“ASUHAN

ep
.KM
KEPERAWATAN
s.,

CHOLELILIATIS”
., N
Kep
S.
ta,
J aa
un
r
Jik
 KONSEP MEDIS

DEFENISI
• Kolelitiasis adalah inflamasi akut atau
(Brunner & kronis dari kandung empedu, biasanya
suddarth, berhubungan dengan batu empedu yang
2013). tersangkut pada duktus kistik, menyebabkan
(potter, distensi kandung empedu (Potter & Perry,
perry, 2005), 2005).
(Muttaqin,
2010).
 KONSEP MEDIS

PENYEBAB

a)Jenis kelamin
b) Usia
c) Berat badan
d) Makanan
e) Aktivitas fisik
f) Penyakit usus halus
g) Nutrisi intravena jangka panjang
 KONSEP MEDIS

MANIFESTASI KLINIS

a) Nyeri daerah midepigastrium

b) Mual dan muntah
c) Tachycardia
d) Diaphoresis
e) Demam
f) Flatus, rasa beban epigastrium
g) Nyeri abdominal atas kronik
 KONSEP MEDIS

Patofisiologi

Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu

diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai
batu kolesterol, batu pigmen dan batu campuran. Lebih dari
90% batu empedu adalah kolesterol batu yang mengandung <
50 kolesterol atau batu campuran (batu yang mengandung 20-
50 % kolesterol). 10 % sisanya adalah batu jenis pigmen, yang
mana mengandung < 20 % kolesterol. Faktor yang
mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan
stasis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang
tidak sempurna dan kosentrasi kalsium dalam kandung
empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan
material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu
(Potter & Perry, 2005).
 KONSEP MEDIS

Lanjt…….

Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan

fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas
empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi
oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium,
bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus
untuk pembentukan batu. Kristal yang terbentuk
dalam kandung empedu, kemudian lama kelamaan
tersebut bertambah ukuran, beragregasi, melebur
dan membentuk batu. Faktor motilitas kandung
empedu dan biliary stasis merupakan predisposisi
pembentukan batu campuran (Price & Wilson,
2005).
 KONSEP MEDIS
KOMPLIKASI

- Empisema kandung empedu, terjadi akibat

perkembangan kolesistitis akut dengan sumbatan
duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu
yang tersumbat disertai kuman kuman pembentuk pus

- Hidrops atau mukokel kandung empedu terjadi akibat

sumbatan berkepanjangan duktus sitikus

- Gangren kandung empedu menimbulkan iskemia

dinding dan nekrosis jaringan berbercak atau total.
 KONSEP MEDIS
Lanjut………

- Perforasi biasanya tertahan oleh adhesi yang

ditimbulkan oleh peradangan berulang kandung
empedu

Pembentukan fistula

Ileus batu empedu terjadi karena obstruksi intestinal

mekanik yang diakibatkan oleh lintasan batu empedu
yang besar kedalam lumen usus.
 KONSEP
KEPERAWATAN
Pasien Nn. A, lahir pada tanggal 02 Mei 1996 (umur 22 tahun) dengan
diagnosa Cholelitiasis. Pasien masuk di IGD pada tanggal 25 April 2019
dengan keluhan nyeri perut. Keluhan dialami kurang lebih 2 tahun dan
memberat sejak 2 minggu yang lalu bersifat hilang timbul, nyeri dirasakan
seperti tertusuk. ada keluahan mual dan munta sebanyak 3 kali, sebelumnya
pasien pernah di rawat di rumah sakit Grestelina dengan diagnose
cholelitiasis sehingga di rujuk ke Wahidin pada tanggal 25 April tidak ada
keluhan BAB cair, tidak ada keluhan sulit dan nyeri BAK, tidak ada riwayat
alergi
- 1. makanan dan obat-obatan. Pada tanggal 29 April 2019 pasien
dilakukan tindakan pembedahan laparatomi dan selesai pada pukul 09.30
pasien dibawa kembali ruang perawatan bedah dengan dengan keluhan
nyeri post operasi dan terpasang aminifluid banding dextrose 10% melalui
CVC dengan kesadaran composmntis, terpasang kateter, drain, terpasang
NGT, observasi tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHG,
nadi 88x/i, respirasi 20 x/i, suhu 36,8 Oc serta terapi yang didapatkan fentanyl
3 cc/syrinpump, ceftriaxone 1 gram/12 jam/intravena, ranitidine 50 mg/12
jam/intrevena, ketorolac 30 mg/8 jam/intravena Pasien minum secara
bertahap 3 cc/jam/oral.
 KONSEP
KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 25 April 2019 pukul 21.26 Wita

Tanggal Pengkajian : 29 April 2019 pukul 08.00 Wita
Unit perawatan : Bedah Digestive

Alasan utama saat masuk Rumah Sakit

Nyeri perut

Keluhan Saat Pengkajian

Keluhan saat dikaji pasien mengeluh nyeri luka operasi.

