ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.W DENGAN OSTEOPOROSIS DI DUKUH KADUT DESA BONO

KECAMATAN TULUNG
Tugas Individu Keperawatan Lansia (Geriatric)

DISUSUN OLEH :
NINDA LILIS QOTIFAH, S.KEP
P.1905026

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XIV

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2019/ 2020
 KONTRAK BELAJAR

KEPERAWATAN GERONTIK

Nama : Ninda Lilis Qotifah

NIM : P1905026

Waktu Praktik : 03 Agustus 2020 - 15 Agustus 2020

Tujuan Umum Tujuan Khusus Target Kopetensi Strategi Waktu Kriteria

Penlilaian

Setelah mengikuti Setelah mengikuti proses 1. Mengeksplorasi data 1. Membuat Senin, 03 Mahasiswa
pembelajaran mahasiswa pembelajaran mahasiswa 2. Memvalidasi data Laporan Agustus mendapatkan
mampu : mampu : 3. Menginterpretasikan Pendahuluan 2020 – nilai :
data Lansia sebanyak
Sabtu, 15
1. Mengelola Asuhan 1. Melakukan pra 4. Melakukan 2 sesuai kasus A : Bila telah
pengkajian pada 5. Membuat Agustus
Keperawatan pada interaksi. mencapai
Lansia baik sehat 2. Mengkaji status lansia : laporan Asuhan 2020
hasil 80%
maupun yang kesehatan klien a. MMSE Keperawatan
mengalami masalah 3. Merumuskan diagnosa b. SPMSQ sebanyak 2 B : bila telah
kesehatan. keperawatan dan c. Skala Norton kasus
mencapai
2. Mengembangkan menyusun rencana d. Indeks Penilaian 6. Melakukan
Katz DOPS (2 kali) target
rasa percaya diri keperawatan
dalam melakukan 4. Melaksanan tindakan e. Apgar Keluarga dan Mini ce-x (1 kompetensi
Asuhan Keperawatan keperawatan sesuai f. Skala Depresi kali) dengan <65%
Lansia rencana yang dibuat g. Screening Fall menggunakan
5. Menggunakan upaya h. The Timed Up media vidio
prevensi primer, and Go 7. Melakukan
sekunder dan tersier i. MNA presus
6. Melakukan evaluasi j. Morse Faal Score 8. Melakukan
hasil Asuhan presjur
Keperawatan
7. Mendokumentasikan
proses keperawatan
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Defenisi

Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan porousberarti
berlubang-lubang atau keropos. Jadi, osteoporosis adalah tulang yang keropos, yaitu
penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang, disertai
gangguan mikro-arsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang yang dapat
menimbulkan kerapuhan tulang (Tandra, 2009).

Menurut WHO pada International Consensus Development Conference, di Roma, Itali,

1992 Osteoporosis adalah penyakit dengan sifat-sifat khas berupa massa tulang yang rendah,
disertai perubahan mikroarsitektur tulang, dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang
pada akhirnya menimbulkan akibat meningkatnya kerapuhan tulang dengan resiko
terjadinya patah tulang (Suryati, 2016).

Menurut National Institute of Health (NIH), 2001 Osteoporosis adalah kelainan

kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh
meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari
dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang (Junaidi, 2017).

B. Epidemiologi

Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan
problem pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di klinik menjadi penting karena
problem fraktur tulang, baik fraktur yang disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang
terjadi tanpa disertai trauma yang jelas.

Diperkirakan lebih 200 juta orang diseluruh dunia terkena osteoporosis , sepertiganya
terjadi pada usia 60-70 th, 2/3nya terjadi pada usia lebih 80 th. Diperkirakan 30% dari wanita
di atas usia 50 th mendapat 1 atau lebih patah tulang vertabra. Diperkirakan 1 dari 5 pria di
 atas 50 th mendapat patah tulang akibat osteoporosis dalam hidupnya. Angka kematian 5
tahun pertama meningkat sekitar 20 % pada patah tulang nertebra maupun panggul.

Di Amerika pada tahun 1995 pata tulang aibat osteoporosis menduduki peringkat 1
dibanding penyakit lain, jumlah 1,5 juta pertahun dengan patah tulang vertebra terbanyak
(750 ribu),hip(250 ribu), wrist(250 ribu), fraktur lain (250 ribu),dengan anggaran meningkat
sebesar 13,8 miliar dollarpertahun(kebanyakan biaya untuk patah tulang hip sebesar 8,7
miliar dollar. Bahkan diperkirakan insiden patah tulang hip meningkat bermakna 240% pada
wanita dan 320% pada pria. Perkiraan pada tahun 2050 menjadi 6,3 juta terbanyak di asia.

C. Etiologi

Beberapa penyebab osteoporosis dalam (Junaidi, 2017), yaitu:

1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurngnya hormon estrogen (hormon utama

pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium kedalam tulang.
Biasanya gejala timbul pada perempuan yang berusia antara 51-75 tahun, tetapi dapat
muncul lebih cepat atau lebih lambat. Hormon estrogen produksinya menurun 2-3 tahun
sebelum menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah meopause. Hal ini
berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7 tahun pertama
setelah menopause.
2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang
berhubungan dengan usia dan ketidak seimbangan antara kecepatan hancurnya tulang
(osteoklas) dan pembentukan tulang baru(osteoblast). Senilis berati bahwa keadaan ini
hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang-orang berusia
diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering wanita. Wanita sering kali menderita osteoporosis
senilis dan pasca menopause.
3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder yang
disebakan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh
gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal) serta
obat-obatan (mislnya kortikosteroid, barbiturat, anti kejang, dan hormon tiroid yang
berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dapat memperburuk keadaan ini.
 4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak
diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan
fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab
yang jelas dari rapuhnya tulang

D. Patofisiologi

Kartilago hialin adalah jaringan elastis yang 95% terdiri dari air dan matrik ekstra
selular, 5% sel konrosit. Fungsinya sebagai penyangga juga pelumas sehingga tidak
menimbulkan nyeri pada saat pergerakan sendi.

Apabila kerusakan jaringan rawan sendi lebih cepat dari kemampuannya untuk
memperbaiki diri, maka terjadi penipisan dan kehilangan pelumas sehingga kedua tulang
akan bersentuhan. Inilah yang menyebabkan rasa nyeri pada sendi lutut. Setelah terjadi
kerusakan tulang rawan, sendi dan tulang ikut berubah.

Pathway Osteoporosis
E. Klasifikasi

Osteoporosis dibagi 2 kelompok, yaitu :

1. Osteoporosis Primer
Osteoporosis primer berhubungan dengan kelainan pada tulang, yang
menyebabkan peningkatan proses resorpsi di tulang trabekula sehingga meningkatkan
resiko fraktur vertebra dan Colles. Pada usia decade awal pasca menopause, wanita lebih
sering terkena dari pada pria dengan perbandingan 68:1 pada usia rata-rata 53-57 tahun.
2. Osteoporosis Sekunder
Osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit atau sebab lain diluar tulang

F. Manifestasi Klinis

Osteoporosis dimanifestasikan dengan :

1. Nyeri dengan atau tanpa fraktur yang nyata.

2. Nyeri timbul mendadak.
3. Sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yg terserang.
4. Nyeri berkurang pada saat istirahat di tempat tidur.
5. Nyeri ringan pada saat bangun tidur dan akan bertambah jika melakukan aktivitas.
6. Deformitas vertebra thorakalis (Penurunan tinggi badan)

G. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengurangan Massa Tulang Pada Usia Lanjut

1. Determinan Massa Tulang

a) Faktor genetik

Perbedaan genetik mempunyai pengaruh terhadap derajat kepadatan tulang.

Beberapa orang mempunyai tulang yang cukup besar dan yang lain kecil. Sebagai
contoh, orang kulit hitam pada umumnya mempunyai struktur tulang lebih kuat/berat
dari pacia bangsa Kaukasia. Jacii seseorang yang mempunyai tulang kuat (terutama
kulit Hitam Amerika), relatif imun terhadap fraktur karena osteoporosis.
 b) Faktor mekanis

Beban mekanis berpengaruh terhadap massa tulang di samping faktor genetk.

Bertambahnya beban akan menambah massa tulang dan berkurangnya beban akan
mengakibatkan berkurangnya massa tulang. Kedua hal tersebut menunjukkan
respons terhadap kerja mekanik Beban mekanik yang berat akan mengakibatkan
massa otot besar dan juga massa tulang yang besar. Sebagai contoh adalah pemain
tenis atau pengayuh becak, akan dijumpai adanya hipertrofi baik pada otot maupun
tulangnya terutama pada lengan atau tungkainya, sebaliknya atrofi baik pada otot
maupun tulangnya akan dijumpai pada pasien yang harus istrahat di tempat tidur
dalam waktu yang lama, poliomielitis atau pada penerbangan luar angkasa.
Walaupun demikian belum diketahui dengan pasti berapa besar beban mekanis yang
diperlukan dan berapa lama untuk meningkatkan massa tulang di sampihg faktor
genetik.

c) Faktor makanan dan hormone

Pada seseorang dengan pertumbuhan hormon dengan nutrisi yang cukup (protein
dan mineral), pertumbuhan tulang akan mencapai maksimal sesuai dengan pengaruh
genetik yang bersangkutan. Pemberian makanan yang berlebih (misainya kalsium)
di atas kebutuhan maksimal selama masa pertumbuhan, disangsikan dapat
menghasilkan massa tulang yang melebihi kemampuan pertumbuhan tulang yang
bersangkutan sesuai dengan kemampuan genetiknya.

2. Determinan penurunan Massa Tulang

a) Faktor genetik

Pada seseorang dengan tulang yang kecil akan lebih mudah mendapat risiko
fraktur dari pada seseorang dengan tulang yang besar. Sampai saat ini tidak ada
ukuran universal yang dapat dipakai sebagai ukuran tulang normal. Setiap individu
mempunyai ketentuan normal sesuai dengan sitat genetiknya serta beban mekanis
den besar badannya. Apabila individu dengan tulang yang besar, kemudian terjadi
proses penurunan massa tulang (osteoporosis) sehubungan dengan lanjutnya usia,
 maka individu tersebut relatif masih mempunyai tulang lebih banyak dari pada
individu yang mempunyai tulang kecil pada usia yang sama.

b) Faktor mekanis

Faktor mekanis mungkin merupakan yang terpenting dalarn proses penurunan

massa tulang schubungan dengan lanjutnya usia. Walaupun demikian telah terbukti
bahwa ada interaksi panting antara faktor mekanis dengan faktor nutrisi hormonal.
Pada umumnya aktivitas fisis akan menurun dengan bertambahnya usia; dan karena
massa tulang merupakan fungsi beban mekanis, massa tulang tersebut pasti akan
menurun dengan bertambahnya usia.

c) Kalsium

Faktor makanan ternyata memegang peranan penting dalam proses penurunan

massa tulang sehubungan dengan bertambahnya usia, terutama pada wanita post
menopause. Kalsium, merupakan nutrisi yang sangat penting. Wanita-wanita pada
masa peri menopause, dengan masukan kalsiumnya rendah dan absorbsinya tidak
bak, akan mengakibatkan keseimbangan kalsiumnya menjadi negatif, sedang mereka
yang masukan kalsiumnya baik dan absorbsinya juga baik, menunjukkan
keseimbangan kalsium positif. Dari keadaan ini jelas, bahwa pada wanita masa
menopause ada hubungan yang erat antara masukan kalsium dengan keseimbangan
kalsium dalam tubuhnya. Pada wanita dalam masa menopause keseimbangan
kalsiumnya akan terganggu akibat masukan serta absorbsinya kurang serta eksresi
melalui urin yang bertambah. Hasil akhir kekurangan/kehilangan estrogen pada
masa menopause adalah pergeseran keseimbangan kalsium yang negatif, sejumiah
25 mg kalsium sehari.

d) Protein

Protein juga merupakan faktor yang penting dalam mempengaruhi penurunan

massa tulang. Makanan yang kaya protein akan mengakibatkan ekskresi asam amino
yang mengandung sulfat melalui urin, hal ini akan meningkatkan ekskresi kalsium.
Pada umumnya protein tidak dimakan secara tersendiri, tetapi bersama makanan
 lain. Apabila makanan tersebut mengandung fosfor, maka fosfor tersebut akan
mengurangi ekskresi kalsium melalui urin. Sayangnya fosfor tersebut akan
mengubah pengeluaran kalsium melalui tinja. Hasil akhir dari makanan yang
mengandung protein berlebihan akan mengakibatkan kecenderungan untuk terjadi
keseimbangan kalsium yang negative.

e) Estrogen

Berkurangnya/hilangnya estrogen dari dalam tubuh akan mengakibatkan

terjadinya gangguan keseimbangan kalsium. Hal ini disebabkan oleh karena
menurunnya eflsiensi absorbsi kalsium dari makanan dan juga menurunnya
konservasi kalsium di ginjal.

f) Rokok dan kopi

Merokok dan minum kopi dalam jumlah banyak cenderung akan mengakibatkan
penurunan massa tulang, lebih-lebih bila disertai masukan kalsium yang rendah.
Mekanisme pengaruh merokok terhadap penurunan massa tulang tidak diketahui,
akan tetapi kafein dapat memperbanyak ekskresi kalsium melalui urin maupun tinja.

g) Alkohol

Alkoholisme akhir-akhir ini merupakan masalah yang sering ditemukan.

Individu dengan alkoholisme mempunyai kecenderungan masukan kalsium rendah,
disertai dengan ekskresi lewat urin yang meningkat. Mekanisme yang jelas belum
diketahui dengan pasti.

H. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan radiologik

Dilakukan untuk menilai densitas massa tulang sangat tidak sensitif. Gambaran
radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler
yang lebih lusen.Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan
gambaran picture-frame vertebra.
2. Pemeriksaan densitas massa tulang (Densitometri)

Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan untuk menilai

densitas massa tulang, seseorang dikatakan menderita osteoporosis apabila nilai BMD (
Bone Mineral Density ) berada dibawah -2,5 dan dikatakan mengalami osteopenia
(mulai menurunnya kepadatan tulang) bila nilai BMD berada antara -2,5 dan -1 dan
normal apabila nilai BMD berada diatas nilai -1.

Beberapa metode yang digunakan untuk menilai densitas massa tulang:

a) Single-Photon Absortiometry (SPA)

Pada SPA digunakan unsur radioisotop I yang mempunyai energi photon rendah
guna menghasilkan berkas radiasi kolimasi tinggi. SPA digunakan hanya untuk bagian
tulang yang mempunyai jaringan lunak yang tidak tebalseperti distal radius dan
kalkaneus.
b) Dual-Photon Absorptiometry (DPA)
Metode ini mempunyai cara yang sama dengan SPA. Perbedaannya berupa
sumber energi yang mempunyai photon dengan 2 tingkat energi yang berbeda guna
mengatasi tulang dan jaringan lunak yang cukup tebal sehingga dapat dipakai untuk
evaluasi bagian-bagian tubuh dan tulang yang mempunyai struktur geometri komplek
seperti pada daerah leher femur dan vetrebrata.
3. Quantitative Computer Tomography (QCT)
Merupakan densitometri yang paling ideal karena mengukur densitas tulang
secara volimetrik.

4. Sonodensitometri

Sebuah metode yang digunakan untuk menilai densitas perifer dengan

menggunakan gelombang suara dan tanpa adanya resiko radiasi.
5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dalam menilai densitas tulang trabekula melalui dua langkah yaitu pertama
T2 sumsum tulang dapat digunakan untuk menilai densitas serta kualitas jaringan tulang
trabekula dan yang kedua untuk menilai arsitektur trabekula.

6. Biopsi tulang dan Histomorfometri

Merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk memeriksa kelainan metabolisme

tulang.

7. Radiologis

Gejala radiologis yang khas adalah densitas atau masa tulang yang menurun yang
dapat dilihat pada vertebra spinalis. Dinding dekat korpus vertebra biasanya merupakan
lokasi yang paling berat. Penipisa korteks dan hilangnya trabekula transfersal merupakan
kelainan yang sering ditemukan. Lemahnya korpus vertebra menyebabkan penonjolan
yang menggelembung dari nukleus pulposus ke dalam ruang intervertebral dan
menyebabkan deformitas bikonkaf.

8. CT-Scan

CT-Scan dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang mempunyai

nilai penting dalam diagnostik dan terapi follow up. Mineral vertebra diatas 110
mg/cm3baisanya tidak menimbulkan fraktur vetebra atau penonjolan, sedangkan
mineral vertebra dibawah 65 mg/cm3 ada pada hampir semua klien yang mengalami
fraktur.

9. Pemeriksaan Laboratorium

a) Kadar Ca, P, Fosfatase alkali tidak menunjukkan kelainan yang nyata.

b) Kadar HPT (pada pascamenoupouse kadar HPT meningkat) dan Ct (terapi ekstrogen
merangsang pembentukkan Ct)
c) Kadar 1,25-(OH)2-D3 absorbsi Ca menurun.
d) Eksresi fosfat dan hidroksipolin terganggu sehingga meningkat kadarnya.
I. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

Pengobatan:

1. Meningkatkan pembentukan tulang, obat-obatan yg dapat meningkatkan pembentukan

tulan adalah Na-fluorida dan steroid anabolik
2. Menghambat resobsi tulang, obat-obatan yang dapat mengahambat resorbsi tulang
adalah kalsium, kalsitonin, estrogen dan difosfonat.

