Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Dilakukan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Lokakarya Mini
Lintas Sektor
a. Apakah Kepala Puskesmas Bungaraya bersama Camat Bungaraya
memutuskan jadwal Lokmin dan sasaran yang akan di undang ?
b. Apakah staf kecamatan membuat undangan yang di tanda tangani
camat Bungaraya ?
c. Apakah staf puskesmas menyebarkan undangan sesuai sasaran ?
d. Apakah pelaksanaan Lokmin Lintas Sektor sesuai jadwal yang
ditentukan ?
e. Apakah Kepala Puskesmas atau PJ Program memaparkan evaluasi
kegiatan dan permasalahan kesehatan ?
f. Apakah ada diskusi, tanya jawab, usul, saran dan masukan dari peserta
lokmin ?
g. Apakah hasil diskusi dicatat oleh staf puskesmas kedalam buku
notulen ?
h. Apakah kesepakatan dan tindak lanjut ditanda tangani oleh perwakilan
peserta lokmin ?
i. Apakah hasil lokmin dibahas dalam lokakarya mini bulanan di
Puskesmas Bungaraya bersama PJ Pelayanan dan PJ Program ?
j. Apakah Lokmin Lintas Sektor dilaksanakan setiap 3 bulan sekali ?
2 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Musrenbangcam
a. Apakah Kepala Puskesmas menghadiri Musrenbangcam, yang
dilaksanakan 1 x setahun ?
b. Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan permasalahan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Bungaraya ?
c. Apakah Kepala Puskesmas membahas hasil Musrenbangcam, di
pertemuan lintas program dan pelayanan puskesmas, untuk ditindak
lanjuti ?
3 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Muskam
a. Apakah Bidan Desa setempat menghadiri muskam yang diadakan
sekali setahun, di setiap kampung di Kecamatan Bungaraya ?
b. Apakah Bidan Desa menyampaikan permasalahan kesehatan
(termasuk sarana dan prasarana kesehatan) yang ada di kampung
masing-masing ?
c. Apakah Bidan Desa membahas hasil Muskam dalam pertemuan
lokakarya mini bulanan puskesmas, dan di tindak lanjuti ?
4 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Call Center
a. Apakah Puskesmas Bungaraya menyediakan sarana komunikasi berupa
sebuah handphone dan nomor call center 081261761275, untuk
menerima saran dan masukan dari masyarakat ?
b. Apakah Puskesmas Bungaraya membahas saran dan masukan dari
masyarakat, melalui pertemuan lokakarya mini bulanan puskesmas,
bersama Tim Audit Internal dan Tim Mutu Puskesmas Bungaraya ?
c. Apakah Puskesmas Bungaraya menindak lanjuti saran dan masukan
dari masyarakat ?
5 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Facebook
a. Apakah Puskesmas Bungaraya menyampaikan informasi kesehatan
serta kegiatan Pelayanan kesehatan dan Program yang dilakukan,
melalui media social berupa Facebook “Puskesmas Bungaraya” ?
b. Apakah Admin Facebook “Puskesmas Bungaraya” menanggapi
pertanyaan dan saran dari masyarakat, yang berkaitan dengan kegiatan
Puskesmas Bungaraya ?
6 Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Kotak Saran
a. Apakah Puskesmas Bungaraya menyediakan Kotak Saran yang
diletakkan di ruang tunggu Puskesmas Bungaraya ?
b. Apakah setiap 3 hari sekali, admin puskesmas membuka kotak saran
dan mengambil lembar saran/keluhan yang masuk dan menyerahkan
kebagian Tim Audit Internal, untuk dibahas dan di tindak lanjut ?
c. Apakah Tim Audit Internal membahas saran/keluhan yang masuk, dan
diteruskan ke Tim Mutu ?
d. Apakah Tim Mutu menindak lanjuti saran/keluhan yang masuk ?
= %
Bungaraya,
Pelaksana
( )
NIP/Nr.PTT.