Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MAHASISWA D-III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

Menurut (Andra&Yessie, 2013)

A. Format Pengkajian
1. Data biografi
Identitas klien
Nama :
Nomor Register :
Umur :
Suku/ Bangsa :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

Keluarga dekat depat dihubungi

Nama/ umur :
Nomor telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Riwayat kesehatan/keperawatan
a. Keluhan utama/ alasan masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang .
 Lampiran 7

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Genogram
6. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi, cairan dan elektrolit
SMRS :
MRS :
SMRS :
MRS :
b. Pola eliminasi
SMRS :
MRS :
c. Pola Istirahat Tidur
SMRS :
MRS :
d. Pola Aktivitas
SMRS :
MRS :
e. Pola Kebersihan
SMRS :
MRS :
7. Pemeriksaaan fisik
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : GCS :
BB :
TB :
Tanda-tanda vital
TD :
ND :
RR :
S :
 Lampiran 7

2. Kepla/ rambut
Inspeksi :
Palpasi :
3. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
4. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
5. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
6. Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
7. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
8. Thorak atau paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
9. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
10. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
 Lampiran 7

Perkusi :
Palpasi :
11. Integumen
Inspeksi :
Palpasi :
12. Genetalia
13. Ekstermitas
14. Pemeriksaan penunjang (diagnostik dan laboratorium)

No Tgl Jenis Hasil Nilai normal satuan

Pemeriksaan

15. Penatalaksanaan pengobatan

No Tgl Jenis (oral/IV/IM/Topikal) Dosis

16. Analisa Data

 Lampiran 7

MenurutWidyanto (2014), yaitu :

No Data Etiologi Masalah

17. Diagnosa keperawatan

Tanggal Masalah paraf

No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
 Lampiran 7

18. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

 Lampiran 7

19. Format Evaluasi

N Tgl/Jam Tindakan TTD Tgl/Ja CatatanPerkembangan TTD

o Perawat m Perawat
Dx