Pedoman Kehamilan Dengan Penyakit Jantung Di Indonesia PDF
Pedoman Kehamilan Dengan Penyakit Jantung Di Indonesia PDF
Kata Pengantar
P
enyakit jantung dan kehamilan merupakan salah satu penyebab
kematian maternal non-obstetrik yang cukup penting. Angka kejadian
penyakit jantung dalam kehamilan bervariasi antara 0,4- 4,1 %.
Sedangkan angka kejadian penyakit jantung dalam kehamilan di Indonesia
pada tahun 2005 – 2006 sekitar 1,2 %. Pada kenyataannya angka kejadian di
Indonesia bisa lebih besar, karena sistem pencatatan atau rekam medic kita
yang belum berjalan dengan baik. Dengan berkurangnya kejadian penyakit
jantung reumatik dan semakin baiknya penanganan penyakit jantung
congenital pada masa anak-anak atau remaja, maka kebanyakan jenis penyakit
jantung pada kehamilan adalah penyakit jantung congenital maupun sekuele
yang ditinggalkanya.
Beberapa perubahan sistem kardiovaskuler maupun hematologis selama
kehamilan dapat mempersulit penegakan diagnosa penyakit jantung maupun
dapat memperberat penyakit jantung itu sendiri khususnya pada periode
intrapartum. Pada periode intrapartum maupun post partum merupakan masa
yang kritis dimana kebanyakan kematian terjadi pada periode ini.
Dibutuhkan konseling pra-konsepsi yang baik pada penderita penyakit
jantung mengenai resiko bertambah buruknya penyakit jika penderita hamil
sehingga memerlukan manajemen khusus selama kehamilan dan
dikelompokkan pada kehamilan resiko tinggi. Selanjutnya pada saat hamil
dibutuhkan manajemen multidisiplin antara obstetrikus, kardiologis,
anestesiologis, dan neonatologis.
Terimakasih kami ucapkan karena kami telah diberi kepercayaan oleh
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI untuk menyusun buku panduan
tentang tatalaksana kehamilan dengan penyakit jantung.
Halaman | i
Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk membantu para klinisi dalam
penanganan penyakit jantung pada kehamilan dengan mempertimbangkan
keuntungan dan kerugian dari setiap prosedur diagnostik maupun
penatalaksanaan. Buku ini disusun dengan menyertakan rekomendasi
manajemen yang didasarkan pada evidence based medicine. Adapun
rekomendasi tersebut diberikan berdasarkan kelas dan level bukti seperti yang
ditunjukkan pada Appendiks 1&2. Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi
sejawat sekalian terutama dalam rangka ikut menurunkan angka kematian ibu
dan bayi di Indonesia.
ii
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
Tim Penyusun
Ketua : Prof. dr. H. Soetomo Soewarto, SpOG-K
Anggota : dr. H. Imam Wahjudi, SpOG-K
Dr. dr. Kusnarman Keman, SpOG-K
dr. Nugrahanti Prasetyorini, SpOG-K
dr. Bambang Rahardjo, SpOG
dr. Mukhamad Nooryanto, SpOG
Prof. Dr. dr. H. Djanggan Sargowo , SpPD, SpJP, FIHA
dr. Sasmoyo Widito, SpJP
dr. Djujuk Rahmat Basuki, SpAn
Halaman | iii
Daftar ISI
1. Pendahuluan 1
1.1. Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan 1
1.2. Klasifikasi penyakit jantung 3
1.3. Penilaian Risiko 5
1.4. Prediktor komplikasi maternal 7
1.5. Komplikasi neonatal 8
2. Diagnosis Penyakit Jantung Dalam Kehamilan 9
2.1. Anamnesis & Pemeriksaan Fisik 9
2.2. Pemeriksaan noninvasif 10
2.3. Alur Diagnostik 11
3. Penatalaksanaan Umum 13
3.1. Prekonsepsi 13
3.2. Antepartum 14
3.3. Intrapartum 14
3.4. Laktasi 17
3.5. Kontrasepsi 17
3.6. Terminasi Kehamilan 18
4. Tatalaksana Pada Kelainan Spesifik 19
4.1. Defek septum atrium/ Atrial Septal Defect (ASD) 19
4.2. Defek septum ventrikel/ Ventricular Septal Defect (VSD) 20
4.3. Defek septum atrioventrikuler/ Atrioventricular Septal Defect
(AVSD) 20
4.4. Koarktasio Aorta 21
4.5. Tetralogi Fallot 21
4.6. Transposition of the Great Arteries (TGA) 22
4.7. Sindroma Marfan 22
iv
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
Penyakit Jantung Valvular 25
4.8. Stenosis katup mitral/ Mitral stenosis (MS) 25
4.9. Stenosis katup aorta /Valvular Aortic Stenosis (AS) 27
4.10. Regurgitasi mitral 30
4.11. Regurgitasi trikuspidal 31
4.12. Stenosis dan regurgitasi katup pulmonal 31
Risiko Maternal Tinggi (WHO kelas III &IV) 32
4.13. Hipertensi pulmonal 32
4.14. Sindroma Eisenmenger 33
4.15. Penyakit jantung sianotik tanpa hipertensi pulmonal 34
Sindroma Koroner Akut/ Acute Coronary Syndrome (ACS) 35
Kardiomiopati Peripartum 36
5. Obat‐Obatan Pada Kehamilan Dengan Penyakit Jantung 39
5.1. Antibiotik Profilaksis 43
5.2. Antikoagulan 43
6. Kesimpulan 45
Referensi 46
Lampiran 48
Halaman | v
daftar singkatan
ACC/AHA : American College of Cardiology/ American Heart Association
CO : Cardiac Output
