LAPORAN KASUS

UGD RSUD S.K. LERIK KOTA KUPANG

ILEUS OBSTRUKTIF

Oleh:
dr. Yalsin Hericson

Pendamping Internsip:
dr. Aisah
Pembimbing:
dr. Asian Edward Sagala, Sp.B

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD SK . LERIK, KOTA KUPANG, NUSA TENGGARA TIMUR
2020
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS IGD

Nama : dr. Yalsin Hericson

Judul Portofolio : Ileus Obstruktif suspek adhesi
Topik : Ilmu Kesehatan Bedah
Wahana :RSUD S.K. Lerik, Kota Kupang

Kupang,……………………2020
Mengetahui,

Dokter Penanggung Jawab Dokter Pendamping IGD

dr. Asian Edward Sagala, Sp.B dr. Aisah

NIP. 15708112010012010
 RINGKASAN UMUM

Topik : Ileus Obstruktif

Tanggal (kasus) : 1 Maret 2020
Presenter : dr. Yalsin Hericson
Pendamping : dr. Asian Edward Sagala, Sp.B
Tanggal diskusi : April 2020
Tempat diskusi : Poli Bedah RSUD S.K. Lerik
Obyektif diskusi :
 Keilmuan  Diagnostik
 Penyegaran  Manajemen
 Tinjauan pustaka  Bedah
Deskripsi : Pasien laki-laki berusia 22 tahun, datang dengan keluhan
nyeri perut kanan atas hingga bagian bawah sejak 2 hari
SMRS. Nyeri dirasakan dengan skala 3-4/10, tidak
menjalar, kebagian lain, tidak hilang timbul, tidak hingga
keringat dingin. Pasien mengakui tidak BAB sejak 4 hari
smrs, tetapi masih bisa flatus. Pasien Riwayat operasi
Appendectomi 2 minggu yang lalu.
Tujuan : Mengidentifikasi Ileus obsturktif, mengobati Ileus
Obstruktif
Bahan bahasan : Kasus dan tinjauan pustaka
Cara membahas : Diskusi
 BAB I
PENDAHULUAN

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus

atau oleh gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi
mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada
obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi
strangulata. Obstruksi
usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali
disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah
obstruksi sederhana yang jarang menyebabkanstrangulasi.1
Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya
disebabkan
oleh cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau ususnya
berputar (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus
akut pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah
darurat yang sering terjadi pada anak..1
Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma
terutama
pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Tanda obstruksi usus merupakan
tanda lanjut (late sign) dari karsinoma kolon. Obstruksi ini adalah obstruksi usus
mekanik total yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan tube lambung,
puasa dan infus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi).
Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa
gangguan system saluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat
penyebaran tumor.
Biasanya nyeri hilang timbul akibat adanya sumbatan usus dan
diikut muntah muntah dan perut menjadi distensi/kembung. Bila ada
perdarahan yang
tersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal ini sering terjadi pada
tumor yang letaknya pada usus besar sebelah kanan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus
atau oleh gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi
mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus.
Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan
obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia,
invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi,
sedangkan obstruksi oleh tumor atauaskariasis adalah obstruksi
sederhana yang jarang menyebabkanstrangulasi.1
Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya
disebabkan
oleh cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau
ususnya
berputar (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari
sumbatan usus akut
pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu
tindakan bedah darurat yang
sering terjadi pada anak..1
Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma
terutama
pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Tanda obstruksi usus
merupakan tanda lanjut
(late sign) dari karsinoma kolon. Obstruksi ini adalah obstruksi usus
mekanik total
yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan tube lambung,
puasa dan
infus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi).
Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa
gangguan sistem
saluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat penyebaran
tumor.
Biasanya nyeri hilang timbul akibat adanya sumbatan usus dan diikut
muntah
 muntah dan perut menjadi distensi/kembung. Bila ada perdarahan
yang
tersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal ini sering
terjadi pada
tumor yang letaknya pada usus besar sebelah kanan.
B. E
Data pasien
Nama : Tn. H. C
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Belum menikah
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kayu Putih
Telepon :-
Nomor Registrasi : 066598
Terdaftar sejak : 25 Februari 2020

