YAYASAN PENDIDIKAN REMAJA PARAKAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMP “REMAJA”
Jl. Letnan Suwaji No. 60 Telp. (0293) 596559 Parakan

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..……………………….………………….………...
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………..……………………….………………….………...
Alamat : ………………………………………..……………………….………………….………...
Orang tua dari siswa : ………………………………………..……………………….………………….………...
Kelas : ………………………………………..……………………….………………….………...

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas pada SMP Remaja Parakan Kabupaten
Temanggung menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia untuk melaksanakan proses kegiatan pembelajaran
pada tahun pelajaran 2020/2021 secara tatap muka (TTM) di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta
penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Temanggung, ...........................................
Yang membuat pernyataan
Orang tua Peserta Didik

................................................................

NB. *Coret yang tidak dipilih.