Kendal, .............................

Hal : Permohonan Perwalian

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Sijunjung
di
Muaro Sijunjung.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

_____________ bin/binti _____, umur ___ tahun, agama Islam,

pendidikan ________, pekerjaan ________________,
tempat tinggal di Jorong ____________, Nagari
_____________________, Kecamatan ___________,
Kabupaten ________________, Sebagai Pemohon;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan hak perwalian dengan

alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-

laki/perempuan bernama .... pada tanggal ....... dan dicatat oleh Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ........, sebagaimana
ternyata dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : ......tanggal ........;
2. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai .... orang anak bernama:
tulis masing-masing;
3. Bahwa pada tanggal ... suami/isteri Pemohon ........ telah meninggal dunia di
...... karena ..............;
4. Bahwa setelah suami Pemohon tersebut meninggal dunia, maka hak
perwalian (hak asuh) dari anak-anak tersebut berada dibawah pengasuhan
Pemohon;
5. Bahwa oleh karena anak-anak tersebut masih di bawah umur (belum cakap
melakukan perbuatan hukum), maka Pemohon memandang perlu
mengajukan permohonan perwalian (hak asuh) atas anak-anak tersebut;
6. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan perwalian ini
adalah untuk mengurus ............;
7. Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam
penyelesaian perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua

Pengadilan Agama Sijunjung c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili
perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak-anak Pemohon bernama :
Sebutkan dan tulis anak-anaknya;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
SUBSIDER :
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima

kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Saya

Nama lengkap