EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

KETERGANTUNGAN PSIKOSTIMULAN

Dosen Pengampu : Dr. dr. Akrom M. Kes

Clara A Mallessy
5007042003

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
YOGYAKARTA
OKTOBER 2020
 DAFTAR ISI
COVER.....................................................................................................................i
Daftar Isi...................................................................................................................ii

Abastrak..................................................................................................................iii
I. Introduksi.........................................................................................................3
II. Etiologi dan Patofisiologi Penyakit..................................................................4
III. Manifestasi Klinis dan Kriteria Diagnosis :.....................................................5
a) Farmakokinetik dan farmakodinamik..............................................................5
b) Kriteria Diagnosis............................................................................................6
c) Diagnosis Pembanding.....................................................................................6
IV. Penalaksanaan Terapi......................................................................................7
a) Alur Clinical Pathway......................................................................................7
b) Penatalaksanaan :.............................................................................................7
V. Rekomendasi Evidence Based Guideline Terapi..........................................10
VI. Contoh Kasus................................................................................................11
VII. Kesimpulan...................................................................................................12
Daftar Pustaka........................................................................................................13

2
 ABSTRAK

Psikostimulan termasuk golongan narkotika dan obat berbahaya atau

narkoba.ketergantungan narkoba merupakan penyakit mental dan perilaku yang dapat
berdampak pada kondisi kejiwaan yang bersangkutan dan masalah lingkungan sosial.
Diagnosis Pembanding dari ketergantungan psikostimulan adalah riwayat skizofrenia,
gangguan psikosis, enggunaan zat lain, pertimbangkan resep stimulan untuk orang-
orang yang memiliki riwayat penyalahgunaan zat atau ketergantungan. Sehingga
ketergantungan psikostimulan perlu ditangani dengan tujuan untuk mengidentifikasi
pasien yang mungkin menggunakan psikostimulan, melibatkan pengguna
psikostimulan dalam perawatan dan Mengidentifikasi dan mengelola berbagai
konsekuensi buruk penggunaan stimulan termasuk toksisitas akut.
I. INTRODUKSI
Ketergantungan psikostimulan atau gangguan penggunaan
psikostimulan adalah masalah besar kesehatan masyarakat di Indonesia dan dunia
pada saat ini. Istilah psikostimulan di negara kita lebih disama artikan dengan
napza. Dimana ekstaksi, kokain merupakan golongan narkotika kelas I sesuai UU
Narkotika No 35 Tahun 2009. Sehingga psikostimulan termasuk golongan
narkotika dan obat berbahaya /narkoba. Nama lain adalah napza singkatan dari
narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya. (Termasuk dalam hal ini alkohol,
benzodiazepin, ganja dsb).
Diperkirakan jumlah penyalah guna narkoba dan zat yang digunakan
semakin berkembang. Setelah maraknya penggunaan amphetamin seperti ecstasy
dan shabu , kemudian berkembang pada akhir tahun 2003 mulai ditemukan
penggunaan kokain. Awalnya zat yang banyak digunakan masuk pada kelompok
alkohol, psikotropika dan ganja, kemudian berkembang ke arah jenis zat yang
digunakan melalui suntikan.
Ditinjau dari jenisnya, ketergantungan narkoba merupakan penyakit mental dan
perilaku yang dapat berdampak pada kondisi kejiwaan yang bersangkutan dan
masalah lingkungan sosial.. Masyarakat secara umum memandang masalah
gangguan penggunaan narkoba lebih sebagai masalah moral daripada masalah
kesehatan.
Berdasarkan data dari Kementrian Kesehatan tahun 2013 , Provinsi
Jawa Timur dalam kurun tahun 2010-2012 menempati urutan pertama jumlah
kasus narkoba berdasarkan provinsi (7400 kasus). Begitu pula menurut jumlah
tersangka narkoba, Provinsi Jawa Timur menempati urutan pertama dan
mengalami peningkatan dari tahun 2010 – 2012 (6.395 tersangka di tahun 2010
meningkat menjadi 8.142 tersangka di tahun 2012).
Menurut data BNN Prevalensi Penyalahgunaan Narkoba 2006-2016 Angka
prevalensi pernah pakai menurun dari 8,1% (2006) menjadi 3,8% (2016).Atau
bisa diartikan, jika pada tahun 2006 ada 8 dari 100 orang pelajar/mahasiswa yang
pakai narkoba maka sekarang hanya ada 4 orang yang pakai narkoba (2016). Jadi
dalam 1 dekade, telah berhasil dikurangi separuh pelajar/mahasiswa yang pernah
pakai narkoba. Kecenderungan angka prevalensi dikalangan pelajar ditopang
pula terjadinya penurunan pada kelompok lain, terutama di kelompok rumah
tangga. Angka prevalensi setahun terakhir juga cenderung turun dari 5.2% (2006)
menjadi 1,9% (2016). Atau bisa dikatakan pada tahun 2006 mereka yang pakai
narkoba dalam setahun terakhir (current users) ada 5 dari 100 pelajar/mahasiswa,
 tetapi saat ini hanya ada 2 orang saja (2016). Dengan demikian, lebih dari
separuh mereka yang pakai narkoba dalam setahun terakhir dapat dikurangi
dalam 1 dekade terakhir. Di tahun 2016, dari mereka yang pernah pakai narkoba
(3,8%), sekitar separuhnya masih mengkonsumsi narkoba dalam setahun terakhir
(1,9%). Namun sejak tahun 2009 sampai 2016, angka prevalensi pernah pakai
cenderung lebih tinggi di kota dibandingkan di kabupaten. Pola yang relatif sama
juga terlihat pada angka prevalensi setahun pakai.