EKG : Elektrokardiografi
HF : Heart Failure
HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
LMWH : Low Molecular Weight Heparin
LVEF : Left Ventricle Ejection Fraction
MS : Mitral Stenosis
MSCT : Multislice Computed Tomography
NST : Non Stress Test
NYHA : New York Heart Association
PAH : Pulmonary Artery Hypertension
PAP : Pulmonary Artery Pressure
vi
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
1. Pendahuluan
1.1. Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan
Volume plasma mencapai maksimum 40% diatas baseline pada usia kehamilan
24 minggu (2). Hampir sama pula, cardiac output (CO) mencapai 30% hingga
50% diatas baseline, mencapai puncaknya pada akhir trimester kedua dan
plateau hingga persalinan (1). Pada awal kehamilan, peningkatan CO
berhubungan dengan peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir
kehamilan, denyut jantung menjadi faktor yang utama peningkatan CO.
Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu dan terus
meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini terus bertahan tinggi
hingga 2-5 hari setelah persalinan (2). Peningkatan CO terjadi oleh karena tiga
faktor : peningkatan preload dikarenakan volume darah yang bertambah,
pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskuler sistemik, dan
peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut/menit. SV meningkat
Halaman | 1
PENDAHULUAN
selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga
dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun
sekitar 10 mmHg dibawah baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan
oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator lokal seperti prostasiklin dan nitric
oxide (2), serta penurunan resistensi vaskuler sistemik akibat penambahan
pembuluh darah baru di uterus dan plasenta (1).
Kontraksi uterus, posisi (miring kiri vs supinasi), nyeri, cemas, perdarahan,
dan involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan
saat inpartu dan pascapersalinan. CO meningkat 15% pada awal inpartu, 25%
saat kala 1, dan 50% selama usaha mengedan (4). Tiap kontraksi uterus
memberikan 300-500 ml darah ke sirkulasi umum. SV meningkat, dengan
resultan peningkatan CO bertambah 50% tiap kontraksi. Kehilangan darah
selama persalinan sekitar 300 hingga 400 mL saat persalinan pervaginam dan
500 hingga 800 mL saat seksio sesarea dapat berpengaruh terhadap stres
hemodinamik.
2
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
berhubungan dengan involusi uterus dan resorpsi dari edema tungkai. Hal ini
juga menyebabkan suatu diuresis.
Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu
peningkatan konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta
berkurangnya fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan
peningkatan risiko kejadian tromboemboli. Selain itu, hambatan dari
kembalinya aliran darah vena oleh pembesaran uterus meningkatkan risiko
tromboembolisme (2).
Halaman | 3
PENDAHULUAN
Pasien dengan resiko tinggi berkembang
menjadi gagal jantung karena adanya
Hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner,
kondisi yang berhubungan. Tidak
diabetes melitus, riwayat terapi obat
teridentifikasi adanya abnormalitas
A struktural atau fungsional perikardium,
kardiotoksik ataupun penyalahgunaan
alkohol, riwayat demam reumatik, riwayat
miokardium, atau katup jantung dan
keluarga kardiomiopati.
tidak pernah menunjukkan tanda atau
gejala gagal jantung.
Pasien dengan penyakit jantung
Fibrosis atau hipertrofi ventrikel kiri, dilatasi
struktural yang erat hubungannya dengan
atau hipokontraktilitas ventrikel kiri, penyakit
B berkembangnya gagal jantung tetapi
katup jantung asimptomatik, infark miokard
tidak pernah menunjukkan tanda atau
sebelumnya.
gejala gagal jantung.
Pasien yang saat ini atau sebelumnya Dispneu atau kelelahan akibat disfungsi
memiliki gejala gagal jantung sistolik ventrikel kiri, pasien asimtomatik yang
C berhubungan dengan penyakit jantung menjalani terapi untuk gejala gagal jantung
struktural yang menyertainya. sebelumnya.
Pasien yang menjalani rawat inap berulang
karena gagal jantung atau tidak bisa
Pasien dengan penyakit jantung
dipulangkan secara aman dari rumah sakit,
struktural lanjutan dan didapatkan gejala
pasien di rumah sakit menunggu transplantasi
D gagal jantung saat istirahat meski dengan
jantung, pasien di rumah dengan dukungan
terapi medis maksimal dan memerlukan
intravena secara berkelanjutan untuk
intervensi khusus.
meringankan gejala atau didukung dengan
alat bantu sirkulasi mekanik.
