LAPORAN PENDAHULUAN

MASA NIFAS (PEURPERIUM)

PUTRI ASARI, S.KEP

NIM PB1905038

PROGRAM STUDI ALIH JALUR

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2020
LAPORAN PENDAHULUAN

MASA NIFAS
I. DEFINISI

Masa nifas disebut juga masa postpartum atau peurperium adalah masa atau waktu sejak bayi
dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai
dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami
perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya yang berkaitan saat melahirkan
Selama masa pemulihan tersebut berlangsung, ibu akan mengalami banyak perubahan fisik
yang bersifat fisiologis dan banyak memberikan ketidaknyamanan pada awal postpartum,
yang tidak menutup kemungkinan untuk menjadi patologis bila tidak diikuti dengan perawatan
yang baik.

II. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori menghubungkan dengan
faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

III. TANDA GEJALA

Adapun tahapan atau periode masa nifas dibagi menjadi 3 periode, yakni:
1. Puerperium dini: Masa kepulihan, yakni saat-saat ibu diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan.
2. Puerperium intermedial: masa kepulihan menyeluruh dari organ-organ genital, kira-
kira antara 6 sampai 8 minggu.
 3. Remot puerperium: waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama
apabila ibu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi
Proses perubahan dalam masa nifas, yaitu:
1. Tanda-Tanda Vital
Satu hari (24 jam) pada postpartum suhu badan akan naik sedikit (37,5 –38 °C) akibat
kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan, dan kelelahan. Biasanya pada hari ke-
3 suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI dan payudara menjadi
bengkak, berwarna merah karena banyaknya ASI. Bila suhu tidak turun berarti
menandakan kemungkinan mengarah pada infeksi atau keadaan abnormal lainnya.
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80x/menit. Setelah melahirkan biasanya
denyut nadi akan lebih cepat. Tekanan darah biasanya tidak berubah. Tekanan darah
yang rendah kemungkinan karena ada pendarahan, sedangkan tekanan darah tinggi
pada postpartum dapat menandakan terjadinya preeklamsia postpartum. Keadaan
pernapasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu tubuh dan denyut nadi.
2. Uterus
Pada uterus terjadi proses involusi. Involusi adalah proses kembalinya uterus ke dalam
keadaan sebelum hamil setelah melahirkan. Proses ini dimulai segera setelah plasenta
keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Pada kala tiga persalinan, uterus berada
di garis tengah kira-kira 2 cm dibawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada
promontorium sakralis. Pada saat ini, besar uterus kira-kira sama besar sewaktu
kehamilan usia 16 minggu dengan berat kira-kira 100 gr. Ukuran uterus mengecil
kembali (setelah 2 hari pasca persalinan). Jika sampai 2 minggu postpartum, uterus
belum masuk panggul, curiga ada subinvolusi. Subinvolusi disebabkan oleh infeksi
atau perdarahan lanjut (late postpartum haemorhage). Secara garis besar, uterus akan
mengalami pengecilan (involusi) secara berangsur-angsur sehingga akhirnya kembali
seperti sebelum hamil.
3. Perubahan Tinggi dan Berat Uterus Saat Masa Nifas
4. Lochea
Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama nifas. Pengeluaran lochea dibagi
berdasarkan jumlah dan warnanya sebagai berikut:
a. Lochea rubra: lochea ini muncul pada hari 1 sampai hari ke 4 masa postpartum.
Cairan yang keluar warna merah karena berisi darah segar, jaringan sisa-sisa
plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo (rambut bayi), dan mekonium.
b. Lochea sanguilenta: cairan yang keluar berwarna merah kecoklatan dan berlendir.
Berlangsung dari hari ke 4 sampai hari ke 7 postpartum.
c. Lochea serosa: lochea ini berwarna kuning kecoklatan karena mengandung serum,
leukosit, dan robekan / laserasi plasenta. Muncul pada hari ke 7 sampai hari ke 14
postpartum.
d. Lochea alba: mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir servik
dan serabut jaringan mati. Lochea alba bisa berlangsung selama 2 sampai 6
minggu postpartum.
e. Lochea purulenta, terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
f. Lochiostasis: lochea yang tidak lancar keluarnya
5. Perubahan Vagina dan Perineum
a. Vagina pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae (lipatan-lipatan atau
kerutan-kerutan) kembali.
b. Perubahan pada perineum, terjadi robekan perineum pada hampir semua persalinan
pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum
umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin
terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati
pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia
suboksipito bregmatika. Lakukan penjaitan dan perawatan dengan baik dan benar
bila ada laserasi lahir atau bekas luka episiotomy
6. Perubahan Sistem Pencernaan
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu
melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama
proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema
sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi. Kebiasaan BAB teratur perlu
diterapkan kembali setelah tonus otot kembali normal, perlu dilatih kembali untuk
merangsang pengosongan usus
7. Perubahan Sistem Perkemihan
Saluran kencing kembali normal dalam waktu 2 sampai 8 minggu, tergantung pada
keadaan/status sebelum persalinan, lamanya partus kala 2 dilalui, dan besarnya tekanan
kepala yang menekan pada saat persalinan.
8. Perubahan Sistem Integument
Penurunan melanin umumnya setelah persalinan menyebabkan berkurangnya
hyperpigmentasi kulit.
9. Perubahan Sistem endokrin
Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam postpartum, progesterone
turun pada hari ke 3 postpartum, kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang.
10. Perubahan Sistem Musculoskeletal
Abulasi pada umumnya dimulai 4-8 jam postpartum, ambulasi dini sangat membantu
untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi
11. Perubahan Sistem Kardiovaskuler
a. Volume darah
Perubahan pada volume darah tergantung pada beberapa variable, contoh
kehilangan darah selama persalinan, mobilisasi, dan pengeluaran cairan
ekstravaskuler, dalam 2-3 minggu setelah persalinan volume darah seringkali
menurun sampai pada nilai sebelum kehamilan.
b. Cardiac output
Cardiac output terus meningkat, selama kala 1 dan kala 2 persalinan. Puncaknya
selama masa nifas dengan tidak memperhatikan tipe persalinan dan penggunaan
anastesi cardiac output akan kembali seperti semula sebelum hamil dalam 2-3
minggu.
12. Perubahan Sistem Hematologi
a. Keadaan hematokrit dan hemoglobin akan kembali pada keadaan semula seperti
sebelum hamil dalam 4-5 minggu postpartum.
b. Leukosit selama 10-12 hari setelah persalinan umumnya bernilai antar 20.000-
25.000/mm3.
c. Faktor pembekuan, pembekuan darah setelah melahirkan. Keadaan produksi
tertinggi dari pemecahan fibrin mungkin akibat pengaluaran dari tempat plasenta.
d. Kaki ibu diperiksa setiap hari untuk mengetahui adanya tanda-tanda thrombosis
(nyeri, hangat dan lemas, vena bengkak kemerahan yang dirasakan keras atau
padat ketika disentuh).
e. Varises pada vulva umumnya kurang dan akan segera kembali setelah persalinan.
13. Perubahan Psikologis
Perubahan psikologis pada masa nifas menurut Walyani & Purwoastuti (2015), yaitu:
a. Fase taking in yaitu periode ketergantungan, berlangsung dar hari pertama sampai
hari kedua setelah melahirkan, pada fase ini ibu sedang berfokus terutama pada
dirinya sendiri, ibu akan berulang kali menceritakan proses persalinan yang
dialaminya dari awal sampai akhir.
b. Fase taking hold adalah periode yang berlangsung atara 3-10 hari setelah
melahirkan, pada fase ini timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa
tanggung jawabnya dalam merawat bayi.
c. Fase letting go adalah periode menerima tanggung jawab akan peran barunya
sebagai orang tua, fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan.
IV. PATOFISIOLOGIS
Patofisiologi Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dngan pengeluaran hasil
konsepsi oleh ibu. Di dalam poses persalinan normal atau partus spotan terkadang harus
melalui proses induksi atau pacuan agar bayi dapat keluar. Ada beberapa hal yang
menyebabkan persalinan tersebut harus dilakukan pacuan atau induksi, indikasi pada ibu yaitu
penyakit yang diderita, komplikasi kehamilan, kondisi fisik ibu, rupture sponan berlebih,
perdarahan antepartum, kanker, kala 1 lama, kemudian ada beberapa indikasi pada janin yang
menyebabkan persalinan harus menggunakan induksi atau pacuan yaitu kehamilan lewat
waktu (postmature), plasenta previa parsialis, solution plasenta ringan, kematian intrauterine,
kematian berulang dalam rahim, ketuban pecah dini, diabetes kehamilan, recurrent intrauterine
death.
Pada pasien postpartum spontan atau nifas akan mengalami perubahan fisiologis dan
psikologis. Perubahan yang terjadi pada pasien postpartum spontas akan menyebabkan
pengeluaran ASI tidak lancer yang disebabkan oleh penurunan hormone estrogen dan
progesterone sehingga menstrimulasi hipofisis anterior dan posterior lalu sekresi prolactin dan
oksitosin terjadi membuat diagnosa kerewatan ketidakefektifan pemberian ASI muncul.
Pada ibu nifas juga akan mengalami involusi uteri yang menyebabkan pelepasan desidua lalu
mengalami kontraksi uterus dan munculnya lochea. Ibu nifas yang dilakukan tindakan
episiotomi saat persalinan akan menyebabkan resiko infeksi karen luka dari insisi akan
menjadi post de entris bagi kuman. Dari proses persalinan bisa terjadi komplikasi postpartum
pada ibu nifas yaitu perdarahan yang menyebabkan volume cairan menurun dan menimbulkan
diagnosa keperawatan resiko kekurangan volume cairan. Dari luka episiotomi tersebut
menimbulkan nyeri di perineum saat defekasi menyebabkan konstipasi pada ibu nifas.
Perubahan psikologis juga terjadi pada ibu nifas pada fase taking in yang berlangsung 1-3 hari
setelah persalinan ibu terfokus pada diri sendiri termasuk dalam pemilihan alat kontrasepsi
yang akan digunakan untuk dirinya, kurangnya informasi tentang pemilihan alat kontrasepsi
yang cocok digunakan untuk sang ibu membuat dignosa keperawatan defisiensi pengetahuan
muncul. Fase taking hold berlangsung selama 3-10 hari, timbul rasa khawatir akan ketidak
mampuan dan rasa tanggung jawab ibu dalm merawat bayinya, hal ini menyebabkan defisiensi
pengetahuan tentang peran menjadi orang tua. Fase letting go berlangsung selama 10 hari
setelah melahirkan disini ibu sudah mandiri dalam menyesuaikan diri dengan kebiasaan
bayinya.