Penatalaksanaan keperawatan:
1. Membantu klien mengatasi nyeri.
2. Membantu klien dalam mobilitas.
3. Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita kepada klien.
4. Memfasilitasikan klien dalam beraktivitas agar tidak terjadi cedera.

J. Pencegahan

Pencegahan sebaiknya dilakukan pada usia pertumbuhan/dewasa muda, hal ini

bertujuan:

1. Mencapai massa tulang dewasa Proses konsolidasi) yang optimal

2. Mengatur makanan dan life style yg menjadi seseorang tetap bugar seperti:
a. Diet mengandung tinggi kalsium (1000 mg/hari)
b. Latihan teratur setiap hari
c. Hindari :
 Makanan tinggi protein
 Minum alkohol
 Merokok
 Minum kopi
 Minum antasida yang mengandung aluminium
K. Komplikasi

Osteoporosis mengakibatkan tulang secara progresif menjadi panas, rapuh dan mudah
patah. Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur. Bisa terjadi fraktur kompresi vertebra
torakalis dan lumbalis, fraktur daerah kolum femoris dan daerah trokhanter, dan
frakturcolles pada pergelangan tangan

L. Prognosis

Kondisi kronis merupakan salah satu penyebab utama kecacatan pada pria dan wanita.
Kompresi fraktur pada tulang belakang menyebabkan rasa tidak nyaman dan mengganggu
pernafasan.

M. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Pasien

Umur :

Jenis Kelamin :

a. Keluhan Utama:

Tanyakan sejak kapan pasien merasakan keluhan seperti yang ada pada keluhan
utama dan tindakan apa saja yang dilakukan pasien untuk menanggulanginya.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Apakah pasien dulu pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit kulit
lainnya.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit
kulit lainnya.
 d. Riwayat Psikososial :

Apakah pasien merasakan kecemasan yang berlebihan. Apakah sedang

mengalami stress yang berkepanjangan.

e. Riwayat Pemakaian Obat :

Apakah pasien pernah menggunakan obat-obatan yang dipakai pada kulit, atau
pernahkah pasien tidak tahan (alergi) terhadap sesuatu obat.

2. Pemeriksaan fisik

a. B1 (breathing)
Inspeksi : ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang belakang

Palpasi : traktil fremitus seimbang kanan dan kiri

Perkusi : cuaca resonan pada seluruh lapang paru

Auskultasi : pada usia lanjut biasanya didapatkan suara ronki

b. B2 (blood)
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik sering terjadi keringat dingin dan pusing,
adanya pulsus perifer memberi makna terjadi gangguan pembuluh darah atau edema
yang berkaitan dengan efek obat
c. B3 (brain)
Kesadaran biasanya kompos mentis, pada kasus yang lebih parah klien dapat
mengeluh pusing dan gelisah
d. B4 (Bladder)
Produksi urine dalam batas normal dan tidak ada keluhan padasistem perkemihan
e. B5 (bowel)
Untuk kasus osteoporosis tidak ada gangguan eleminasi namun perlu dikaji juga
frekuensi, konsistensi, warna serta bau feses
f. B6 (Bone)
Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis, klien osteoporosis sering
menunjukkan kifosis atau gibbus (dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan.
 Ada perubahan gaya berjalan, deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri
spinal. Lokasi fraktur yang terjadi adalah antara vertebra torakalis 8 dan lumbalis 3

3. Pemeriksaan diagnostic/penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium (misalnya : kalsium serum, fosfat serum, fosfatase alkali,

eksresi kalsium urine,eksresi hidroksi prolin urine, LED)
b. Pemeriksaan x-ray
c. Pemeriksaan absorpsiometri
d. Pemeriksaan Computer Tomografi (CT)
e. Pemeriksaan biopsi

Diagnosis/kriteria diagnosis

Diagnosis osteoporosis dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan :

a. Radiology
b. Pengukuran massa tulang
c. Pemeriksaan lab kimiawi
d. Pengukuran densitas tulang
e. Pemeriksaan marker biokemis
f. Biospi
g. memperhatikan factor resiko (wanita, umur, ras, dsb)

4. Terapi/penatalaksanaan

a. Diet kaya kalsium dan vitamin D yang mencukupi sepanjang hidup, dengan
peningkatan asupan kalsium pada permulaan umur pertengahan dapat melindungi
terhadap demineralisasi tulang
b. Pada menopause dapat diberikan terapi pengganti hormone dengan estrogen dan
progesterone untuk memperlambat kehilangan tulang dan mencegah terjadinya patah
tulang yang diakibatkan.
c. Medical treatment, oabt-obatan dapat diresepkan untuk menangani osteoporosis
termasuk kalsitonin, natrium fluoride, dan natrium etridonat
 d. Pemasangan penyangga tulang belakang (spinal brace) untuk mengurangi nyeri
punggung

N. Diagnosa Keperawatan

1. Risti injury: fraktur b.d kecelakaan ringan/jatuh

2. Nyeri b.d adanya fraktur
3. Konstipasi b.d imobilitas
4. Kurang pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi

O. Perencanaan

1. Risti injury: fraktur b.d kecelakaan ringan/jatuh

HYD: klien tidak mengalami jatuh atau fraktur akibat jatuh

Intervensi:

a) Ciptakan lingkungan yang aman dan bebas bahaya bagi klien.

R/. lingkungan yang bebas bahaya mengurangi risiko untuk jatuh dan
mengakibatkan fraktur
b) Beri support untuk kebutuhan ambulansi; mengunakan alat bantu jalan atau tongkat.
R/. Memberi support ketika berjalan mencegah tidak jatuh pada lansia
c) Bantu klien penuhi ADL (activities daily living) dan cegah klien dari pukulan yang
tidak sengaja atau kebetulan.
R/. Benturan yang keras menyebabkan fraktur tulang, karena tulang sudah rapuh,
porus dan kehilangan kalsium.
d) Anjurkan klien untuk belok dan menunduk/bongkok secara perlahan dan tidak
mengangkat beban yang berat.
R/. Gerakan tubuh yang cepat dapat mempermudah fraktur compression vertebral
pada klien dengan osteoporosis
e) Ajarkan klien tentang pentingnya diet (tinggi kalsium, vitamin D) dalam mencegah
osteoporosis lebih lanjut.
 R/ Diet kalsium memelihara tingkat kalsium dalam serum, mencegah kehilangan
kalsium ekstra dalam tulang.
f) Anjurkan klien untuk menguragi kafein dan alkohol.
R/. kafein m berlebihan meningkat pengeluaran kalsium berlebihan dalam urine;
alkohol berlebihan meningkatkan asidosis, meningkatkan reabsorpsi tulang.
g) Ajarkan klien akan efek dari rokok dalam remodeling tulang.
R/. rokok meningkatkan asidosis

2. Nyeri b.d adanya fraktur

HYD: Klien mampu melakukan tindakan mandiri untuk mengurangi nyeri, dan nyeri
berkurang sampai hilang.

Intervensi:

1) Kaji lokasi nyeri, tingkat nyeri, durasi, frekuensi dan intensitas nyeri.
R/. menentukan intervensi keperawatan yang tepat untuk klien
2) Anjurkan klien istirahat ditempat tidur dan anjurkan klien untuk mengambil psosisi
terlentang atau miring yang nyaman bagi kalien
R/. Peredaaan nyeri punggung dapat dilakukan dengan istirahat di tempat tidur dengan
posisi telentang atau miring ke samping selama beberapa hari.
3) Beri kasur padat dan tidak lentur.
R/. Memberikan rasa nyaman bagi klien
4) Ajarkan klien tehknik relaksasi dengan melakukan fleksi lutut.
R/. Fleksi lutut dapat meningkatkan rasa nyaman dengan merelaksasi otot.
5) Berikan kompres hangat intermiten dan pijatan punggung.
R/. kompres hangan dan pijat pada punggung memperbaiki relaksasi otot.
6) Ajarkan dan anjurkan klien untuk menggerakkan batang tubuh sebagai satu unit dan
hindari gerakan memuntir.
R/. Gerakan tubuh memuntir dapat meningkatkan risiko cedera.
7) Bantu klien untuk turun dari tempat tidur.
 R/Pasang korset lumbosakral untuk menyokong dan imobilisasi sementara, meskipun
alat serupa kadang terasa tidak nyaman dan kurang bisa ditoleransi oleh kebanyakan
lansia.
8) Bila pasien sudah dapat menghabiskan lebih banyak waktunya di luar tempat tidur perlu
dianjurkan untuk sering istirahat baring untuk mengurangi rasa tak nyaman dan
mengurangi stres akibat postur abnormal pada otot yang melemah.
9) Opioid oral mungkin diperlukan untuk hari-hari pertama setelah awitan nyeri punggung.
Setelah beberapa hari, analgetika non – opoid dapat mengurangi nyeri.
3. Konstipasi b.d imobilitas atau ileus obstruksi
HYD: Klien tidak mengalami konstipasi, klien dapat bab 2-3 kali dalam seminggu,
konsistensi feces lunak, dan tidak ada kolaps pada T10-L2
Intervensi:
1) Kaji pola elimeinasi bab klien
R/. menentukan intervensi bila ada gangguan pada eliminasi bab
2) Berikan diet tinggi serat.
R/. Tinggi serat membantu proses pengosongan usus dan meminimalkan kostipasi
3) Anjurkan klien minum 1,5-2 liter/hari bila tidak ada kontraindikasi.
R/. Pemenuhan cairan yang adekuat dapat membantu atau meminimalkan konstipasi.
4) Pantau asupan pasien, bising usus dan aktivitas usus karena bila terjadi kolaps vertebra
pada T10-L2, maka pasien dapat mengalami ileus.
5) Kolaborasi untuk pemberian pelunak tinja dan berikan pelunak tinja sesuai ketentuan
R/. Membantu meminimalkan konstipasi
4. Kurang pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi
HYD: meningkatkan pengetahuan klien tentang osteoporosis, cara pencegahan dan program
tindakan
Intervensi:
1) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang osteoporosis.
R/ Ajarkan pada klien tentang faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
oeteoporosis.
2) Anjurkan diet atau suplemen kalsium yang memadai.
3) Timbang Berat badan secara teratur dan modifikasi gaya hidup seperti Pengurangan
kafein, rokok dan alkohol.
R/. Hal ini dapat membantu mempertahankan massa tulang.
4) Anjurkan dan ajarka cara latihan aktivitas fisik sesuai kemampuan klien.
R/. Latihan aktivitas merupakan kunci utama untuk menumbuhkan tulang dengan
kepadatan tinggi yang tahan terhadap terjadinya oestoeporosis.
5) Anjurkan pada lansia untuk tetap membutuhkan kalsium, vitamin D, sinar matahari.
R/. Kebutuhan kalsium, vitamin D, terpapar sinar matahari pagi yang memadai dapat
meminimalkan efek oesteoporosis.
6) Berikan Pendidikan pasien mengenai efek samping penggunaan obat. Karena nyeri
lambung dan distensi abdomen merupakan efek samping yang sering terjadi pada
suplemen kalsium, maka pasien sebaiknya meminum suplemen kalsium bersama
makanan untuk mengurangi terjadinya efek samping tersebut. Selain itu, asupan cairan
yang memadai dapat menurunkan risiko pembentukan batu ginjal.
 BAB 11
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa : Ninda Lilis Qotifah

Tempat Praktek : Dukuh Kadut, Desa Bono, Kecamatan Tulung
Tanggal Praktek : Senin, 03 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : Selasa, 11 Agustus 2020

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN OSTEOPOROSIS

A. IDENTITAS
Data Umum Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. W Ny.S
No RM :- -
Umur : 75 Tahun 45 Tahun
Agama : Islam Islam
Alamat : Kadut, Bono Kadut, Bono
Pendidikan terakhir : SD SMK
Pekerjaan terakhir : Petani Wirausaha
Tanggal masuk : - Hub. dengan pasien : Anak

B. GENOGRAM
 Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan

: Meninggal Dunia : Tinggal serumah

: Pasien

Ny.W mengatakan tinggal bersama anak dan menantu serta cucu laki-laki dan
cucu perempuannya, untuk 3 orang anak lainnya sudah berkeluarga dan tinggal dengan
keluarga masing-masing. Rumah Ny.W berukuran 11 m x 8 m, lingkungan rumah bersih,
atap rumah genting, lantai berkeramik, mempunyai kamar mandi dan WC. Ny.W
mengatakan di dalam anggota keluarga tidak ada penyakit menurun seperti hipertensi
dan diabetes mellitus.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat ini :
Ny.W mengatakan kaki terasa sakit jika untuk berjalan sejak sekitar 2 tahun yang lalu
karena osteoporosis.
2. Riwayat kesehatan keluarga :
Ny.W mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit menular
seperti Hepatitis, TBC, HIV/AIDS dan Ny.W mengatakan di dalam keluarga Ny.W
tidak ada yang menderita osteoarthritis. Ny.W mengatakan bapaknya dulu mempunyai
riwayat hipertensi. Dan sekarang menurun ke Ny.W. Ny.W mengatakan menderita
hipertensi sudah lama sejak melahirkan putri pertamanya saat tekanan darahnya naik
Ny.W merasa kepalanya sering pusing, badan terasa lemah dan tengkuk terasa berat.
3. Riwayat Alergi :
Ny.W mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan,
debu, tumbuhan, ataupun bulu binatang.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmetis,
GCS : 15 E:4 V:5 M:6
3. Nyeri :
Ny.W mengatakan kedua kakinya terasa sakit dan nyeri, terkadang nyeri dirasakan
juga di punggung.
Pengkajian nyeri secara komprehensif :
O (onset) : Nyeri dirasakan saat berjalan, sudah dari 2 tahun yang lalu.
P (provocative) : Nyeri diakibatkan karena osteoporosis yang dideritanya selama ± 2 tahun.
Q (Quality) : nyeri yang dirasakan seperti dipukul-pukul (keju-keju), keluhan dirasakan saat
berjalan dan pada cuaca dingin.
R (Region) : keluhan dirasakan dikaki kanan dan kiri dan nyeri tersebut didaerah dengkul. S
(Severity) : Ny.W mengatakan keluhannya mengganggu aktivitas, skala nyeri 4.
T (Time) : Ny.W mengatakan nyeri hilang timbul.
U (Understanding) : Ny.W mengatakan nyeri dirasakan saat berjalan dan terutama pada cuaca
dingin, nyeri dirasakan pada daerah dengkul pada kaki kanan dan kirinya dan hilang timbul.
V (Value) : Ny.W ingin mengatakan nyerinya berkurang bahkan sembuh.
Ny.W nampak menahan nyeri dan memegangi lutut kaki ketika merasa sakit/nyeri
4. Status gizi : BB saat ini : 45 kg Tb : 158 cm
5. BMI : 18 ( kurus)
a. Berat badan kurang ideal
b. Hasil skore MNA adalah 10 (berisiko mengalami malnutrisi)
6. Personal Hygiene :
a. Mandi : Ny.W mengatakan mandi 2x sehari pada pagi hari pukul
08.00 dan sore hari pukul 16.00 WIB.
b. Berhias/ Berpakaian : Ny.W dapat melakukan aktivitas bepakaian secara
mandiri diantaranya dapat menyisir rambut dan memakai baju.
 c. Berdasarkan nilai Indeks Katz Ny.W mendapat Nilai A (Mandiri) dimana Tn.S
dapat melakukan segala aktivitas secara mandiri.
7. Sistem persepsi sensori
a. Pendengaran :
Ny.W mengalami sedikit penurunan pada fungsi pendengran, dimana ketika
pasien diajak bicara harus menggunkana suara yang jelas. Keadaan telinga bersih,
telinga simetris berada pada garis lurus dengan mata, tidak terdapat serumen,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan kongenital.
b. Penglihatan :
Fungsi penglihatan Ny.W sudah sedikit tidak jelas untuk melihat tulisan, mata
nampak bersih, simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda, tidak
ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+.
c. Pengecap/Penghidu :
Ny.W tidak mengalami penurunan fungsi penghidu, hidung bentuk simetris, tidak
ada secret, tidak ada pembesaran polip, dapat merasakan bau, membran mukosa
lembab, bicara lancar, gigi sudah tidak lengkap, indera penghidu dan pengecap
masih berfungsi dengan baik.
d. Peraba :
Fungsi peraba Ny.W masih baik, dimana Ny.W masih dapat merasakan panas,
dingin, nyeri, dapat meraba benda seperti kursi, meja, buku ,dll.
8. Sistem pernafasan (dada)
a. Inspeksi :
Bentuk simetris, perkembangan dada ketika inspirasi dan ekspirasi simetris,
bersih, warna sawo matang, tidak ada lesi, RR : 22x/menit, batuk (-), pilek (-)
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru kanan-kiri semetris, taktil fremitus teraba
simetris, tidak ada massa.
c. Perkusi :
Suara paru sonor
d. Auskultasi :
Vesikuler paru kanan dan kiri (+/+), tidak terdapat suara nafas tambahan
9. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : ictus cordis terlihat
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
c. Perkusi : suara jantung pekak
d. Auskultasi : S1/S2 terdengar suara ‘Lup-Dup’, palpitasi (+)
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Capillary Refill : 2 detik
10. Sistem saraf pusat
a. Kesadaran :
Composmetis, GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
b. Orientasi waktu :
Ny.W tidak dapat mengingat hal-hal seperti hari dan dapat mengingat tanggal,
bulan dan tahun secara nasional namun mampu mengingat waktu dalam kalender
jawa.
c. Orientasi orang :
Ny.W mengatakan tidak mudah mengingat dengan orang yang baru pertama kali
dilihat, seperti nama orang yang baru saja ia temui. Namun Ny.W dapat
mengingat nama anak-anaknya, cucu-cucunya, serta saudara kandungnya, Skor
MMSE : 19 (Mengalami Kerusakan kognisi), Skor SPMSQ: 7 (Keruskana
intelektual sedang).
11. Sistem gastrointestinal
a. Nafsu makan
Ny.W mengatakan nafsu makan biasa saja tidak berkurang maupun meningkat
porsi makan biasanya satu piring habis saat sekali makan.
b. Pola makan
Ny.W mengatakan makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk-pauk dan buah yang
didapatkan dari kebun dan pedagang sayur keliling. Ny.W minum sehari 5-7 gelas
berupa air putih dan teh manis pada pagi hari. Ny.W mengatakan ada gangguan
untuk mengunyah yang teksturnya keras untuk menelan tidak ada gangguan dan
gigi Ny.W sudah tidak lengkap, tidak ada gigi palsu.
 c. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk simetris, warna sawo matang, tidak ada lesi, supel
2) Auskultasi : peristaltik usus 9 x/menit
3) Perkusi : suara abdomen thympani
4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
5) BAB : Ny.W mengatakan tidak mengalami gangguan BAB,Ny.W BAB
1-2 kali sehari pada pagi hari dengan warna kuning, konsistensi
lunak, berbau khas feses, Ny.W mengatakan tidak pernah
meminum obat pencahar.

