Laporan Kasus

Katarak Senilis Matur OS, Katarak Senilis Imatur OD

Oleh:
Davin Pannaausten

11.2013.307

Pembimbing :

dr. Vanessa M T, SpM

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 24 Agustus s/d 26 September 2015

RS Family Medical Center (FMC), Sentul

 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 2 September 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda Tangan
Nama : Davin Pannaausten
NIM : 11-2013-307
Dr. Pembimbing : dr. Vanessa M T,SpM. -------------------

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn TKH
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2015

II. ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 26 Agustus 2015

Keluhan Utama:
Mata kiri tidak dapat melihat sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan:
Mata kanan buram sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh mata kirinya buram sejak empat bulan SMRS. Pasien
merasa seperti ada awan di mata kirinya. Mata kiri dirasa semakin lama semakin
 buram sampai satu minggu SMRS pasien tidak dapat melihat dengan mata kirinya.
Mata kanan pasien juga dikeluhkan pasien buram sejak 1 minggu terakhir. Pasien
merasa ada kabut yang menghalangi penglihatannya di mata sebelah kanan. Keluhan
belekan, mata berair disangkal oleh pasien. Pasien tidak merasakan sakit di area mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum
- Asthma : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Diabetes Melitus : tidak tahu
- Stroke : tidak ada
- Alergi : tidak ada

b. Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
- Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
- Riwayat operasi mata : tidak ada
- Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma : tidak ada
Diabetes : tidak ada
Glaukoma : tidak ada
Alergi : tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : afebris

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
Visus 0,7 1/∞

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada
Enoftalmos Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada

3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak Ada Tidak ada
Hiperemis Tidak Ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ptosis Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak Ada Tidak ada
Krepitasi Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemis Tidak ada Tidak ada
Lithiasis Tidak ada Tidak ada
Korpus alienum Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak Ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak Ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Pendarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak Ada Tidak ada

8. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Rata Rata
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada

9. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Intraocular lense Tidak ada Tidak ada

10. IRIS
Warna Coklat Coklat

11. PUPIL
Letak Ditengah Ditengah
Bentuk Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tak Langsung + +

12. LENSA
Kejernihan Keruh Keruh
Letak Di tengah Di tengah
Shadow test Positif Negatif

13. FUNDUS OCULI

Batas Tegas Tidak dapat dinilai
Warna Orange Tidak dapat dinilai
Ekskavasio Tidak ada Tidak dapat dinilai
Rasio Arteri : Vena 2:3 Tidak dapat dinilai
 C/D Ratio 0,4 Tidak dapat dinilai
Macula Lutea Refleks + Tidak dapat dinilai
Retina Tidak tampak kelainan Tidak dapat dinilai
Eksudat Tidak ada Tidak dapat dinilai
Perdarahan Tidak ada Tidak dapat dinilai
Sikatriks Tidak ada Tidak dapat dinilai
Ablasio Tidak ada Tidak dapat dinilai

14. PALPASI
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi Oculi N/palpasi N/palpasi

IV. RESUME
Anamnesis
Serorang laki-laki 59 tahun datang ke poliklinik mata FMC dengan keluhan
mata sebelah kiri tidak melihat sejak satu minggu SMRS. Awalnya pasien mulai
merasakan mata kirinya buram sejak 4 bulan SMRS. Pasien merasa seperti ada awan
yang menghalangi mata kirinya. Mata kirinya dirasa semakin lama semakin buram
hingga akhirnya tidak melihat 1 minggu SMRS. Mata kanan pasien terasa buram
sejak 1 minggu SMRS. Mata kanannya dirasakan berkabut menurut pasien. Pasien
belum pernah mengenakan kacamata

Dari status oftalmologis didapatkan :

OD OS
0,7 Visus 1/∞
Jernih Kornea Jernih
Dalam COA Dalam
Bulat, refleks cahaya Pupil Bulat, refleks cahaya
positif positif
Normal Iris Normal
Keruh, Shadow test Lensa Keruh, shadow test negatif
positif
Tidak tampak kelainan Funduskopi Tidak dapat dinilai

N/palpasi Tekanan bola mata N/palpasi

 V. DIAGNOSIS KERJA
Katarak senilis matur OS, katarak senilis imatur OD
VI. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
 ---
Non-medikamentosa :
 Melakukan rujukan ke spesialis mata, untuk dilakukan operasi katarak OS
dan penanganan lebih lanjut katarak OD
Edukasi:
 Memberitahu pasien mengenai katarak
 Memberitahukan kepada pasien untuk tidak menunda pergi ke dokter mata
VII. PROGNOSIS
OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam : Bonam Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

VIII. FOLLOW UP
1 September 2015
Visus:
OD: 0,9-1 PH 1,0-2 S+0,50 C-0,75 X 130  1,0
OS : 1/∞