LDL, HDL, jenis, glukosa, protein,
Trigliserida) bilirubin,
urobilinogen, darah, keton,
2
8. Urine lengkap (pH, nitrit, leukosit)
berat jenis, glukosa, 27. Fungsi pembekuan darah (PT,
protein, bilirubin, APTT)
urobilinogen, darah, 28. HbsAg
keton, nitrit, 29.Anti HCV
leukosit) 30.Anti HIV
9. Fungsi pembekuan 31.Fungsi hati (SGOT, SGPT)
darah (PT, APTT) 32.Fungsi ginjal (Ureum,
10.HbsAg Creatinin)
11.Anti HCV 33. Analisa Gas Darah Arteri (pH,
12.Anti HIV pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE,
13. Fungsi hati (SGOT, SaO2)
SGPT) 34. Elektrolit (Na, K, Cl)
14. Fungsi ginjal 35.USG Doppler
(Ureum, 36.Angiografi
Creatinin) 
15. Analisa Gas Darah
Arteri (pH, pCO2,
pO2, HCO3, TCO2,
BE, SaO2)
17.USG Doppler
18.Angiografi
3 ALAT Compression bandage Compression bandage Compression bandage  Compression bandage  Compression bandage
KESEHATAN  Set pembedahan  Set pembedahan
4 OBAT  Lymphangioplasty  Lymphangioplasty (Thompson
(Thompson procedure) procedure)
 Subcutaneous excision  Subcutaneous excision 40.3
40.3
5 KRITERIA Edema progresif Edema progresif Edema progresif Edema progresif
DIRUJUK ATAU
RUJUK BALIK
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
ICD X: T82.4 Mechanical complication of vascular dialysis
TINDAKAN
1. Revisi CVC 39.43
2. AV Shunt 39.42
3. Bsailisk Vein Transposition
1 ANAMNESIS Anamnesis: Pasien dengan riwayat HD dan terpasang CVC atau cimino
DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik: Terdapat cvc dan cimino
FISIK
2 PENUNJANG  Laboratorium  Laboratorium  Laboratorium  Laboratorium  Laboratorium
DIAGNOSTIK
3 ALAT  Set AV shunt  Set AV shunt

KESEHATAN  Set CVC  Set CVC
 Set Vaskular  Set Vaskular
4 OBAT  Revisi CVC  Revisi CVC

 AV Shunt 39.42  AV Shunt 39.42
 Bsailisk Vein  Bsailisk Vein Transposition
Transposition
5 KRITERIA Semua kasus dirujuk Semua kasus dirujuk Semua kasus dirujuk Jika fasilitas tidak memadai
DIRUJUK ATAU
RUJUK BALIK
2
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
ICD X: T82.3 Mechanical complication of vascular graft
TINDAKAN
1. Thrombectomy 39.74
2. Removal of graft 39.42
1 ANAMNESIS Anamnesis: Pasien dengan riwayat HD dan terpasang CVC atau cimino
DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik: Terdapat cvc dan cimino
FISIK
DIAGNOSTIK
3 ALAT  Set AV shunt  Set AV shunt

KESEHATAN  Set Vaskular  Set Vaskular
4 OBAT  Thrombectomy  Thrombectomy

 Removal of graft  Removal of graft
DIRUJUK ATAU
RUJUK BALIK
2
PERTAMA LANJUT
D C B A
DIAGNOSIS
ICD X: Z51.11 Encounter for Antineoplastic Chemotherapy
TINDAKAN
1. Incision of Chemo Port 86.07
1 ANAMNESIS Anamnesis: Pasien dengan riwayat kemoterapi

DAN
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik: -
FISIK

DIAGNOSTIK
3 ALAT  Set Vaskular  Set Vaskular

KESEHATAN
4 OBAT Incision of Chemo Port Incision of Chemo Port
DIRUJUK ATAU
RUJUK BALIK
2
2
2
2
2