12. Sistem musculoskeletal

Rentang gerak
Anggota gerak bagian atas dan bawah lengkap, jari-jari lengkap tidak ada edema,
turgor kulit kurang elastis, terdapat varises di betis, kekuatan otot bagian atas : 5/5
sedangkan otot bagian bawah : 4/4. Ny.W mengatakan nyeri di kedua kakinya dan
terkadang nyeri terasa sampai di punggung, dan untuk berjalan jauh Ny.W sudah tidak
sanggup serta mudah jatuh jika berjalan di tempat yang tidak rata. Hasil The Timed Up
and Go Test : durasi 30 detik (resiko jatuh tinggi) dan screning Fall : 6 Inchi (berisiko
roboh) serta Morse Faal Score : 55 (Pelaksanaan pencegahan jatuh risiko tinggi).
Postur tubuh Ny.W membungkuk. Ny.W mengatakan jika berjalan jarak jauh
menggunakan tongkat, namun jika dirumah tidak menggunakan.
5 5
4 4
Sinistra Dekstra

13. Sistem integument

Kulit Ny.W berwarna sawo matang, berkeriput, elastisitas berkurang, tidak ada luka.
Skala norton hasil skroring 17 (potensi dikubitus kemungkinan kecil terjadi).
14. Sistem reproduksi
Ny.W adalah seorang perempuan berusia 75 tahun, sudah menopasue memiliki 4 orang
anak.
 15. Sistem perkemihan
a. BAK : Ny.W mengatakan tidak ada masalah dalam BAK, BAK sehari
5-7 kali sehari dengan warna kuning jernih, berbau khas urin.
b. Inkontinensia : Ny.W tidak mengalami inkontinensia.

E. DATA PENUNJANG
1. MMSE : 19 (Mengalami Kerusakan kognisi)
2. SPMSQ : 7 (Kerusakana intelektual sedang)
3. Skala Norton : 17 (Potensi dikubitus kemungkinan kecil terjadi)
4. Indeks Penilaian Katz : A (Mandiri)
5. Apgar Keluarga : 5 (Disfungsi keluarga sedang)
6. Skala depresi : 9 (Kemungkinan depresi)
7. Screning Fall : 6 inchi (Berisiko roboh)
8. The Timed Up and Go : 30 detik (Resiko Tinggi Jatuh)
9. MNA : 10 (berisiko malnutrisi)
10. Morse Faal Score : 55 (Resiko jatuh tinggi)

F. TERAPI YANG DIBERIKAN

Ny.W mengkonsumsi obat amlodipin 5 mg dikonsumsi jika merasa pusing saja.

G. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
Ny.W mengatakan sekarang hanya bisa pasrah kepada Allah SWT. Ny.W mengatakan
walaupun memiliki fisik yang kurang sempurna dan tidak kuat lagi namun Ny.W
merasa bersyukur karena masih bisa melakukan aktivitas meskipun terbatas. Skor
Geriatric Depression Scale 9 (kemungkinan depresi).
2. Sosial
Ny.W merupakan lansia berusia 75 tahun yang masih dapat melakukan aktivitas
namun terbatas dan tidak lagi mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di desa seperti
bersih-bersih jalan setiap hari minggu mengingat fisiknya yang sudah lemah dan sudah
lansia, Ny.W sering berkumpul dengan tetangga untuk sekedar mengobrol.
 3. Budaya
Ny.W berasal dari suku jawa, bahasa keseharian yang digunakan yaitu bahasa jawa.
4. Spiritual
Ny.W mengatakan beragama islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

H. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Gangguan Hambatan
- Ny.W mengatakan kedua kakinya Muskuloskeletal berjalan
terasa nyeri, terkadang nyeri sampai (00088)
ke punggung.
Pengkajian nyeri secara komprehensif :
O (onset) : Nyeri dirasakan saat
berjalan, sudah dari 2 tahun yang lalu.
P (provocative) : Nyeri diakibatkan
karena osteoporosis yang dideritanya.
Q (Quality) : nyeri yang dirasakan
seperti dipukul-pukul (keju-keju),
keluhan dirasakan saat berjalan dan
pada cuaca dingin.
R (Region) : keluhan dirasakan dikaki
kanan dan kiri dan nyeri tersebut
didaerah dengkul.
S (Severity) : klien mengatakan
keluhannya mengganggu aktivitas,
skala nyeri 4.
T (Time) : klien mengatakan nyeri
hilang timbul.
U (Understanding) : klien mengatakan
nyeri dirasakan saat berjalan dan
terutama pada cuaca dingin, nyeri
 dirasakan pada daerah lutut pada kaki
kanan dan kirinya serta hilang timbul.
V (Value) : klien ingin mengatakan
nyerinya berkurang bahkan sembuh.
- Ny.W mengatakan saat berjalan
jarak jauh menggunakan tongkat.
DO :
- Hasil screening faal dalam
pengukuran fungtional reach test 6
inchi dan dalam the timed up and go
(TUG) test Ny. W berjalan 10
langkah (3 meter) dengan waktu 30
detik
Kekuatan otot
5 5
4 4
- Ny.W nampak menahan nyeri dan
memegangi lutut kaki ketika merasa
sakit/nyeri

2. DS : Penggunaan alat Risiko jatuh

- Ny.W mengatakan menderita sakit bantu tongkat dan (00155)
osteoporosis sudah dari 2 tahun usia > 65 tahun
yang lalu.
- Ny.W mengatakan menggunakan
tongkat ketika berjalan jarak jauh

DO :
- Ny.W berusia 75 tahun
- Postur tubuh Ny.W membungkuk
 - Hasil The Timed Up and Go Test :
durasi 30 detik (resiko jatuh tinggi)
dan screning Fall : 6 Inchi (berisiko
roboh) serta Morse Faal Score : 55
(Pelaksanaan pencegahan jatuh
risiko tinggi). Postur tubuh Ny.W
membungkuk. Ny.W mengatakan
jika berjalan jarak jauh
menggunakan tongkat, namun jika
dirumah tidak menggunakan.
5 5
4 4
3. DS :
- Ny.W mengatakan menderita Hipertensi Ketidakefektifan
hipertensi sudah lama sejak perfusi jaringan
perifer
melahirkan putri pertamanya
- Ny.W mengatakan merasa (00204)

kepalanya sering pusing, badan

terasa lemah dan tengkuk terasa
berat.
- Ny.W mengatakan kakinya sering
kesemutan.
DO :
- Usia Ny.W 75 tahun
- TTV :
Tekanan darah 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
S : 36.6 C
RR : 24 x/menit
- GCS : 15
I. MASALAH KEPERRAWATAN
1. Hambatan berjalan
2. Risiko jatuh
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifertifan

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan berjalan b.d Gangguan Muskuloskeletal
2. Risiko jatuh b.d Penggunaan alat bantu tongkat dan usia > 65 tahun
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifertifan b.d Hipertensi

K. INTERVENSI
No. NOC
DX
1 Setelah dilakuakan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien dapat berjalan normal
dengan kriteria:
1. Pasien dapat berjalan jarak jauh
(skala 5)
2. Menyesuaikan dengan tekstur
permukaan yang berbeda (skala 5)
3. Menanggung berat badan (skala 5)
4. Hambatan dijalan menurun (skala 5)
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam diharapkan klien
bebas dari jatuh dengan kriteria hasil:
NIC
Kemampuan fisik :
1. Monitoring vital sign sebelum
dan sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
3. Bantú pasien menggunakan alat
bantú jalan saat berjalan dan
cegah terhadap cidera
4. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5. Ajarkan pasien tentang teknik
ROM.
Fall Prevention :
1. Identifikasi defisit kognitif atau
fisik pasien yang dapat
 1. Pasien terbebas dari jatuh
2. Pasien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah resiko
jatuh/cidera
3. Mampu mengidentifikasi
lingkungan untuk mencegah resiko
jatuh
3. Setelah dilakuakan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan perifer
pasien menjadi efektif dengan kriteria:
1. Capilary refill pada jari-jari tangan
dalam batas normal (<2 dtk)
2. Capilary refill pada jari-jari kaki
dalam batas normal (<2 dtk)
3. TTV dalam batas normal
4. Tidak terjadi edema pada perifer
meningkatkan potensi jatuh
didalam lingkungan tertentu
2. Identifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi resiko jatuh
3. Identifikasi lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
(misalnya lantai licin)
4. Dorong pasien menggunakan
walker / alat bantu jalan
5. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
6. Kolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping obat
yang berkontribusi terhadap jatuh
(misal hipertensi)
Circulatory Care :
1. Melakukan penilaian dari sirkulasi
komprehensif dari sirkulasi perifer
(mis : memeriksa denyut nadi
perifer, edema, capillary refill,
warna dan suhu).
2. Melindungi ekstremitas dari
cidera.
3. Monitor status cairan, termasuk
asupan dan keluaran.
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat bisoprol 5mg,
astarka diminum 2 hari sekali.
Furosemid diminum 2 hari sekali,
dan natrium.
 L. IMPLEMENTASI

Hari Pertama, 12 Agustus 2020

NO. DIAGNOSA Jam NIC Respon Ttd

1 Hambatan 12.00 1. Memonitor vital S:

berjalan 2. Membantú pasien menggunakan alat bantú - Ny. W mengatakan kalau berjalan jarak jauh
berhubungan jalan saat berjalan dan cegah terhadap cidera menggunakan alat bantu tongkat
dengan gangguan 3. Mengajarkan pasien tentang teknik ROM - Ny.W mengatakan kakinya sakit sekali ketika
muskuloskeletal dipakai jalan Ninda

O:
- Ny. W tampak mengikuti saat diajarkan ROM
tapi hanya dengan duduk saja.
- Ny.W melakukan aktivitas dengan Mandiri.
- TD: 160/90 mmhg, RR: 24x/m, N: 90x/m
S:36.60C
2 Resiko jatuh 12.30 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang S:
mempengaruhi resiko jatuh - Ny.W mengatakan menderita osteoporosis
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat sudah 2 th yang lalu
meningkatkan potensi jatuh - Ny.W mengatakan jika di jalan yang tidak rata
terkadang hilang keseimbangan Ninda

O:

3 Ketidakefektifan 11.30 1. Melakukan penilaian dari sirkulasi
perfusi jaringan komprehensif dari sirkulasi perifer (mis :
perifer memeriksa denyut nadi perifer, edema,
berhubungan capillary refill, warna dan suhu)
dengan hipertensi 2. Menganjurkan untuk melindungi ekstremitas
maupun tubuh agar tidak cidera
3. Melakukan pengukuran vitl sign
- Tampak pungggung membungkuk
- Ny.W tampak jalan dengan pelan
S:
- Ny. W mengatakan merasa kepalanya sering
pusing dan badan terasa lemah jika tekanan
darahnya naik.
- Ny. W mengeluh nyeri jika kaki sering di pakai Ninda
berjalan, kaki kanan kiri sakit dan kaku.
- Ny.W mengatakan akan selalu berhati-hati
dalam melakukan aktivitas apapun
O:
- Usia 75 tahun
- KU : Baik
- TTV :
Tekanan darah 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
S : 36.6 C
RR : 24 x/menit
- Ekstremitas bawah mengalami kelemahan
- Ny.W berjalan dengan pelan
- CR jari kaki > 3detik
Hari Kedua, 13 Agustus 2020
NO. DIAGNOSA Jam NIC Respon Ttd

1 Hambatan 12.00 - Menganjurkan pasien menggunakan alat bantú S:

berjalan jalan saat berjalan maupun melakukan aktivitas
- Ny. W mengatakan kalau berjalan lumayan
berhubungan apapun
jauh selalu menggunakan alat bantu tongkat
Ninda
dengan gangguan
- Ny.W mengatakan tadi pagi kaki terasa linu
muskuloskeletal
sekali karena dingin
O:

Ny.W tampak melakukan aktivitasnya secara

2 Resiko jatuh 12.30 - Menganjurkan untuk menjaga lingkungan agar
tidak dapat meningkatkan potensi jatuh
(misalnya agar lantai tidak licin)
- Menganjurkan pasien menggunakan walker /
alat bantu jalan
mandiri
S:
- Ny.W mengatakan menggunakan tongkat
saat berjalan jauh jika hanya dirumah Ny.W
Ninda
tidak menggunakan alat bantu karena
dirumah sudah paham tempat-tempat yang
harus dilalui sehingga mampu berjalan tanpa
alat bantu namun secara hati-hati
- Keluarga Ny.W mengatakan selalu menjaga
lingkungan rumah agar tidak licin

O:
 - Tampak menggunakan tongkat saat Ny.W
hendak ke rumah tetangga
- Hasil The Timed Up and Go Test : durasi
30 detik (resiko jatuh tinggi) dan screning
Fall : 6 Inchi (berisiko roboh) serta Morse
Faal Score : 55 (Pelaksanaan pencegahan
jatuh risiko tinggi). Postur tubuh Ny.W
membungkuk.
5 5
4 4
3 Ketidakefektifan 11.30 - Melakukan pendidikan kesehatan mengenai S:
perfusi jaringan Hipertensi seperti definisi, tanda gejala, faktor
Ny.W mengatakan jelas dengan pemaparan yang
perifer risiko, komplikasi, terapi herbal yang dapat
dijelaskan mahasiswa dan akan mengkonsumsi
berhubungan dikonsumsi penderita hipertensi Ninda
terapi herbal yang disarankan oleh mahasiswa
dengan hipertensi
O:

Ny.W tampak memperhatikan dengan sungguh-

sungguh dan mengajukan pertanyaan kepada
mahasiswa
Hari Ketiga, 14 Agustus 2020
NO. DIAGNOSA Jam NIC Respon Ttd

1 Hambatan 12.00 - Menganjurkan pasien untuk sering melakukan S:

berjalan teknik ROM yang telah diajarkan oleh
Ny. W mengatakan akan melakukan pergerakan
berhubungan mahasiswa
sebisanya karena tidak hafal teknik-tekniknya
Ninda
dengan gangguan
muskuloskeletal
O:
- Ny.W tampak kooperatif
- Tampak mempraktikkan sedikit teknik ROM
yang telah diajarkan dengan mengangkat
kedua tangannya
2 Resiko jatuh 12.30 - Mengenjurkan pasien menggunakan alat bantu S:
jalan dan berhati-hati saat berjalan
- Ny.W mengatakan akan selalu berhati-hati
- Menganjurkan keluarga untuk mencegah resiko
saat berjalan
jatuh dengan menjaga lantai agar tidak licin, Ninda
- Keluarga Ny.W mengatakan akan
memberikan penerangan yang cukup di malam
melakukannya untuk mengurangi resiko
hari, memberi pegangan ditempat yang naik
jatuh pada Ny.W
maupun turun tangga
O:

- Ny.W dan keluarga kooperatif

- Ny.W tampak lebih tenang
3 Ketidakefektifan 11.30 - Menganjurkan untuk rutin melakukan cek S:
perfusi jaringan tekanan darah serta mengkonsumsi obat
- Ny.W mengatakan akan sering cek tekanan
perifer penurun tekanan darah
darah di tetangga karena ditetangganya ada
berhubungan - Monitor status cairan, termasuk asupan dan Ninda
yang menjadi perawat yang sudah bekerja di
dengan hipertensi keluaran
RS
- Ny.W mengatakan minum 5-6 gelas per hari
tidak merasa kurang atau kelebihan untuk
BAK Ny.W mengatakan sehari ± 5 kal