4
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO I
Tanpa komplikasi, kecil atau ringan
- Stenosis pulmonal
- Patent ductus arteriosus
- Prolaps katub mitral
Perbaikan lesi sederhana yang berhasil (defek septal ventrikular atau atrial, patent ductus
arteriosus, anomali aliran vena pulmonalis)
Denyut ektopik ventrikular atau atrial, isolated
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO II ATAU III
WHO II (jika dinyatakan baik dan tanpa komplikasi)
- Defek septal atrial atau ventrikular yang tidak dioperasi
- Repaired tetralogi fallot
- Sebagian besar aritmia
WHO II‐III (tergantung individu)
- Gangguan ventrikel kiri ringan
- Kardiomiopati hipertrofik
- Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta
Aorta <45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup bikuspidal aorta
- Koarktasio yang diperbaiki
Halaman | 5
PENDAHULUAN
WHO III
- Katup mekanik
- Penyakit jantung sianosis (tanpa perbaikan)
- Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya
- Dilatasi aorta 40‐45 mm pada Sindrom Marfan
Dilatasi aorta 40‐45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup
bikuspidal aorta
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO IV (kontraindikasi hamil)
- Hipertensi arteri pulmonal dengan penyebab apapun
- Disfungsi ventrikel sistemik berat (LVEF <30%, NYHA III IV)
- kardiomiopati peripartum sebelumnya dengan adanya sisa gangguan fungsi
ventrikel kiri
- Stenosis mitral berat, stenosis aorta simptomatik berat
- Sindroma Marfan dengan dilatasi aorta >45 mm
Dilatasi aorta >50 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup aorta
bikuspidal
Penjelasan :
WHO kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan tindak lanjut
kardiologi selama kehamilan dapat terbatas pada satu atau dua
pertemuan.
WHO kelas II merupakan risiko rendah atau moderat, dan
direkomendasikan untuk tindak lanjut tiap trimester.
WHO kelas III, terdapat risiko komplikasi yang tinggi, dan
peninjauan kardiologi dan obstetrik berkala direkomendasikan tiap
bulan atau tiap dua bulan.
WHO kelas IV perlu disarankan tidak hamil. Tetapi, jika hamil dan
tidak menginginkan terminasi, diperlukan peninjauan tiap bulan
ataupun dua bulan.
Berdasarkan risiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada
kehamilan dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 1.5.
6
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
(5)
Tabel 1.5 Mortalitas maternal penyakit jantung pada kehamilan
RISIKO
KELOMPOK PENYAKIT JANTUNG
MORTALITAS
- Atrial Septal Defect (ASD)
- Ventricular Septal Defect (VSD)
- Patent ductus arteriosus (PDA)
I - Mitral stenosis – NYHA klas I&II
< 1 %
- Gangguan katup pulmonal/trikuspidal
- Tetralogi Fallot yang dikoreksi
2A
- Mitral stenosis – NYHA klas III atau IV
- Aorta Stenosis
- Koarktasio aorta tanpa kelainan katup
- Tetralogi Fallot tanpa koreksi
II - Sindroma Marfan dengan aorta normal
5‐15 %
- Riwayat miokard infark
2B
Katup prostetik mekanis
Mitral stenosis dengan atrial fibrilasi
Hipertensi pulmonal
- Primer
- Sindroma Eisenmenger
III Koarktasio aorta dengan kelainan katup 25‐50 %
Sindroma Marfan dengan kelainan aorta
Kardiomiopati peripartum dengan
disfungsi ventrikel kiri persisten
Halaman | 7
PENDAHULUAN
8
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
2. Diagnosis Penyakit
Jantung Dalam Kehamilan
S esuai NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit jantung yang
lengkap meliputi hal-hal sebagai berikut (10):
1. Etiologi. Apakah terjadi akibat penyakit kongenital, infeksius,
hipertensif, atau iskemik?
2. Kelainan anatomis. Bagian jantung mana yang terlibat? Apakah
hipertrofi, dilatasi, atau keduanya? Katup mana yang terkena? Apakah
bersifat regurgitasi dan/atau stenosis? Apakah didapatkan infark
miokardium?
3. Gangguan fisiologis. Apakah terdapat aritmia? Apakah didapatkan
bukti adanya gagal jantung kongestif atau iskemia miokardium?
4. Gangguan fungsional. Seberapa berat aktivitas fisik mempengaruhi
terjadinya gejala?
Penegakkan diagnosis penyakit jantung yang lengkap dan benar
membutuhkan proses anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama.
Sebagian besar diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur
non-invasif misalnya anamnesa, pemeriksaan fisik, EKG, foto toraks, maupun
ekokardiografi. Jika diperlukan dapat dilanjutkan dengan kateterisasi dan
fluoroskopi.
