LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG GAWAT DARURAT PADA Tn.A

DI RUMAH SAKIT IBNU SINA ISLAM BUKITTINGGI

DISUSUN OLEH :

NAMA : RIZKI HERLINA

NIM : 1718144010050

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTNGGI

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Rizki Herlina No.BP : 1718144010050

Nama pasien : Tn.A Umur :58 tahun

Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik ec open fraktur 1/3 tibia sinistra

Soal:

Tn.A berusia 58 tahun di observasi di ruang resuitasi IGD RSI Ibnu Sina setelah lalu lintas 10
menit yang lalu. Dari hasil pemeriksaan didapatkan jalan nafas paten, RR 18x/mnt, HR
126x/mnt, CRT 4’, akral dingin, TD 88/51 mmHg, SaO2 88%. Tn.A bisa disuruh membuka
matanya dengan rangsangan nyeri, suaranya tidak dapat dimengerti, dan gerakan motorik mampu
menarik anggota tubuh yang nyeri, terdapat perdarahan masif pada fraktur terbuka tibia sinistra
1/3 distal, pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 9 gr/dl, PO2 79 mmHg.

Jawaban :

1. Pengkajian Primer
 Airway : jalan nafas paten , tidak ada benda asing
 Breathing : RR: 24x/mnt, tidak ada sesak
 Circulation : baik , akral dingin, pucat(+), sianosis (-), CRT (>2 detik ), Nadi :
126x/mnt , TD : 88/51 mmHg
 Disability : Penurunan kesadaran GCS 8
 Exposure : lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien.
2. Masalah keperawatan yang muncul
 Resiko Syok Hipovolemik berhubungan dengan pendarahan massif
 Resiko Infeksi berhubungan dengan kontaminasi oleh udara luar
3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Syok TTV dalam batas normal 1. Monitor keadaan umum
Hipovolemik (Nadi : 60-100/menit, RR pasien.
berhubungan dengan : 16-24x/menit, suhu 2. Observasi vital sign
pendarahan masif 36,5-37,50C, TD : 110- setiap 3 jam atau lebih.
120/80-90). 3. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tanda
perdarahan, dan segera
laporkan jika terjadi
perdarahan
4. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi.
2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Jaga kebersihan
berhubungan dengan tindakan 3x24 jam faktor lingkungan pasien.
kontaminasi oleh resiko infeksi hilang. 2. Batasi pengunjung.
udara luar Kriteria hasil : 3. Mengidentifikasi tanda-
1. Pasien bebas dari tanda peradangan
tanda dan gejala terutama bila suhu tubuh
infeksi. meningkat.
2. Menunjukkan 4. Mengendalikan
kemampuan untuk penyebaran
mencegah mikroorganisme patogen.
tumbuhnya infeksi. 5. Untuk mengurangi risiko
3. Pasien menunjukkan infeksi nosokomial.
perilaku hidup sehat 6. Penurunan Hb dan
peningkatan jumlah
leukosit dari normal bisa
terjadi akibat terjadinya
 proses infeksi.
4. Pengkajian primer
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 10 menit yang lalu dan saat ini pasien di
observasi di IGD RSI Ibnu Sina .Terdapat perdarahan masif pada fraktur terbuka tibia
sinistra 1/3 distal.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak dikaji
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak dikaji
d. Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan leher
Tidak ada trauma kepala dan leher
 Thorak
Tidak ada trauma thorak
 Abdomen
Tidak ada trauma abdomen, tidak ada nyeri tekan daerah abdomen
 Genetelia
Tidak dikaji
 Ekstremitas
Terdapat masalah pada eksremitas bawah yaitu tulang tibia sinist
e. Pemeriksaan penunjang
Didapatkan kadar Hb 9 gr/dl, dan PO2 mmHg
5. Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Evaluasi Paraf

Resiko Syok S:
Hipovolemik O: TD 88/51 mmHg, RR 18x/mnt,HR
berhubungan dengan 126x/mnt, CRT 4’
pendarahan massif A: Resiko Syok Hipovolemik belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
2 Resiko Infeksi S:
berhubungan dengan O: fraktur terbuka tibia sinistra 1/3 distal
kontaminasi oleh A: Resiko Infeksi belum teratasi
udara luar P:intervensi dilanjutkan
- Jaga kebersihan
lingkungan pasien.

6. Rencana tindak lanjut

a. Monitor keadaan umum pasien.
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih.
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi
perdarahan
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.
e. Jaga kebersihan lingkungan pasien.
f. Batasi pengunjung.
g. Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.
h. Mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.
i. Untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
j. Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat
terjadinya proses infeksi.