II. Tujuan
Tujuan dari penatalaksanan ini adalah mengelola secara efektif perawatan
individu yang sedang mengalami masalah yang berkaitan dengan penggunaan
psikostimulan, termasuk toksisitas psikostimulan.
Tujuan dari khusus adalah untuk:
a. mengidentifikasi pasien yang mungkin menggunakan psikostimulan;
b. melibatkan pengguna psikostimulan dalam perawatan; dan
c. Mengidentifikasi dan mengelola berbagai konsekuensi buruk
penggunaan stimulan termasuk toksisitas akut.
III. Etiologi dan Patofisiologi Penyakit
Terlepas dari rute administrasi, atau pun obat spesifik yang digunakan,
psikostimulan menghasilkan spektrum yang sama dengan efek SSP akut:
euforia, peningkatan energi /penurunan kelelahan, berkurangnya kebutuhan tidur,
nafsu makan berkurang, gangguan penurunan, meningkatkan kepercayaan diri
dan kewaspadaan, meningkatkan libido, dan orgasme yang berkepanjangan.
Peripheral Efeknya meliputi tremor, diaphoresis, ketegangan otot meningkat,
takipnea, hipereflexia, dan hyperpyrexia (Romanelli & Smith, 2006; Winger et
al., 2004).

Banyak efeknya biphasic; Misalnya, dosis rendah memperbaiki

performa psikomotorik sementara dosisnya lebih tinggi dapat menyebabkan
tremor atau kejang-kejang. Efek kardiovaskular (alfa-adrenergically
dimediasi) juga bifasik, dengan dosis rendah menurunkan denyut jantung
melalui saraf vagus dan dosis tinggi menyebabkan peningkatan denyut
jantung dan vasokonstriksi, yang menyebabkan peningkatan tekanan darah.
Lebih beberapa jam, hari, atau minggu, penggunaan psikostimulan dapat
menyebabkan kegelisahan, mudah tersinggung, dan insomnia dan pada dosis
tinggi, kecurigaan, perilaku stereotip berulang.

Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang aktivitas tubuh.

sistem saraf pusat, menyebabkan individu merasa terlalu percaya diri, euforia,
waspada dan energik. Namun, pada tingkat toksik, individu mungkin menjadi
sangat gelisah, irasional, impulsif, paranoid dan psikotik,yang dapat
menyebabkan orang tersebut bersikap agresif dan / atau kasar cara. ( Karran A.
Phillips et al, 2014).
Kelompok zat yang secara kolektif dikenal sebagai psikostimulan meliputi:
1) MDMA (methylenedioxymethamphetamine) - 'ekstasi'
2) kokain;
3) amfetamin sulfat atau hidroklorida – (speed);
4) methamphetamine : kristal, pill

IV. Manifestasi Klinis dan Kriteria Diagnosis :

Pengguna amfetamin dapat dikategorikan sebagai eksperimental,
'rekreasi' (mereka yang menggunakan tidak teratur dalam lingkungan sosial),
pengguna 'pesta mabuk' atau dapat sebagai pengguna rutin setiap hari .
Beberapa mungkin menggunakan psikostimulan untuk memperbaiki kinerja
kerja, dan beberapa mungkin menggunakan stimulan dalam upaya mengurangi
 berat badan. Intranasal dan merokok (bentuk kristal dari metamfetamin) adalah
jalur administrasi yang umum dengan eksperimen dan pengguna rekreasi;
sedangkan proporsi yang signifikan (sangat reguler pengguna) memilih untuk
menyuntikkan Injeksi biasanya berhubungan dengan tingkat yang lebih tinggi
ketergantungan.
Terkadang psikostimulan digabungkan dengan alkohol, sekali lagi
meningkatkan risiko perilaku agresif dan kekerasan. Definisi 'toksisitas
psikostimulan akut' yang digunakan dalam hal ini menggambarkan individu
yang memiliki tingkat racun psikostimulan di mereka sistem. Namun, dalam
situasi ini tingkat tinggi penggunaan obat lain seperti alkohol, ganja,
benzodiazipin atau opioid mungkin juga berlebihan. Orang-orang pengguna
psikostimulan yang berat sering menggunakan obat lain ini, di kombinasi atau
sebagai sarana untuk mengelola beberapa efek yang tidak menyenangkan dari
penggunaannya (misalnya efeknya turun).
Konsekuensi toksisitas psikostimulan meliputi kardiovaskular dan
keadaan darurat serebrovaskular, gangguan perilaku akut, psikosis dan
toksisitas serotonin dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Penting untuk
dikenali toksisitas tersebut dapat terjadi baik pada pengguna eksperimen
maupun pengguna biasa psikostimulan.

a) Farmakokinetik dan farmakodinamik

Metamfetamin secara struktural sangat mirip dengan amfetamin dan
agen terkait, seperti MDMA (3,4-methylenedioxy-N-methylamphetamine),
yaitu dikenal luas sebagai "ekstasi," dan obat-obatan perancang, seperti turunan
kathinone , Amfetamin, termasuk methamphetamine, mirip dengan kokain di
Indonesia menyebabkan peningkatan tingkat sinapsis dari neurotransmiter
monoamina dopamin (DA), norepinephrine (NE), dan serotonin, baik di sistem
saraf pusat (SSP) maupun sistem saraf perifer (PNS) (Lott, Kim, Cook, & de
Wit, 2006; Rothman et al., 2000; White & Kalivas, 1998).
Kokain adalah penghambat reuptake; amfetamin adalah releasers,
diambil up oleh transporter reuptake dengan imbalan neurotransmiter (Koob &
Bloom, 1988). Metamfetamin lebih manjur daripada amfetamin, menghasilkan
konsentrasi sinaps yang jauh lebih tinggi dopamin (Goodwin et al., 2009) dan
efek toksik lebih banyak pada terminal saraf .
Ada beberapa laporan keracunan serotonin yang terkait dengan penggunaan
psikostimulan di masa lalu, terutama MDMA (ekstasi).
Toksisitas serotonin mungkin merupakan kondisi ringan yang
membatasi diri atau berpotensi fatal dengan gejala seperti kekakuan otot,
koma, kejang, hipertensi atau hipotensi. Bila toksisitasnya parah,
 rhabdomyolysis dengan hiperkalemia, asidosis dan gagal ginjal yang nyata
dapat terjadi .

b) Kriteria Diagnosis
Berdasarkan Guidelines : Management Of Patients With Psychostimulant Use
Problems, tanda-tanda menunjukkan penggunaan psikostimulan baru atau
cukup mabuk berat:
- kegelisahan, agitasi (gelisah) dan gerakan berulang;
- pidato cepat;
- motor agitasi atau mondar-mandir;
- hipertensi;
- takikardia;
- telapak tangan berkeringat;
- pupil yang melebar yang bereaksi lamban;
- rahang mengepal / menggiling gigi; dan
- hipervigilance dan paranoia.