O:

- TTV :
Tekanan darah 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
S : 36º C
RR : 22 x/menit
- Ny.W tampak lebih baik
M. Evaluasi
Hari Pertama, 12 Agustus 2020

NO. DIAGNOSA Jam Catatan Perkembangan Ttd

1 Hambatan 14.00 S:
berjalan - Ny. W mengatakan kalau berjalan jarak jauh
berhubungan menggunakan alat bantu tongkat
Ninda
dengan gangguan - Pasien mengatakan kakinya sakit sekali ketika
muskuloskeletal dipakai jalan
O:
- Ny. W tampak mengikuti saat diajarkan ROM
tapi hanya dengan duduk saja.
- Ny.W melakukan aktivitas dengan Mandiri.
- TD: 160/90 mmhg, RR: 24x/m, N: 90x/m
S:36.60C
A:

Masalah Hambatan berjalan berhubungan

dengan gangguan musculoskeletal teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

- Menganjurkan pasien menggunakan alat bantú

jalan saat berjalan dan cegah terhadap cidera
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
- Ajarkan pasien tentang teknik ROM.
2 Resiko jatuh 14.00 S:

- Ny.W mengatakan menderita osteoporosis

sudah 2 th yang lalu
Ninda
 - Ny.W mengatakan jika di jalan yang tidak rata
terkadang hilang keseimbangan
O:
- Tampak pungggung membungkuk
- Ny.W tampak jalan dengan pelan
A:

Masalah Resiko jatuh berhubungan dengan sakit

akut teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

- Identifikasi lingkungan yang dapat

meningkatkan potensi jatuh (misalnya lantai
licin)
- Dorong pasien menggunakan walker / alat
bantu jalan

3 Ketidakefektifan 14.00 S:
perfusi jaringan
- Ny. W mengatakan merasa kepalanya sering
perifer
pusing dan badan terasa lemah jika tekanan
berhubungan Ninda
darahnya naik.
dengan hipertensi
- Ny. W mengeluh nyeri jika kaki sering di pakai
berjalan, kaki kanan kiri sakit dan kaku.
- Ny.W mengatakan akan selalu brhati-hati
dalam melakukan aktivitas apapun
O:
- Usia 75 tahun
- KU : Baik
- TTV :
Tekanan darah 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
 S : 36.6 C
RR : 24 x/menit
- Ekstremitas bawah mengalami kelemahan
- Ny.W berjalan dengan pelan
- CR jari kaki > 3detik
A:

Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan hipertensi belum
teratasi.

P:

Lanjutkan intervensi

- Menganjurkan untuk melindungi ekstremitas

agar tidak cidera
- Monitor status cairan, termasuk asupan dan
keluaran

Hari Kedua, 13 Agustus 2020

NO. DIAGNOSA Jam Catatan Perkembangan Ttd

1 Hambatan 14.00 S:
berjalan
- Ny. W mengatakan kalau berjalan lumayan
berhubungan
jauh selalu menggunakan alat bantu tongkat
Ninda
dengan gangguan
- Ny.W mengatakan tadi pagi kaki terasa linu
muskuloskeletal
sekali karena dingin
O:

Ny.W tampak melakukan aktivitasnya secara

mandiri

A:
 Masalah Hambatan berjalan berhubungan
dengan gangguan musculoskeletal teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

- Menganjurkan pasien menggunakan alat bantú

jalan saat berjalan dan cegah terhadap cidera
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
- Menganjurkan pasien untuk sering melakukan
ROM

2 Resiko jatuh 14.00 S:

- Ny.W mengatakan menggunakan tongkat

saat berjalan jauh jika hanya dirumah Ny.W
Ninda
tidak menggunakan alat bantu
- Keluarga Ny.W mengatakan selalu menjaga
lingkungan rumah agar tidak licin

O:

- Tampak menggunakan tongkat saat Ny.W

hendak ke rumah tetangga
- Hasil The Timed Up and Go Test : durasi 30
detik (resiko jatuh tinggi) dan screning Fall : 6
Inchi (berisiko roboh) serta Morse Faal Score :
55 (Pelaksanaan pencegahan jatuh risiko
tinggi). Postur tubuh Ny.W membungkuk.

5 5
4 4
A:
 Masalah Resiko jatuh berhubungan teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

- Identifikasi lingkungan yang dapat

meningkatkan potensi jatuh (misalnya lantai
licin)
- Dorong pasien menggunakan walker / alat
bantu jalan
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien

3 Ketidakefektifan 14.00 S:
perfusi jaringan
Ny.W mengatakan jelas dengan pemaparan yang
perifer
dijelaskan mahasiswa dan akan mengkonsumsi
berhubungan Ninda
terapi herbal yang disarankan oleh mahasiswa
dengan hipertensi
O:

Ny.W tampak memperhatikan dengan sungguh-

sungguh dan mengajukan pertanyaan kepada
mahasiswa

A:

Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan hipertensi teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan intervensi
 - Melindungi ekstremitas dari cidera
- Menganjurkan untuk rutin cek tekanan darah

Hari Ketiga, 14 Agustus 2020

NO. DIAGNOSA Jam Catatan Perkembangan Ttd

1 Hambatan 14.00 S:
berjalan
Ny. W mengatakan akan melakukan pergerakan
berhubungan
sebisanya karena tidak hafal teknik-tekniknya
Ninda
dengan gangguan
O:
muskuloskeletal
- Ny.W tampak kooperatif
- Tampak mempraktikkan sedikit teknik ROM
yang telah diajarkan dengan mengangkat
kedua tangannya
A:

Masalah Hambatan berjalan berhubungan

dengan gangguan musculoskeletal teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

- Menganjurkan menggunakan alat bantú jalan

saat berjalan dan cegah terhadap cidera
- Menganjurkan sellau menerapkan teknik ROM.
2 Resiko jatuh 14.00 S:

- Ny.W mengatakan akan selalu berhati-hati

saat berjalan
Ninda
- Keluarga Ny.W mengatakan akan
melakukannya untuk mengurangi resiko
jatuh pada Ny.W
 O:

- Ny.W dan keluarga kooperatif

- Ny.W tampak lebih tenang

A:

Masalah Resiko jatuh berhubungan dengan sakit

akut teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

- Menjaga lingkungan agar tidak dapat

meningkatkan potensi jatuh
- Dorong pasien menggunakan walker / alat
bantu jalan

3 Ketidakefektifan 14.00 S:
perfusi jaringan
- Ny.W mengatakan akan sering cek tekanan
perifer
darah di tetangga karena ditetangganya ada
berhubungan Ninda
yang menjadi perawat yang sudah bekerja di
dengan hipertensi
RS
- Ny.W mengatakan minum 5-6 gelas per hari
tidak merasa kurang atau kelebihan untuk
BAK Ny.W mengatakan sehari ± 5 kal

O:

- TTV :
Tekanan darah 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
S : 36º C
RR : 22 x/menit
- Ny.W tampak lebih baik
A:

Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan hipertensi teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

- Melindungi ekstremitas dari cidera

- Rutin cek tekanan darah dan berobat
 LAMPIRAN

PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

( SPMSQ )

Nama Lansia : Ny.W

No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ?
√
Jawab : jam 15.00 WIB
2 Tahun berapa sekarang ?
√
Jawab : 2019
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
√
Jawab : lupa
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
√
Jawab : 75 tahun
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
√
Jawab : Kadut, Bono, Tulung, Klaten
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu? √
Jawab : 4
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ? √
Jawab : Tn.R, Ny.S, An.A dan An.S
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
√
Jawab : 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
√
Jawab : Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
 Jawab :20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9,8,
7. 6. 5. 4, 3, 2, 1
JUMLAH 7
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah : 8-10 : Kerusakan intelektual Ringan

 HASIL PENGKAJIAN : Skore 7 ( Kerusakan intelektual sedang )

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

Nama Lansia : Ny.W

BENAR SALAH
NO ITEM PENILAIAN
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal
√
?
 9. Di kecamatan mana anda tinggal
√
?
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. TV √
12. Kipas √
13. Lemari √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3
obyek diatas
19. TV √
20. Kipas √
21.Lemari √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. HP √
23. Tas √
 b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga
kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau
√
tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 19 11

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

 HASIL PENGKAJIAN : Nilai 19 ( Mengalami kerusakan kognitif )

 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI )

Nama Lansia: Ny.W

NO PERTANYAAN TIDAK YA

1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN

YA
KEHIDUPAN ANDA?

2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK

YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA

3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? TIDAK

4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? TIDAK

5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK

YA
SETIAP SAAT?

6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK

TIDAK
AKAN TERJADI PADA ANDA?