Halaman | 9
DIAGNOSIS PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
10
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
2.2.2. Ekokardiografi
Penggunaan ekokardiografi lebih banyak digunakan untuk diagnosis penyakit
jantung dalam kehamilan karena bersifat non-invasif dan aman. Dengan
kemampuan M-Mode, 2-D dan Doppler (pulsed, continous wave dan colour
flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan
arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi katup
maupun iskemia miokard. Ekokardiografi trans-esofageal dapat bermanfaat
pada beberapa kasus tertentu seperti endocarditis, diseksi aorta atau pada
keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi transtoraks.
Halaman | 11
DIAGNOSIS PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
Ditemukannya Murmur
Murmur sistolik Murmur Kontinu
atau diastolik
Grade I + II Grade III atau >,
Dan midsistolik holosistolik, atau
sistolik lambat
Asimptomatik dan tidak ada Tanda atau gejala
temuan yang berhubungan lain dari penyakit
Ekokardiografi
EKG dan thorax foto EKG dan thorax foto
normal abnormal
Tidak perlu tindak Konsultasi
lanjutan Ahli jantung
Pemeriksaan
lanjutan
12
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
3. Penatalaksanaan Umum
3.1. Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit
jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya
sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain:
Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan foto toraks dan EKG 12-lead
Pemeriksaan pulse oxymetri
Pemeriksaan trans-toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik
maupun menentukan fraksi ejeksi)
Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko
Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCTscan jantung
Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun
kardiologi. Hal-hal penting yang perlu disampaikan meliputi :
Lesi jantung yang menyertai (fungsi ventrikel, tekanan pulmonal,
besarnya lesi obstruktif, shunt, adanya hipoksemia)
Status fungsional jantung pasien
Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif
Faktor risiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan pemakaian
prostetik
Risiko kehamilan yang tergantung pada penyakit jantung spesifik dan
status klinis pasien. Oleh karena itu perlu dijelaskan risiko yang akan
terjadi jika akan hamil atau saat ini dalam kondisi hamil.
Pemberian rekomendasi untuk kontrasepsi, dan masalah kehamilan jika
pasien masih aktif secara seksual.
Harapan hidup dan kemampuan merawat anak
Kemungkinan tatalaksana selama kehamilan
Persalinan disarankan dilakukan di rumah sakit, ditangani bersama oleh
dokter ahli kandungan dan jantung sejak awal kehamilan.
Halaman | 13
PENATALAKSANAAN UMUM
3.2. Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan
antenatal antara lain :
Pendekatan multidisiplin
Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG
Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24
minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital
Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan
janin baik dengan biometri janin, Doppler velocimetry, maupun NST
dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu.
Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia,
hipertiroid, maupun infeksi.
Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of delivery-nya
3.3. Intrapartum
Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pascapersalinan memerlukan
perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli
kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesi, dengan pengalaman yang tinggi
terhadap unit dan obat maternal-fetal.
3.3.1. Waktu kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan
induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada
status jantung gravida, skor Bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru
janin.
14
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Halaman | 15
PENATALAKSANAAN UMUM
5. Sindrom Marfan
6. Diseksi aorta kronik atau akut
3.3.6. Persalinan
Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres
kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan
penggunaan anestesi epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan
pervaginam.
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien pada posisi lateral dekubitus
serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari
kontraksi uterus (12). Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin
hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari
efek samping dari manuver valsava (13,14). Persalinan sebaiknya dibantu dengan
forsep rendah atau ekstraksi vakum. Disarankan untuk melakukan monitoring
denyut jantung janin secara terus-menerus.
Berikut merupakan poin-poin yang harus diperhatikan selama persalinan :
Monitoring ketat
Posisi left lateral decubitus
Balans cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif
Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II
Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2
minggu sebelum persalinan dan diganti heparin
16
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
3.3.7. Pascapersalinan
Infus oksitosin i.v lambat (<2 U/menit) diberikan setelah pengeluaran
plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko (>10%)
vasokonstriksi dan hipertensi (15,16).
Bantuan berupa pemasangan stoking elastik pada tungkai bawah, dan
ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli.
Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
melahirkan. Selain itu diperlukan saran yang tepat tentang penggunaan
kontrasepsi.
3.4. Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia
sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat/ simptomatis,
perlu dipertimbangan untuk menyusui menggunakan botol.
3.5. Kontrasepsi
Kontrasepsi ideal harus memenuhi kriteria: aman, efektif, dan dapat diterima.
Untuk wanita dengan penyakit jantung, tidak ada kontrasepsi yang benar-
benar ideal, karena risiko terjadinya komplikasi seperti trombosis dan infeksi.
3.5.1. Metode barier (kondom, diafragma)
Penggunaan metode barier kurang ideal karena angka kegagalan yang cukup
tinggi.
3.5.2. Alat kontraseptif dalam rahim
Pemakaian IUD harus hati-hati karena adanya risiko, infeksi dan refleks vagal
yang dapat menimbulkan bradikardia pada saat pemasangan. Selain itu pada
pasien yang memakai antikoagulan ada risiko perdarahan menstruasi yang
banyak.