V. Komplikasi
Komplikasi pada kala III dan IV:
1. Atonia uteri
2. Perlukaan jalan lahir
3. Retensio plasenta
4. Tertinggal sebagian plasenta di uterus
5. Kelainan proses pembekuan darah akibat hipofribrinogenemia
 6. Penatalaksanaan kala III yang salah
7. Emboli air ketuban
8. Inversio uteri
9. Syok obstetric

VI. Pemeriksaan diagnostik

1. Pemeriksaan darah
2. USG abdomen
 VII. PATHWAY
Postpartum psikologi

Fisik&hormonal
Letting go phase

Estrogen & Progesteron

menurun Kehadiran
anggota baru
Involusi uterus
Oksitosin meningkat Prolaktin meningkat
cemas
Kontraksi uterus
Isapan bayi
Kontraksi Pelepasan jaringan
uterus lambat Isapan bayi adekuat tidak adekuat
endometrium Laserasi jalan Perubahan pola
lahir peran

Atonia uteri Servik & vagina Oksitosin meningkat Pembendungan ASI

Vol. darah turun Lokhea
perdarahan keluar
Port of the entri Duktus & alveoli
Anemia akut Invasi bakteri Payudara bengkak
kontraksi
Vol. Cairan turun
Resiko infeksi
Hb O2 turun Gang. Rasa
ketidakefektifan efektif Tidak efektif
nyaman nyeri
Perfusi jaringan Kurang
hipoksia perawatan
ASI keluar ASI tidak keluar
Kuman
Resiko syok Daya tahan mudah masuk
hipovolemik tubuh turun

Kelemahan Intoleransi
(Wulan purwanti, 2017) umum aktivitas
VIII. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada masa nifas:
Breast atau mamae: dilihat kondisi bersih atau kotor, pembesaran mamae, kondisi putting
inverted atau menonjol, pengeluaran kolostrum sudah ada belum.
Uterus: evaluasi kontraksi, tinggi fundus uteri, apakah terganggu vesika urinaria
Bladder atau kandung kemih: sering berkemih
Bowel: adakah konstipasi
Lochea: evaluasi konsistensi, bau, warna, jumlah
Episiotomi: kondisi luka REEDA (red, edema, echimosea, discharge, apoximate) dengan
skoring 0 baik, 1-5 kurang baik, >5 buruk.
Homman: adanya tanda homman sign atau tromboplebitis
Emotional: tes kejiwaan, fase nifas (taking in, taking hold, letting go)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA 2018-2020, NIC, NOC)

N Diagnosa
NIC NOC
O Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan …x24 1. Mengecek nadi
Perfusi jaringan
jam, klien menunjukkan perfusi jaringan perifer, udem, waktu
perifer
perifer adekuat, dengan indikator pengisian kapiler,
No Indikator Target warna dan suhu kulit

1. Suhu akral 5 2. Monitor nyeri

3. Elevasi kaki 200
2. Kekuatan denyut 5
brakialis 4. Pertahankan hidrasi

3. Tekanan darah 5 yang cukup

4. Edema perifer 5

5. Muka pucat 5

6. Kelemahan otot 5

Keterangan:
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Resiko Syok Setelah dilakukan asuhan keperawatan …x24 1. Monitor tanda awal
Hipovolemik
jam, klien menunjukkan syok (nadi lemah,
No Indikator Target tensi menurun,
capillary refil time
N Diagnosa
NIC NOC
O Keperawatan
1. Penurunan 5 lambat)
tekanan darah
2. Monitor urin output
2. Nadi lemah 5 3. Monitor penyebab
3. Menurun urin 5 kehilangan cairan
output
4. Monitor EKG
4. Penurunan tingkat 5 5. Berikan cairan IV line
kesadaran
atau oral
5. Lesu 5 6. Berikan produk darah
6. Akral dingin 5 sesuai kebutuhan
Keterangan: 7. Berikan oksigen
1. Berat sesuai kebutuhan
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24
jam, klien dapat mengontrol nyeri dengan
indikator:
Kontrol Nyeri:

Keterangan:

1. Tidak pernah
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang-kadang
4. Sering
menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
Tingkat nyeri:
No Indikator Target

1. Nyeri yang dilaporkan 3

2. Mengerang dan menangis 3

3. Ekspresi wajah 3
N Diagnosa
NIC NOC
O Keperawatan

4. Tidak bisa beristirahat 3

5. Panjangnya episode nyeri 3

Keterangan:
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
4. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan keperawatan …x24 1.
Aktivitas
jam, klien menunjukkan aktivitas yang toleran, 2.
dengan indikator 3.
No Indikator Target melatih ketegangan

1. Kekuatan tubuh 5 otot

4.
2. Tekanan darah 5
fisiologis anemia
3. Frekuensi pernafasan 5
dengan kolaborasi
4. Kemudahan ADL 5 pemberian produk
Keterangan: darah
1. Sangat
terganggu
2. Banyak
terganggu
3. Cukup
terganggu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak
terganggu
5. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan …x24 Perlindungan Infeksi:
jam, klien menunjukkan tidak ada tanda
1.
keparahan infeksi, dengan indikator:
dan gejala infeksi
Keparahan Infeksi
sistemik dan local
No Indikator Target 2.

1. Ketidakstabilan suhu 5 laboratorium

3.
2. hipotermia 5
antibiotik
3. letargis 5
4.
N Diagnosa
NIC NOC
O Keperawatan
4. Intoleransi makan 5 nutrisi yang cukup

5. hipotensi 5

6. hipertensi 5

Keterangan:

1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 Daftar pustaka

Puji, Heni. 2018. Asuhan Kebidanan Nifas Dan Menyusui. Jakarta: Kemenkes

Rachel D.Wilujeng,SST,M.Kes. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas. Surabaya. Akademi

Kebidanan Griya Husada. https://griyahusada.id/files/bahan-ajar/Askeb%20III%20Nifas.pdf
diunduh tanggal 22 Agustus 2020 pukul 22.00

http://repository.unimus.ac.id/1312/3/BAB%20II.pdf diunduh tanggal 22 Agustus 2020 pukul

22.00

http://repository.ump.ac.id/3900/3/DEWI%20INDAH%20WULANDARI%20BAB%20II.pdf
diunduh tanggal 22 Agustus 2020 pukul 22.00

https://www.scribd.com/document/340988219/Pathways-Masa-Nifas diunduh tanggal 22

Agustus 2020 pukul 22.00
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S MASA NIFAS
DI RUANG MELATI 1 RSUP dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh:
PUTRI ASARI, S.Kep
PB1905038
 PROGRAM PROFESI NERS ALIH JALUR
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2020/2021

ASUHAN KEPERAWATAN MASA NIFAS PADA Ny. S 27 TAHUN P1A0

DIBANGSAL MELATI 1 RSUP dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

I. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Selasa, 18 Agustus 2020
Oleh : Putri Asari

A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama Ny. S Tn. N
Umur 27 th 32 th
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat Dukuh kergan 01/29, jimbung Dukuh kergan 01/29, jimbung
Tanggal partus 17 Agustus 2020
Jenis partus Partus spontan

B. TAHAP ANTISIPATORI
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi
P: Saat bergerak
Q: Seperti robek
R: diarea kemaluan
S: Skala 3
T: Hilang timbul
Ibu juga mengeluh pusing,
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit. Saat ini adalah
kelahiran anak pertama. Pasien tidak memiliki penyakit hipertensi, DM, jantung dan
penyakit lainnya.
c. Riwayat Kesehatan sekarang
 Pasien datang dengan rujukan dari bidan dengan umur kehamilan 34+2 minggu, kala I
fase laten PPI. Pasien datang ke RSUP dr Soeradji Tirtonegoro Klaten pada hari
Senin, 17 Agustus 2020 pukul 04.00 WIB. Saat tiba di rumah sakit pasien sudah
merasakan kenceng-kenceng, lender darah ada, pembukaan 2. Pasien melahirkan anak
laki-laki pukul 11.15 dengan BB 2065 gram dan PB 42 cm, tidak ada cacat fisik,
APGAR Skor 7/9/10 . Bayi dirawat di ruang perinatologi oleh karena pengawasan
bayi berat lahir rendah dan preterm.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien juga
mengatakan bahwa di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti, DM, atau asma ataupun menular seperti ISPA, HIV/AIDS, TBC.
Dalam keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki keturunan kembar.
e. Riwayat obstertri dan ginekologi
1. Riwayat menstruasi meliputi :
Menarche: pasien mengatakan menstruasi pertama kali usia 11 tahun
Siklus: pasien mengatakan lamanya siklus teratur 30 hari
Sifat darah: pasien mengatakan menstruasi cair dan berwarna merah
Lamanya haid: pasien mengatakan lamanya haid 5-6 hari
Gangguan selama haid: pasien mengatakan merasa nyeri pinggang saat hari
pertama haid dan lalu kemudian hilang setelahnyadihari kedua dan seterusnya.
HPHT: 18 Desember 2019
Tafsiran persalinan: 25 September 2020
2. Riwayat perkawinan meliputi:
Usia perkawinan: pasien menikah pada usia 26 tahun
Lama pernikahan: 1 tahun
Pernikahan ke: pasien mengatakan ini pernikahan pertama
3. Riwayat keluarga berencana:
Pasien mengatakan setelah pasien melahirkan anak yang pertama, pasien
berencana menggunakan alat kotrasepsi kondom. Pasien mengatakan ia dan suami
berencana memiliki 2 anak.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: P1A0
No Usia BBL H/M Cara Lahir Penolong Komplikasi
- - - - - - -
b. Riwayat kehamilan sekarang
Pasien mengatakan bahwa kehamilan saat ini adalah kehamilan yang sangat
diharapkan karena anak pertama. Untuk jenis kelamin, pasien mengatakan sama saja
yang penting lahir sehat dan tidak kurang suatu apapun. Ibu mengatakan sempat flek
flek selama hamil.
c. Riwayat persalinan sekarang
 Persalinan spontan, ketuban jernih, tidak ada tanda-tanda perdarahan massive pada
kala III. Total perdarahan 200cc.
3. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
a. Nutrisi
Selama hamil :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam makannya. Pasien mengatakan makan 3x
sehari habis 1 porsi, minum dalam sehari habis 8 gelas air putih.
Selama nifas :
Post melahirkan pasien mengatakan hanya menghabiskan setengah porsi dari makanan
yang disediakan oleh rumah sakit. Minum 5-6 gelas/hari. Ibu mengatakan keluaran
ASI ibu masih sedikit.
b. Eliminasi
Selama hamil :
Pasien mengatakan sebelum dirawat, pasien BAK sebanyak ±5-6x/hari dan BAB
±1x/hari dengan konsentrasi padat warna kuning kecoklatan bau khas.
Selama nifas :
Pasien mengatakan belum BAB sejak setelah melahirkan karena takut mengejan.
Pasien juga mengatakan takut untuk BAK karena nyeri pada jahitan.
c. Oksigenasi
Selama hamil :
Pasien mengatakan selama hamil tidak memiliki masalah pernafasan.
Selama nifas:
Saat pengkajian pasca melahirkan pasien tidak sesak nafas. RR : 20 x/menit, tidak ada
nafas cuping hidung tidak ada retaksi dinding dada pasien tidak menggunakan O2.
d. Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas:
Selama hamil pasien dalam beraktivitas di rumah tidak terganggu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Makan/Minum V
Mobilisasi TT V
Ambulasi V
 Selama nifas pasien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh ibu dan suaminya,
mudah lelah.
Keterangan:
Aktivitas 0 1 2 3 4
0: mandiri
Mandi V
1: dibantu alat
Toileting V
2: dibantu orang lain
Berpakaian V
Makan/Minum V 3: dibantu orang lain dan alat
Mobilisasi TT V 4: tidak mampu
Ambulasi V