Riwayat Keluhan Utama

Pasien masuk di IGD pada tanggal 25 April 2019 dengan keluhan nyeri
perut. Keluhan dialami sejak kurang lebih 2 tahun dan memberat sejak 2
minggu yang lalu, nyeri dialmai bersifat hilang timbul, dirasakan seperti
tertusuk.
 KONSEP
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Riwayat Keluhan Utama
Pasien masuk di IGD pada tanggal 25 April 2019 dengan keluhan nyeri
perut. Keluhan dialami sejak kurang lebih 2 tahun dan memberat sejak 2
minggu yang lalu, nyeri dialmai bersifat hilang timbul, dirasakan seperti
tertusuk.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah dirawat di rumah sakit 2 bulan yang dengan keluhan
demam, nyeri perut, mual dan muntah.
Riwayat Pembedahan
Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya

Riwayat Sosial
Pasien saat ini sebagai seorang mahasiswa disalah satu peguruan tinggi
dimakassar. Pasien meruapakan anak pertama dari 3 bersaudara.
Selain sebagai seorang mahasiswa, keseharian pasien membantu orang
tua menjaga tokoh selain itu pasien memiliki kemampuan untuk
berinteraksi dengan baik dilinkungan sosial.
 KONSEP
KEPERAWATAN

Mode Adaptasi Fisiologis

1. Oksigen
Tidak ada batuk, tidak sesak nafas, bentuk dada simetris, tidak
ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, bunyi napas
vesikuler.

Batas jantung: Kanan atas ICS III Linea Para Sternalis Dextra,
kanan bawah: ICS IV Linea para Sternalis Dextra, Kiri atas ICS
III Linea Para Sternalis Sinistra. Kiri Bawah: ICS V linea Medio
Clavicularis Sinistra (Normal).

Batas Paru-Hati: ICS IV-VI Mid Axillar line kanan, ICS VI- VIII
posterior axillar ke kanan (Normal)

Batas Paru-Lambung: sonor timpani, garis axilaris anterior

sela iga ke 8.
 KONSEP
KEPERAWATAN

Nutrisi
Intake makanan: pasien masih dianjurkan minum teh 10 cc/jam
setelah operasi dan belum di anjurkan untuk makan.

Cairan dan Elektrolit

Intake cairan terpasang dextrose 10% 28 tetes/menit melalui
CVC, turgor kulit baik, membran mukosa mulut lembab, denyut
nadi normal.

Eliminasi
BAK : menggunakan catheter urine, warna urine kuning, volume
urine 1000 mL/hari
BAB : pasien mobilisasi minimal dan masih puasa sehingga
belum merasakan sensasi BAB pasca operasi.
 KONSEP
KEPERAWATAN

Aktivitas/ Istirahat

Tidur/Istirahat
Tidur siang 2-3 jam sedangkan tidur malam 8
jam.
Tidak ada kesulitan tidur
Aktivitas/ Latihan
Pasien memiliki kemampuan untuk gerak,
ekstremitas dapat digerakkan. tonus otot
normal, tidak ada feflex fisiologis di semua
extremitas, dan Reflex Patologis negatif di
semua extremitas.
 KONSEP
KEPERAWATAN

Fungsi Neurologi

Tingkat kesadaran Composmentis, GCS:

E4M6V5, Ukuran pupil bundal diameter 2.5
mm/2.5 mm (isokor), reflex cahaya langsung
positif/positif, reflex cahaya tidak langsung
positif/posititf, tidak ada kaku kuduk, kernig
sign negatif/negatif, pengkajian nervus lainnya
normal.
 KONSEP
KEPERAWATAN

Proteksi/ Perlindungan

Pasien mengatakan bisa menggerakan anggota

badan namun masih sulit karena terpasang kateter
dan drain sebelah kiri dan CVC, adanya luka post
operasi yang membatasi klien untuk mobilisasi karena
nyeri. Hanya bisa berbaring di tempat tidur dan
kebutuhan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
pasien mengatakan tidak ada luka akibat tirah baring
lama atau decubitus pada tulang belakang.
 KONSEP
KEPERAWATAN

Sensasi

Pasien dapat merasakan sensasi penglihatan,

penciuman, pendengaran, perasa.
Pasien melaporkan nyeri area luka operasi.
Skala nyeri 6 (dengan penggunaan obat
analgesik)

Pengaturan system endokrin

Tidak ada riwayat diabetes mellitus, tidak ada
pembesaran tiroid.
 KONSEP
KEPERAWATAN
Konsep Diri (gambaran diri, citra diri, ideal diri,
moral etik-spritual)
Pasien masih status sebagai mahasisawa. Pasien
saat ini tidak dapat menjelankan perannya sehingga
ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti
sedia kala untuk menyelesaikan tugas akhir tepat
waktu dan membantu orang tua menjaga toko.

Adaptasi Fungsi Peran

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, sebagai
anak pertama tentunya lebih sering membantu orang tua karena
adik-adiknya masih berstatus siswa. Dirumah sakit pasien
ditemani oleh ibu dan bapaknya beserta keluarga dekat lainnya.
Pemenuhan kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan juga
tidak mampu memenuhi harapan peran.
 KONSEP
KEPERAWATAN
Obat penghilang nyeri yang Efek samping
digunakan

Golongan Analgesik Sesak napas, irama jantung

melambat, otot kaku, pusing,
- Fentanyl 35 µg/jam/syringe
gangguan penglihatan, mual dan
pump
muntah, gatal, berkeringan,
tekanan darah tinggi

Golongan NSAID

Ketorolac 1 amp/8 jam/intravena Nyeri perut, mual dan muntah,

konstipasi, diare, pusing,
mengantuk

Paracetamol 1 g/12 Mual, sakit perut, reaksi alergi

jam/intravena seperti gatal-gatal,ruam dan
bengkak; kehilangan nafsu
makan; warna urin pucat
 KONSEP
KEPERAWATAN
Nama Obat Cara Kerja Indikasi
Ranitidin 50 anthistamin penghambat menurunkan
mg/12 reseptor Histamin H2 yang produksi asam
jam/intravena berperan dalam efek histamine lambung tersebut
terhadap sekresi cairan dengan cara
lambung. memblok langsung
sel penghasil asam
lambung.
Ketorolac 30 NSAID yang dapat Nyeri akut,
mg/8 menghambat sintesa penanganan nyeri
jam/intravena prostaglandin dengan cara post operatif
menghambat kerja enzym
cyclooxygenase (COX), COX-
1 & COX-2 pada jalur
arachidonat tidak melalui jalur
opiat.
Paracetamol NSAID yang dapat Nyeri akut,
100 g/12 jam/ menghambat sintesa penanganan nyeri
intravena prostaglandin dengan cara post operatif
menghambat kerja enzym
cyclooxygenase (COX), COX-
1 & COX-2 pada jalur
arachidonat tidak melalui jalur
opiate
Fentanyl 35 Agonisme reseptor opioid Menghilangkan
µg/jam/syring sehingga menekan respon nyeri
e pump nyeri
Ceftriaxone 1 Golongan sefalosporin Antibiotik
gram/12 generasi ketiga yang dapat
jam/intravena menghentikan pertumbuhan
bakteri yang sensitive
 KONSEP
KEPERAWATAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
09/04/2019
RBC 4.42 4.00-10.00 103/µL
HGB 13.7 12.0 – 16.0 g/dl
PLT 210 150-400 103/µL

09/04/2019

GDS 64 140 mg/dl

Ureum 9 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.48 L < 1.3, P < 1.1 U/L
Birilubin total 0.64 Dewasa (<1.1) mg/dl
Bilirubin direk 0.20 Dewasa (<0.30) mg/dl
SGOT 12 <38 U/L
SGPT 5 <41 U/L
Albumin 4.2 3.5-5.0 gr/dl
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalium 3.7 3.5-5.1 mmol/l
Clorida 104 97-111 mmol/l
 KONSEP KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan (Herdman & Kamitsuru, 2018)

Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka insisi pembedahan

(Domain 12, Kelas 1, Kode Diagnosis 00132)

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan pemasangan alat

medis (Domain 4, Kelas 2, Kode Diagnosis 00085)

Resiko ketidakestabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

pembatasan asupan pasca operasi (Domain 2, kelas 4, kode
diagnosa 00179).

Resiko infeksi area pembedahan berhubungan dengan tindakan

pembedahan (Domain 11, kelas 1, Kode Diagnosa 00266).
Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi
(NOC) (NIC)
(Moorhead Sue, (Bulechek, Butcher , & Dochterman, 2016)
Johnson Marion,
Maas Meridean L,
2016)
Nyeri akut b/d tindakan NOC Manajemen nyeri
pembedahan ditandai 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karekteristik,
dengan : 1. Nyeri terkontrol onset/durasi, frekuensi, kualitas dan beratnya
nyeri
DS : 2. Tingkat nyeri
2. Observasi respon ketidaknyaman secara verbal
dan non verbal
1. Pasien mengatakan nyeri 3. Tingkat kenyamanan
3. Evaluasi keefetifan penggunaan control nyeri
pada luka operasi
Setelah dilakukan asuhan 4. Monitoring perubahan nyeri baik actual maupun
2. Pasien mengatakan nyeri keperawatan selama 3× 24 potensial
dirasakan seperti jam, klien dapat: 5. Sediakan lingkungan yang nyaman
tertusuk-tusuk. 6. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi sebelum
4. Mampu mengontrol atau sesudah nyeri berlangsung
3. Pasien mengatakan nyeri nyeri 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
berkurang dengan 8. Tingkatkan istrahat yang adekuat
5. Skala nyeri 0
pemberian obat antinyeri  
6. Mengenal faktor
DO:
penyebab
4. Wajah tampak meringis
7. Mengenal onset nyeri
5. Skala nyeri 6 NRS
 Diagnosa Outcome Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Moorhead Sue, (Bulechek, Butcher , & Dochterman, 2016)
Johnson Marion, Maas
Meridean L, 2016)
Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
pemasangan alat medis , keperawatan selama 3x24
ditandai dengan jam, hambatan mobilitas fisik 2) Monitoring vital sign sebelum/ sesudah latihan dan lihat
DS: dapat teratasi dengan kriteria respon pasien saat latihan
1. Pasien mengatakan hasil:
pasien sulit 3) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
menggerakan badan 1. Kemudahan dalam bantuan jika diperlukan
karena pemasangan melakukan aktivitas 4) Menjelaskan manfaat dan tujuan dilakukan latihan
alat medis seperti hidup harian sendi kepada keluarga
CVC, drain, dan
kateter 2. Mengerti tujuan dari 5) Membantu klien mendapatkan posisi tubuh yang
2. Pasien mengatakan peningkatan mobilitas optimal untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif
kebutuhan dibantu 3. Memverbalisasikan
keluarga 6) Mengajarkan latihan ROM pasif dengan bantuan
perasaan dalam
DO: meningkatkan kekuatan 7) Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
3. Tampak sulit untuk dan kemampuan penuhi kebutuhan ADLs pasien.
merubah posisi berpindah
4. ADL pasien dibantu
oleh keluarga
 
 Diagnosa Outcome Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Moorhead Sue, (Bulechek, Butcher , & Dochterman, 2016)
Johnson Marion, Maas
Meridean L, 2016)
Resiko ketidakestabilan NOC Outcome 1) Kenali tanda dan gejala hipoglikemia
kadar glukosa darah 1. Managemen
berhubungan dengan hipoglekemia 2) Monitor kadar glukosa darah
pembatasan asupan pasca   3) Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
operasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 4) Berikan sumber karbohidrat sederhana
DS:
jam diharapkan : 5) Berikan sumber karbihidrat yang kompleks
1. Pasien 2. Tidak terjadi tanda-tanda 6) Berikan glukosa secara intravena
mengatakan hipoglikemia
badan terasa 3. Kadar glukosa dalam 7) Kaji ulang kejadian sebelum terjadinya hipoglikemia
lemas batas normal GDs 140 untuk mengetahui penyebabnya.
2. Pasien mg/dl  
mengatakan
masih puasa
untuk makan
DO :
1. Pasien tampak lemas
2. GDS 64 mg/dl
3. Observasi tanda-tanda
vital
TD:110/70 mmHg, N: 88
x/I, P: 20 x/I, SB: 36.8 C
 Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi
(NOC) (NIC)
(Moorhead Sue, (Bulechek, Butcher , & Dochterman,
Johnson Marion, 2016)
Maas Meridean L,
2016)
Resiko infeksi area pembedahan b/d NOC Outcome : NIC : kontol infeksi
tindakan pembedahan, ditandai dengan : 1. Status imunologi 1. Pertahankan kebersihan lingkungan
2. Control infeksi 2. Anjurkan dan ajarkan pada keluarga untuk
DS: 3. Control resiko cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
  dengan klien
1. Pasien mengatakan adanya luka
Klien Outcome : 3. Gunakan teknik septik dan aseptic dan
bekas operasi
4. Bebas dari tanda- perawatan klien
DO: tanda infeksi 4. Pertahankan intake nutrisi yg adekuat
5. Angka leukosit dalam 5. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
2. Tampak adanya luka operasi batas normal 6. Monitor vital sign
6. Vital sign dalam batas 7. Kelola terapi antibiotik
3. Hasil leukosit 4.4 103/µL normal  
NIC : pencegahan infeksi
4. Obervasi Tanda-tanda vital
8. Monitor vital sign
TD : 110/70 mmHg 9. Monitor tanda-tanda infeksi
10. Monitor hasil laboratorium
Heart rate : 88 x/menit 11. Manajemen lingkungan
12. Manajeman pengobatan
Suhu : 36.8 C  
Respirasi rate : 20 kali/menit
TERIMA KASIH