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis:
Ileus Obstruktif parsial suspek adhesi
Gambaran klinis:
Pasien datang ke IGD RSUD SK Lerik dengan keluhan nyeri perut sebelah
kanan ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan semakin lama
semakin memberat dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan
dengan skala 3-4 dari 10, tidak menjalar hanya pada bagian perut kanan
dari atas hingga bawah. Keluhan disertai rasa kembung, dan sensansi tidak
nyaman pada bagian perut, belum BAB selama 1 minggu, dimana
kesehariannya pasien BAB tiap hari, tetapi pasien masih bisa flatus,
dimana tidak ada gangguan makan atau minum.
Pasien menyangkal muntah berwarna kehijauan, riwayat trauma,
mengkonsumsi obatan tertentu. Riwayat pasien 2 minggu yang lalu
mendapatkan operasi appendicitis, dan pernah dirawat dengan diagnosis
hipokalemi
 Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 99x/menit, nadi teraba kuat dan isi
cukup, laju napas 22x/menit, bentuk dan gerak simetris, ,gasping (-),
gargling (-), suhu aksila 36,7OC, saturasi oksigen 98%, akral hangat. Pada
permeriksaan abdomen didapatkan perut datar, BU (+), metallic sound (-),
distensi (+), defans muscular -, hipertimpani, dan nyeri tekan pada
abdomen kanan bawah.
2. Riwayat pengobatan:
Pasien belum berobat.
3. Riwayat kesehatan / penyakit:
Mendapatkan operasi appendectomy 2 minggu yang lalu, dan pernah
dirawat dengan diagnosis hipokalemi
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa seperti pasien.
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit kencing manis, tekanan
darah tinggi maupun sakit jantung.
5. Riwayat pekerjaan:
Pasien adalah seorang mahasiswa.
6. Lain-lain:
Pasien memiliki tidak memiliki pola makan khusus, maupun pantangan
dalam mengkonsumsi makanan dan minuman.

Hasil pembelajaran
1. Diagnosis Ileus obstruktif parsial
2. Penatalaksanaan Ileus obsturktif parsial

Rangkuman hasil pembelajaran portfolio

Subyektif:
Pasien datang ke UGD RSUD SK Lerik dengan keluhan sesak
napas ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan semakin lama
semakin memberat dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai
nyeri pada bagian dada, terutama saat bernapas. Keluhan tidak disertai
suara mengi, batuk berdahak, batuk lama, dan demam. Keluhan tidak
dipengaruhi oleh cuaca atau paparan debu. Pasien mengalami luka tusuk 3
jam sebelum masuk rumah sakit ketika sedang berada di suatu jalan
kemudian ada orang yang tidak dikenal melakukan penyerangan dengan
menikam punggung dan selangkangan pasien. Pasien sempat kembali ke
kontrakan kemudian ke rumah sakit karena sesak.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan lamanya tidak ada. Riwayat
penyakit darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat
penyakit jantung tidak ada. Riwayat asma tidak ada. Riwayat asam urat
tinggi tidak ada. Riwayat kolesterol tinggi tidak ada. Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami gejala serupa seperti pasien. Tidak ada keluarga
pasien yang memiliki penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi
maupun sakit jantung. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum
minuman beralkohol. Pasien tidak memiliki kebiasaan menggunakan
narkoba.

