CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

  RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
  DEMAM BERDARAH DENGUE 
 
2014
 
 
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat:
…………………………………………… ……………………………………………………. …….. hari  
Tgl/Jam Tgl/Jam Tarif/hari Biaya
R. Rawat masuk Keluar Lama Rawat Kelas (Rp) (Rp)
……………… ……………… ……………... ………… Hari ……… …………. ………….
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
 Penyakit Penyerta ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
 Komplikasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Asessmen Klinis:  
 Pemeriksaan
Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ………….
 Konsultasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
HMT, AT HMT, AT,
Pemeriksaan Ro Thorax IgG/IgM
Penunjang DL, UL, FL HMT, AT RLD HMT, AT ………….
Tindakan: Pasang IVFD - - - Lepas IFVD ………….
Obat obatan:
 Parasetamol 3x…..mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 IVFD…..cc/kgbb/jam ………... ………… ………… …………. ………….
………….
Nutrisi: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
Mobilisasi: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
Hasil (Outcome):
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda Tanda Imunisasi
perdarahan perdarahan

Varians: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............

Jumlah Biaya ………….

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
Demam Berdarah Dengue  Visite/ konsul: anamnesis
…………………… Utama A 91 89.0
 Visite/ konsul: p. fisik 89.7
Nama Dokter: ………………
Penyerta
……………  P. mikroskopis darah 90.5
…………………… ………………
Nama Pelaksana ……………  Pemasangan IFVD 99.2
Verifikasi: Komplikasi ………………
……………  Ro thorax RLD 87.44
…………………… ………………