BAB III

 TINJAUAN KASUS (SOAP)

Tanggal Pengkajian  :  18 – 2 – 2007

Pukul                         :  17.30
Tempat                      : 
A.    Data subyektif
Biodata
Nama ibu           :  Ny.E                     Nama Suami               :  Tn.T
Umur                  :  20 tahun               Umur                          :  23 tahun
Agama                :  Islam                    Agama                        :  Islam
Pendidikan         :  SMP                      Pendidikan                 :  SMA
Kebangsaan        : Indonesia/Sunda  Kebangsaan            :  Indonesia/Sunda
Pekerjaan            :  IRT                       Pekerjaan                   :  Wiraswasta
1.        Alat masuk          : 2 jam post partum dengan atonia uteri

2.        Keluhan               : Ibu mengatakan keluar bayak darah setelah   

melahirkan,                                            merasa haus, meras lemas.

3.        Riwayat persalinan

Tempat               : Praktek bidan swasta Bidan Ciremai.

Ibu

Jenis persalinan              : Spontan

      

Masa gestasi                   : 37-38 minggu

      

Komlokasi Persalinan    : Tidak ada

      

Plasenta                           : Lahir Lengkap, spontan

      

Tali pusat panjang           : 50 cm

      

Kelainan                          : Tida
      
 Perdarahan                       : Kala I    :  50 ml                 8 jam
      

                                           Kala II  :  100 ml               30 menit

Kala III :  200 ml             15 menit

Kala IV :  500 ml

Kebutuhan peah : banyak  1000 ml, warna jernih

Tidakan lain               : Terpasang infus RL

      

Bayi                           

Lahiran                       : 18-2-2007, pukul : 19045 WIB

      

Keadaan                     : Bayi lahir segera menangis

      

Jenis Kelamin            : Laki-laki

Berat Badan               : 3100 gram

Panjang Badan           : 48 Cm

Cacat Warna              : tidak ada

1.      Riwayat kesehatan

Penyakit yang pernah diderita tidak ada

      

Penyakit yang diderita sekarang tidak ada

      

2.      Eiwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat seperti :
jatung, paru-paru, Diabetes, AIDS

3.      Penyulit dan Komplikasi

Tekanan darah tinggi  : Tidak ada

      

Kejang dan infeksi      : Tidak ada

      
 Pemeriksaan Fisik

1)      Keadaan umum         :  Lemah

Keadaan emosional  :  Tidak setabil

Kesadaran                 :  Compos mentris

2)      TTV  :

TD  :  80/60 mmHG

P     :  100x/mnt

R     :  28 x/mnt

S     :  36.50C

3)      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala

Kulit kepala bersih

b.      Muka

Oedema tidak ada

c.       Mata

Letak simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema, sklera putih.
d.      Mulut dan gigi

Lidah bersih, gusi tidak mengalami pendarahan.

e.       Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar Iymfe.
f.       Telinga

Bentuk simentris.
g.      Dada

Jantung                  : Reguler

 Paru-paru               : Tidak ada wheezing dan ronchi
Payu darah
      Bentuk              : Simentris

Benjolan           : Tidak ada

      

Puting susu       : Menonjol

      

Areola mamae   : Hyperpigmentasi

      

Colostrum         : (+)

      

h.      Punggung dan pinggang

Pinggang          : Tidak nyeri

      

Punggung         : Tidak ada sceolosis

      

i.        Abdomen

Bekas luka operasi tidak ada

      

Striae               : Ada

      

Uterus        
      

TFU                : Tidak teraba, kontraksi uterus tidak baik.

j.        Pengeluaran darah pervaginam

Warna                : Merah Tua

      

Jumlah               : + 500 ml
      

Perineum            : Terjadi laserasi

      

Kandung kemih : Kosong

      

k.      Extremitas atas dan bawah

Oedema              : - / -

Kemerahan         : - / -

Kemerahan         : - / -
 Kekakuan sendi : - / - 

4)      Uji Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium  : tanggal 18-2-2007 pukul WIB.

Darah     : Hb   : 8,0 %

Urine      : tidak dilakukan.

