BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan, pengorganisasian, validasi, dan dokumentasi
data (informasi) yang sistematis dan berkelanjutan.. Akibatnya, Pengkajian adalah proses
berkelanjutan yang dilakukan keluar selama semua fase proses keperawatan. Misalnya,
dalam fase evaluasi, klien dinilai kembali untuk menentukan hasil dari strategi
keperawatan dan untuk mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua fase file proses
keperawatan bergantung pada koleksi yang akurat dan lengkap data. Empat jenis asesmen
yang berbeda adalah asesmen keperawatan awal, asesmen yang berfokus pada masalah,
asesmen darurat, dan penilaian ulang jangka waktu. Pengkajian bervariasi sesuai untuk
tujuan, waktu, waktu yang tersedia, dan status klien mereka. Asesmen keperawatan
berfokus pada tanggapan klien terhadap kesehatan masalah. Asesmen keperawatan harus
mencakup persepsi klien kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman terkait, praktik
kesehatan, nilai-nilai, dan gaya hidup. Agar paling bermanfaat, data yang dikumpulkan
harus relevan dengan masalah kesehatan tertentu. Oleh karena itu perawat harus berfikir
secara kritis tentang apa yang harus dinilai. Pada 2008, Komisi Bersama menetapkan
pedoman praktik keperawatan yang menyatakan bahwa setiap klien harus memiliki
asesmen keperawatan awal yang terdiri dari riwayat dan fisik.
Pemeriksaan dilakukan dan didokumentasikan dalam waktu 24 jam setelah masuk
sebagai pasien rawat inap. Pedoman tersebut menyatakan lebih lanjut bahwa LPN
mungkin mengumpulkan data tetapi RN bertanggung jawab untuk perawatan dan harus
menilai data menentukan kebutuhan klien. RN juga memiliki tanggung jawab untuk
mengembangkan rencana perawatan klien. Revisi 2010 ANA Standar 1: Penilaian
menambahkan beberapa aspek penting untuk langkah proses keperawatan ini. Terdaftar
perawat bertanggung jawab atas pengumpulan data yang komprehensif, termasuk fisik,
fungsional, psikososial, emosional, kognitif, seksual, budaya, terkait usia, lingkungan,
spiritual / transpersonal, dan penilaian ekonomi. Asesmen keperawatan juga melibatkan
memunculkan perspektif klien sendiri tentang kondisi mereka; mengidentifikasi
hambatan komunikasi; mengenali dampak perawat itu sendiri sikap, nilai, dan keyakinan
tentang proses penilaian; termasuk dinamika keluarga dalam penilaian; dan peningkatan
penekanan pada perlindungan privasi data (ANA, 2010, p. 32).

1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah proses mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien. Pengumpulan data harus sistematis dan terus menerus untuk
mencegah hilangnya data penting dan mencerminkan a. status kesehatan klien yang
berubah. Sebuah database berisi semua informasi tentang klien; itu mencakup riwayat
kesehatan keperawatan , penilaian fisik, riwayat dan pemeriksaan fisik penyedia
perawatan primer, hasil uji laboratorium dan diagnostik, dan bahan yang
disumbangkan oleh lainnya tenaga kesehatan. Data klien harus mencakup riwayat
masa lalu serta saat ini masalah. Misalnya, riwayat reaksi alergi terhadap penisilin
adalah bagian penting dari data historis. Prosedur bedah sebelumnya, praktik
penyembuhan rakyat, dan penyakit kronis juga merupakan contoh data historis. Data
terkini berkaitan dengan keadaan saat ini, seperti seperti nyeri, mual, pola tidur, dan
praktik keagamaan. Untuk mengumpulkan data akurat, baik klien dan perawat harus
berpartisipasi secara aktif. Data dapat bersifat subyektif atau obyektif dan konstan
atau variabel jenis, dan dari sumber primer atau sekunder. Koleksi Data
memungkinkan perawat, klien, dan tim perawatan kesehatan untuk mengidentifikasi
masalah terkait kesehatan atau faktor risiko yang dapat menyebabkan perubahan
status kesehatan klien.
a. Jenis Data
Data subyektif, juga disebut sebagai gejala atau data terselubung, adalah
hanya terlihat oleh orang yang terpengaruh dan dapat dijelaskan atau
diverifikasi hanya oleh orang itu. Gatal, nyeri, dan perasaan khawatir adalah
contohnya data subjektif. Data subjektif mencakup sensasi, perasaan, nilai,
keyakinan, sikap, dan persepsi klien tentang status kesehatan pribadi dan
situasi kehidupan klien. Data obyektif, juga disebut sebagai data rambu-rambu
atau data terbuka, dapat dideteksi oleh pengamat atau dapat diukur atau diuji
terhadap standar yang diterima. Mereka dapat dilihat, didengar, dirasakan,
atau dibaui, dan mereka. diperoleh dengan observasi atau pemeriksaan fisik.
 Misalnya, perubahan warna kulit atau pembacaan tekanan darah adalah data
objektif. Selama pemeriksaan fisik, perawat memperoleh data objektif untuk
memvalidasi data subjektif dan menyelesaikan tahap penilaian proses
keperawatan. Data konstan adalah informasi yang tidak berubah dari waktu ke
waktu seperti ras atau golongan darah. Data variabel dapat berubah dengan
cepat, sering, atau jarang dan termasuk data seperti tekanan darah, tingkat
nyeri, dan usia. Database lengkap menyediakan dasar untuk membandingkan
tanggapan klien terhadap perawatan dan intervensi medis.
b. Sumber data
Sumber data adalah primer atau sekunder. Klien adalah sumber data utama.
Anggota keluarga atau orang pendukung lainnya, profesional kesehatan
lainnya, catatan dan laporan, analisis laboratorium dan diagnostik, dan
literatur yang relevan merupakan sumber sekunder atau tidak langsung.
Faktanya, semua sumber selain klien dianggap sebagai sumber sekunder.
Semua data dari sumber sekunder harus divalidasi jika memungkinkan.
1) Klien
Sumber data terbaik biasanya adalah klien, kecuali klien terlalu sakit,
muda, atau bingung untuk berkomunikasi dengan jelas. Perawat sering
kali lebih dekat dengan klien daripada anggota tim perawatan kesehatan
lainnya. Dalam pengaturan perawatan akut, hubungan perawat-klien akan
berkembang karena kontak yang dekat dan sering dengan klien (Fawcett &
Rhynas, 2012). Klien dapat memberikan data subjektif yang tidak dapat
ditawarkan oleh orang lain. Paling sering, data primer terdiri dari
pernyataan yang dibuat oleh klien tetapi juga mencakup data obyektif
yang dapat langsung diperoleh perawat dari klien seperti jenis kelamin.
Beberapa klien tidak dapat atau tidak ingin memberikan data yang akurat.
Anggota keluarga atau orang penting lainnya dapat menjadi sumber data
sekunder jika klien tidak dapat berbicara sendiri, seorang sejarawan yang
buruk, atau seorang anak kecil. Jika klien ragu-ragu untuk memberikan
data, ingatkan klien bahwa privasi semua data yang dikumpulkan
dilindungi dan hanya dapat dibagikan dengan orang yang memiliki
kebutuhan terkait kesehatan yang sah untuk mengetahuinya. Jika perlu,
tinjau sendiri mandat dari Health Insurance Portability and Accountability
Act of 1996 (HIPAA) sehingga Anda dapat menjelaskan hal ini dengan
cara yang dapat dipahami oleh klien. Informasi ringkasan tentang HIPAA
dalam istilah yang dapat dimengerti oleh perawat dan klien tersedia di
situs web Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS.
