BORANG AM 80

BORANG AKUAN
PENGESAHAN MASTAUTIN DI NEGERI PULAU PINANG
(PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN)

A) PENGAKUAN PEMOHON

Saya .….............................................................................No. Kad Pengenalan .…......…...............................

alamat…............................................................................................................................................................
(Alamat Kad Pengenalan)
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya tinggal beralamat di ………………………....
………………………………………………………………………………………………………..
(Alamat Pemohon Di Negeri Pulau Pinang)

tinggal di kariah…………..…………………..………………………………………………………………….adalah
selama ……..…….…tahun……………bulan…..………..hari.
Tarikh : ……………………………………….
________________________
Tandatangan Pemohon

B) PENGESAHAN SAKSI DAN SALINAN KAD PENGENALAN

Saksi 1
Nama : …...............................................................................No. Kad Pengenalan …......…..........................

Alamat : …………………………………………………………………………………………...................................
No. Telefon : …………………………………
Tarikh : ………………………………………. ________________________
Tandatangan Saksi
Saksi 2
Nama : …...............................................................................No. Kad Pengenalan …......…..........................

Alamat : …………………………………………………………………………………………...................................
No. Telefon : …………………………………
Tarikh : ………………………………………. ________________________
Tandatangan Saksi

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar,
dan menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun,1960.
Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui oleh
yang tersebut namanya di atas …........................
di …......................................................................
di dalam Negeri …................................................
pada....................................................., 20..........
Di hadapan saya,

..................................................
(Tandatangan Hakim
Mahkamah Seksyen Majistret,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam).