Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini ;

1. Nama : .......................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .......................................................
3. Alamat : ........................................................

Menyatakan bahwa, benar saya sebagai tim penyusun dokumen


AMDAL…………………………………………………………………………………….., sesuai dengan Surat
Penugasan No. ………………………………………………..

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, ……. November 2019


Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Anda mungkin juga menyukai