Obyektif:
Pemeriksaan fisik:
o PRIMARY SURVEY
 A: clear, c-spine control (-)
 B: bentuk dan gerak tidak simetris, dada kanan tertinggal, RR
28x/min, VBS kanan < kiri, saturasi O2 98%
 C: TD: 110/70 mmHg N: 92x/min
 D: GCS 15, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+,
parese -/-
 o SECONDARY SURVEY
o Status Generalis
 Keadaan Umum : Sakit berat
 Kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)
 Tanda-Tanda Vital:
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Pernafasan : 28 kali/menit
 Nadi : 92 kali/menit, regular, equal, isi cukup
 Suhu : 37OC
Kepala : Rambut warna hitam. Tidak mudah dicabut, tidak terdapat nyeri
tekan, dan tidak ada luka.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
ukuran 3mm/3mm, refleks pupil langsung +/+,refleks pupil tidak
langsung +/+.
THT : Epistaksis (-), perdarahan gingiva (-), tonsil T1/T1 hiperemis (-),
faring hiperemis (-).
Leher : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tiroid tidak teraba, JVP tidak meninggi.
Paru : Gerakan paru statis dan dinamis tidak simetris, dinding dada
kanan tertinggal, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, vokal

fremitus lapang paru kanan < kiri, bunyi perkusi hipersonor pada
lapang paru kanan atas hingga bawah, sonor pada lapang paru kiri,
bunyi napas vesikuler kanan < kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-), a/r
thoracal superior: vulnus ictum, 4 cm dari garis tengah tubuh, 2 x 1
x 3 cm, perdarahan aktif (-), edema (-)
Gambar 1. Vulnus ictum a/r thoracal superior

Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
nyeri ketok CVA (-), hematoma/ptekiae (-)
 Ekstremitas : Deformitas (-), akral hangat, CRT <2 detik.
Motorik dan sensorik dalam batas normal. A/r inguinal sinistra:
vulnus ictum, 6 cm dari garis tengah tubuh, 0,5 x 1 x 1,75 cm,
perdarahan aktif (-), edema (-)

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan hasil:

Laboratory Result Normal Value Unit
Hb 13,3 12,9-15,9 g/dL

Leukocyte 18.700 3.700-10.100 /µL

Hematocrit 40,2% 38-42 %

Thrombocyte 299.000 155.000-366.000 /µL

Pada pemeriksaan penunjang rontgen thorax PA:

Gambar 2. Rontgen thorax PA 21 April 2018

Assessment (penalaran klinis)

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 jam SMRS yang
dirasakan semakin lama semakin memberat dan tidak berkurang dengan
istirahat. Keluhan disertai nyeri pada bagian dada, terutama saat bernapas,
yang tidak menjalar. Dari data ini, harus selalu diingat bahwa penanganan
yang baik selalu mempertahankan prinsip ABCDE selayaknya pada setiap
kasus kegawatdaruratan. Maka hal pertama yang dilakukan adalah
primary survey. Primary survey secara berurutan adalah Airway,
Breathing, dan Circulation. Pada tahap airway diperhatikan jalan
napasnya yang pada pasien ini mengalami sesak napas, tidak didapatkan
adanya sumbatan jalan napas. Hal ini dibuktikan dengan adanya anamnesis
dari dokter yang dapat dijawab dengan baik ditambah pasien masih sadar.
Kemudian dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Dari hasil didapat
bahwa tekanan darah dan nadi dalam batas normal. Tidak terdapat demam
dapat menyingkirkan adanya kemungkinan infeksi. Sedangkan laju
respirasi yang tinggi menandakan adanya dyspnea.
Dari anamnesis didapatkan keluhan sesak napas disertai nyeri dada
terutama saat bernapas yang tidak menjalar. Hal tersebut menunjukkan
nyeri yang dialami bukanlah nyeri akibat penyakit jantung, namun
kemungkinan akibat gangguan pada pleura. Selanjutnya tahan breathing
yakni gangguan ventilasi. Pada pemeriksaan fisik paru, pada inspeksi
bentuk dan gerak tidak simetris, dada kanan tertinggal, pada palpasi ICS
melebar pada dada kanan, pada perkusi hipersonor pada paru kanan, dan
pada auskultasi suara napas paru kanan < kiri menandakan bahwa paru
mengalami pengisian udara yang memperkuat adanya dugaan
pneumothoraks, bukan adanya konsolidasi ataupun cairan pada rongga
dada yang disebabkan efusi. Hipersonor artinya ada penambahan udara
pada rongga dada dan suara napas yang menghilang juga sesuai dengan
pneumothoraks. Dari sini disimpulkan bahwa ada udara dengan jumlah
melebihi normal yang mengisi rongga dada, dan kemungkinan rongga
dada isi cairan dapat dihindarkan. Kemudian tidak terdengar rales atau
mengi yang berarti keluhan tidak disebabkan oleh obstruksi pada jalan
napas seperti asma. Pada tahap ini maka primary survey sudah dilakukan
tanpa adanya tahap D, E karena tidak ada masalah. Yang mengalami
masalah hanyalah A, B, dan C.
Pada secondary survey, didapatkan luka tusuk pada torakal
superior dan inguinal sinistra. Pasien mengalami luka tusuk 3 jam sebelum
masuk rumah sakit ketika sedang berada di suatu jalan kemudian ada
orang yang tidak dikenal melakukan penyerangan dengan menikam
punggung dan selangkangan pasien. Gejala sesak yang dialami pasien
disebabkan oleh trauma tajam pada thorax posterior sehingga terdapat
hubungan langsung antara ruang pleura dan lingkungan yang dapat
menyebabkan udara dari luar dapat masuk melalui penetrasi dinding dada
ke rongga potensial di antara pleura visceral dan pleura parietal yang
menyebabkan kolapsnya paru selama proses respirasi. Pada pasien ini
terjadi open pneumothorax dimana terdapat hubungan antara rongga
pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat
luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama
dengan tekanan udara luar yaitu sekitar nol.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang berupa rontgen
toraks yang nampak batas pleura visceral pada paru yang kolaps karena
ruang pleura tampak lusen terisi udara ditandai dengan hilangnya corakan
bronkovaskular, dan hemidiafragma meninggi pada sisi paru yang terkena.
Pada rontgen toraks terdapat emfisema subkutis di sekitar luka.