IUD pelepas levonorgestrel adalah kontrasepsi yang paling aman dan paling
efektif yang dapat digunakan pada wanita dengan penyakit jantung sianosis
bawaan dan pembuluh darah pulmonal. Ini mengurangi kehilangan darah
menstruasi sebesar 40-50% (17) .
3.5.3. Pil kontraseptif oral
Kontrasepsi bebas estrogen walaupun efektifitasnya lebih rendah tapi terbukti
aman untuk wanita dengan penyakit jantung.
Halaman | 17
PENATALAKSANAAN UMUM
18
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
4. Tatalaksana
Pada Kelainan Spesifik
Pada sebagian besar wanita dengan penyakit jantung bawaan, kehamilan dapat
ditoleransi dengan baik. Risiko kehamilan tergantung pada penyakit jantung
yang mendasari serta pada faktor-faktor tambahan seperti fungsi ventrikel dan
katup, kelas fungsional, dan adanya sianosis.
Halaman | 19
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
20
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
ventrikel harus diterapi sebelum hamil secara bedah (perbaikan katup). AVSD
dengan hipertensi pulmonal merupakan kondisi risiko tinggi maternal.
4.3.1. Tatalaksana
Tindak lanjut klinis dan ekokardiografi diindikasikan dilakukan setiap bulan
atau dua bulan pada pasien dengan regurgitasi katup sedang atau berat
ataupun gangguan fungsi ventrikel.
4.3.2. Cara Persalinan
Persalinan pervaginam spontan dilakukan pada sebagian besar kasus.
Halaman | 21
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
Pasien dengan TGA dengan gangguan sedang atau lebih dari fungsi
ventrikel kanan dan/atau regurgitasi trikuspidalis berat harus disarankan
untuk tidak hamil. (Rekomendasi III-C).
22
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Halaman | 23
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
24
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Halaman | 25
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
26
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Halaman | 27
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
28
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Halaman | 29
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
30
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Halaman | 31
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
32
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
4.13.3. Rekomendasi
Halaman | 33
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
34
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Kriteria diagnostik ACS selama kehamilan atau saat nifas yaitu nyeri dada,
perubahan EKG, dan terdeteksinya penanda enzim jantung. Diagnosis secara
tepat seringkali terlambat, karena gejala-gejala yang tampak seringkali salah
dihubungkan dengan kehamilan.
4.15.4. Intervensi dalam kehamilan
Langkah awal pada ACS dengan ST elevasi adalah merujuk pasien segera ke
pusat intervensi berpengalaman untuk diagnostik angiogram dan
percutaneuous coronary intervention (PCI) awal.
Angiografi koroner dengan kemungkinan PCI dipilih untuk trombolisis
karena juga dapat digunakan untuk mendiagnosis diseksi arteri koroner. Pada
wanita dengan ACS ST elevasi dengan kriteria risiko sedang atau tinggi,
merupakan indikasi untuk dilakukan pendekatan invasif untuk menilai
anatomi koroner. Jika pada kondisi stabil, dengan gejala-gejala yang mengarah
ke ACS dengan ST elevasi, dilakukan pengawasan ketat dan terapi medis.
4.15.5. Tatalaksana
Penggunaan ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker, dan penghambat renin
dikontraindikasikan selama kehamilan. β-Blocker dan asam asetilsalisilat dosis
rendah relatif aman digunakan, Clopidogrel sebaiknya hanya digunakan
selama kehamilan ketika benar-benar dibutuhkan (misal setelah stenting) dan
untuk durasi pendek diperbolehkan.
4.15.6. Persalinan
Pada sebagian besar kasus, persalinan pervaginam lebih dipilih.
4.15.7. Rekomendasi
EKG dan kadar troponin harus diperiksa pada kasus wanita hamil
dengan nyeri dada. (Rekomendasi I-C)
Halaman | 35
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
Kardiomiopati Peripartum
Etiologi kardiomiopati yang berhubungan dengan kehamilan sangat beragam,
dengan bentuk kardiomiopati didapat dan kardiomiopati turunan
[kardiomiopati peripartum/ peripartum cardiomiopathy (PPCM),
kardiomiopati toksik, kardiomiopati hipertrofik/ hypertrophy Cardiomiopathy
(HCM), kardiomiopati dilatasi/ dilatation cardiomiopathy (DCM), dll].
Kriteria diagnosis dari kardiomiopti peripartum antara lain (semua harus
terpenuhi) (20,21) :
1. Adanya tanda & gejala gagal jantung yang terjadi bulan akhir
kehamilan atau lima bulan pascapersalinan
2. Tidak ditemukannya penyebab dari gagal jantung.
3. Tidak ada penyakit jantung yang diketahui sebelum akhir bulan
kehamilan.