Tanda-tanda menunjukkan penggunaan psikostimulan lama :

- tanda-tanda buruk atau kurang nutrisi;
- luka pada wajah, lengan atau tungkai; dan
- bukti tanda jarum atau tromboflebitis.
- Memintan obat penenang-hipnotik atau stimulan resep;
- keluhan insomnia atau narkolepsi;
- laporan tentang perasaan cemas, tertekan atau mudah tersinggung;
- keluhan kenaikan berat badan;
- keluhan kelesuan umum; dankeluhan memburuknya gejala psikotik

c) Diagnosis Pembanding
- Riwayat skizofrenia,
- Gangguan psikosis
- Penggunaan zat lain
- Pertimbangkan resep stimulan untuk orang-orang yang memiliki riwayat
penyalahgunaan zat atau ketergantungan.
a) Alur Clinical Pathway

( Sumber : Management Of Patients With Psychostimulant Use Problems ,

2004)

b) Penatalaksanaan :
1) Penatalaksanaan umum toksisitas serotonin berat, meliputi:
- Identifikasi awal sindrom ini, termasuk mendidik pasien tanda
peringatan dini (kekakuan otot, kenaikan suhu tubuh, meningkatkan
agitasi, sakit kepala parah dll)
- pendinginan mekanis (cold pack, kipas angin dan cairan) sampai pasien
bisa, diangkut, idealnya melalui ambulans ke gawat darurat
2) Penting bagi keluarga pengguna psikostimulan untuk mendapatkan informasi
yang bisa mereka pahami, serta dukungan bagi penderita.
- Diskusikan kemungkinan kambuh dan penggunaan zat tersebut;
- menggambarkan efek psikostimulan, terutama gejala psikosis, efek
pada mood dan kecemasan dan tanda peringatan dini;
- menjelaskan pilihan pengobatan dan berbagai hasil untuk mencegah
kesalahan harapan intervensi pengobatan;
- menasihati keluarga dekat.
- mendengarkan mereka dan membantu mereka untuk mengklarifikasi
isu dan reaksi mereka
- mendorong keselamatan , menetapkan batasan yang tepat perilaku
orang lain dan
 - mengetahui bagaimana melindungi diri mereka sendiri termasuk
memanggil polisi
3) Gangguan perilaku dari pasien. Tujuan utama manajemen adalah mengurangi
risiko bahaya bagi pasien, dokter umum, staf dan pasien lainnya:
- Mendengarkan pasien.
- Menggunakan nama pasien untuk mempersonalisasi interaksi.
- Tenang, tanya terbuka untuk memastikan penyebab perilaku.
- Terdengar nada suara bahkan konsisten.
- Gaya menjadi bermusuhan atau agresif.
- Penghindaran penggunaan bahasa 'tidak', yang mungkin akan
membuat agresif /ledakan.
- Pernyataan seperti "Saya minta maaf, kebijakan praktik tidak
memungkinkan saya untuk meresepkan obat tertentu tapi saya bisa
memberi Anda bantuan lain, penilaian, rujukan dll ... "dapat
mendorong komunikasi lebih lanjut dan sering memiliki efek
menenangkan pada pasien.
- Biarkan individu sebanyak mungkin ruang pribadi dan
- jangan biarkan orang tersebut menghalangi jalan keluar Anda dari
ruang konsultasi.
- Teknik ini akan membantu praktisi umum untuk menentukan tingkat
responsivitas individu terhadap strategi de-eskalasi dan selanjutnya
menilai tingkat risiko terhadap semua pihak yang terlibat.
4) Obat ditentukan secara individual:
- Benzodiazepin dalam jangka pendek selama withdrawal,
- antidepresan untuk depresi,
- antipsikotik untuk psikosis,
(dengan perhatian khusus terhadap risiko interaksi obat
tersebutsebagai toksisitas serotonin)
5) Jika gejala berlanjut atau memburuk selama pengobatan , pasien harus dinilai
secara menyeluruh oleh spesialis layanan spesialis jiwa/ dirujuk ke pusat
layanan jiwa.
6) Menggunakan model CBT/ Cognitive Behavorial Therapy untuk membantu
meningkatkan motivasi positif penderita.
Pengobatan CBT biasanya melibatkan usaha untuk mengubah pola pikir.
Strategi ini bisa meliputi:
- Belajar mengenali distorsi seseorang dalam berpikir yang menciptakan
masalah, dan kemudian
- mengevaluasi kembali mereka dalam kenyataan.
 - Mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang perilaku dan motivasi
orang lain.
- Menggunakan keterampilan memecahkan masalah untuk mengatasi
situasi sulit.
- Belajar mengembangkan rasa percaya diri yang lebih besar adalah
kemampuan seseorang sendiri.
Pengobatan CBT juga biasanya melibatkan usaha untuk mengubah pola
perilaku. Strategi ini bisa meliputi: Menghadapi ketakutan seseorang dan
bukan menghindarinya. Menggunakan role playing untuk mempersiapkan
interaksi yang berpotensi bermasalah dengan orang lain. Belajar untuk
menenangkan pikiran dan rileks tubuh seseorang.

CBT memiliki enam fase:

- Asessemen atau penilaian psikologis;
- Rekonseptualisasi;
- Keterampilan akuisisi;
- Pelatihan konsolidasi dan penerapan keterampilan;
- Generalisasi dan pemeliharaan;
- Post-treatment assessment tindak lanjut
V. Rekomendasi Evidence Based Guideline Terapi
1) Penelitian terapi perilaku kognitif (Cognitive-Behavioral Therapy /CBT)
dan / atau manajemen kontinjensi (CM). Pengobatan dengan CBT tampaknya
terkait dengan pengurangan penggunaan metamfetamin dan perubahan positif
lainnya, bahkan selama periode pengobatan yang sangat singkat . (Nicole K
Lee, PhD and Richard A. Rawson, PhD, 2014), A systematic review of
cognitive and/or behavioural therapies for methamphetamine dependence.
2) Bukti yang ada menunjukkan bahwa kambuh pencegahan dan pendekatan
perilaku kognitif adalah perawatan yang paling efektif untuk pengguna
amfetamin. Amanda Baker & Nicole K. Lee, 2003, A review of psychosocial
interventions for amphetamine use ,Centre for Mental Health Studies,
University of Newcastle, Newcastle, NSW and TurningPoint Alcohol and
Drug Centre, Melbourne, Victoria, Australia
3) Sebuah meta-analisis dari beberapa terapi perilaku untuk gangguan
penggunaan kokain menemukan bahwa mereka menghasilkan manfaat
sederhana (Dutra et al., 2008).
4) Manajemen kontijenensi adalah perawatan perilaku murni, secara konseptual
berdasarkan pada operan pengkondisian. Manajemen kontinjensi memperkuat
perilaku yang diinginkan dengan insentif seperti hadiah uang atau voucher
untuk barang dan jasa yang sesuai dengan pengobatan tujuan. Manajemen
kontijenensi (CM) adalah teknik perilaku berdasarkan penerapan prinsip
penguatan positif secara sistematis. Paling sering melibatkan pengiriman
voucher, dapat ditukar dengan uang atau komoditas yang diinginkan.
VI. Contoh Kasus
Subjek (A) adalah seorang remaja putri berusia 20 tahun pengguna narkotika
dengan menggunakan jarum suntik. Oleh karenanya ia terkena HIV dan
hepatitis C, saat ini sudah mendapatkan perawatan di Rumah sakit
ketergantungan obat. Subjek mengenal narkotika dan rokok sejak kecil dari
kedua orangtuanya, mereka juga pengguna narkotika dan rokok secara aktif.
Secara tidak sadar mereka telah mengajarkan A untuk mengkonsumsi
narkotika dan merokok.

Penatalaksanaan :
Intervensi yang diberikan kepada A berupa psikoterapi suportif seperti
CBT agar A semangat dalam menjalankan hidup, hal ini bertujuan untuk
mengontrol emosi yang mudah sekali naik turun.
Bagi pihak keluarga: diperlukan kekompakan serta tingkatkan kasih sayang
serta perhatian yang lebih kepada subjek.
Ada pun prognosis negative, hal ini disebabkan karena subjek memiliki
gangguan halusinasi dan tidak mau mendengar masukan dari orang lain
karena kepercayaan yang dimiliki sangat kuat. Selain itu fasilitas yang ada
tidak mendukung subjek untuk berkembang ke arah positif dan pihak keluarga
tidak ada yang mendukungnya.
VII. Kesimpulan
1. Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang aktivitas tubuh,
sistem saraf pusat, menyebabkan individu merasa terlalu percaya diri,
euforia, waspada dan energik. Namun pada tingkat toksik, individu
mungkin menjadi sangat gelisah, irasional, impulsif, paranoid dan
psikotik,yang dapat menyebabkan orang tersebut bersikap agresi
2. Terapi perilaku kognitif (CBT/Cognitive Behavourial therapy)) adalah
bentuk "terapi bicara" berdasarkan prinsip pengkondisian dan
pembelajaran yang digunakan untuk mengajarkan, mendorong, dan
mendukung individu tentang cara mengurangi / menghentikan
penggunaan narkoba yang berbahaya. Terapi ini terbukti efektif untuk
mengatasi problem ketergantungan psikostimulan dan sejenisnya
berdasarkan beberapa jurnal penelitian.
VIII Daftar Pustaka

Amanda Baker & Nicole K. Lee, 2003, A review of psychosocial interventions for
amphetamine use ,Centre for Mental Health Studies, University of
Newcastle, Newcastle, NSW and 2TurningPoint Alcohol and Drug Centre,
Melbourne, Victoria, Australia

Anonim, 2014, Buletin dan Jendela Data Kesehatan, Kementrian Kesehatan

Republik INdonesia.

Ashim Kumar Basak and Tridip Chatterjee1, 2016 An Insight into the Cellular
Mechanisms of Addiction to PsychostimulantsDepartment of Molecular
Biology, Institute of Genetic Engineering, 30 Thakurhat Road, Kolkata-
700128, West Bengal, India

Cully, J.A., & Teten, A.L. 2008, A Therapist’s Guide to Brief Cognitive Behavioral
Therapy. Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston

Carroll KM, Onken LS. Behavioral therapies for drug abuse. American Journal of
Psychiatry. 2005; 162(8):1452. [PubMed: 16055766

Karran A. Phillips, MD, MSc, David H. Epstein, PhD, and Kenzie L. Preston,
PhD,2014 Psychostimulant addiction treatment National Institute on Drug
Abuse, Intramural Research Program, National Institutes of Health,
Baltimore, MD, USA

Linda Jenner, Amanda Baker, Ian Whyte and Vaughan Carr, 2004, Management Of
Patients With Psychostimulant Use Problems • Guidelines For General
Practitioners, 2004, by

Paul Howard, BMedSci, BM, BS, MRCP, John Shuster, MD, Robert Twycross, DM,
FRCP, Mary Mihalyo, BS, PharmD, RPh, and Andrew Wilcock, DM,
Psychostimulants FRCP Duchess of Kent House (P.H.), Reading, United
Kingdom; Vanderbilt University (J.S.), Nashville, Tennessee, USA; Oxford
University (R.T.), Oxford, United Kingdom; Mylan School of Pharmacy
(M.M.), Duquesne University, Pittsburgh, Pennsylvania, USA; and University
of Nottingham (A.W.), Nottingham, United Kingdom

Nicole K Lee, PhD and Richard A. Rawson, PhD, 2014, A systematic review of
cognitive and/or behavioural therapies for methamphetamine dependence.
Clinical Research Program, Turning Point Alcohol and Drug Centre,
Melbourne, Australia