Istirahat:
Selama hamil pasien mengatakan istirahat pasien cukup.
Selama nifas pasien mengatakan sulit untuk istirahat karena lingkungan yang sedikit
panas dan ramai.
e. Pola tidur
Selama hamil pasien mengatakan tidurnya tidak ada gangguan, dalam sehari pasien
dapat tidur dari jam 22.00-04.00 WIB dan kadang tidur siang 1-2 jam sehari.
Selama dirawat pasien mengatakan tidur tidak ada gangguan, pasien dapat tidur
nyenyak pukul 22-05.00 WIB.
f. Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam masalah seksual. Hubungan pasien dan
suami baik.

C. TAHAP FORMAL
Aspek Psikososial Ibu
1) Adaptasi psikologi ibu
Pengkajian hari ke-1 pada fase taking-in ibu nifas, ibu merasakan mules pada kontraksi
perut, nyeri pada luka jahitan, dan masih pusing. Ibu tampak meringis menahan nyeri saat
bergerak.
2) Empati sensitivitas terhadap isyarat bayi
 Pasien mengatakan sangat menyayangi bayinya dan ingin ada di dekat bayinya. Ibu belum
dapat memahami isyarat bayi saat menangis makan ibu langsung meraih dan
menggendongnya karena masih rawat pisah.
3) Respon ibu ketika bayi menangis
Ibu belum bisa merespon ketika bayi menangis karena rawat terpisah.
4) Konsep Diri
a. Kepuasan ibu terhadap kelahiran
Pasien mengatakan pasien sangat bersyukur melahirkan anaknya melalui persalinan
spontan. Pasien juga bersyukur karena dirinya dan anaknya dalam keadaan sehat.
b. Penerimaan diri ibu
Pasien mengatakan menerima status dirinya sebagai seorang ibu dari anaknya dan
seorang istri dari suaminya.
c. Harga Diri
Perubahan yang ibu rasakan setelah mengalami persalinan, pasien mengatakan
bersyukur karena proses persalinan lancar dan bayinya dalam keadaan sehat. Pasien
mengatakan hal penting yang dipikirkan saat ini ialah kesehatan bayinya agar bisa
segera merawat sendiri di rumah.

D. TAHAP INFORMAL
1. Fleksibilitas

No Kegiatan Ibu Ya Tidak

1 Apakah ibu mulai menyentuh bayi? V
2 Apakah ibu mulai menyusui bayi? V
3 Apakah ibu mulai merawat tali pusat bayi? V
4 Apakah ibu mengganti popok bayi? V
5 Apakah ibu memandikan bayi? V
6 Apakah ibu tampak bisa menenangkan bayi? V
7 Apakah ibu mulai menggendong bayi? V

2. Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulih seperti semula. Pasien mengatakan
karena anak pertama mungkin belum bisa merawat bayi secara mandiri.
3. Pengalaman melahirkan
Pasien mengatakan ini adalah pengalaman melahirkan yang pertama kali karena anak
pertama. Pasien mengatakan cemas saat mengalami flek flek saat kehamilan, kemudian
muncul tanda tanda persalinan di umur kehamilan 34+2 minggu. Pasien mengatakan
bersemangat belajar dalam merawat bayinya, karena sangat menginginkan menjadi ibu
seutuhnya.
4. Kecemasan
 Pasien mengatakan sangat khawatir pada kondisi bayinya yang prematur, namun tidak
akan panik. Pasien mengatakan jika diketahui bayinya sakit maka ibu akan segera
membawanya kerumah sakit untuk mendapatkan perawatan dan dapat mengetahui kondisi
bayinya.
5. Depresi
Observasi: Pasien tidak tampak diam, tidak tampak pandangan kosong dan tidak terlihat
menarik diri. Pasien juga tidak tampak menangis tanpa sebab.
6. Konflik peran
Pasien mengatakan menerima peran sebagai seorang ibu bagi anaknya. Pasien
mengatakan akan memberikan ASI eksklusif kepada bayinya. Pasien mengatakan tidak
ada kesulitan dalam menjalankan tugasnya sebagai seorang istri dan akan bekerjasama
dengan suami.

E. TAHAP PERSONAL
1. Maternal Role
a. Pasien belum mampu merawat bayinya karena masih dirawat terpisah.
b. Kepuasan ibu: ibu mengatakan merasa puas dengan dirinya saat ini yang dapat
menjadi seorang ibu dari anaknya dan istri bagi suaminya.
c. Bonding attachment
Ibu mengatakan ingin segera bisa melihat bayinya dan ingin menggendongnya.
2. Dukungan sosial
a. Emosi
Pasien mengatakan dapat mengontrol emosinya. Selain itu pasien selalu mendapat
dukungan dari keluarga terdekatnya khususnya dari orang tua, suami.
b. Informasi
Pasien mengatakan saat memerlukan informasi kesehatan pasien membuka buku KIA
dan mencari di internet selain itu pasien juga bertanya kepada orang tuanya. Jika
bayinya mulai menunjukkan gejala sakit pasien langsung ke tempat pelayanan
kesehatan.
c. Dukungan
Pasien mengatakan jika ia merasa lelah maka ia akan secara bergantian dengan ibunya
atau suaminya untuk merawat anak. Pasien selalu menjaga pola makan dan makan
secara rutin serta berusaha untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan makan-
makanan yang bergizi.
3. Fungsi Keluarga
Fungsi biologis, psikologi, sosialisasi, ekonomi, dan fungsi pendidikan akan dipenuhi
secara maksimal oleh keluarga untuk kesehatan dan kesejahteraan seluruh anggota
keluarga.
4. Stress
 Tidak terdapat tanda-tanda depresi postpartum seperti kesedihan atau menangis
berlebihan, kesulitan berkonsentrasi atau mengingat, perasaan ragu, rasa bersalah, tak
berdaya, putus asa, atau gelisah
5. Dukungan Suami
a. Respon suami terhadap kelahiran anak
Ibu mengatakan suaminya menunggu didalam saat akan persalinan dan merasa senang
dengan kelahiran anaknya.
b. Keterlibatan suami dalam perawatan anak baru lahir
Suami mengatakan belum berani menggendong bayi karena terlihat kecil, tapi suami
akan belajar ikut merawat supaya istrinya tidak kelelahan.
6. Pengkajian budaya
Pasien mengatakan tidak ada pantangan atau anjuran untuk tidak memakan-makanan
tertentu. Bayi hanya akan diberi ASI dan tidak akan diberi makanan tambahan/
pendamping selama 6 bulan. Ibu mengatakan tidak tahu apa itu colostrum dan belum
memberikan keluaran ASI pertamanya pada bayi. Ibu juga tidak memakai jimat jimat.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum: Sedang
- Kesadaran: Compos Mentis
- TTV:
TD : 123/88 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,60C
RR : 20 x/menit
2) Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor. Pandangan kadang masih
berkunang-kunang jika berdiri, tidak ada kelainan.
3) Leher
Simetris, pendek, tidak ada nyeri teklan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
4) Dada/mammae
a. Inspeksi
Kedua mammae bersih, bentuknya simetris, tidak ada pembengkakan, ada
hiperpigmentasi pada aerola, bentuk papilla menonjol, kolostrum keluar.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, kolostrum keluar, dan tidak ada massa, payudara membesar.
5) Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk simetris, bersih, ada striae, ada linea nigra, ada hiperpigmentasi.
b. Palpasi
 Tidak ada massa, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, diastase recti
abdominus tak terkaji, VU kosong.
c. Auskultasi
Bising usus terdengar 10x/menit
6) Genetalia
a. Vagina: jenis lochea rubra, warna merah, bau khas, ±50cc konsistensi cair.
b. Perineum: terdapat jahitan sepanjang 2 cm
7) Ekstremitas
a. Atas: anggota gerak lengkap, tidak ada edema, terpasang infus plug di tangan kanan.
b. Bawah: anggota gerak lengkap, ada edema, human sign negative
c. Kekuatan otot:
5 5
5 5
Keterangan:
0: otot tidak mampu bergerak
1: tampak kontraksi
2: dapat menahan gravitasi disentuh jatuh
3: mampu menahan sedikit dorongan
4: kekuatan kurang dibanding sisi lain
5: kekuatan utuh

G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 17 Agustus 2020, pukul 04.30
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi
Rujukan
Hematologi
PTT 11,7 Detik 12,0-18,0 Rendah
APTT 29,2 Detik 25,0-34,0 Normal
Ratio (PTT) 0,84
INR (PT) 0,75 Detik 1,0-1,52 Rendah
Darah rutin
Hemoglobin 8,8 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Eritrosit 3,91 10ˆ6/ul 4,20-5,50 Normal
Leukosit 15,62 10ˆ3/ul 4,8-10,8 Tinggi
Trombosit 100 10ˆ3/ul 150-450 Rendah
Hematokrit 25,9 % 37,0-52,0 Rendah
MCV 66,2 Fl 80,0-99,0 Rendah
MCH 22,5 Fl 27-31 Rendah
MCHC 34,0 g/dl 33,0-37,0 Normal
DIFF COUNT
Neutrofil 78,10 % 50-70 Normal
Limfosit 17,5 % 20-40 Normal
Kimia klinik
Anti HIV Non reactive Non reactive Normal
Covid Non reactive Non reactive Normal
Golongan darah O

H. Terapi yang diberikan

 Senin, 17 Agustus 2020
Oral : - SF 1x200mg
- Asam mefenamat 2x500 mg
- Vit C 2x1 tablet

Plannin : - Tranfusi PRC/12 jam

g

I. PENGKAJIAN BAYI
a. Apgar score lahir:
APGAR 1 5 10
0 1 2
SKOR mnt mnt mnt
Tidak ada < 100 >100 Denyut 2 2 2
jantung
Tidak ada Lambat Menangis Usaha nafas 1 2 2
kuat
Biru/pucat Tubuh Seluruh Warna 1 2 2
kemerahan tubuh
ekstremitas kemerahan
biru
Lumpuh Ekstensi Gerak Tonus otot 1 1 2
fleksi aktif
Tidak Gerak sedikit Menangis Reflek 2 2 2
respon
Total 7 9 10

b. Ukuran anthropometrik: BB 2065 gram, PB 42 cm, LK 30 cm, LD 28 cm, LLA 9 cm

c. Keadaan kulit: vernik caseosa ada, tidak terdapat banyak lanugo pada bagian punggung,
tanda lahir tidak ada
d. Kepala: bulat, tidak ada caput succedaneum maupun cepalhematome, fontanela lunak,
ubun-ubun mendatar, ubun-ubun besar maupun kecil terbuka, sutura sesuai.
e. Mata: bersih simetris, tidak ada kecacatan, berair.
f. Hidung: bersih simetris, tidak ada gerakan cuping hidung, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
g. Telinga: letak simetris, tidak ada kelainan, saat dilipat belum kembali seperti semula,
respon terhadap pendengaran baik, reflek moro (+).
h. Mulut dan tenggorakan: reflek sucking dan rooting masih lemah, langit-langit dan bibir
utuh, selaput lender basah dan merah.
i. Dada: gerakan dada simetris, ictus cordis: tidak tampak, tidak ada suara nafas tambahan,
tidak ada pembesaran dada dan penggunaan otot bantu pernapasan, RR: 38x/menit, tidak
ada retraksi, tidak ada periodik apneu.
j. Abdomen: bentuk simetris, keadaan tali pusat segar tidak terdapat perdarahan, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembesaran hepar dan tidak kembung, bising usus ada, abdomen
supel.
k. Genetalia: bersih, penis normal, testis turun, menggunaan popok, miksi (-).
l. Anus: paten, meconium (-)
m. Refleks Primitif
 No Reflek + -
1 Reflek rooting Lemah
2 Reflek suching Lemah
3 Reflek menggenggam V
4 Reflek moro V
5 Reflek babinski V

II. ANALISA DATA

No
Data Problem Etiologi
.
1. DS: Pasien mengatakan nyeri pada luka Ketidaknyamanan Trauma perineum
jahitan pasca partum selama pasca persalinan
P: Saat bergerak dan kelahiran.
Q: Seperti robek
R: diarea kemaluan
S: Skala 3
T: Hilang timbul

DO: Ibu tampak meringis menahan nyeri

saat bergerak
2. DS: Ibu mengeluh pusing. Pasien Keletihan Anemia
mengatakan dalam beraktivitas perlu
dibantu oleh ibu dan suaminya, dan
mudah lelah

DO:
- Konjungtiva anemis
- Hb 8,8
- Hematokrit 25,9
- Tampak pucat
3. DS: - Resiko Infeksi
DO:
- Tampak luka jahitan di perineum 2 cm
- Leukosit 15,62
- Limfosit 17,2
4 DS: - Menyusui tak Tidak rawat gabung
DO: Bayi dirawat di ruang perinatology
efektif
karena BBLR dan preterm, Ibu dirawat di
ruang Melati 1

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan Trauma perineum selama pasca
persalinan dan kelahiran.
2. Keletihan b.d anemia
3. Resiko infeksi
4. Menyusui tak efektif b.d Tidak rawat gabung

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC TTD

Ketidaknyamana Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
n pasca partum 2x24 jam, klien dapat mengontrol 1. Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan ketidaknyamanan pasca partum dengan 2. Monitor nyeri sesuai usia
dengan Trauma indikator: dan kemampuan putri
perineum selama Kontrol Nyeri: berkomunikasi
pasca persalinan 3. Observasi adanya petunjuk
dan kelahiran No Indikator target nonverbal atas
ketidaknyamanan
1 Menggambarkan nyeri 2
Bantuan pasien untuk
2 Menggunakan 2 mengontrol pemberian
tindakan pencegahan analgetik:
nyeri 1. Pastikan tidak ada alergi
analgetik tertentu
3 Melakukan tehnik 2 2. Instruksikan pasien atau
penurunan stress yang keluarga monitoring terkait
efektif reaksi analgetik

Keterangan:
6. Tidak
pernah
7. Jarang
menunjukkan
8. Kadang-
kadang
9. Sering
menunjukkan
10. Secara
konsisten menunjukkan
No Indikator Target

1. Nyeri yang dilaporkan 3

2. Mengerang dan 3
menangis

3. Ekspresi wajah 3

4. Tidak bisa beristirahat 3

5. Panjangnya episode 3
nyeri

Keterangan:
6. Berat
7. Besar
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada
Keletihan b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor intake nutrisi
anemia 3x24 jam, klien menunjukkan tidak ada 2. Anjurkan aktivitas fisik
tanda keletihan, dengan indikator: 3. Anjurkan ROM untuk
No Indikator Target melatih ketegangan otot
4. Perbaiki deficit status putri
1. Kelelahan 5 fisiologis anemia dengan
kolaborasi pemberian
2. Pusing 5
produk darah
3. ADL 5