Tipe :
 Penilaian awal
 Penilaian yang berfokus pada masalah
 Penilaian darura
 Penilaian ulang selang waktu

Waktu Dilakukan:

 Dilakukan dalam waktu tertentu setelah masuk ke lembaga

perawatan kesehatan
 Proses berkelanjutan terintegrasi dengan asuhan keperawatan
 Selama krisis fisiologis atau psikologis klien
 Beberapa bulan setelah penilaian awal
Tujuan:
 Untuk membuat database lengkap untuk identifikasi masalah,
referensi, dan perbandingan di masa mendatang
 Untuk menentukan status masalah tertentu yang diidentifikasi
dalam penilaian sebelumnya
 Untuk mengidentifikasi masalah yang mengancam jiwa Untuk
mengidentifikasi masalah baru atau yang terabaikan
 Untuk membandingkan status klien saat ini dengan data dasar yang
diperoleh sebelumnya
Contoh
 Penilaian penerimaan keperawatan
 Penilaian asupan cairan klien dan keluaran urin di ICU Penilaian
setiap jam terhadap kemampuan klien untuk melakukan perawatan
diri sambil membantu klien untuk mandi
 Penilaian cepat jalan napas, status pernapasan, dan sirkulasi
seseorang selama serangan jantung Penilaian kecenderungan bunuh
diri atau potensi kekerasan
 Penilaian ulang pola kesehatan fungsional klien dalam perawatan
di rumah atau pengaturan rawat jalan atau, di rumah sakit, saat
pergantian shift
a) Data Biografi
Nama klien, alamat, usia, jenis kelamin, status perkawinan,
pekerjaan, preferensi agama, pembiayaan perawatan kesehatan, dan
sumber perawatan medis biasa
b) Keluhan kepala atau alasan kunjungan
Jawaban yang diberikan untuk pertanyaan "Apa yang mengganggu
Anda?" atau "Jelaskan alasan Anda datang ke rumah sakit atau
klinik hari ini." Keluhan utama harus dicatat dengan kata-kata klien
sendiri.
c) Sejarah penyakit saat ini
 Ketika gejala mulai
 Apakah timbulnya gejala tiba-tiba atau bertahap
 Seberapa sering masalah terjadi
 Lokasi tepat dari kesusahan
 Karakter keluhan (misalnya intensitas nyeri atau kualitas
dahak, muntah, atau discharge)
 Aktivitas di mana klien terlibat saat masalah terjadi
 Fenomena atau gejala yang berhubungan dengan keluhan
utama
 Faktor yang memperberat atau meringankan masalah
d) Sejarah lalu
  Penyakit, seperti cacar air, gondongan, campak, rubella
(campak Jerman), rubeola (campak merah), infeksi
streptokokus, demam berdarah, demam rematik, hepatitis,
polio, dan penyakit signifikan lainnya
 Imunisasi dan tanggal suntikan tetanus terakhir
 Alergi terhadap obat-obatan, hewan, serangga, atau agen
lingkungan lainnya, jenis reaksi yang terjadi, dan
bagaimana reaksi tersebut ditangani
 Kecelakaan dan cedera: bagaimana, kapan, dan di mana
kejadian itu terjadi, jenis cedera, pengobatan yang diterima,
dan segala komplikasi
 Rumah sakit alisasi untuk penyakit serius: alasan rawat
inap, tanggal, pembedahan yang dilakukan, masa
pemulihan, dan komplikasi apa pun
 Pengobatan: semua resep yang saat ini digunakan, obat-
obatan yang dijual bebas, seperti aspirin, semprotan hidung,
vitamin, atau laksatif, dan suplemen herbal
e) Sejarah penyakit keluarga
Untuk memastikan faktor risiko penyakit tertentu, usia saudara
kandung, orang tua, dan kakek-nenek serta kondisi kesehatan
mereka saat ini atau, jika sudah meninggal, penyebab kematian
dicari. Perhatian khusus harus diberikan pada gangguan seperti
penyakit jantung, kanker, diabetes, hipertensi, obesitas, alergi,
radang sendi, TBC, perdarahan, alkoholisme, dan gangguan
kesehatan mental lainnya.
f) Gaya hidup
 Kebiasaan pribadi: jumlah, frekuensi, dan durasi
penggunaan zat (tembakau, alkohol, kopi, cola, teh, dan
obat-obatan terlarang atau rekreasional)
 Diet: deskripsi pola makan pada hari biasa atau pola makan
khusus, angka makanan dan kudapan per hari, yang
 memasak dan menyimpan makanan, pola makanan etnis,
dan alergi
 Pola tidur: waktu tidur / bangun harian yang biasa, sulit
tidur, dan pengobatan yang digunakan untuk mengatasi
kesulitan
 Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL): setiap kesulitan
yang dialami dalam aktivitas dasar makan, perawatan,
berpakaian, eliminasi, dan penggerak
 ADL instrumental: setiap kesulitan yang dialami dalam
menyiapkan makanan, berbelanja, transportasi, rumah
tangga, mencuci, dan kemampuan untuk menggunakan
telepon, menangani keuangan, dan mengelola obat-obatan
 Rekreasi / hobi: aktivitas olah raga dan toleransi, hobi dan
minat lainnya, serta liburan
g) Data sosial
 Hubungan keluarga / pertemanan: sistem pendukung klien
pada saat stres (siapa yang membantu pada saat
dibutuhkan?), Apa efek penyakit klien terhadap keluarga,
dan apakah masalah keluarga memengaruhi klien.
 Afiliasi etnis: kebiasaan dan kepercayaan kesehatan;
Praktik budaya yang dapat memengaruhi perawatan
kesehatan dan pemulihan.
 Riwayat pendidikan: data tentang tingkat pendidikan
tertinggi klien yang dicapai dan kesulitan pembelajaran di
masa lalu
 Riwayat pekerjaan: status pekerjaan saat ini , jumlah hari
tidak masuk kerja karena sakit, riwayat kecelakaan di
tempat kerja, setiap bahaya pekerjaan dengan potensi
penyakit atau kecelakaan di masa depan, kebutuhan klien
untuk berganti pekerjaan karena penyakit masa lalu, status
pekerjaan dari pasangan atau mitra dan cara perawatan anak
 ditangani, dan kepuasan klien secara keseluruhan dengan
pekerjaan
 Status ekonomi: informasi tentang bagaimana klien
membayar perawatan medis (termasuk jenis perlindungan
medis dan rawat inap yang dimiliki klien) dan apakah
penyakit klien menimbulkan masalah keuangan
kekhawatiran
 Kondisi rumah dan lingkungan: langkah-langkah keamanan
rumah dan penyesuaian dalam fasilitas fisik yang mungkin
diperlukan membantu klien mengelola disabilitas fisik,
intoleransi aktivitas, dan aktivitas kehidupan sehari-hari;
ketersediaan lingkungan dan layanan komunitas untuk
memenuhi kebutuhan klien.
h) Data psikologis
 Stresor utama yang dialami dan persepsi klien tentangnya
 Pola koping yang biasa untuk masalah serius atau tingkat
stres yang tinggi
 Gaya komunikasi: kemampuan untuk mengungkapkan
emosi yang sesuai; komunikasi nonverbal — seperti
gerakan mata, gerak tubuh, penggunaan sentuhan, dan
postur tubuh; interaksi dengan orang pendukung; dan
kesesuaian antara perilaku nonverbal dan ekspresi verbal
i) Pola perawatan kesehatan
 Semua sumber daya perawatan kesehatan yang saat ini
digunakan klien dan pernah digunakan di masa lalu. Ini
termasuk penyedia perawatan primer, spesialis (misalnya,
dokter mata atau ginekolog), dokter gigi, praktisi tradisional
(misalnya, ahli herbal atau curandero), klinik kesehatan,
atau pusat kesehatan; apakah klien menganggap asuhan
yang diberikan memadai; dan apakah akses ke perawatan
kesehatan menjadi masalah.
2) Dukungan orang
Anggota keluarga, teman, dan pengasuh yang mengenal klien dengan baik
sering kali dapat melengkapi atau memverifikasi informasi yang diberikan
oleh klien. Mereka mungkin menyampaikan informasi tentang respons
klien terhadap penyakit, stres yang dialami klien sebelum sakit, sikap
keluarga terhadap penyakit dan kesehatan, dan lingkungan rumah klien.
Orang pendukung adalah sumber data yang sangat penting untuk klien
yang sangat muda, tidak sadar, atau bingung. Dalam beberapa kasus — a
klien yang mengalami pelecehan fisik atau emosional, misalnya — orang
yang memberikan informasi mungkin ingin dirahasiakan. Sebelum
mendapatkan data dari orang-orang pendukung, perawat harus
memastikan bahwa klien, jika mampu secara mental, memberikan
wewenang untuk masukan tersebut. Perawat juga harus menunjukkan pada
riwayat keperawatan bahwa data diperoleh dari petugas pendukung.
Informasi yang diberikan oleh anggota keluarga, orang terdekat, atau ahli
kesehatan lainnya dianggap subjektif jika tidak didasarkan pada.
3) Catatan klien
Catatan klien termasuk informasi yang didokumentasikan oleh berbagai
profesional perawatan kesehatan. Catatan klien juga berisi data mengenai
pekerjaan klien, agama, dan status perkawinan. Dengan meninjau catatan
tersebut sebelum mewawancarai klien, perawat dapat menghindari
mengajukan pertanyaan yang jawabannya telah disediakan. Pertanyaan
berulang dapat membuat stres dan mengganggu klien dan menimbulkan
kekhawatiran tentang kurangnya komunikasi di antara para profesional
kesehatan. Jenis catatan klien termasuk catatan medis, catatan terapi, dan
catatan laboratorium. Catatan medis (misalnya, riwayat medis,
pemeriksaan fisik, laporan operasi, catatan kemajuan, dan konsultasi yang
dilakukan oleh penyedia layanan primer) sering menjadi sumber pola
kesehatan dan penyakit klien saat ini dan masa lalu. Catatan ini dapat
memberikan perawat informasi tentang perilaku mengatasi klien, praktik
kesehatan, penyakit sebelumnya, dan alergi. Catatan terapi yang
 disediakan oleh profesional kesehatan lainnya, seperti pekerja sosial, ahli
gizi, ahli gizi, atau terapis fisik, membantu perawat mendapatkan data
yang relevan yang tidak diungkapkan oleh klien. Misalnya, laporan
lembaga sosial tentang kondisi hidup klien atau laporan badan perawatan
kesehatan rumah tentang kemampuan klien untuk mengatasi di rumah
membantu perawat melakukan penilaian. Catatan laboratorium juga
memberikan informasi kesehatan yang bersangkutan. Misalnya, penentuan
kadar glukosa darah memungkinkan profesional kesehatan untuk
memantau pemberian obat hipoglikemik oral. Setiap data laboratorium
tentang klien harus dibandingkan dengan lembaga atau melakukan norma-
norma laboratorium untuk tes tertentu dan untuk usia klien, jenis kelamin,
dan karakteristik lainnya.. Perawat harus selalu mempertimbangkan
informasi dalam catatan klien mengingat situasi saat ini. Misalnya, jika
catatan medis terbaru berusia 10 tahun, praktik kesehatan klien dan
perilaku mengatasi kemungkinan telah berubah. Klien yang lebih tua
mungkin memiliki banyak catatan sebelumnya. Ini sangat berguna dan
berkontribusi pada pemahaman penuh tentang riwayat kesehatan, terutama
jika memori klien terganggu.
4) Profesional perawatan kesehatan
Karena penilaian adalah proses yang sedang berlangsung, laporan verbal
dari profesional perawatan kesehatan lainnya berfungsi sebagai sumber
informasi potensial lainnya tentang kesehatan klien. Perawat, pekerja
sosial, penyedia perawatan primer, dan fisioterapis, misalnya, mungkin
memiliki informasi dari kontak sebelumnya atau saat ini dengan klien.
Berbagi informasi di antara para profesional sangat penting untuk
memastikan kesinambungan perawatan ketika klien dipindahkan ke dan
dari rumah dan lembaga perawatan kesehatan.
5) LITERATUR
Tinjauan keperawatan dan literatur terkait, seperti jurnal profesional dan
teks referensi, dapat memberikan informasi tambahan untuk database.
Tinjauan literatur mencakup namun tidak terbatas pada informasi berikut:
  Standar atau norma untuk membandingkan temuan
(misalnya, tabel tinggi dan berat badan, tugas
perkembangan normal untuk kelompok usia)
 Praktik kesehatan budaya dan sosial
 Keyakinan spiritual
 Data penilaian yang diperlukan untuk kondisi klien tertentu
 Intervensi keperawatan dan kriteria evaluasi yang relevan
dengan masalah kesehatan klien
 Informasi tentang diagnosis medis , pengobatan, dan
prognoses
 Metodologi saat ini dan temuan penelitian.
c. Metode Pengumpulan Data
Metode utama yang digunakan untuk mengumpulkan data adalah mengamati,
mewawancarai, dan memeriksa. Mengamati terjadi setiap kali perawat
berhubungan dengan klien atau orang-orang pendukung. Wawancara
digunakan terutama saat mengambil riwayat kesehatan keperawatan.
Memeriksa adalah metode utama yang digunakan dalam penilaian kesehatan
fisik. Pada kenyataannya, perawat menggunakan ketiga metode secara
bersamaan ketika menilai klien. Misalnya, selama wawancara klien perawat
mengamati, mendengarkan, mengajukan pertanyaan, dan mental menyimpan
informasi untuk mengeksplorasi dalam pemeriksaan fisik.
Menggunakan Indra untuk Mengamati Data Klien :
 Penglihatan
Contoh data : Penampilan keseluruhan (misalnya, ukuran tubuh, berat
badan umum, postur, perawatan); tanda-tanda kesusahan atau
ketidaknyamanan; gerakan wajah dan tubuh; warna kulit dan lesi;
kelainan gerakan; sikap nonverbal (misalnya, tanda-tanda kemarahan
atau kecemasan); artefak agama atau budaya (misalnya, buku, ikon,
lilin, manik-manik)
 Bau
Contoh data : Badan atau bau napas
  Pendengaran
Contoh data : Suara paru-paru dan jantung; suara usus; kemampuan
untuk berkomunikasi; bahasa yang digunakan; kemampuan untuk
memulai percakapan; kemampuan untuk menanggapi ketika diajak
bicara; orientasi ke waktu, orang, dan tempat; pikiran dan perasaan
tentang diri, orang lain, dan status kesehatan
 Sentuhan/ Peraba
Contoh data : Suhu dan kelembaban kulit; kekuatan otot (misalnya,
pegangan tangan); denyut nadi, irama, dan volume; lesi yang jelas
(misalnya, benjolan, massa, nodul)
1) Observasi
Untuk mengamati adalah untuk mengumpulkan data dengan
menggunakan indra. Mengamati adalah sadar, keterampilan disengaja
yang dikembangkan melalui usaha dan dengan pendekatan
terorganisir. Meskipun perawat mengamati terutama melalui
penglihatan, sebagian besar indra terlibat selama pengamatan yang
cermat. Mengamati memiliki dua aspek: (a) memperhatikan data dan
(b) memilih, mengatur, dan menafsirkan data. Seorang perawat yang
mengamati bahwa wajah klien memerah harus menghubungkan
pengamatan itu dengan temuan seperti suhu tubuh, aktivitas, suhu
lingkungan, dan tekanan darah. Kesalahan dapat terjadi dalam
memilih, mengatur, dan menafsirkan data. Misalnya, seorang perawat
mungkin tidak melihat tanda-tanda tertentu, baik karena mereka tidak
terduga atau karena mereka tidak sesuai dengan prasangka tentang
penyakit klien. Perawat sering perlu fokus pada data tertentu agar tidak
kewalahan oleh banyak data. Mengamati, oleh karena itu, melibatkan
membedakan data dengan cara yang bermakna. Misalnya, perawat
yang merawat bayi yang baru lahir belajar untuk mengabaikan suara
mesin yang biasa di kamar bayi tetapi merespons dengan cepat
terhadap tangisan atau gerakan bayi.
 Perawat yang berpengalaman sering dapat mengurus intervensi
(misalnya, memberikan mandi tempat tidur atau memantau infus
intravena) dan pada saat yang sama membuat pengamatan penting
(misalnya, perhatikan perubahan status pernapasan atau warna kulit).
Siswa awal harus belajar untuk membuat pengamatan dan
menyelesaikan tugas secara bersamaan.
Pengamatan keperawatan harus diatur sehingga tidak ada yang
signifikan yang terlewatkan. Kebanyakan perawat mengembangkan
urutan tertentu untuk mengamati peristiwa, biasanya berfokus pada
klien terlebih dahulu. Misalnya, seorang perawat berjalan ke kamar
klien dan mengamati, dalam urutan berikut:
 Tanda-tanda klinis kesulitan klien (misalnya, pallor atau pembilasan,
pernapasan yang bekerja, dan perilaku yang menunjukkan rasa sakit
atau tekanan emosional)
 Ancaman terhadap keselamatan klien, nyata atau diantisipasi
(misalnya, rel samping yang diturunkan)
 Kehadiran dan fungsi peralatan terkait (misalnya, peralatan intravena
dan oksigen)
 Lingkungan sekitar, termasuk orang-orang di dalamnya.
2) WAWANCARA
Wawancara adalah komunikasi yang direncanakan atau percakapan
dengan tujuan, misalnya, untuk mendapatkan atau memberikan informasi,
mengidentifikasi masalah saling peduli, mengevaluasi perubahan,
mengajar, memberikan dukungan, atau memberikan konseling atau terapi.
Salah satu contoh wawancara adalah riwayat kesehatan keperawatan, yang
merupakan bagian dari penilaian penerimaan keperawatan. Dalam
wawancara terfokus perawat mengajukan pertanyaan spesifik klien untuk
mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan masalah klien. Hal ini
memungkinkan perawat untuk mengumpulkan informasi yang mungkin
sebelumnya telah terjawab dan menghasilkan informasi yang lebih
mendalam (D'Amico & Barbarito, 2013). Ada dua pendekatan untuk
mewawancarai: arahan dan nondirective. Wawancara arahan sangat
terstruktur dan menimbulkan informasi spesifik. Perawat menetapkan
tujuan wawancara dan mengendalikan wawancara, setidaknya pada
awalnya. Klien menanggapi pertanyaan tetapi mungkin memiliki
kesempatan terbatas untuk mengajukan pertanyaan atau membahas
masalah. Perawat sering menggunakan wawancara arahan untuk
mengumpulkan dan memberikan informasi ketika waktu terbatas
(misalnya, dalam situasi darurat). Sebaliknya, selama wawancara
nondirective, atau wawancara rapportbuilding, perawat memungkinkan
klien untuk mengontrol tujuan, materi pelajaran, dan mondar-mandir.
Hubungan adalah pemahaman antara dua orang atau lebih. Kombinasi
pendekatan direktif dan nondirective biasanya sesuai selama wawancara
pengumpulan informasi. Perawat dimulai dengan menentukan bidang-
bidang yang menjadi perhatian bagi klien. Jika, misalnya, klien
mengungkapkan kekhawatiran tentang operasi, perawat berhenti sejenak
untuk mengeksplorasi kekhawatiran klien dan untuk memberikan
dukungan. Hanya mencatat kekhawatiran, tanpa berurusan dengan itu,
dapat meninggalkan kesan bahwa perawat tidak peduli tentang
kekhawatiran klien atau mengabaikan mereka sebagai tidak penting.
 Jenis pertanyaan wawancara
Pertanyaan sering diklasifikasikan sebagai tertutup atau terbuka
berakhir, dan netral atau terkemuka. Pertanyaan tertutup, yang
digunakan dalam wawancara arahan, ber membatasi dan umumnya
hanya memerlukan jawaban faktual "ya" atau "tidak" atau singkat
yang memberikan informasi spesifik. Pertanyaan tertutup sering
dimulai dengan "kapan," "di mana," "siapa," "apa," "lakukan
(lakukan, lakukan)," atau "adalah (adalah, adalah)." Contoh
pertanyaan tertutup adalah "Obat apa yang Anda minum?"
"Apakah Anda mengalami rasa sakit sekarang? Tunjukkan padaku
di mana itu." "Berapa umurmu?" "Kapan kau jatuh?" Pertanyaan
tertutup sering digunakan ketika informasi diperlukan dengan
cepat, seperti dalam situasi darurat. Orang yang sangat stres dan
orang yang mengalami kesulitan berkomunikasi akan menemukan
pertanyaan tertutup lebih mudah dijawab daripada pertanyaan yang
terbuka.
Pertanyaan terbuka, terkait dengan wawancara nondirective,
mengundang klien untuk menemukan dan mengeksplorasi,
menguraikan, mengklarifikasi, atau menggambarkan pikiran atau
perasaan mereka. Pertanyaan terbuka hanya menentukan topik luas
yang akan dibahas, dan mengundang jawaban lebih dari satu atau
dua kata. Pertanyaan tersebut memberi klien kebebasan untuk
membocorkan hanya informasi yang siap mereka ungkapkan.
Pertanyaan terbuka berguna pada awal wawancara atau untuk
mengubah topik dan untuk menimbulkan sikap. Pertanyaan terbuka
dapat dimulai dengan "apa" atau "bagaimana." Contoh pertanyaan
terbuka adalah "Bagaimana perasaan Anda akhir-akhir ini?" "Apa
yang membawamu ke rumah sakit?" "Bagaimana perasaanmu
dalam situasi itu?" "Maukah Anda menjelaskan lebih lanjut tentang
bagaimana Anda berhubungan dengan anak Anda?" "Apa yang
ingin Anda bicarakan hari ini?"
Jenis pertanyaan yang dipilih perawat tergantung pada kebutuhan
klien pada saat itu. Perawat sering merasa perlu untuk
menggunakan kombinasi pertanyaan tertutup dan terbuka
sepanjang wawancara untuk mencapai tujuan wawancara dan
mendapatkan informasi yang diperlukan.
Keuntungan dan Kerugian Pilihan Pertanyaan Terbuka dan
Tertutup

PERTANYAAN TERBUKA
Keuntungan Kerugian
1. Mereka membiarkan orang yang 1. Mereka membutuhkan
diwawancara yang berbicara lebih banyak waktu.
2. Pewawancara mampu
mendengarkan dan mengamati
3. Mereka mengungkapkan apa yang3. Informasi berharga mungkin
dianggap penting oleh orang yang
diwawancarai
4. Mereka mungkin
mengungkapkan kurangnya
informasi yang diwawancarai,
kesalahpahaman kata,
5. Mereka dapat memberikan
informasi yang mungkin tidak
diminta oleh pewawancara.
6. Mereka dapat mengungkapkan
tingkat perasaan orang yang
diwawancarai tentang
sebuah isu
7. Mereka bisa menyampaikan
minat dan kepercayaan karena
kebebasan
Mereka menyediakan
PERTANYAAN TERTUTUP
Keuntungan
1. Pertanyaan dan jawaban dapat
dikontrol dengan lebih efektif.
2. Mereka membutuhkan lebih
sedikit usaha dari orang yang
diwawancarai
2. Hanya jawaban singkat
yang dapat diberikan.
dirahasiakan atau privasi
4. Mereka sering kali
memperoleh lebih banyak
informasi daripada yang
diperlukan.
5. Tanggapan sulit untuk
didokumentasikan dan
membutuhkan keahlian
rekaman.
6. Pewawancara
membutuhkan keterampilan
dalam mengontrol
pertanyaan terbuka
7. Tanggapan membutuhkan
wawasan dan kepekaan dari
Pewawancara
Kerugian
1. Mereka mungkin
memberikan terlalu sedikit
informasi dan memerlukan
tindak lanjut pertanyaan.
2. Mereka mungkin tidak
mengungkapkan bagaimana
perasaan orang yang
 diwawancarai.
3. Mereka mungkin kurang 3. Mereka tidak
mengancam, karena mereka tidak mengizinkan orang yang
membutuhkannya penjelasan atau diwawancarai untuk
pembenaran menjadi sukarelawan
informasi berharga.
4. Mereka membutuhkan lebih 4. Mereka mungkin
sedikit waktu. menghambat komunikasi
dan menunjukkan
kurangnya minat oleh
pewawancara.
5. Informasi dapat diminta lebih 5. Pewawancara mungkin
cepat dari yang seharusnya mendominasi wawancara
mengajukan diri. dengan pertanyaan
6. Tanggapan mudah
didokumentasikan.
7. Pertanyaan mudah digunakan
dan dapat ditangani dengan tidak
terampil pewawancara.
Pertanyaan netral adalah pertanyaan yang dapat dijawab klien
dengan- keluar arah atau tekanan dari perawat, terbuka, dan ada
digunakan dalam wawancara tidak langsung. Contohnya adalah
"Bagaimana perasaan Anda tentang itu?" Menurut Anda, apa yang
menyebabkan operasi itu? Terkemuka pertanyaan, sebaliknya,
biasanya tertutup, digunakan dalam arahan di- terview, dan dengan
demikian mengarahkan jawaban klien. Contohnya adalah "Kamu
stres tentang operasi besok, bukan? " “Kamu akan mengambil
milikmu obat, bukan? " Pertanyaan utama memberi klien lebih
sedikit kesempatan kesempatan untuk memutuskan apakah
jawabannya benar atau tidak. Pertanyaan terkemuka- tions
menciptakan masalah jika klien, dalam upaya untuk
 menyenangkan perawat, memberikan tanggapan yang tidak akurat.
Ini dapat menyebabkan data tidak akurat. Cobalah untuk
menghindari menanyakan pertanyaan "mengapa". Pertanyaan-
pertanyaan ini bisa dilakukan dianggap sebagai bentuk interogasi
oleh klien (Kneisl&Trigoboff, 2013). Karena tujuan dari
pertanyaan adalah untuk mendapatkan sebanyak mungkin tujuan
informasi sebanyak mungkin, apa pun yang membuat klien
bersikap defensif akan mengganggu pencapaian tujuan itu. Namun,
dalam situasi darurat- Untuk itu penggunaan probing dan tanya
jawab langsung mungkin tepat untuk mendapatkan volume data
yang lebih besar dalam waktu yang lebih singkat (Berlutut
&Trigoboff, 2013).
 Perencanaan wawancara dan pengaturan
Sebelum memulai wawancara, perawat meninjau informasi yang
tersedia, misalnya, laporan operasi, informasi tentang penyakit saat
ini, atau literatur tentang masalah kesehatan klien. Perawat juga
meninjau formulir pengumpulan data lembaga untuk
mengidentifikasi data mana yang harus dikumpulkan dan data
mana yang berdasarkan kebijaksanaan perawat untuk dikumpulkan
klien tertentu. Jika formulir tidak tersedia, kebanyakan perawat
menyiapkan panduan wawancara untuk membantu mereka
mengingat bidang informasi dan tentukan pertanyaan apa yang
akan diajukan. Panduan ini mencakup daftar topik dan subtopik
daripada serangkaian pertanyaan. Baik perawat dan klien dibuat
nyaman untuk keberanian wawancara yang efektif dengan
menyeimbangkan beberapa faktor. Setiapwawancara dipengaruhi
oleh waktu, tempat, pengaturan tempat duduk atau suasana tance,
dan bahasa. Waktu perawat perlu merencanakan wawancara
dengan klien saat klien merasa nyaman secara fisik dan bebas dari
rasa sakit, dan jika diinterupsi oleh teman, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya sangat minim. Perawat harus menjadwalkan
wawancara dengan klien di rumah mereka pada waktu se-
dibimbing oleh klien. Tempat ruangan dengan penerangan baik
dan ventilasi baik yang relatif bebas kebisingan, gerakan, dan
gangguan mendorong komunikasi. Selain itu, tempat di mana
orang lain tidak dapat mendengar atau melihat klien diinginkan.
Peraturan duduk dengan berdiri dan melihat ke bawah pada klien
yang ada di tempat tidur atau di kursi, perawat berisiko
mengintimidasi klien ent. Saat klien berada di tempat tidur,
perawat dapat duduk dengan sudut 45 derajat ke tempat tidur.
Posisi ini kurang formal dibanding duduk di belakang meja atau
berdiri di kaki tempat tidur. Selama wawancara penerimaan awal,
klien mungkin merasa tidak terlalu dikonfrontasi jika ada tabel
overbed di antaranya klien dan perawat. Duduk di tempat tidur
klien membuat klien berada dalam dan membuat tatapan menjadi
sulit untuk dihindari. Pengaturan tempat duduk dengan perawat di
belakang meja dan klien yang duduk di seberang menciptakan
suasana formal yang mengisyaratkan bisnis pertemuan antara
atasan dan bawahan. Sebaliknya, kursi- ing pengaturan di mana
para pihak duduk di dua kursi yang ditempatkan di kanan sudut ke
meja atau meja atau beberapa kaki terpisah, tanpa meja di
antaranya, menciptakan suasana yang tidak terlalu formal, dan
perawat serta klien cenderung merasa dengan syarat yang sama.
Secara berkelompok, pengaturan tapal kuda atau kursi melingkar
dapat menghindari posisi superior. Jarak antara pewawancara dan
interview harus tidak terlalu kecil atau terlalu hebat, karena orang
merasa tidak nyaman saat berbicara dengan seseorang yang terlalu
dekat atau terlalu dekat menjauh. Proxemik adalah studi tentang
penggunaan ruang. Sebagai spesies, manusia sangat teritorial tetapi
kita jarang menyadarinya kecuali ruang kita entah bagaimana
dilanggar. Kebanyakan orang merasa nyaman memelihara dis-
tance 2 hingga 3 kaki selama wawancara. Beberapa klien
membutuhkan lebih banyak atau lebih sedikit ruang pribadi,
tergantung pada kebutuhan budaya dan pribadi mereka. Untuk
informasi tambahan, lihat Bab 18.
Kegagalan untuk berkomunikasi dalam bahasa yang klien bisa
memahami adalah bentuk diskriminasi. Perawat harus mengubah
kom- terminologi medis khusus ke dalam penggunaan bahasa
Inggris umum, dan interpreter atau penerjemah dibutuhkan jika
klien dan perawat tidak berbicara bahasa atau dialek yang sama
(variasi dalam bahasa yang diucapkan di wilayah geografis
tertentu). Menerjemahkan terminologi medis adalah hal khusus
Keterampilan ini karena tidak semua orang fasih berbicara dalam
bentuk a bahasa yang akrab dengan anatomi atau istilah kesehatan
lainnya. Penerjemah, Namun, mungkin membuat penilaian tentang
kata-kata yang tepat tetapi juga tentang makna halus yang
membutuhkan penjelasan atau klarifikasi tambahan ac- menurut
bahasa dan etnis tertentu. Mereka mungkin mengedit sumber
terakhir untuk membuat maknanya lebih jelas atau lebih sesuai
secara budaya. Jika memberikan dokumen tertulis kepada klien,
perawat harus menentukan yang dapat dibaca klien dalam bahasa
aslinya. Terjemahan langsung lebih disukai karena klien kemudian
dapat mengajukan pertanyaan untuk klarifikasi. Perawat harus
berhati-hati saat menanyakan anggota keluarga, visi klien- Tor,
atau staf lembaga nonprofesional untuk membantu penerjemahan.
Masalah kerahasiaan atau ketidakcocokan gender dapat
mengganggu efektivitas komunikasi. Layanan seperti AT&T
Language Line tersedia 24 jam sehari dalam sekitar 170 bahasa,
dengan biaya yang dibayarkan oleh layanan kesehatan pemberi.
Banyak agensi besar memiliki penerjemah panggilan sendiri
layanan untuk bahasa atau dialek yang umum digunakan di
wilayah mereka. Bahkan di antara klien yang berbicara bahasa
Inggris, mungkin ada perbedaan dalam memahami terminologi.
 Klien dari berbagai bagian negara mungkin memiliki aksen yang
kuat, atau klien yang kurang berpendidikan dan remaja klien
mungkin menganggap arti kata yang berbeda. Misalnya, "keren"
mungkin menyiratkan sesuatu yang baik untuk satu klien dan
sesuatu yang tidak hangat kepada yang lain. Perawat harus selalu
memastikan pemahaman yang akurat.
 Tahapan wawancara
Wawancara memiliki tiga tahap utama: pembukaan atau
pendahuluan, tubuh atau perkembangan, dan penutupan.
Pembukaan bisa menjadi bagian terpenting wawancara karena apa
yang dikatakan dan dilakukan pada saat itu menentukan nada
untuk sisa wawancara. Tujuan pembukaan adalah untuk
membangun hubungan dan mengarahkan orang yang
diwawancarai. Membangun hubungan baik adalah proses
menciptakan niat baik dan kepercayaan. Ini bisa dimulai dengan
salam ("Selamat pagi, Tuan Johnson") atau diri pengantar
("Selamat pagi. Saya Becky James, seorang mahasiswa perawat")
disertai dengan gerakan nonverbal seperti senyuman, jabat tangan,
dan sikap yang ramah. Perawat harus berhati-hati agar tidak
berlebihan pada tahap ini; terlalu banyak pembicaraan yang
dangkal dapat menimbulkan kecemasan tentang apa yang harus
diikuti dan mungkin tampak tidak tulus. Dalam orientasi, perawat
menjelaskan tujuan dan sifat perawat tersebut wawancara,
misalnya, informasi apa yang dibutuhkan, berapa lama ambil, dan
apa yang diharapkan dari klien. Perawat memberi tahu klien
bagaimana caranya informasi tersebut akan digunakan dan
biasanya menyatakan bahwa klien memiliki hak untuk tidak
memberikan data.
Berikut adalah contoh pengenalan wawancara:
Langkah 1. Bangun Hubungan Perawat: Halo, Ms. Goodwin, saya
Ms. Fellows. Saya perawat siswa, dan saya akan membantu
perawatan Anda di sini hari ini.
Klien: Hai. Apakah Anda seorang mahasiswa dari perguruan
tinggi?
Perawat: Ya, saya di tahun terakhir saya. Apakah Anda mengenal
kampus?
Klien: Oh ya! Saya adalah penggemar berat sepak bola.
Keponakan saya lulus 2012, dan saya sering menghadiri
pertandingan sepak bola dengannya.
Perawat: Bagus sekali! Terdengar menyenangkan.
Klien: Ya, saya sangat menikmatinya.
Langkah 2. Orientasi Perawat: Bolehkah saya duduk dengan Anda
di sini selama sekitar sepuluh menit untuk berbicara tentang
perawatan Anda selama Anda di sini?
Klien: Baiklah. Apa yang ingin kamu ketahui?
Perawat: Baiklah, untuk merencanakan perawatan Anda setelah
operasi, saya ingin melakukannya beberapa informasi tentang
kegiatan sehari-hari Anda yang biasa dan apa yang Anda lakukan
berharap di sini di rumah sakit. Saya akan membuat catatan saat
kita berbicara untuk mendapatkan poin penting dan membuatnya
tersedia untuk staf lain yang juga akan menjagamu.
Klien: Oke. Tidak apa-apa bagi saya.
Perawat: Jika ada sesuatu yang tidak ingin Anda bicarakan, silakan
merasa bebas untuk mengatakannya. Semua yang Anda ceritakan
akan dirahasiakan dan dibagikan hanya dengan orang lain yang
memiliki hak hukum untuk mengetahuinya.
Klien: Tentu, tidak apa-apa.
Dalam tubuh wawancara, klien berkomunikasi menjelaskan apa
yang dia pikirkan, rasakan, ketahui, dan rasakan sebagai tanggapan
untuk pertanyaan dari perawat. Pengembangan wawancara yang
 efektif menuntut perawat menggunakan teknik komunikasi yang
membuat kedua belah pihak merasa nyaman dan memenuhi tujuan
wawancara (lihat Bab 26). Untuk berkomunikasi selama
wawancara, lihat Pedoman Praktek.
 Penutup
Perawat mengakhiri wawancara saat informasi yang dibutuhkan
telah diperoleh. Namun dalam beberapa kasus, klien
menghentikannya, misalnya, saat memutuskan untuk tidak
memberi lagi informasi atau ketika tidak dapat menawarkan lebih
banyak informasi untuk beberapa alasan lain — kelelahan,
misalnya. Penutupan penting untuk menjaga hubungan dan
kepercayaan dan untuk memfasilitasi interaksi di masa depan.
Teknik berikut biasanya digunakan untuk menutup wawancara:
 Tawarkan untuk menjawab pertanyaan: "Apakah Anda
memiliki pertanyaan?" "Saya akan dengan senang hati
menjawab pertanyaan apa pun yang Anda miliki. " Pastikan
untuk memberikan waktu orang tersebut akan menjawab,
atau tawaran itu akan dianggap tidak tulus.
 Akhiri dengan mengatakan "Hanya itu yang perlu saya
ketahui untuk saat ini" atau “Nah, itu semua pertanyaan
yang saya miliki untuk saat ini.” Sebelumnya
 Komunikasi Selama Wawancara
 Mendengarkan dengan penuh perhatian, menggunakan
semua indra Anda, dan berbicara perlahan dan jelas.
 Gunakan bahasa yang dipahami klien, dan klarifikasi poin-
poin itu tidak dimengerti.
 Rencanakan pertanyaan untuk mengikuti urutan logis.
 Ajukan hanya satu pertanyaan pada satu waktu. Beberapa
pertanyaan membatasi klien ke satu pilihan dan mungkin
membingungkan klien.
 Akui hak klien untuk melihat berbagai hal dengan cara
mereka terlihat olehnya dan bukan cara mereka terlihat
perawat atau orang lain.
 Jangan memaksakan nilai-nilai Anda sendiri pada klien.\
 Hindari menggunakan contoh pribadi, seperti mengatakan,
“Jika saya dulu kamu. . . . ”
 Secara nonverbal menyampaikan rasa hormat, perhatian,
minat, dan penerimaan.
 Waspadai klien dan bahasa tubuh Anda sendiri.
 Perhatikan nada suara klien dan Anda sendiri, nada, dan
pengaruh.
 Duduklah untuk berbicara dengan klien (sederajat).
 Gunakan dan terima keheningan untuk membantu klien
mencari lebih banyak pikiran atau untuk mengaturnya.
 Gunakan kontak mata dan bersikaplah tenang, tidak
tergesa-gesa, dan simpatik.
berkomentar dengan kata "baik" umumnya menandakan
bahwa akhir dari
interaksi sudah dekat.
 Berterimakasihlah kepada klien: “Terima kasih atas waktu
dan bantuannya. Pertanyaannya-
Pertanyaan yang telah Anda jawab akan membantu dalam
merencanakan perawatan Anda
peduli." Anda juga dapat menjabat tangan klien.
 Ungkapkan kepedulian terhadap kesejahteraan dan masa
depan orang tersebut: “Saya berharap semua berjalan baik
untukmu. ”
 Rencanakan pertemuan berikutnya, jika ada, atau sebutkan
apa yang akan dilakukan
terjadi selanjutnya. Cantumkan hari, waktu, tempat, topik,
dan tujuan: “Ayo
 berkumpul lagi di sini pada tanggal lima belas jam
sembilan pagi untuk melihat bagaimana kabarmu
mengelola kemudian. " Atau "Ms. Goodwin, saya akan
bertanggung jawab untuk memberi-ing Anda peduli tiga
pagi per minggu saat Anda di sini. aku akan menjadi
 ANAK-ANAK
Pertimbangkan contoh ini: Seorang gadis berusia 4 tahun
diizinkan mengikuti operasi darurat untuk apendiks yang
pecah. Dia bangun dan waspada, tetapi menolak untuk
berbicara. Orangtuanya hanya tidur sedikit lebih lama dari
24 jam dan sangat cemas.
 Mengumpulkan data penilaian dalam situasi ini
membutuhkan perawat untuk peka terhadap
kebutuhan orang tua untuk tidur dan menjamin-
ance. Pada saat yang sama, perawat harus
mengumpulkan informasi untuk menyusun database
yang memadai untuk asuhan keperawatan yang
sesuai keputusan. Penilaian akan melibatkan
pemantauan kondisi dari anak saat ia pulih dari
operasi dan menjadi waspada masalah potensial.
 Orang tua menjadi sumber utama data subjektif,
meskipun anak harus didorong untuk memberi tahu
perawat bagaimana perasaannya.
 Data obyektif yang dikumpulkan meliputi tanda-
tanda vital termasuk tingkat dan respons terhadap
rasa sakit; pendarahan atau keluarnya cairan dari
sayatan; mobilitas; integritas balutan, jalur
intravena, kateter, tabung nasogastrik atau alat
kesehatan lainnya; dan status mental.
 Karena anak-anak adalah bagian dari keluarga,
penilaian akan mencakup observasi dinamika
 keluarga dan pertanyaan yang bisa mengarah untuk
menjaga sistem keluarga. di sini setiap hari Senin,
Selasa, dan Rabu antara pukul delapan dan tengah
hari. Pada saat-saat itu, kami dapat menyesuaikan
perawatan Anda sesuai kebutuhan.
 Berikan ringkasan untuk memverifikasi keakuratan
dan kesepakatan. Summa-rizing melayani beberapa
tujuan: Ini membantu untuk menghentikan inter-
melihat, ini meyakinkan klien bahwa perawat telah
mendengarkan, itu memeriksa keakuratan persepsi
perawat, ini membuka jalan bagi yang baru ide, dan
itu membantu klien untuk mencatat kemajuan dan
arahtion. “Mari kita tinjau apa yang baru saja kita
bahas dalam wawancara ini.” Ringkasan sangat
membantu klien yang cemas atau yang kesulitan
mengikuti topik. “Yah, menurutku bahwa Anda
sangat khawatir tentang rawat inap Anda dan sakit
dada karena ayahmu meninggal karena serangan
jantung lima tahun lalu. Apakah itu benar? Saya
akan membicarakan hal ini lagi dengan Anda besok,
dan kami akan memutuskan rencana apa yang perlu
dibuat untuk membantu Anda. "
3) Memeriksa
Pemeriksaan fisik atau penilaian fisik merupakan data yang sistematis
metode pengumpulan yang menggunakan observasi (yaitu, indera
penglihatan, pendengaran, penciuman, dan peraba) untuk mendeteksi
gangguan kesehatan. Untuk melakukan pemeriksaan, perawat
menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (lihat Bab
30). Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Itu mungkin diatur
sesuai dengan preferensi penguji, dalam ap-proach atau pendekatan sistem
tubuh. Biasanya, perawat pertama kali mencatat akesan umum tentang
 penampilan keseluruhan klien dan status kesehatan klien: misalnya umur,
ukuran tubuh, status mental dan gizi, tutur kata, dan perilaku. Kemudian
perawat melakukan pengukuran seperti tanda-tanda vital, tinggi dan berat.
Pendekatan cephalocaudal atau head-to-toe menjadi gins pemeriksaan di
kepala; berkembang ke leher, dada, abdomen, dan ekstremitas; dan
berakhir di jari kaki. Perawat menggunakan tubuhpendekatan sistem
menyelidiki setiap sistem secara individual, yaitu,sistem pernapasan,
sistem peredaran darah, sistem saraf, dan sebagainya di. Selama
pemeriksaan fisik, perawat menilai semua bagian tubuh dan
membandingkan temuan di setiap sisi tubuh (misalnya, paru-paru). Alih-
alih memberikan pemeriksaan lengkap, perawat mungkin tentang area
masalah spesifik yang dicatat dari asesmen keperawatan, seperti
ketidakmampuan untuk buang air kecil. Kadang-kadang, perawat mungkin
menemukannya diperlukan untuk menyelesaikan keluhan atau masalah
klien (misalnya, sesak nafas) sebelum menyelesaikan pemeriksaan.
Alternatifnya, perawat dapat melakukan pemeriksaan skrining.
Pemeriksaan skrining, juga disebut tinjauan sistem, adalah tinjauan singkat
fungsi penting-penting berbagai bagian tubuh atau sistem. Data yang
diperoleh dari pemeriksaan ini diukur bertentangan dengan norma atau
standar, seperti standar tinggi dan berat badan ideal atau norma untuk suhu
tubuh atau tingkat tekanan darah.
2. Mengatur data
Perawat menggunakan format tertulis (atau elektronik) yang mengatur data penilaian
secara sistematis. Ini sering disebut sebagai perawatan riwayat kesehatan, asesmen
keperawatan, atau formulir database keperawatan. Itu format dapat diubah sesuai
dengan status fisik klien tersebut sebagai salah satu fokus pada data muskuloskeletal
untuk klien ortopedi.
1) Model / Kerangka Konseptual
Sebagian besar sekolah perawat dan lembaga perawatan kesehatan telah
berkembang format penilaian terstruktur mereka sendiri. contohnya adalah
kerangka pola kesehatan fungsional Gordon, Orem model perawatan diri,
 dan model adaptasi Roy. Gordon (2010) memberikan kerangka 11
kesehatan fungsional pola. Kesebelas pola kesehatan fungsional tersebut
adalah persepsi kesehatan dan manajemen, nutrisi, metabolisme, eliminasi,
aktivitas, tidur, kognitif, persepsi dan konsep diri, hubungan peran,
seksualitas, mengatasi dan stres, dan menghargai sistem kepercayaan.
Gordon menggunakan kata itu pola untuk menandakan urutan perilaku
berulang. Perawat mengumpulkan data tentang disfungsional serta
perilaku fungsional. Jadi, dengan menggunakan kerangka kerja Gordon
untuk mengatur data, perawat dapat membedaka pola yang muncul. Model
perawatan diri Orem (2001) menggambarkan delapan kebutuhan
perawatan diri universal manusia. Model tersebut menggambarkan
kebutuhan klien untuk nutrisi yang cukup, eliminasi normal, dan istirahat
yang cukup mempromosikan fungsi dan perkembangan manusia yang
normal. Roy (2009) menguraikan data yang akan dikumpulkan sesuai
dengan adaptasi Roy memodelkan dan mengklasifikasikan perilaku yang
dapat diamati menjadi empat kategori: fisiologis, konsep diri, fungsi
peran, dan kesalingtergantungan (Kotak 11–2). Gambar 11–5 adalah alat
pengumpulan data ringkas yang diatur menurut sistem tubuh dan perhatian
khusus keperawatan (misalnya, skrining untuk jatuh dan alergi); itu tidak
menggunakan satu model keperawatan tertentu
2) Model Kesehatan
Perawat menggunakan model kebugaran untuk membantu klien
mengidentifikasi risiko kesehatan
dan untuk mengeksplorasi kebiasaan gaya hidup dan perilaku kesehatan,
keyakinan, nilai.
Data untuk Margaret O’Brien, Diatur Menurut Pola Kesehatan Fungsional.
a. PERSEPSI KESEHATAN / MANAJEMEN KESEHATAN
 Sadar / memahami diagnosis medis
 Memberikan riwayat penyakit dan operasi secara
menyeluruh
  Sesuai dengan rejimen Synthroid
 Menghubungkan perkembangan penyakit secara rinci
 Berharap mendapat terapi antibiotik dan “pulang
dalam sehari atau dua"
 Menyatakan pola makan biasa "tiga kali sehari"
b. NUTRISI / METABOLIK
 tinggi 158 cm (5 kaki, 2 inci); beratnya 56 kg (125 lb)
 Pola makan biasa "tiga kali sehari"
 "Tidak nafsu makan" karena "kedinginan"
 Belum makan hari ini; cairan terakhir pada siang hari
 Mual
 Suhu mulut 39,4 ° C (103 ° F)
 Turgor kulit menurun
c. ELIMINASI
 Biasanya tidak ada masalah
 Penurunan frekuensi dan jumlah kencing x 2 hari
 Buang air besar terakhir kemarin, terbentuk, keadaan
tadinya "normal"
d. AKTIVITAS / LATIHAN
 Tidak ada gangguan musculoskeletal
 Kesulitan tidur karena batuk
 "Tidak bisa bernapas saat berbaring"
 Mengatakan "Saya merasa lemah"
 Napas pendek saat beraktivitas
 Latihan setiap hari
e. KOGNITIF / PERCEPTUAL
 Tidak ada defisit sensorik
 Pupil 3 mm, sama, reaksi cepat
 Berorientasi pada waktu, tempat, dan orang
 Responsif, tapi lelah
 Menanggapi rangsangan verbal dan fisik dengan tepat
 Memori terkini dan jauh masih utuh
 Nyatakan "sesak napas" saat beraktivitas

 Melaporkan "nyeri di paru-paru", terutama saat batuk
 Mengalami kedinginan
 Melaporkan mual
f. PERAN / HUBUNGAN
 Tinggal bersama suami, anak perempuan berumur 13
tahun, dan anak laki-laki berumur 5 tahun
 Suami keluar kota; akan kembali besok siang
 Anak-anak bersama kakek-nenek mereka sampai
suaminya kembali
 Menyatakan hubungan "baik" dengan teman dan
rekan kerja
 Mahasiswa perawat dan bantuan kesehatan rumah
paruh waktu
g. PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
 Mengungkapkan “kepedulian” dan “kekhawatiran”
karena meninggalkan anak-anaknya kakek nenek
mereka sampai suami kembali
  Kecemasan terkait ketinggalan kelas perawat,
merindukannya hari klinis medis-bedah, dan
ketidakmampuan untuk belajar
 Terawat; berkata, "Terlalu lelah untuk merias wajah"
h. COPING / STRESS
 Cemas: "Saya tidak bisa bernapas"
 Otot wajah tegang; gemetaran
 Mengungkapkan kekhawatiran tentang pekerjaan:
"Saya tidak akan pernah terjebak"
i. NILAI / KEPERCAYAAN
 Katolik
 Tidak ada praktek khusus yang diinginkan kecuali
pengurapan orang sakit
 Kelas menengah, orientasi professional
 Tidak ingin bertemu pendeta atau pendeta saat ini
j. OBAT / SEJARAH
 Synthroid 0,1 mg per hari
 Klien memiliki riwayat apendektomi, tiroidektomi
parsial
k. PENILAIAN FISIK KEPERAWATAN
 33 tahun
 Tinggi 158 cm (5 kaki, 2 inci); berat 56 kg (125 lb)
 TPR 39,4 ° C (103 ° F), 92 denyut / menit, 28 / menit
 Denyut radial lemah, teratur
 Tekanan darah saat duduk 122/80 mmHg
 Kulit panas dan pucat, pipi merona
  Membran mukosa kering dan pucat
 Pernafasan dangkal; ekspansi dada, 3 cm
 Batuk produktif dengan sejumlah kecil dahak merah
muda pucat
 Ronki inspirasi auskultasi di seluruh kanan atas dan
dada bagian bawah
 Suara nafas berkurang di sisi kanan
 Abdomen lunak, tidak buncit
 Bekas luka bedah lama: leher anterior, RLQ abdomen
 Diaphoretic
dan sikap yang memengaruhi tingkat kesehatan.
Model seperti itu umumnya, termasuk yang berikut
ini:
Riwayat kesehatan, Evaluasi kebugaran jasmani,
Penilaian nutrisi, Analisis stres hidup, Gaya hidup dan
kebiasaan kesehatan, Keyakinan kesehatan, Kesehatan
seksual, Kesehatan spiritual, Hubungan, Penilaian
risiko kesehatan.
3) Model Tidak Merawat
Kerangka kerja dan model dari disiplin lain juga dapat
membantu untuk mengatur data. Kerangka ini lebih sempit dari
model dibutuhkan dalam keperawatan; oleh karena itu, perawat
biasanya perlu menggabungkan ini dengan pendekatan lain
untuk mendapatkan sejarah yang lengkap.
a. Model sistem tubuh
 Model sistem tubuh berfokus pada kelainan berikut ini
sistem anatomi:
 Sistem integral
 Sistem pernapasan
 Sistem kardiovaskular
 Sistem saraf
 Sistem musculoskeletal
 Sistem gastrointestinal
 Sistem urogenital
 Sistem reproduksi
 Sistem imun.
b. Hierarki kebutuhan maslow
Hierarki kebutuhan Maslow mengelompokkan data yang
berkaitan dengan berikut ini:
 Kebutuhan fisiologis (kebutuhan bertahan hidup)
 Kebutuhan keselamatan dan keamanan
 Kebutuhan cinta dan kepemilikan
 Kebutuhan harga diri
 Kebutuhan aktualisasi diri.
c. Teori pembangunan
 Beberapa perkembangan fisik, psikososial, kognitif,
dan moral teori dapat digunakan oleh perawat dalam
situasi tertentu. Contohnya adalah sebagai berikut:
 Periode usia dan tugas perkembangan Havighurst
 Lima tahap pengembangan Freud
 Delapan tahap pengembangan Erikson
  Fase perkembangan kognitif Piaget
 Tahapan perkembangan moral Kohlberg.
3. Memvalidasi data
Informasi yang dikumpulkan selama fase penilaian haruslah lengkap,
faktual, dan akurat karena diagnosa keperawatan dan intervensi
didasarkan pada informasi ini. Validasi adalah tindakan "memeriksa
ulang" atau memverifikasi data untuk memastikannya akurat dan faktual.
Memvalidasi data membantu perawat menyelesaikannya tugas-tugas ini:
 Pastikan informasi penilaian lengkap.
 Pastikan bahwa data subjektif dan objektif terkait sesuai.
 Dapatkan informasi tambahan yang mungkin terlewatkan.
 Membedakan antara isyarat dan kesimpulan. Isyaratnya subjektif
atau data obyektif yang dapat diamati langsung oleh perawat; itu
adalah, apa yang klien katakan atau apa yang perawat bisa lihat,
dengar, rasakan, cium, atau mengukur. Kesimpulan adalah
interpretasi atau kesimpulan perawat dibuat berdasarkan isyarat
(misalnya, perawat mengamati isyarat bahwa sayatan berwarna
merah, panas, dan bengkak; perawat membuat kesimpulan bahwa
sayatan terinfeksi).
 Hindari mengambil kesimpulan dan fokus ke arah yang salah
untuk mengidentifikasi masalah.

Tidak semua data membutuhkan validasi. Misalnya, data seperti tinggi,

berat, tanggal lahir, dan sebagian besar studi laboratorium yang dapat
diukur dengan file skala akurat dapat diterima sebagai fakta. Sebagai
aturan, perawat memvalidasi data bila ada ketidaksesuaian antara data
yang diperoleh dalam wawancara keperawatan (data subjektif) dan
 pemeriksaan fisik (objektif data), atau ketika pernyataan klien berbeda
pada waktu yang berbeda dalam penilaian. Untuk mengumpulkan data
secara akurat, perawat perlu mewaspadai data mereka sendiri bias, nilai,
dan keyakinan dan untuk memisahkan fakta dari kesimpulan,
interpretasi, dan asumsi. Misalnya seorang perawa melihat seorang pria
yang memegang lengannya ke dadanya mungkin menganggap bahwa dia
memang demikian mengalami nyeri dada, padahal tangannya yang sakit.
Untuk membangun database yang akurat, perawat harus memvalidasi
asumsi mengenai perilaku fisik atau emosional klien. Sebelumnya
Misalnya, perawat harus bertanya kepada klien mengapa dia memegangi
lengannya dadanya. Tanggapan klien dapat memvalidasi asumsi perawat
atau meminta pertanyaan lebih lanjut. Gambar 11–5 menunjukkan bahwa
perawat auskultasi jantung dan paru-paru Margaret O'Brien untuk
memvalidasi pernyataannya bahwa dia menderita "sakit paru-paru" dan
"sesak napas" saat beraktivitas. Kegagalan untuk memvalidasi asumsi
dapat menyebabkan penilaian keperawatan yang tidak akurat atau tidak
lengkap dan dapat membahayakan keselamatan klien.

4. Dokumen data
Untuk menyelesaikan fase penilaian, perawat mencatat data klien.
Dokumentasi yang akurat sangat penting dan harus mencakup semua data
yang dikumpulkan tentang status kesehatan klien. Data dicatat secara
factual dan tidak diinterpretasikan oleh perawat. Misalnya, perawat
mencatat asupan sarapan klien (data objektif) sebagai "kopi 240 mL, jus
120 mL, 1 telur, dan 1 potong roti panggang, "bukan sebagai" nafsu
makan baik "(penilaian). Penilaian atau kesimpulan seperti "nafsu makan
baik" atau "nafsu makan normal" mungkin memiliki arti yang berbeda
untuk orang yang berbeda. Untuk meningkatkan akurasi, perawat
mencatat data subjektif dengan kata-kata klien sendiri, menggunakan
tanda kutip. Mengulangi dengan kata lain apa yang dikatakan seseorang
meningkatkan kesempatan untuk mengubah arti aslinya