KUESIONER PENELITIAN PENGARUH TINGKAT PENDIDIKAN,

PENGETAHUAN DAN DERAJAT KEPARAHAN DENGAN KUALITAS HIDUP

PASIEN MELASMA DI PRAKTEK SWASTA DOKTER SPESIALIS KULIT DAN
KELAMIN KOTA BANDA ACEH

NOMOR RESPONDEN : (diisi oleh peneliti)

Tanggal pengisian :

A. Data demografi
Petunjuk pengisian
a. Isilah tanda checklist () pada kolom jawaban yang sesuai dengan keadaan anda
b. Isilah jawaban pertanyaan dengan sebenar-benarnya
c. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan sehingga tidak ada yang terlupakan.

Nama :
Umur :
Jenis kelamin : 1. ( ) Laki-laki
2. ( ) Perempuan
Alamat :
Pendidikan terakhir : 1. ( ) Tidak sekolah
2. ( ) SD/MI/sederajat
3. ( ) SLTP/MTs/sederajat
4. ( ) SLTA/MA/sederajat
5. ( ) Akademi/Perguruan Tinggi
Pekerjaan : 1. ( ) Pekerja kantor
2. ( ) Petugas lapangan
3. ( ) Ibu rumah tangga
4. ( ) Lainnya, sebutkan ...............
Paparan sinar matahari : 1. ( ) > 8 jam/hari
2. ( ) 4-8 jam/hari
3. ( ) 2-4 jam/hari
4. ( ) < 2 jam/hari
Kontrasepsi hormonal : 1. ( ) Ya, (pil, suntik, implan, lainnya.......................................)
2. ( ) Tidak
Hamil : 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
Pemakaian kosmetik : 1. ( ) Ya, (parfum, zat warna, lainnya.......................................)
: 2. ( ) Tidak
Penggunaan obat rutin : 1. ( ) Ya,
sebutkan .....................................................................
2. ( ) Tidak
Riwayat keluarga melasma : 1. ( ) Ada
: 2. ( ) Tidak
Tipe melasma : 1. ( ) Melasma epidermal
2. ( ) Melasma dermal
3. ( ) Melasma campuran
Lama menderita melasma : 1. ( ) < 1 tahun
2. ( ) > 1 tahun
Lama pengobatan : 1. ( )  6 bulan
2. ( ) > 6 bulan

B. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT MELASMA

Petunjuk pengisian:
a. Pilihlah jawaban yang sesuai dengan keadaan anda
b. Bacalah dengan teliti supaya tidak ada pertanyaan yang tertinggal.

1. Apakah menurut bapak/ibu penyakit melasma/flek dapat menular?

a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
2. Menurut bapak/ibu, apakah penyebab penyakit melasma/flek?
a. Makanan (skor 0)
b. Genetik (skor 1)
b. Infeksi oleh mikroorganisme (skor 0)
c. Pajanan sinar matahari (skor 1)
d. Gangguan kelenjar (skor 0)
e. Kontrasepsi hormonal/ kehamilan (skor 1)
3. Menurut bapak/ibu, apa saja tipe melasma/flek?
a. Epidermal (skor 1)
b. Dermal (skor 1)
c. Campuran (skor 1)
d. Tidak tahu (skor 0)
4. Menurut bapak/ibu, Bagian tubuh manakah yang sering dijumpai melasma/flek?
a. Wajah (skor 1)
b. Badan (skor 0)
c. Lengan (skor 0)
d. Tungkai (skor 0)
5. Menurut bapak/ibu, Apa yang harus dilakukan untuk mencegah melasma/flek?
a. Pakai tabir surya (skor 1)
b. Mandi/bersihkan kulit dengan bersih (skor 0)
c. Pilih kontrasepsi non hormonal (skor 1)
d. Hindari obat dan kosmetik fotosensitivitas (skor 1)
e. Gunakan pakaian yang menyerap keringat dan tipis (skor 0)
6. Apakah menurut bapak/ibu penyakit melasma/flek dapat disembuhkan?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
7. Berapa lama bapak/ibu harus berobat?
a. 1 bulan (skor 0)
b. 3 bulan (skor 0)
c. 6 bulan (skor 1)
d. > 6 bulan (skor 1)
8. Apa yang akan terjadi jika penyakit melasma/flek tidak diobati?
a. Tidak sembuh (skor 1)
b. Gangguan kosmetik (skor 1)
c. Melasma/flek bertambah luas (skor 1)
d. Tidak terjadi apa-apa (skor 0)
9. Menurut bapak/ibu, manakah yang merupakan efek samping obat melasma/flek?
a. kulit merah dan kering (skor 1)
b. Kulit fotosensitisasi, panas dan gatal (skor 1)
 c. Kulit melepuh (skor 0)
d. Tidak tahu (skor 0)
10. Menurut bapak/ibu, apakah manfaat dilakukan kontrol secara teratur?
a. Untuk mengevaluasi jalannya pengobatan (skor 1)
b. Untuk mencari faktor pencetus melasma (skor 0)
c. Untuk mengawasi efek samping obat (skor 1)
d. Tidak ada manfaat (skor 0)

Keterangan:
Total nilai = 10
nilai 7-10 = pengetahuan baik 6-10
nilai 4-6 = pengetahuan kurang 0-5
nilai 0-3 = pengetahuan buruk