1.

Penyebab gigi depan berbayang kehitaman1

2. Perbedaan patomekanisme terjadinya lesi karies dan lesi non karies pada jaringan keras gigi.

Patomekanisme lesi karies

Karies merupakan suatu penyakit multifaktorial karena mencakup empat faktor yang
memengaruhi, yaitu: faktor gigi, mikroorganisme (bakteri), substrat, dan waktu. Umumnya
karies terjadi karena dipengaruhi oleh keempat faktor penyebab karies yang utama, namun
terdapat juga beberapa faktor penunjang karies yaitu: kebersihan mulut, faktor psikologis, faktor
sistemik, dan faktor herediter.2

Karies gigi disebabkan demineralisasi jaringan dari permukaan gigi oleh asam organik yang
dapat disebabkan dari makanan yang mengandung gula. Proses terjadinya karies gigi bisa
dimulai dengan adanya plak dipermukaan gigi, Dapat berasal dari sukrosa (gula) dari sisa
makanan juga dapat berasal dari bakteri yang menempel dan sewaktu-waktu dapat berubah
menjadi asam laktat yang akan menurunkan pH mulut sehingga akan menyebabkan
demineralisasi email berlanjut menjadi karies gigi. Proses karies melalui emal-dentin dapat
menyebabkan perubahan warna putih lokal, coklat hingga hitam. Perubahan ini menyebabkan
sulitnya pendeteksian karies gigi.3

Patomekanisme lesi non karies

Lesi Non Karies

Albers (1996) mengklasifikasikan lesi leher gigi yang disebabkan oleh bukan karies menjadi
abrasi, erosi, dan abfraksi. Lesi non karies adalah kerusakan gigi yang disebabkan bukan oleh
organisme

1. Abrasi
Abrasi adalah kerusakan yang dapat mengikis lapisan luar gigi. Kadang-kadang juga
memengaruhi bagian-bagian yang lebih dalam dari gigi. Abrasi gigi disebabkan oleh
sesuatu yang menggosok atau adanya gesekan terhadap gigi. Menyikat gigi terlalu keras
adalah penyebab umum dari abrasi. Erosi gigi
Erosi gigi merupakan proses demineralisasi yang memengaruhi jaringan keras
gigi seperti email dan dentin. Proses ini menyebabkan hilangnya struktur gigi secara
perlahan-lahan yang dikarenakan oleh asam. Erosi gigi bersifar irreversibleDianjurkan
 untuk menggunakan restorasi jenis resin komposit microfilled yang halus dan daya larut
yang rendah bisa dijadikan pertimbangan. 10
2. Atrisi gigi
Atrisi ggi adalah kehilangan permukaan gigi yang disebabkan oleh kontak gigi-geligi
pada saat menggigit dan mengunyah. Secara umum, atrisi gigi adalah suatu istilah yang
dipakai untuk menyatakan hilangnya suatu substansi gigi secara bertahap pada
permukaan oklusal dan proksimal gigi karena proses mekanis yang terjadi secara
fisiologis akibat pengunyahan. Atrisi gigi ini dapat terjadi pada incisal, oklusal, dan
proksimal dari gigi.
3. Abfraksi
Kehilangan mikrostruktural substansi gigi pada area gigi yang tertekan. Umumnya terjadi
pada daerah servikal, dan terjadi pelunakan serta patah pada email rods akibat tekanan
yang kuat, khususnya pada bagian garis servikal sehingga lapisan menjadi mudah patah.
Lesi abfraksi pada bagian bukal, kavitasa dalam terdapat prematur kontak atau beban
oklusal yang berat pada satu gigi. 11

Diketahui bahwa karakteristik lesi yang terjadi pada gigi 34 adalah abfraksi. Lesi ini
terjadi diawali oleh tekanan oklusi yang berat dan diperhebat dengan penyikat gigi. Lesi abfraksi
pada bagian bukal, kavitasa dalam terdapat prematur kontak atau beban oklusal yang berat pada
satu gigi. Kehilangan email ini menyebabkan dentin menjadi terbuka sehingga tubuli dentin juga
akan mendapat tekanan yang sama dan mempercepat demineralisasi. Lesi ini biasanya hanya
terjadi pada satu gigi yang mengalami prematur kontak.10

3. Pertimbangan dalam pemilihan jenis restorasi direk sewarna gigi untuk lesi karies dan lesi non
karies pada jaringan keras gigi

Jika akan melakukan suatu penumpatan dengan memperhatikan segi estetik maka ada
beberapa pertimbangan-pertimbangan yang mendasari segi estetik pada tumpatan gigi anterior.
Diantara adalah faktor sebagai berikut:

1. Ukuran dan bentuk gigi serta jarak interoklusal

2. Keadaan vita; atau nonvital gigi
3. Ketidakseimbangan oklusi
 4. Adanya noda,perubahan warna, garis-garis atau anomali lainnya
5. Gigi yang hilang secara kognietal (bawaan) yang memberi kesan berubahan bentuk dari
satu gigi dmenjadi bentuk lain
6. Processus alveolaris yang menonjol
7. Adanya diastema
8. Gigi berjejal sehingga mempersulit preparasi.

Ada beberapa pilihan tipe bahan restoratif estetik yang dapat digunakan dalam melaukan
penumpatan, diantaranya keramik inlay dan onlay, semen silikat, resin akrilik, komposit, dan
GIC. Perawatan yang dilakukan berupa perawatan direct restoration sehingga jenis restorasi
yang akan dipakai adalah bahan resin komposit dan GIC.

Untuk kasus yang ada dalam scenario, bahan restorasi yang cocok untuk dipakai adalah
resin komposit. Resin komposit merupakan bahan restorasi yang paling banyak digunakan saat
ini karena memiliki berbagai kelebihan, seperti resistensi yang baik, dapat merekat dengan email
dan dentin secara mikromekanis, estetik, mudah dimanipulasi, serta dapat digunakan sebagai
restorasi gigi anterior maupun posterior. Resin komposit terdiri dari monomer dasar sebagai
matriks yang berasal dari material organik, pengisi (filler) yang berasal dari material anorganik,
dan pengikat (coupling agent) antara filler dan matriks.
4. Alasan pemilihan restorasi komposit dan tipe komposit.

Resin komposit dipilih sebagai bahan retsorasi untuk kasus pada scenario dikarenakan resin
komposit memiliki pilihan warna yang beragam sehinga dapat dipilih warna dan jenis komposit
yang cocok dengan warna gigi pasien. Resin komposit juga sangat estetik sehingga cocok untuk
diaplikasikan pada gigi anterior seperti pada kasus. Keuntungan lainnya adalah resin komposit
bisa dibuat dalam berbagai konsistensi, dari sangat cair hingga kaku pasta, yang memungkinkan
resin komposit dapat dimanipulasi dengan mudah dan dicetak, ke bentuk yang dibuat khusus dan
kemudian dikonversi melalui reaksipolimerisasi menjadi keras, kuat, solid menarik, dan tahan
lama.

Keuntungan dari resin komposit yaitu mampu merestorasi hampir semua klasifikasi karies
menurut Black, daya absorbsi air yang rendah, dapat melekat dengan mudah pada permukaan
gigi, mudah dimanipulasi, warna dapat disesuaikan dengan mudah karena translusensi cahaya
yang rendah dan dapat membentuk ikatan dengan enamel dan dentin (Anusavice, 2003; Adioro,
2006; Annette, 2005; Ibrahim et al.,
Komposit resin juga diperkuat oleh filler anorganik. Memiliki compressive strength sekitar 280
Mpa dengan modulus elastisitas sekitar 10-16 Gpa, yang mendekati dentin. Ketahanan fraktur
dari restorasi bonded sama dengan gigi. Resin komposit dengan penyinaran yang tepat memiliki
sifat mekanis baik dan dapat memperkuat stuktur gigi melalui mekanisme bonding.

Tipe komposit yang cocok adalah komposit nanohybrid. nanohybrid memiliki rata-rata ukuran
partikel kurang dari komposit mikrofil. Pengenalan pengisi yang sangat kecil ini dan pengaturan
yang tepat dalam matriks menghasilkan sifat fisik yang setara dengan resin komposit hibrida asli.
Keuntungan dari resin jenis ini adalah

- Sangat mudah dipoles.

- Translusensi layaknya gigi seperti dengan estetika yang sangat baik
- Sifat mekanik yang optimal
- Karakteristik penanganan yang baik.
- Stabilitas warna yang baik
- Ketahanan noda
- Ketahanan aus yang tinggi
- Dapat digunakan pada restorasi anterior dan posterior untuk splinting dengan pita
serat.

5. Mekanisme perlekatannya pada struktur gigi, email dan dentin?

Mekanisme perlekatan pada email

Asam fosfat 37% yangdiaplikasikan dalam waktu singkatakanmenghasilkan pori-porikecil pada

permukaan email, tempat resin akan mengalir jikaditempatkan ke dalam kavitas sehingga
memberikan tambahan etensi mekanis pada restorasi dan mengurangi kemungkinankebocoran
tepi antarapermukaan restorasi dan struktur gigi. Email yang telah teretsa memiliki energi
permukaan yangtinggi dan memungkinkan resin dengan mudah membasahipermukaan serta
menembus sampai ke dalam mikroporus. Resinyang masuk ke dalam mikroporus akan
terpolimerisasi untukmembentuk ikatan mekanik atauresin tagyang menembus 10-20μm ke
dalam porus email.

Mekanismv e perlekatan pada dentin

Mekanisme adhesi dentin diawali dengan pembentukan lapisan hybrid antara dentin dan resin.
Pembentukan lapisan hybrid dengan bantuan primer dimulai dari aplikasi primer yang
mendemineralisasi atau melarutkan smear layer serta dentin tak terpengaruh dan menghasilkan
tubulus dentin yang terbuka. Setelah smear layer dilarutkan, serat kolagen terekspos. Monomer
primer lalu membasahi permukaan dan berpenetrasi ke ruangan terbuka sekitar intak kolagen.
Saat hal ini terjadi, struktur kolagen, yang merupakan komponen organik dentin, memberikan
reseptor permukaan untuk proses perlekatan. Gaya van der Waals ditemukan berperan pada
interaksi antara kolagen dan primer.18 Pembasahan permukaan oleh primer juga memiliki
kemampuan untuk mengembalikan dan mempertahankan struktur kolagen agar tidak terjadi
denaturasi berlebih yang akan membuat kolagen kolaps sehingga melemahkan perlekatan yang
terjadi nantinya. Primer membantu resin mengalir dan berpenetrasi pada tubulus dentin dan
menghasilkan resin tag. Perlekatan dihasilkan secara efektif karena material hidrofilik primer
berikatan dengan dentin yang hidrofilik sedangkan material hidrofobik primer berikatan dengan
bahan tumpatan yang juga hidrofobik

6. Alasan diperlukan system adhesive pada restorasi komposit

Dentin merupakan jaringan yang selalu basah karena terdapatnya cairan pada tubuli dentin
sehingga resin komposit yang memiliki sifat hidrofobik tidak dapat melekat pada dentin, oleh
karena itu diperlukan suatu bahan bonding untuk merekatkan dentin dengan komposit
(Anusavice,2003). Bonding terdiri dari tiga komponen utama yaitu etsa, primer dan adesif,
ketiganya dikombinasikan untuk menghasilkan suatu perlekatan (Craig, 2002)

Bonding pada bidang kedokteran gigi mengandung prinsip adhesi yang sangat berperan penting
dalam penggunaannya. Adhesi merupakan proses atraksi antara molekul berbeda menyebabkan
terjadinya ikatan antara kedua fase secara bersama-sama. Fase tersebut adalah kekuatan (force)
atau energi diantara atom atau molekul pada daerah antarmuka (interface). Adhesi yang optimal
harus memiliki sifat pembasahan yang baik antara bahan bondingdengan struktur jaringan keras
gigi.

Pada saat komposit akan diaplikasikan, permukaan dentin harus bersih dari kontaminasi sehingga
dapat terjadi perlekatan nano-micromechanic. Adanya smear layer merupakan kontaminasi yang
dapat mengurangi kekuatan perlekatan bahan bonding dentin. Smear layer merupakan lapisan
pada permukaan dentin dan menghalangi kontak langsung resin bonding dengan dentin (Yasen &
Subba, 2009).

Bonding pada enamel dapat dicapai lebih mudah karena enamel sebagian besar terdiri dari kristal
hidroksiapatit. Meskipun untuk mendapatkan adhesi pada enamel lebih mudah, adhesi pada
dentin yang merupakan bagian terbesar dari gigi telah terbukti lebih baik karena memiliki sifat
heterogen.

7. Sistem adhesi jenis dan mekanisme adhesinya dalam restorasi

Sesuai dengan kasus pada scenario dimana lesi sudah mencapai pada bagian dentin, maka teknik
bonding yang paling cocok digunakan total etch system

Sistemtotal-etch bergantung pada aplikasi asam fosfat pada enamel dan dentin sebelum
mengaplikasikan primer dan bondingt baik secara terpisah atau dalam kombinasi. Mengikat
enamel efektif dalam mendemineralisasi permukaan enamel anorganik, menciptakan
mikroporositas untuk paten dan ikatan mekanik. Di sisi lain, aplikasi asam-etsa pada dentin
menghilangkan lapisan smear dan membuka tubulus dentinal.

Total etch dapat dilakukan dengan

1) Three-bottle or three-step bonding system

Di mana masing-masing dari tiga tahap klinis selesai secara terpisah. Idealnya, dentin
harus dietsa selama 10 detik dan enamel selama 20 detik menggunakan asam ortofosfat
37%, yang kemudian dicuci bersih (10 detik) dan dikeringkan sampai email tampak putih
beku. Primer mengandung air sehingga kolagen yang terpapar pada permukaan dentin akan
mengalami rehidrasi hingga titik tertentu sehingga memungkinkan primer dan ikatan untuk
menembus jaringan kolagen. Namun, over-etsa ditambah dengan rehidrasi kolagen yang
tidak lengkap dapat meninggalkan porositas mikro / nano yang tidak terisi dalam
kedalaman zona hibrida dan pergerakan cairan selanjutnya dapat menyebabkan sensitivitas
pasca operasi dan degradasi ikatan dari waktu ke waktu. Meskipun teknik klinis sensitivitas
lebih besar untuk tipe 1 karena sistem tiga langkah yang terpisah, diterima secara universal
bahwa tipe 1, sistem tiga-botol memberikan kualitas yang baik dan ikatan handal.
2) Two-bottle or two-stage, ‘total etch’ or ‘etch and rinse’ adhesives
Bonding total-etch mengkombinasikan bahan primer dan adhesive dalam satu botol.
Bonding total-etch memiliki berbagai keunggulan dan kekurangan. Keunggulan bahan ini
antara lain memiliki pelekatan ke dentin yang kuat mencapai 25 MPa. Hal itu dsebabkan
penggunaan etsa asam fosfat 37% pada email dan dentin. Proses etsa akan menghilangkan
sebagian atau seluruh smear layer, meningkatkan pembasahan pada dentin, demineralisasi
intertubular dan peritubular dentin, dan membuka tubulus dentinalis. Hasilnya penetrasi
bahan bonding menjadi dalam, baik, dan dapat menghasilkan retensi mikromekanik berupa
mechanical interlocking yang lebih besar.

8. Alasan pemilihan glass ionomer cement

Glass ionomer memiliki karakteristik semen silikat yang sama dengan pelepasan fluoride
ke dalam struktur gigi di sekitarnya, menghasilkan efek antikariogenik yang potensial, dan
memiliki koefisien ekspansi termal yang baik. berbeda dengan semen silikat, yang memiliki
cairan asam fosfat, glass ionomer menggunakan asam poliakrilat, yang menjadikan bahan
restoratif akhir lebih mudah larut. Kelebihan dari semen glass ionomer adalah bersifat adhesif.
Semen glass ionomer mampu berikatan dengan enamel dan dentin secara kimia. Ikatan tersebut
bersifat adhesif dan memerlukan ikatan mekanik dengan kavitas yang telah dipreparasi sehingga
menghasilkan penutupan yang baik

9. Hal yang berkaitan dengan survival, performance dll dari bahan restorasi estetik direk.

10. Pentingnya desain preparasi dan pemilihan desain preparasi untuk lesi karies dan lesi non
karies, restorasi direk.