4. Fraksi ejeksi <45%, atau kombinasi dari suatu M-mode fractional
shortening <30% dan dimensi end-diastolic >2,7 cm/m2
PPCM adalah kardiomiopati idiopatik yang ditandai dengan gagal jantung
disfungsi sistolik ventrikel kanan sekunder menjelang akhir kehamilan atau
beberapa bulan setelah persalinan. Ini adalah diagnosis eksklusi bila tidak
ditemukan penyebab lain dari gagal jantung. Ventrikel kiri mungkin tidak
membesar, tapi fraksi ejeksi hampir selalu di bawah 45%. Gagal jantung pada
PPCM dapat berkembang sangat cepat.
36
Tatalaksana Kehamilan dengan Penyakit Jantung
4.18. Laktasi
Beberapa ACE inhibitor (benazepril, captopril, enalapril) telah teruji pada
wanita menyusui dan dapat digunakan oleh ibu karena aman untuk bayi.
Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa penambahan bromokriptin untuk
terapi standar gagal jantung memiliki efek menguntungkan pada fraksi ejeksi
Halaman | 37
TATALAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK
ventrikel dan memberikan hasil klinis yang baik pada wanita dengan PPCM
berat akut. Selain itu, karena tuntutan metabolisme yang tinggi dari laktasi
dan menyusui, pencegahan pemberian laktasi dapat dipertimbangkan.
Kehamilan berikutnya membawa risiko kekambuhan untuk PPCM sekitar 30-
50%. Ketika fraksi ejeksi belum dinormalisasi, kehamilan berikutnya harus
dicegah. Bahkan jika fraksi ejeksi sudah kembali normal, masih dibutuhkan
konseling dan pemeriksaan dikarenakan adanya risiko kekambuhan saat
kehamilan baru.
38
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
5. Obat-Obatan
Pada Kehamilan
Dengan Penyakit Jantung
TRANSFER TO
CLASSIFI‐ FDA PLACENTA
DRUGS BREAST MILK ADVERSE EFFECTS
CATION CATEGORY PERMEABLE
(FETAL DOSE)
inadequate human
Monoclonal studies; should be given
antibody with only if the potential
Abciximab C Unknown Unknown
antithrombotic bene t outweights the
effects potential risk to the
fetus.
Embryophaty (mainly
Yes (no
first trimester), bleeding
Vitamin K adverse
Acenocoumarola D Yes (see further discussion
antagonist effects
in section 5 for use
reported)
during pregnancy).
Acetylsalicylic acid Antiplatelet No teratogenic effects
B Yes Well‐tolerated
(low dose) drug (large datasets).
No fetal adverse effects
Adenosineb Antiarrhytmic C No No reported (limited human
data)
Unknown (limited
Aliskiren Rennin inhibitor D Unknown Unknown
experience).
Thyroid insuf ciency
(9%),hyperthyroidism,
Antiarrhytmic
Amiodarone D Yes Yes goiter, bradycardia,
(Class III)
growth retardation,
premature birth.
Ampicillin,
amoxicillin,
cephalosporins, No fetal adverse effects
Antibiotics B Yes Yes
erythromycin, reported.
mezlocillin,
penicillin
Imipenem,
rifampicin, Risk cannot excluded
Antibiotics C Unkown Unknown
teicoplanin, (limited human data)
vancomycin
Aminoglycosides, Risk to the fetus exist
quinoloes Antibiotics D Unkown Unkown (reserved for vital
teracyclines indication)
Halaman | 39
OBAT-OBATAN PADA KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
Hypospadias (first
trimester):birth defects,
low birth weight,
c ‐blocker (class
Atenolol D Yes Yes bradycardia and
II)
hypoglycaemia in fetus
(second and third
trimester)
Renal or tubular
dysplasia,
oligohydramnion,
Yese growth retardation,
Benazeprild ACE inhibitor D Yes (maximum ossication disorders of
1.6%) skull, lung hypoplasia,
contractures, large joint,
anemia, intrauterine
fetal death.
‐blocker (class Bradycardia and
Bisoprol C Yes Yes
II) hypoglycaemia in fetus
Renal or tubular
dysplasia,
oligohydramnion,
Angiotensin II growth retardation,
Unkown;not
Candesartan receptor D Unkown ossication disorders of
recomended
blocker skull, lung hypoplasia,
contractures, large joint,
anemia, intrauterine
fetal death.
Renal or tubular
dysplasia,
oligohydramnion,
e growth retardation,
Yes (maximum
Captoprild ACE inhibitor D Yes ossication disorders of
1.6%)
skull, lung hypoplasia,
contractures, large joint,
anemia, intrauterine
fetal death.
Antiplatelet No information during
Clopidogrel C Unkown Unkown
drug pregnancy available.
My impair absorption of
Yes‐lowering
Colestipol, Lipid‐lowering fat‐soluble vitamins, e‐g,
C Unkown fat soluble
cholestyramine drugs vitamin K> cerebral
vitamins
bleeding (neonatal).
No side effects (limited
Danaparoid Anticoagulant B No No
human data).
Cardiac Serum levels unreliable,
Digoxinf C Yes
e
Yes
glycoside safe.
Calcium channel Possible teratogenic
Diltiazem C No Yese
clocker (class IV) effects.
Antiarrhythmic
Disopyramide C Yes Yese
(class 1A) Uterus contraction.
40
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
Renal or tubular
dysplasia,
oligohydramnion,
growth retardation,
d Yese(maximum
Enalapril ACE inhibitor D Yes ossication disorders of
1.6%)
skull, lung hypoplasia,
contractures, large joint,
anemia, intrauterine
fetal death.
Aldosterone Unkown (limited
Eplereone ‐ Unkown Unkown
antagonist experience).
Lipid‐lowering No adequate human
Feno brate C Yes Yes
drug data
Antiarrhytmic e Unknown (limited
Flecainide C Yes Yes
(class 1C) experience)
Yes
New drug, (limited
Fondaparinux Anticoagulant ‐ (maximum No
experience)
10%)
Well
tolerated; milk
Furosemide Diuretic C Yes Oligohydramnion.
production
can reduced
Lipid‐lowering No adequate human
Gem brozil C Yes Unkown
drug data.
Long‐term
application:seldom
Heparine(low osteoporosis and
Anticoagulant B No No
molecular weigth) markedly less
thrombocytopenia than
UF heparin.
Long‐term application;
Heparin
Anticoagulant B No No osteoporosis and
(unfractionated)
thrombocytopenia.
Maternal side effects:
Yese lupus‐like symptoms;
Hydralazine Vasodilator C Yes
(maximum I%) fetal tachyarrthmias
(maternal use).
Yes; milk
production
Hydrochlorothiazid Diuretic B Yes Oligohydramnion.
can be
reduced
Renal or tubular
dysplasia,
Angiotensin II
oligohydramnion,
Irbesartand receptor D Unknown Unknown
growth retardation,
blocker
ossication disorders of
skull, lung hypoplasia,
Halaman | 41
OBAT-OBATAN PADA KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
contractures, large joint,
anemia, intrauterine
fetal death.
Potential synergism with
Calcium channel
Isradipine C Yes Unknown magnesium sulfate may
blocker
induce hypotension.
Intrauterine growth
retardation (second and
e third trimester),
Labetalol ‐‐blocker C Yes Yes
neonatal bradycardia
and hypotension (used
near term)
Fetal bradycardia,
Antiarrhythmic
Lidocaine C Yes Yese acidosis, central nervous
(class IB)
system toxicity.
e Mild neonatal
Methyldopa Central ‐gonist B Yes Yes
hypotension.
‐blocker (class Bradycardia and
Metoprolol C Yes Yese
II) hypoglycaemia in fetus.
Antiarrhytmic e
Mexiletine C Yes Yes Fetal Bradycardia.
(class IB)
Tocolytic;s.I. application
e and potential synergism
Yes
Calcium channel with magnesium sulfate
Nifedipine C Yes (maximum
blocker may induce hypotension
1.8%)
(mother) and fetal
hypoxia.
e
Yes Coumarin‐
(maximum embryopathy,bleeding
Vitamin K 10%), well (see further discussion
Phenprocoumon D Yes
antagonist tolerated as in section in section 5
inactive for use during
metabolite pregnancy).
Antiarrhytmic(cl Unknown (limited
Procainamide C Yes Yes
ass IA) experience)
Unknown (limited
Propafenone ACE inhibitor C Yes Unknown
experience)
Antiarrhytmic Bradycardia and
Propranolol C Yes Yese
(classIII) hypoglycaemia in fetus
Thrombopenia,
Aldostrone e
Quinidine C Yes Yes premature birth, VII th
antagonist
nerve toxicity.
Renal or tubular
dysplasia,
oligohydramnion,
growth retardation,
d Lipid‐lowering Yes (maximum
Ramipril D Yes ossication disorders of
drugs 1,6%)
skull, lung hypoplasia,
contractures, large joint,
anemia, intrauterine
fetal death.
42
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
Bradycardia and
Antiarrhytmic e
Sotatol B Yes Yes hypoglycaemia in fetus
(class III)
(limited experience)
e
Yes
(maximum
Antiandrogenic effects,
Aldosterone 1.2%); milk
Spironolactone D Yes oral clefts (first
antagonist production
trimester).
can be
reduced
Lipid‐lowering
Statinsg X Yes Unknown Congenital anomalies.
drugs
Unknown (limited
Ticlopidine Antiplatelet C Unknown Unknown
experience)
Renal or tubular
dysplasia,
oligohydramnion,
Angiotensin II growth retardation,
Valsartand receptor D Unkown Unkown ossication disorders of
blocker skull, lung hypoplasia,
contractures, large joint,
anemia, intrauterine
fetal death.
Calcium channel Well tolerated (limited
Verapamil oral blocker (class C Yes Yese experience during
IV) pregnancy)
Intravenously use is may
be associated with a
Calcium channel
greater risk of
Verapamil i.v. blocker (class C Yes Yese
hypotension and
IV)
subsequent fetal
hypoperfusion.
Calcium channel
No experience of use in
Vernakalnt blocker (class ‐ Unkown Unkown
pregnancy.
III)
Yes (maximum Coumarin‐embrypathy,
10%), well bleeding (see further
Vitamin K
Warfarina D Yes tolerated as discussion in section 5
antagonist
inactive for use during
metabolite pregnancy).
5.2. Antikoagulan
Beberapa kondisi membutuhkan inisiasi dan antikoagulan selama kehamilan,
seperti pada pasien dengan katup mekanis, riwayat tromboemboli vena,
Halaman | 43
OBAT-OBATAN PADA KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
5.3. Rekomendasi
44
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
6. Kesimpulan
Penyakit jantung dalam kehamilan memiliki spektrum kelainan yang
berfariasi. Konsep dasar yang perlu diingat adalah sebagai berikut:
Halaman | 45
OBAT-OBATAN PADA KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
Referensi
1. Maroo A, Raymond R. Pregnancy and Heart Disease. 2009 January.
2. Regitz‐Zagrosek V, Lundqvist CB, Borghi C, Cifkova R, Foidart JM, Gibbs JSR, et al. ESC
Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European
Heart Journal. 2011.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics.
23rd ed. United States of America: McGraw‐Hill Companies, Inc.; 2010.
4. Robson S, Dunlop W, Moore M, Hunter S. Combined Doppler and echocadiographic. Br J
Obstet Gynaecol. 1987; 94.
5. Martin SR. Cardiac Disease in Pregnancy. In Foley MR. Obstetric Intensive Care Manual 3rd
edition. United States: the McGraw‐ Hill Companies, Inc; 2011. p. 91‐110.
6. Ray P, Murphy GJ, Shutt LE. Recognition and management of maternal cardiac disease in
pregnancy. British Journal of Anaesthesia. 2004 June; 93(3).
7. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, P M, Cinquegrani , Feldmanmd AM, et al. ACC/AHA
Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult:
Executive Summary. Circulation. 2001 December.
8. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes
in women with heart disease. Circulation. 2001 July; 104(5): p. 515‐521.
9. Drenthen W, Pieper P, Roos‐Hesselink J, van Lottum W, Voors A. Outcome of pregnancy in
women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: p.
2303–2311.
10. Braunwald E. Disorder of the Cardiovascular System. In Harrison TR. Harrison's Principles of
Internal Medicine. United States of America: McGraw‐Hill Companies, Inc.; 2005.
11. Dob D, Yentis S. Practical management of the parturient with congenital heart disease. Int J
Obstet Anesth. 2006; 15(137‐144).
12. Bonica J, McDonald J. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.
13. Blake M, Martin A, Manktelow B, Armstrong C, Halligan A, Panerai R. Changes in
baroreceptor sensitivity for heart rate during normotensive pregnancy and the
puerperium. Clin Sci (Lond). 2000; 98: p. 259 – 268.
14. Foley M, Lockwood C, B Gersh VB. Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptation
to pregnancy. Uptodate. 2010.
15. Labriolle Ad, Genee O, Heggs L, Fauchier L. Acute myocardial infarction following oral
methyl‐ergometrine intake. Cardiovasc Toxicol. 2009; 9.
16. Svanstrom M, Biber B, Hanes M, Johansson G, Naslund U, Balfors E. Signs of myocardial
ischaemia after injection of oxytocin: a randomized double‐blind comparison of oxytocin
and methylergometrine during Caesarean section. Br J Anaesth. 2008; 100.
17. Kilic S, Yuksel B, Doganay M, Bardakci H, Akinsu F, Uzunlar O. The effect of levonorgestrel‐
releasing intrauterine device on menorrhagia in women taking anticoagulant medication
after cardiac valve replacement. Contraception. 2009; 80.
18. Sciscione A, Callan N. Congenital heart disease in adolescents and adults Pregnancy and
contraception. Cardiol Clin. 1993; 11.
46
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
19. Leonard H, O’Sullivan J, Hunter S. Family planning requirements in the adult congenital
heart disease clinic. Heart. 1996; 76.
20. Wilson W, Taubert K, Gewitz M. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association. Circulation. 2007 October; 15.
21. Bickley LS, Szilagyi PG. Pocket Guide to Physical Examination and Histroy Taking. 6th ed.:
Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
22. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Cardiac Disease and Pregnancy. Good
Practice No.13. 2011 June.
23. ACOG Committee Opinion. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy Number
299. Obstet Gynecol. 2004 September; 104: p. 647‐651.
24. Warnes C, Williams R, Bashore T, Child J, Connolly H, Dearani J. ACC/AHA 2008 Guidelines
for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: Executive Summary: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2008; 118: p. 2395–2451.
25. Bonow R, Carabello B, Chatterjee K, de Leon AJ, Faxon D, Freed M. Focused update
incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008; 118: p. e523–e661.
Halaman | 47
OBAT-OBATAN PADA KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
Lampiran
Lampiran 1. Kelas rekomendasi
48
Pedoman Penyakit Jantung dalam Kehamilan di Indonesia
Halaman | 49