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan

penunjang, pasien ini memenuhi kriteria diagnosis open pneumothorax
dextra.
Pneumothoraks pada kasus ini membutuhkan penanganan yang
efisien dan segera dengan prinsip sebagai berikut :
1. Observasi dan pemberian oksigen
Terapi Oksigen dilakukan bila pasien mengalami hipoksemia berat
seperti pada pasien ini. Tujuannya adalah mempertahankan saturasi
oksigen pada darah pasien. Atau mempertahankan PaO2 sebesar 0-
70mmhg dengan kenaikan minimal pada PaCO2.
2. Needle decompression
Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intrapleura dengan
membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan
cara menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga
 pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura
akan berubah menjadi negative karena mengalir ke luar melalui jarum
tersebut. Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus
pneumothorax yang luasnya >15%.
3. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi
(WSD)
Tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan dada dari rongga pleura
(dekompresi). Dalam tokakostomi terlebih dahulu dilakukan insisi
kulit pada ruang antar iga ke 6 pada linea aksilaris media kemudian
dilakukan prosedur Water Seal Drainage ( WSD) Venocath.

Planning:
Diagnosis: Pemeriksaan rontgen dan CT scan
Pengobatan:
1. Oksigenasi 3 L/menit melalui nasal cannule
2. Needle decompression
3. Rawat luka
4. Hecting situasi 2x di bagian inguinal sinistra
5. Pemasangan akses intravena, dan diberikan cairan NaCl 0,9%
sebanyak 20 tpm
6. Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
7. Santagesic 3x500 mg (IV)
8. ATS 1.500 IU (IM)
9. R/ Water Seal Drainage (WSD) kanan
 10. Stab wound repair

Gambar 3. Thorax setelah needle decompression

Konsultasi:
Dilakukan dengan dokter spesialis bedah.

Dilakukan insersi Chest Tube Thoracostomy pada 21 April 2018

WSD: undulasi (+), bubble (+), produksi (-)

Follow up tanggal 21 April 2018 (post op)

Subjektif:
Pasien mengeluhkan nyeri dada kanan, sesak (-)
Objektif:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : sakit sedang
Tanda-tanda vital :
 TD : 120/70 mmHg
N : 83x/m, isi cukup
RR : 19x/m
T : 36oC
Status generalis:
Kepala : an -/-, ikt -/-, pupil bulat isokor
Thorak : VBS kanan < kiri, terpasang WSD pada dada kanan
WSD: undulasi (+), bubble (+), produksi (+) 400 cc
serosanguinis
Abd : datar, supel, NT (-), NL (-), DM (-), BU (+)
Ekst : AHKM (+), CRT < 2 detik

Gambar 4. Post insersi CTT Gambar 5.

WSD
Assessment:
Post insersi chest tube thoracostomy a.i open pneumothorax dextra e.c. vulnus
ictum a/r thoracal superior.

Planning:
Diagnosis: Pemeriksaan rontgen dan CT scan
Pengobatan:
 1. Oksigenasi 3 L/menit melalui nasal cannule
2. Posisi setengah duduk
3. Pemasangan akses intravena, dan diberikan cairan NaCl 0,9% sebanyak 20
tpm
4. Ceftriaxone 1 gram/12 jam IV
5. Santagesic 500 mg/8 jam IV
6. Metilprednisolon 125 mg/12 jam IV
7. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
8. Cek undulasi, bubble, produksi WSD

Follow up tanggal 22 April 2018

Subjektif:
Pasien mengeluhkan nyeri dada kanan, namun sudah berkurang. Keluhan sesak
(-), batuk (-)
Objektif:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : sakit sedang
Tanda-tanda vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m, isi cukup
RR : 20x/m
T : 36oC
Status generalis:
Kepala : an -/-, ikt -/-, pupil bulat isokor
Thorak : VBS kanan < kiri, terpasang WSD pada dada kanan
WSD: undulasi (+), bubble (-), produksi (+) 300 cc
serosanguinus
Abd : datar, supel, NT (-), NL (-), DM (-), BU (+)
Ekst : AHKM (+), CRT < 2 detik
Assessment:
Post insersi chest tube thoracostomy a.i open pneumothorax dextra e.c. vulnus
ictum a/r thoracal superior.

Planning:
Diagnosis: Pemeriksaan rontgen dan CT scan
Pengobatan:
1. Posisi setengah duduk
2. Pemasangan akses intravena, dan diberikan cairan NaCl 0,9% sebanyak 20
tpm
3. Ceftriaxone 2x1 IV
4. Asam traneksamat 3x1 IV
5. Ketorolac 3x1 IV
6. Dexamethason 3x1 IV
7. Ranitidin 2x1 IV
8. Cek undulasi, bubble, produksi WSD

Follow up tanggal 23 April 2018

Subjektif:
Pasien mengeluhkan nyeri dada kanan, namun sudah berkurang. Keluhan sesak
(-), batuk (+), nyeri saat bernapas (+)
Objektif:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : sakit sedang
Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 82x/m, isi cukup
RR : 18x/m
T : 36oC
Status generalis:
 Kepala : an -/-, ikt -/-, pupil bulat isokor
Thorak : VBS kanan < kiri, terpasang WSD pada dada kanan
WSD: undulasi (+), bubble (-), produksi (+) 300 cc
serosanguinus
Abd : datar, supel, NT (-), NL (-), DM (-), BU (+)
Ekst : AHKM (+), CRT < 2 detik

Assessment:
Post insersi chest tube thoracostomy a.i open pneumothorax dextra e.c. vulnus
ictum a/r thoracal superior.

Planning:
Diagnosis: Pemeriksaan rontgen dan CT scan
Pengobatan:
1. Posisi setengah duduk
2. Pemasangan akses intravena, dan diberikan cairan Ringer Lactate
sebanyak 20 tpm
3. Ceftriaxone 2x1 IV
4. Asam traneksamat 3x1 IV
5. Ketorolac 3x1 IV
6. Dexamethason 3x1 IV
7. Ranitidin 2x1 IV
8. Cek undulasi, bubble, produksi WSD

Follow up tanggal 24 April 2018

Subjektif:
Pasien mengeluhkan nyeri bekas luka di dada, batuk (+). Sesak (-)
Objektif:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : sakit ringan
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/m, isi cukup
RR : 20x/m
T : 36 oC
Status generalis:
Kepala : an -/-, ikt -/-, pupil bulat isokor
Thorak : VBS kanan < kiri, terpasang WSD pada dada kanan
WSD: undulasi (+), bubble (-), produksi (-)
Abd : datar, supel, NT (-), NL (-), DM (-), BU (+)
Ekst : AHKM (+), CRT < 2 detik

Assessment:
Post insersi chest tube thoracostomy a.i open pneumothorax dextra e.c. vulnus
ictum a/r thoracal superior.

Planning:
Diagnosis: Pemeriksaan rontgen dan CT scan
Pengobatan:
1. Posisi setengah duduk
2. Pemasangan akses intravena, dan diberikan cairan Ringer Lactate
sebanyak 20 tpm
3. Ceftriaxone 2x1 IV
4. Asam traneksamat 3x1 IV
5. Ketorolac 3x1 IV
6. Dexamethason 3x1 IV
7. Ranitidin 2x1 IV
8. Cek undulasi, bubble, produksi WSD

Follow up tanggal 25 April 2018

Subjektif:
Pasien mengeluhkan batuk (+). Sesak (-), nyeri bekas luka di dada (-)
Objektif:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : sakit ringan
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 89x/m, isi cukup
RR : 20x/m
T : 36,3 oC
Status generalis:
Kepala : an -/-, ikt -/-, pupil bulat isokor
Thorak : VBS kanan = kiri, terpasang WSD pada dada kanan
WSD: undulasi (+), bubble (-), produksi (-)
Abd : datar, supel, NT (-), NL (-), DM (-), BU (+)
Ekst : AHKM (+), CRT < 2 detik

Assessment:
Post insersi chest tube thoracostomy a.i open pneumothorax dextra e.c. vulnus
ictum a/r thoracal superior.

Planning:
Diagnosis: Pemeriksaan rontgen dan CT scan
Pengobatan:
1. Posisi setengah duduk
2. Pemasangan akses intravena, dan diberikan cairan Ringer Lactate
sebanyak 20 tpm
3. Ceftriaxone 2x1 IV
4. Asam traneksamat 3x1 IV
5. Ketorolac 3x1 IV
6. Dexamethason 3x1 IV
7. Ranitidin 2x1 IV
Follow up tanggal 26 April 2018
Subjektif:
Pasien mengeluhkan batuk, namun sudah berkurang.
Objektif:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : sakit ringan
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/m, isi cukup
RR : 20x/m
T : 36,3 oC
Status generalis:
Kepala : an -/-, ikt -/-, pupil bulat isokor
Thorak : VBS kanan = kiri, terpasang WSD pada dada kanan
WSD: undulasi (+), bubble (-), produksi (-)
Abd : datar, supel, NT (-), NL (-), DM (-), BU (+)
Ekst : AHKM (+), CRT < 2 detik

Assessment:
Post insersi chest tube thoracostomy a.i open pneumothorax dextra e.c. vulnus
ictum a/r thoracal superior.

Planning:
Diagnosis: Pemeriksaan rontgen dan CT scan
Pengobatan:
1. Posisi setengah duduk
2. Pemasangan akses intravena, dan diberikan cairan Ringer Lactate
sebanyak 20 tpm
3. Ceftriaxone 2x1 IV
4. Asam traneksamat 3x1 IV
5. Ketorolac 3x1 IV
6. Dexamethason 3x1 IV
7. Ranitidin 2x1 IV
8. WSD diklem
9. Rontgen thorax ulang
10. Acc KRS
11. Edukasi: istirahat total untuk menghindari kerja paru berat, dilarang
mengejan, batuk, atau bersin terlalu keras

Gambar 6. Rontgen thorax PA ulang 26 April 2018