ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Diagnose medis : Tumor Mamae Sinistra

Tindakan operasi : Lumpectomy Tumor Mamae

Tanggal : 19 agustus 2020

Identitas pasien Nama : Nn. S

Usia : 24 thn
Tanggal lahir : Manado 3 januari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor RM : 234567
Ruangan : Ruang Teratai

Riwayat Kesehatan Keluhan utama :

Pasien datang dengan keluhan cemas,
terdapat benjolan di bagian payudara
kiri
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami
penyakit serupa dan belum pernah
menjalani operasi.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari poliklinik bedah
dengan keluhan benjolan di payudara
kiri sudah satu tahun yang lalu, benjolan
semakin membesar. Pasien belum
memiliki anak. Tanggal 19 agustus 2020

Sumber informasi
Pengkajian
Hasil pemeriksaan
laboratorium/penunjang lainnya
Site making
Jenis set operasi
pasien periksa ke poli bedah dan
dianjurkan untuk operasi tanggal 22
agustus 2020 mondok di Ruang Teratai
Pasien dan Rekam Medik
 Hasil USG kesan tampak lesi
ukuran 1,7 x 1 cm di kuadran
regio media mammae Bentuk
payudara simetris, areola un
inferted, teraba benjolan pada
mammae sinistra, benjolan teraba
lunak, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
 Biopsi dengan hasil ganas
Mamae Sinistra
 Klem lurus kecil 2 buah
 Klem bengkok kecil 2 buah
 Klem bengkok sedang 2 buah
 Allys 1 buah
 Needle holder 2 buah
 Towel clips 4 buah
 Tangkai pisau No. 20 atau 22
sebanyak 1 buah
 Gunting jaringan 1 buah
 Gunting benang 1 buah
 Hak pengait / Langenbeck 2 buah
 Nierbeken 1 buah
 Kom cairan desinfektan 1 buah
 Desinfektan forcep 1 buah
Pre Operatif
Pengkajian Analisa Data Diagnose Tujuan Intervensi Evaluasi
Keperawatan
Waktu tiba : 07.00 am Ds: Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan 1. identifikasi saat S “ sudah tidak
1.Bio-fisik  pasien situasional dan Tindakan tingkat ansietas cemas sus, dan
Breathing mengatakan ancaman kematian keperawatan selama berubah (mis, sudah nyaman “
 Spontan. cemas dan 1x7 jam diharapkan kondisi,waktu
 RR 20x/mnt. tidak bisa Tingkat Ansietas ,stressor pt) O”
 Saturasi O2 tidur karena menurun dengan 2. monitor tanda-  Pt tampak
95%. akan kriteria hasil : tanda ansietas tidak cemas,
Lainya …. dilakukan  Verbalisasi 3. ciptakan suasana dan nyaman
operasi kebingungan terapeutik untuk  Verbalisasi
Blood membaik menumbuhkan kebingungan
 TD 110/60 Do:  Kecemasan kepercayaan membaik
mmhg  pasien membaik 4. temani pt untuk  Verbalisasi
 Nadi 90x/mnt tampak cemas  Verbalisasi mengurangi khawatir
 Suhu 35,60 C  verbalisasi khawatir kecemasan jika membaik
kebingungan akibat kondisi memungkinkan  Nadi normal
 Jumlah
pendarahan….c  verbalisasi yang di 5. pahami situasi 97x/mnt
khawatir hadapi yang membuat
c
akibat kondisi membaik ansietas A “ tujuan tercapai
 Canula
yang di  Nadi normal 6. jelaskan prosedur,
intravena ….
hadapi dengan hasil termasuk sensasi P” -
 Lainya …. yang mungkin
 Nadi 95x/mnt
102x/mnt dialami
Brain 7. anjurkan keluarga
 Kesadaran untuk tetap Bersama
composmentis pasien, PRN
 GCS 15
 8. kolaborasi
Bladder pemberian obat
 Dower kateter : antiansietas , PRN
 Jumlah urine
….cc

Bowel
 BB 45kg
 TB 160 cm
 IMT 17,25
(kurang)
 Lainya ( IMT di
ukur setelah
menjalani Puasa
12 jam )

Bone
 Integritas kulit:
utuh
 Tulang: tidak
patah
 Lainya….
 Status nyeri..
 Skala nyeri ..
 Lokasi nyeri..
2. Psikologi
 Status emosi:
cemas dan takut
 akan menjalani
operasi dan
membuat pt
tidak nyaman di
RS
3. social-budaya
 Hubungan
dengan
keluarga:
Dibantu Oleh
keluarganya
 Kepercayaan
pasien : Kristen
4. data pengkajian
tambahan lainnya…

Intra Operatif
Pengkajian Analisa Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Eval
Waktu masuk Ds : _ Risiko Hipotermia Setelah di lakukan 1.monitor suhu tubuh S’’ _
OK: 09.00 perioperative Tindakan 2.identifikasi penyebab
Waktu keluar Do : keperawatan selama hipotermia (mis, terpapar O’’
OK: 10.00  Suhu diharapkan suhu lingkungan rendah,  suh
Anestesi tubuh pt Termoregulasi pakaian tipis,kekurangan tub
Waktu mulai: menuru membaik dengan lemak subkutan) ke
09.05 n dengn kriteria hasil 3.lakukan penghangatan no
Waktu selesai: hasil  Suhu tubuh pt pasif (mis selimut,menutup 36
09.45 34,8 oC normal 36 oC dengan pakian tebal)  tek
Jenis anestesi  TD  Tekanan 4.lakukan penghangatan aktif da
√ GA 90/60 darah pt eksternal (mis selimut 11
 RA normal hangat) A’’ tujua
 LA 120/80 5.lakukan penghangatan aktif Tercapai
 Block internal (mis,infus cairan
fleksus hangat, oksigen hangat,) P” _
Nama tindakan
operasi:
lumpectomy
tumor mamae
sinistra

Waktu mulai
tindakan:
09.15

Waktu selesai
tindakan: 09.45
Breathing
 Spontan
√ Dibantu
RR 18x/mnt
Saturasi O2
90 %
Lainnya…
Blood
TD 90 /60
mmHg
Nadi
90x/mnt
Suhu 34,8 oC
Jumlah
Pendarahan
cc
 Canula
intra
vena
Lainnya…..
Brain
Kesadaran:
 Compos
mentis
 Apatis
 Delirium
 Somnole
n
  Stupor
 Koma
GCS :
Lainnya :
Bius total
Bladder
Dower
kateter:
√ Ya
 Tidak
Jumlah urine
cc
Lainnya…
Bowel
BB 45 kg
TB 160 cm
IMT 17,25
(kurang)
Keluhan:
√ Puasa
 Mual
muntah
 Distensi
 Sulit
menelan
Lainnya….
Bone
Intergritas
 Kulit:
Utuh
√ Tidak utuh
Lokasi:
Tulang:
√ Tidak
patah
 Patah:
 Terbuka
 Tertutup
Lainnya….
Data pengkajian
tambahan
lainnya:

Set operasi
tambahan yang
digunakan:

Jenisi-jenis alat
dalam set
tersebut beserta
jumlahnya:
 Klem
lurus kecil
2 buah
 Klem
bengkok
 kecil 2
buah
 Klem
bengkok
sedang 2
buah
 Allys 1
buah
 Needle
holder 2
buah
 Towel
clips 4
buah
 Tangkai
pisau No.
20 atau 22
sebanyak
1 buah
 Gunting
jaringan 1
buah
 Gunting
benang 1
buah
 Hak
pengait /
Langenbec
 k 2 buah
 Nierbeken
1 buah
 Kom
cairan
desinfekta
n 1 buah
Desinfektan
forcep 1 buah

POST OPERATIF
Pengkajian Analisa Data Diagnosa Tujuan Intervensi Evaluasi
Keperawatan
Waktu masuk ruangan DS” _ Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda S” _
pemulihan prosedur invansif Tindakan dan gejala O”
Tanggal: 22 -07- 2020 DO” keperawatan selama infeksi local  Nyeri tekan
Pukul: 10.15  Pada 1 jam di harapkan dan sistemik menghilang
payudara kiri tingkat infeksi 2. Berikan  Kemerahan
Waktu keluar ruangan terdapat menurun dengan perawatan kulit menghilang
pemulihan luka post kriteria hasil di area bengkak  Bengkak
Tanggal: 23-07- 2020 operasi  Nyeri tekan 3. Cuci tangan membaik
Pukul: 10.30 lumpektomi menghilang sebelum dan  Suhu 37 oC
sepanjang 5  Kemerhan sesudah kontak  Leukosit
Status anestesi: General cm keadaan membaik dengan pasien 10.000
Anastesi luka  Bengkak dan lingkungan mcL
bersih, tidak menurun pasien
Skor: 9 (dapat ada  Demam 4. Pertahankan A” tujuan
dipindahkan) rembesan membaik Teknik Aseptik tercapai
darah atau dengan hasil P” _
Breathing cairan dari 37 oC
√ Spontan luka,disekitar
 Dibantu luka teraba
RR 20 x/mnt hangat dan
Saturasi O2 terdapat
95 % nyeri tekan.
Lainnya…  Kemerahan
Blood sekitar
TD 120/60 jahitan pt
mmHg Terlihat
Nadi 100 bengkak di
x/mnt area luka
o
Suhu 38 C jahitan pt
Jumlah  Leukosit
Pendarahan 11.000 mcL
cc  T 38 oC
 Canula
intra
vena
Lainnya…..
Brain
Kesadaran:
 Compos
mentis
 Apatis
 Delirium
√ Somnolen
 Stupor
 Koma
GCS :
Lainnya…
Bladder
Dower
kateter:
√ Ya
 Tidak
Jumlah urine
cc
Lainnya…
Bowel
BB 42 kg
TB 160 cm
 IMT 16,25
(kurang)
Keluhan:
√ Puasa
 Mual
muntah
 Distensi
 Sulit
menelan
Lainnya….
Bone
Intergritas
Kulit:
Utuh
√Tidak utuh
Lokasi:
Tulang:
√ Tidak
patah
 Patah:
 Terbuka
 Tertutup
Lainnya….

Data pengkajian
tambahan lainnya: