ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN SOFT TISSUE

TUMOR REGION COLLI DI RUANG RUBBY RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS TANJUNG PURA

OLEH
FIRMAN SYAMSUDI
NIM.S20129016

PROGRAM STUDI DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK
2022
A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

No.Med.Rec : 065947

Tgl masuk : 15/06/2022

Jam masuk : 11.50 WIB

Ruang : Rubby

Dr yang merawat : dr. Helmi

Diagnosa medis : STT Region Colli

Inisian Klien : An. A

Tempat, Tanggal Lahir : 28 Desember 2008

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Tanjung Raya 1, Gg Damai

Saudara yang mudah dihubungi

Nama : Mashudi

Alamat : Gg. Selat karimata 1

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan ada benjolan dileher yang muncul kurang lebih 2 bulan
yang lalu, awalnya benjolan kecil kadang terasa gatal dan membesar

3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sama,
alergi (-)

pola nutrisi : nafsu makan baik. +- 3 kali sehari. Sering memakan makanan
fast food

4. RIWAYAT KELUARGA

Anggota keluarga tidak memiliki riwayat yang sama dengan pasien

5. RIWAYAT LINGKUNGAN

Pasien tinggal diperkotaan, lingkungan bersih

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien menggunakan bahasa Indonesia, pasien menggap penyakit ini adalah

cobaan, dukungan keluarga baik

7. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis. GCS : E: 3 V: 4 M: 6
c. Tanda-tanda vital :TD : 154/77 mmHg
 RR : 18
Nadi : 80 ×/ menit
S : 36,2℃
d. Kepala : rambut hitam, tidak ada benjolan, idak
ada nyeri tekan
e. Mata : pupil isokor,sklera putih, simetris kanan
dan kiri, konjngtiva normal, tidak ada
nyeri tekan
f. Hidung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
penumpukan sekret, polip (-)
g. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
h. Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir lembab, reflek menelan
baik
i. Leher : terdapat benjolan, nyeri saat di palpasi
j. Paru-paru : simestris kanan dan kiri, tidak ada nyer
tekan, irama nafas teratur, wheezing (-),
rhonki (-)
k. Jantung : tidak terdapat pembengkakan vena
jugularis, bunyi jantung reguler, murmur
(-), gallop(-)
l. Abdomen : tidak ada nyeri tekan,terdengar bunyi
bising usus, bunyi timpani (+)
m. Eliminasi Bowel : 1 × sehari tidak konsisten
n. Eliminasi Urin : +- 4 × sehari tidak konsisten
o. Ekstrimitas atas : simetris kanan dan kiri, pergerakan baik
p. Ekstremitas bawah : simetris kanan dan kiri, pergerakan baik
q. Kulit : kulit berwarna putih, terdapat strechmark
dilengan bagian kiri
 8. DATA PENUNJANG

Darah lengkap
No parameter result
1 WBC 8.93
2 Neu% 61.8
3 Lym% 28.4
4 Mon% 6.3
5 Eos% 2.6
6 Bas% 0.9
7 Neu# 5.52
8 Lym# 2.54
9 Mon# 0.56
10 Eos# 0.23
11 Bas# 0.08
12 AL% 0.01
13 AL# 0.2
14 IG% 0.02
15 IG# 0.2
16 RBC 5.29
17 HGB 13.9
18 HCT 41.0
19 MCV 77.5
20 MCH 26.2

9. OBAT YANG DITERIMA

a. Cefritaxone 1 gr
b. Claneksi 1 gr
c. Paracetamol 500 mg
d. Pentoprazole 40 mg
e. Tramadol 50 mg

B. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1 S: Pasien mengatakan cemas Cemas akan Ansietas
akan dilakukan tindakan dilakukan
operasi tindakan operasi
O : - Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- TD : 154/77 mmHg
- RR : 18
- Nadi : 80 ×/ menit
- 36,2℃
2 S : Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri
hilang datang fisik ( prosedur
O : P : tindakan operasi operasi)
Q : Hilang datang seperti
ditusuk-tusuk
R : titik post op
S : 5-6
3 Efek prosedur Risiko infeksi
invasif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

2. Nyeri berhubngan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

3. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Ansietas b.d Setelah dilakukan Reduksi ansietas
kekhawatiran tindakan keperawatan Observasi :
 mengalami selama 1×24 jam - Monitor tanda-tanda
kegagalan diharapkan tingkat ansietas
ansietas menurun Terapeutik
dengan kriteria hasil - Ciptakan suasana
Perilaku gelisah terapeutik untuk
menurun menumbuhkan
Perilaku tegang kepercayaan
menurun - Pahami situasi yang
memicu kecemasan
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi
- Anjurkan keluarga
untuk bersama pasien
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
perlu
2 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan agen selama 2× 24 jam - Indentifikasi lokasi,
pencedera fisik ( diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
prosedur operasi) menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas
hasil nyeri
Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
Meringis menurun Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
anlgetik, jika perlu
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
ditandai dengan tindakan keperawatan Observasi
efek prosedur diharapkan tingkat - Monitor tanda dan
operasi infeksi menurun gejala infeksi lokal
Dengan kriteria hasil dan sistemik
Nyeri menurun Terapeutik
- Batasi jumlah
pengunjung
- cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
edukasi
- jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

E. IMPLEMENTASI

No Tanggal Implementasi keperawatan

 1 15 juni 2022 - memonitor tanda-tanda ansietas
- menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
- memahami situasi yang memicu kecemasan
- menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- menganjurkan keluarga untuk bersama pasien
- melatih teknik relaksasi

2 16 juni 2022 - memonitor tanda-tanda ansietas

- mengindentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri
- memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
3 17 juni 2022 - mengidentifikasi skala nyeri
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- jelaskan tanda dan gejala infeksi
- ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

F. EVALUASI

No Tanggal Catatan perkembangan

1 15 juni 2022 S : pasien mengatakan cemas karena akan operasi
O : kesadaran composmentis, pasien tampak cemas
A : ansietas, masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 16 juni 2022 S : keluarga pasien mengatakan nyeri hilang datang seperti
ditusuk-tusuk pada titik tindakan operasi dengan skala 5
O : keadaan umum : lemah
A : kecemasan teratasi, muncul masalah baru
P : lanjutkan intervensi
3 17 juni 2022 S : keluarga pasien mengatakan nyeri hilang datang seperti
ditusuk-tusuk pada titik tindakan operasi dengan skala 3
O : keadaan umum : lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui CI Pontianak 18 juni 2022

( ) ( )