SURAT AKUAN SUMPAH

(WARIS/SAKSI)

Saya, ......................................................... No. Kad Pengenalan. ............................

yang beralamat ..................................................................................................................

..................................................................................................................................................
(Alamat)

dengan ini mengesahkan ......................................................................................................

(Nama Penama)

No. Kad Pengenalan ....................................... telah meninggal dunia.

Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa tersebut di dalamnya
adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atas iaitu
......................................................................
......................................................................
di ................................................... ..............................................................
di Negeri .......................................

Di hadapan saya,

.................................................................
(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen,
Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah)

** Potong mana yang tidak berkenaan