7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN

YA
BESAR HIDUP ANDA?

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA

9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA

PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YA
YANG BARU?

10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK

MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN YA
KEBANYAKAN ORANG ?
 11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA
YA
SEKARANG MENYENANGKAN?

12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI

TIDAK
PERASAAN ANDA SAAT INI?

13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? YA

14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA

TIDAK
TIDAK ADA HARAPAN?

15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK

TIDAK
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

 HASIL PENGKAJIAN : SKOR 9 ( KEMUNGKINAN DEPRESI )

 SCREENING FAAL
FUNGTIONAL REACH (FR) TEST
Nama Lansia : Ny.W
NO LANGKAH

1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN

DIRENTANGKAN KEDEPAN

2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA

1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN

4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG

5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
 HASIL PENGKAJIAN : SKOR 6 inchi (resiko roboh)

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH

1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI

2 MINTA PASIEN BERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,

KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : RISIKO RINGAN UNTUK JATUH
• 20 – 29 DETIK : RISIKO SEDANG UNTUK JATUH
• > 30 DETIK : RISIKO TINGGI UNTUK JATUH/GANGGUAN
MOBILITAS
 HASIL PENGKAJIAN : 30 Detik ( Resiko Tinggi Untuk Jatuh )

MORSE FAAL SCORE

Nama Lansia : Ny.W

No Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat Jatuh : Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak : 0

Ya : 25 25

2. Diagnosa sekunder : Apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak : 0

penyakit?
Ya : 15 15

3. Alat bantu jalan :

Bed rest/dibantu perawat 0

Kruk/tongkat/walker 15 15

Berpegang pada benda-benda di sekitar (kuris,lemari, meja) 30

4. Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak : 0

0
Ya : 20
 5. Gaya berjalan/cara berpindah :

Normal/bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0

Lemah (tidak bertenaga) 10 0

Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 20

6. Status Mental :

Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0

0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL SKALA
55

Analisis Hasil : Tindakan

Tidak berisiko : 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah : 25 – 50 Pelaksanaan pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi : > 51 Pelaksanaan pencegahan jatuh
risiko tinggi

 HASIL PENGKAJIAN : 55 (Pelaksanaan pencegahan jatuh risiko

tinggi)
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya √
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
√
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri √
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah √
 Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
√
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
√
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

 HASIL PENGKAJIAN : Nilai A (Kemandirian dalam hal makan, kontinen

{BAK/BAB}, berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian)
 The Mini Nutritional asessment

Nama Lansia : Ny.W

Skor
No Pertanyaan Keterangan
Nilai
SCREENING
1. Apakah anda mengalami penurunan 0: mengalami penurunan asupan
asupan makanan selama tiga bulan makanan yang parah
terakhir dikarenakan hilangnya selera 1: mengalami penurunan asupan
2
makan, masalah pencernaan, makanan sedang
kesulitan mengunyah atau menelan? 2: tidak mengalami penurunan asupan
makanan
2. Apakah anda kehilangan berat badan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3
selama 3 bulan terakhir? kg
1: Tidak tahu
3
2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan
3. Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya di tempat tidur atau kursi roda
pergerakan anda? 1: dapat turun dari tempat tidur namum
2
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4. Apakah anda mengalami stres 0: ya
psikologis atau penyakit akut selama 1: tidak 1
3 bulan terakhir?
5. Apakah anda memilIki 0: demensia atau depresi berat
masalah neuropsikologi? 1: demensia ringan
2
2: tidak mengalami
masalah neuropsikologi
6. Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0: BMI kurang dari 19
Indeks) anda? (berat badan 1: BMI antara 19-21
0
(kg)/tinggi badan(m2)) 2: BMI antara 21-23
3: BMI lebih dari 23
TOTAL NILAI 10

KETERANGAN : ≥ 12 : normal/tidak berisiko, tidak membutuhkan

pengkajian lebih lanjut
Nilai Skrining ≤ 11: mungkin malnutrisi, membutuhkan pengkajian lebih
(total nilai maksimal 14) lanjut.

 HASIL PENGKAJIAN : NILAI 10 (MUNGKIN MALNUTRISI)

PENGKAJIAN

Skor
No Pertanyaan Keterangan
Nilai
7. Apakah anda hidup secara 0: tidak
mandiri?(tidak di rumah perawatan, 1: ya 0
panti atau rumah sakit)
8. Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: ya
1
jenis obat per hari? 1: tidak
9. Apakah anda memiliki luka 0: ya
1
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak
10. Berapa kali anda makan dalam 0: 1 kali dalam sehari
sehari? 1: 2 kali dalam sehari 3
2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis asupan protein 0: jika tidak ada atau hanya 1
yang biasa anda konsumsi? jawaban diatas
a. Setidaknya salah satu produk 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
dari susu (susu, keju, yoghurt 1: jika semua jawaban ya
per hari) 0
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas
setiap hari
12. Apakah anda mengkonsumsi sayur 0: tidak
atau buah 2 porsi atau lebih setiap 1: ya 0
hari?
13. Seberapa banyak asupan cairan yang 0: kurang dari 3 gelas
anda minum per hari (air putih, jus, 1: 3-5 gelas 2
kopi, the, susu, dsb) 2: lebih dari 5 gelas
14. Bagaimana cara anda makan? 0: jika tidak dapat makan tanpa
dibantu
1: dapat makan sendiri namun
2
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa
ada masalah
15. Bagaimana persepsi anda tentang 0: ada masalah gizi pada dirinya
status gizi anda? 1: ragu/tidak tahu terhadap masalah
gizi dirinya 1
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
16. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0: tidak lebih baik dari orang
bagaimana pandangan anda tentang lain
1
status kesehatan anda? 1: tidak tahu
2: sama baiknya dengan orang
 lain
3: lebih baik dari orang lain

17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas 0: LLA kurang dari 21 cm

(LLA) anda (cm)? 0.5 : LLA antara 21-22
0,5
cm 1: LLA lebih dari 22
cm
18. Bagaimana hasil Lingkar betis (LB) 0: jika LB kurang dari 31
anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31 1

TOTAL NILAI
12,5

Analisis Hasil
Penjumlahan dari Nilai Screening dan Nilai Pengkajian :
> 24 : Nutrisi Baik
17 – 23 : Dalam Risiko Malnutrisi
< 17 : Malnutrisi

 HASIL PENGKAJIAN : Nilai 12,5 (Malnutrisi)

 APGAR KELUARGA

SELALU KADANG- TIDAK

NO ITEMS PENILAIAN KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga ( teman-teman ) saya √
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (
teman-teman ) saya membicarakan √
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung √
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (
teman-teman ) saya mengekspresikan
√
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman √
saya dan saya menyediakan waktu
 bersama-sama mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH 1 3 1
Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

 HASIL PENGKAJIAN : NILAI 5 ( Disfungsi keluarga sedang )

 SKOR NORTON

(untuk menilai potensi dekubitus)

Nama penderita : Ny. W Skor :

Kondisi fisik umum:

-Baik 4

-Lumayan 3

-Buruk 2

-Sangat buruk 1

Kesadaran:

-Komposmentis 4

-Apatis 3

-Konfus / soporus 2

-Stupor / koma 1

Aktifitas:

-Ambulan 4

-Ambulan dengan ba ntu an 3

-Hanya bisa duduk 2

-Tiduran 1

Mobilitas:

-Bergerak bebas 4

-Sedikit terbatas 3

-Sangat terbatas 2

-Tak bisa bergerak 1

Inkontines:
 -Tid ak 4

-Kadang - kadang 3

-Sering Inkontinesia urin 2

-Inkontinensia alvi & urin 1

Skor Total :

Katagori s k or 15 - 20 =Kecil sekali / tak terjadi

12 - 15 =Kemungkinan kecil terjadi

< 12 =Kemungkinan besar terjadi

 HASIL PENGKAJIAN : SKOR 17 ( Kecil sekali/ tak terjadi )

 DAFTAR PUSTAKA

Junaidi, I, 2017. Osteoporosis - Seri Kesehatan Populer. Cetakan Kedua, Penerbit PT Bhuana
Ilmu Populer.

Lippincott dkk. 2011. Nursing Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta : PT Indeks.

Lukman & Nurna Ningsih.2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Muskolokeletal. Jakarta : Salemba Medika.

Sudoyo, Aru dkk. 2009. Buku Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing.

Suryati, A, Nuraini, S. 2016. Faktor Spesifik Penyebab Penyakit Osteoporosis Pada Sekelompok
Osteoporosis Di RSIJ, 2005. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.2, No.2, Juli 2006:107-126

Tandra, H. 2009. Segala Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui Tentang Osteoporosis Mengenal,
Mengatasi dan Mencegah Tulang Keropos. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama.