KUESIONER (Total: 22 pertanyaan)

A. Identitas
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Pekerjaan

No Jawaban*
Pertanyaan
. 1 2 3 4 5
B. Kesiapan
Secara keseluruhan, seberapa siap rencana pengobatan
1.
asthma anda selama new normal?
Seberapa siap anda secara fisik (gaya hidup sehat, obat-
2.
obatan, badan sehat) dalam menghadapi new normal?
Apakah anda selama ini sudah taat mematuhi protokol
3. kesehatan (cuci tangan yang baik dan benar, jaga jarak
1m, menggunakan masker)?
Apakah anda rutin berolahraga minimal 30 menit dalam
4.
sehari?
Apakah anda telah mengetahui faktor pemicu serangan
5. asthma anda dan menjauhkannya dalam kegiatan sehari-
hari?
Apakah penyakit asthma membuat anda semakin
6.
ketakutan terhadap covid 19?
C. Pengetahuan
Asthma dapat dipicu oleh beragam faktor, seperti emosi,
1.
debu, perubahan cuaca, makanan, dsb.
Covid 19 adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
2. yang menular ketika penderita bicara, bersin, batuk, dan
bisa melalui udara (terutama di ruang tertutup).
Penyakit penyerta (misal: asthma) dapat meningkatkan
3.
derajat keparahan infeksi covid 19.
Pelaksanaan protokol kesehatan (pakai masker, jaga jarak
4.
1m, cuci tangan) dapat mencegah penularan covid 19.
Tidak Ya
D. Rencana Pengobatan
1 5
 Apakah anda sudah memiliki persediaan obat asthma untuk minimal 30
1.
hari?
Apakah anda sudah memiliki kontak dokter spesialis paru untuk konsultasi
2.
secara online?
Apakah anda sudah memiliki dan mengetahui cara pakai obat asthma
3.
inhaler di rumah?

E. Outcome pengobatan (Asthma Control Test + 1 pertanyaan tambahan)

1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering asthma mengganggu aktivitas anda di
rumah, sekolah, atau tempat kerja?
Setiap saat Sering Kadang Jarang Tidak pernah
1 2 3 4 5

2. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas?

Lebih dari
1x/hari 3-6x/minggu 1-2x/minggu Tidak pernah
1x/hari
1 2 3 4 5

3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami gejala asthma (batuk,
sesak, mengi, nyeri dada, dada seperti terikat) yang membuat terbangun di malam
hari?
4x atau 1-2x dalam 4
2-3x/minggu 1x/minggu Tidak pernah
lebih/minggu minggu
1 2 3 4 5

4. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda menggunakan obat-obatan asthma

(inhaler, nebulizer)?
3x atau 1x atau
1-2x/hari 2-3x/minggu Tidak pernah
lebih/hari kurang/minggu
1 2 3 4 5

5. Menurut anda pribadi, bagaimana kontrol asthma anda selama 4 minggu terakhir?
Sangat tak Cukup Sangat
Tak terkontrol Terkontrol baik
terkontrol terkontrol terkontrol
1 2 3 4 5
 6. Apakah gejala asthma anda lebih berat setelah masa pandemik covid 19?
STS TS N S SS
1 2 3 4 5

*Keterangan:

Skor 1: sangat tidak setuju/sangat tidak siap/tidak pernah

Skor 2: tidak setuju/tidak siap/jarang

Skor 3: netral/cukup siap/kadang-kadang

Skor 4: setuju/siap/sering

Skor 5: sangat setuju/sangat siap/setiap saat

Hasil ukur:

 Kurang siap: skor kurang dari mean dikurangi SD

 Cukup siap: skor lebih dari mean dikurangi SD dan kurang dari mean ditambah SD
 Sangat siap: skor lebih dari mean ditambah SD