A.    Assesment

Tanggal 18-2-2007 pukul 20.00 WIB

P1Ao post partum 2 jam dengan atonia uteri

  Masalah                  : cemas, lemah

  Dignosa potensial  :

-          Potensial terjadi shock hipovolemik

-          Potensial terjadi infeksi post partum

-          Potensial terjadi anemia

B.     Planning

       Memasang infus RL ditangan kiri        infus RL sudah terpasang

       Memberikan obat uteotonika 1x1 drip amp       sudah dimasukan 1x1x
drip uteotonika pada infus RL dan terpasang pada tangan kiri, 20-40 tetes/menit

       Memberikan ibi intake cairan perroral        ibu diberikan the manis hangat

       Mengobservasi perdarahan         kontraksi uteri lemah

      Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital         KU lemah TD :

80/60 mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit, S : 360C.
        Pemberian therapy peroral       solvitro 250 mg 10 tablet 3x1 per hari dan
amoxilin 500 mg 10 tablet 3x1 per hari.

Tanggal 19-2-2007, pukul 23.30 WIB

S : ibu mengatakan keadaannya sudah mulai membaik, pusing dan keringat dingin sudah
tidak ada, darah sudah tidak banyak yang keluar, perut terasa mules.

O : - Keadaan umum : cukup

-     TTV : TD  : 90/70 mmHg

N    : 100x/menit

R    : 22x/menit

S     : 36.50C

-          perdarahan  : 200 ml

-          TFU 2 jari dibawah pusat

-          Kontraksi uterus baik

-          Hb ; 8 gr %

A  :   P1Ao pos partum hari ke 1 dengan anemia

Masalah                    : tidak ada

      

Diagnosa potensial   : potensial terjadi anemia berat

      

          P :   - memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaan        ibu dan keluarga  tahu
dan mengerti pemeriksaan yang dilakukan.

-          Mengobservasi TTV

-          TTV   :  TD  :  100/80 mmHg

N     : 80x/ menit

R      : 20x/menit
 S       : 36.50C

-           Mengobservasi perdarahan        darah yang keluar 150 ml, TFU 2 jari

dibawah pusat, kontraksi +

-           Mengganti kain yang terpakai dengan kain yang bersih       ibu merasa
nyaman

-           Memberikan ibi sarapan       ibu mau makan

-           Mengambilkan darah untuk cek Hb ulang       melakukan pemeriksaan Hb

(8,2 gr %)

-           Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya         bayi mau menetek

-           Menganjurkan ibu untuk cukup istirshat        ibu dapat istirahat dengan cukup

 Tanggal 20-2-2007, pukulo 11.00 WIB

S   :  ibu mengalami keadaannya sudah jauh lebih baik

:  - Keadaan  : composmentis, keadaan umum  : baik

      

-   TTV  : TD   : 110/80 mmHg

N     : 80x/menit

R   : 20x/menit

S    : 36,90C

-  TFU 2 jari dibawah pusat

-  Kontraksi uterus baik

-  Perdarahan 50 ml

-  Hb :8,6 gr %

A  : P1Ao post partum hari ke 2 dengan anemia

      Masalah                   : tidak ada

      Diagnosa potensial  : potensial terjadi anemia berat
P   : - Mengobservasikan ibu keluarga tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan ibu   dan
keluarga tahu dan mengerti pemeriksaan yang dilakukan.

-    Mengobservasi TTV

-    TTV     : TD   : 100/80 mmHg

N    : 80x/menit

R    : 20x/ menit

-           Mengobservasi lochea         lochea lubra (warnah merah)

-           Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan          kontraksi uterus baik,

TFU 2 jari dibawah pusat, darah yang keluar  50 ml.

-           Memberikan makan siang          ibu mau makan siang.

-           Menganjurkan ibu untuk membersihkan putting sebelum meneteki          ibu

mau membersihkan putting susu sebelum meneteki.

-           Menganjurkan ibu untuk menetei bayinya sesering mungkin/sekehendak

bayi          bayi mau menetek.

-           Ibu meminta pulang        diperbolehkan pulang, dengan keadaan umum baik
walaupun hasil pemerikasaan Ho terakhir 8,6 gr %.

-          Memberitauh .

-           Konseling gizi sehubungan kadar Hb yang masih dibawah standar        ibu
mengerti dan paham tentang konseling yang telah diberikan.

-           Membuat kesepakatan dan kadar Hb yang masih dibawah standar           ibu
sepakat melakukan kunjungan ulang satu minggu yang akan datang atau apabila ada
tanda-tanda bahaya nifas.