PPK Hbtkvi Edisi Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPK Hbtkvi Edisi Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EDISI II

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

Jakarta, Maret 2019

Ketua Kolegium Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular

Dr. dr. Supomo, Sp.B, Sp. BTKV

Kardiak dan Vaskular Indonesia

Prof. Dr. Dr. med. dr. Paul Tahalele,Sp.B,Sp.BTKV(K)

Prof. Dr. Dr. med. dr. Paul Tahalele,

Prof. Dr. med. dr. Puruhito, Sp. B,

Divisi Bedah Toraks

dr. Bermansyah, Sp.B, Sp.BTKV

dr. Achmad Peter Syarief, Sp.BTKV

dr. Muhammad Arman, Sp.BTKV

dr. Susan Hendriarini Mety, Sp.BTKV dr. Heru Subroto, Sp.BTKV

dr. Wuryantoro, Sp.B, Sp.BTKV dr. Ivan Joalsen M, Sp.BTKV

Divisi Bedah Jantung Anak

dr. Panji Utomo, Sp.BTKV

Divisi Bedah Jantung Dewasa

dr. Salomo Purba, Sp.BTKV

dr. Suprayitno Wardoyo, Sp.BTKV

dr. Wahyu Wiryawan, Sp.B, Sp.BTKV

dr. Fuad Jindan, Sp.BTKV

dr. Agustian Sofian, Sp.BTKV

dr. Rama Nus jirwan, Sp.BTKV

dr. Bagus Herlambang, Sp.BTKV

dr. Sugis man, Sp.BTKV

dr. Dicky A Wartono, Sp.BTKV

dr. Tri Wisesa Soetisna, Sp.B, Sp.BTKV

Dr .dr. Ketut Putu Yasa, Sp.B,

dr. Yan Se mbiring, Sp.BTKV

dr. Victor Jesron N., Sp.BTKV

dr. Yanto Sandy Tjang, Sp.BTKV

BAB I. Bedah Jantung Anak dan Penyakit Jantung Bawaan........................................................23

BAB II. Bedah Jantung Dewasa.................................................................................................117

CABG (Coronary Artery Bypass Graft Surgery)....................................................................119

ASD ( Ventricle Septal Defect) Dewasa.................................................................................139

BAB III. Bedah Toraks................................................................................................................174

BAB IV. Bedah Vaskular............................................................................................................200

Emboli dan trombosis pada aorta dan arteri perifer.............................................................................................232

Arteriovenus aneurysma............................................................................................................... 237

False aneurysm and dissection of artery of upper/lower extremity.................................................... 242

Phlebitis dan thrombophlebitis..................................................................................................... 247

Embolisme dan trombosis dari tungka gerak bawah........................................................................... 253

Varicose veins of lower extremitie with inflammation and/or Ulcer...................................................................259

Vena cava syndrome (inferior/ superior)...................................................................................... 262

Chronic venous insufficiency..............................................................................................................264

Mechanical complication of vascular dialysis.....................................................................................................269

Mechanical complication of vascular graft..........................................................................................................272

3 Alat Kesehatan Penutupan ASD

6 Dokter Dokter Dokter Sp. BTKV Sp. BTKV

3 Alat Kesehatan VSD Closure

 Alat Tidak Habis Pakai :

6 Dokter Dokter Dokter Sp. BTKV Sp. BTKV

KODE FASKES FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT FASKES RUJUKAN TINGKAT

KELAS KELAS KELAS KELAS

DIAGNOSIS : Tetralogy of Fallot

3. EKG 3. EKG 3. EKG

4. Ekokardiografi (Kelas C) 4. Echocardiography 4. Echocardiography

5. Sadap Jantung 5. MSCT

Alat 1. BT Shunt (Kelas A dan B)

 Scrub brush steril 6 buah

 Hand gloves steril 10 buah

 Nurse cap 10 buah