4. Hematokrit 5

Keterangan:
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
 4. Ringan
5. Tidak ada/tidak terganggu
Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perlindungan Infeksi:
3x24 jam, klien menunjukkan tidak ada 5.
tanda keparahan infeksi, dengan gejala infeksi sistemik dan
indikator: lokal
Keparahan Infeksi 6. putri
7.
No Indikator Target antibiotik
8.
1. Ketidakstabilan suhu 5
yang cukup
2. hipotermia 5

3. letargis 5

4. Intoleransi makan 5

5. hipotensi 5

6. hipertensi 5

Keterangan:
6. Berat
7. Besar
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada
Menyusui tak Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi Menyusui
efektif b.d Tidak 3x24 jam, klien menunjukkan menyusui 1.
rawat gabung efektif, dengan indikator: menerima edukasi
2.
No Indikator Target 3. putri
menyusui dengan benar,
1. Suplai ASI adekuat meningkat
serta cara memerah ASI
2. Berat badan meningkat yang benar
4.
3. ikterik menurun postpartum (cara memerah
ASI, pijat oksitosin)
4. Reflek hisap meningkat Konseling laktasi
1.
yang ibu alami selama
proses menyusui
2.
perilaku ibu yang benar
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Dx Implementasi Respon TTD

Selasa, 1 - Melakukan pengkajian nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan
18/8/2020 P: Saat digerakkan
15.00 Q: Seperti disobek
R: daerah kemaluan putri
S: Skala 2
T: Hilang timbul
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
TTV: TD: 123/80 mmHg, N 90x/menit, S 36,60C, RR 20x/menit

16.05 1 Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi - Pasien tampak mampu melakukan relaksasi nafas dalam

16.10 2 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat - Pasien mengatakan akan memperbanyak istirahat
untuk mengurangi keletihan - Pasien mengatakan pusing sudah berkurang semenjak tranfusi 1 kolf tadi
pagi
16.10 3 Mendorong pasien untuk meningkatkan
asupan nutrisi

16.15 2 Menjelaskan pada keluarga agar - Keluarga tampak membantu pasien dalam menyiapkan alat mandi
memberikan bantuan kepada pasien bila
pasien tidak mampu

17.00 3 Mengajarkan klien dan keluarga mengenal - Klien mampu mempraktekkan

teknik cuci tangan

Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan

saat memasuki dan meninggalkan ruangan
17.15 3 pasien - Pengunjung mampu mempraktekkan
 Rabu, 1 Melakukan pengkajian nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan berkurang
19/8/2020 P: Saat digerakkan
10.00 Q: Seperti disobek
R: daerah kemaluan
S: Skala 1 putri
T: Hilang timbul
- Pasien tampak sudah relaks
- TTV: TD: 120/80 mmHg, N 80 x/menit, S 36,80C, RR 20x/menit, Hct 40%
Hemoglobin 10 gr/dl
10.10 2 Menganjurkan suami untuk membantu - Suami mengerti dengan penjelasan
dalam aktifitas di rumah - Pasien mengatakan lebih bugar dan tidak “kliyeng-kliyeng” lagi

10.30 3 Mengajarkan klien dan keluarga mengenai

tanda dan gejala infeksi - Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
- Leukosit 7,5x103, limfosit 20%
10.45 Memberikan apresiasi yang positif atas
hasil yang telah dilakukan pasien - Pasien tampak senang karena diperbolehkan pulang

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam No Dx Evaluasi Ttd

Rabu 1 DS: pasien mengatakan nyeri pada luka pada kemaluan berkurang
19-8- 2020 P: saat digerakkan
11.00 Q: seperti di robek
R: di area kemaluan putri
 S: skala 2
T: hilang timbul
O:
- Pasien tampak lebih relaks
- Pasien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- TTV: TD: 120/80 mmHg, N 80 x/menit, S 36,80C, RR 20x/menit
A: nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor nyeri dan TTV
- Bantu pasien melakukan relaksasi nafas dalam
- Dukung istirahat/tidur
- Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangni nyeri dengan tepat
- Anjurkan teruskan obat oral asam mefenamat jika nyeri tidak bisa terkontrol
Rabu 2 S:
19-8- 2020 - Pasien mengatakan badannya sudah bugar dan tidak “kliyeng-kliyeng” lagi
11.00 - Suami mengatakan akan membantu dalam kegiatan sehari-hari dirumah
O: Hct 40%, Hb 10mg/dL
A: Keletihan teratasi putri
P: Hentikan intervensi
Rabu 3 S:
19-8- 2020 O:
11.00 - Terdapat luka di perineum 2cm
- Leukosit 7,5x103, limfosit 20%
A: Resiko infeksi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi putri
- Monitor tanda-tanda infeksi
Rabu 4 S: Ibu mengatakan akan tidur di ruang perinatology agar bisa dekat dengan bayi
19-8- 2020 O:
11.00 - Ibu tampak senang karena akan pulang
- Ibu sudah bisa mempraktekkan cara memerah ASI dengan benar
- ASIP sekitar 5-10cc
A: Masalah menyusui tak efektif b.d Tidak rawat gabung tak efektif
P: Lanjutkan intervensi putri
- Identifikasi kesiapan menerima edukasi
- Berikan konseling menyusui
- Ajarkan perlekatan, posisi menyusui dengan benar, serta cara memerah ASI yang
benar
- Ajarkan perawatan payudara postpartum (cara memerah ASI, pijat oksitosin)
- Konseling laktasi
- Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
- Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar