SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami dari almarhum : moertopoh Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa almarhum : moertopoh telah meninggal dunia pada tahun 1997 di desa /
kelurahan : sengon kecamatan : Jombang Kabupaten Jombang sebagai tempat tinggal terakhir.

Semasa hidupnya almarhum : moertopoh kawin sah dengan seorang bernama : sumih yang
kini meninggal dunia / masih hidup dan dalam perkawinannya telah dilahirkan 1 (satu) anak masing-
masing bernama :

1. Satu umur.............42 th, alamat sengon

2. ................................................ Umur .......................th, alamat .............................................
3. ................................................ Umur .......................th, alamat .............................................
4. ................................................ Umur .......................th, alamat .............................................
5. ................................................ Umur .......................th, alamat .............................................
6. ................................................ Umur .......................th, alamat .............................................

almarhum : moertopoh meninggalkan harta berupa sebidang tanah terletak di desa / kelurahan
Sengon Kecamatan Jombang Kabupaten Jombang, tersebut : letter cNomor 296, persil 44 luas :
2.400 m2.

Dengan demikian yang berhak atas warisan tersebut adalah :

1. Satu 3...................
2. ................................ 4...................
3. ................................

Demikian surat keterangan waris ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat
sumpah dimana perlu. Surat Keterangan waris ini dibuat sebagai persyaratan wakaf.

Jombang, 4 September 2015

Saksi-saksi Para ahli waris

1. Kohar ( ..............) 1. setu

2. Sareh (..................) 2. ..................

Mengetahui

Camat jombang Kepala Desa / Kelurahan

Sengon

Santoso syakur
nip