PANDUAN PESERTA

NEUROOTOLOGI

MODUL VI.2
GANGGUAN VESTIBULER

EDISI II

KOLEGIUM
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER
2015

1
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

DAFTAR ISI

A. WAKTU ............................................................................................. 2
B. TUJUAN PEMBELAJARAN ........................................................... 2
C. METODE PEMBELAJARAN .......................................................... 3
D. KOMPETENSI .................................................................................. 3
E. REFERENSI ...................................................................................... 5
F. GAMBARAN UMUM ...................................................................... 5
G. CONTOH KASUS ............................................................................. 6
H. EVALUASI…………………………………………………………. 6
I. INSTRUMEN PENILAIAN .............................................................. 7
J. PENILAIAN PSIKOMOTOR .......................................................... 9
K. MATERI PRESENTASI ................................................................... 13

2
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

A. WAKTU

Mengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu

Sesi dalam kelas 26 x 60 menit
Praktikum 15 x 60 menit
Sesi praktek dan pencapaian kompetensi 58 x 60 menit

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk
alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian
kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mendiagnosis dan
menatalaksana gangguan vestibuler perifer yang meliputi :
1. Mengetahui dan memahami anatomi, fisiologi sistem keseimbangan
(vestibuler) perifer.
2. Memahami patofisiologi dan mampu melakukan diagnosis dan tatalaksana
gangguan keseimbangan (vestibuler) perifer, seperti :
- Infeksi (OMSK, labirintitis, neuritis vestibuler)
- Vaskuler (sudden vertigo ec sudden deafness,hipotensi ortostatik)
- Trauma (trauma kepala)
- Degenerasi (Presbiastasis)
- Imunologi (Meniere’ deseases)
- Kongenital (vertigo pada anak)
- Tumor
- Ototoksik
- BPPV
- Superior canal dehiscent
3. Mampu melakukan pemeriksaan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan
keseimbangan sederhana dan Schellong test untuk hipotensi ortostatik
4. Mampu melakukan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan keseimbangan
khusus seperti Visual Dinamic Acuity, Head Shaking test, Head Impuls
test, tes posisi untuk BPPV, terapi reposisi otolit, terapi rehabilitasi
vestibuler.
5. Mampu memeriksa dan menginterpretasi tes keseimbangan yang
advanced/lanjut seperti ENG, posturografi

3
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

6. Mampu menginterpretasi secara terintegrasi seluruh hasil pemeriksaan

neurotologi (pendengaran, keseimbangan perifer dan saraf fasialis perifer)
serta menganalisanya sehingga dapat mengelola pasien dengan optimal.

C. METODE PEMBELAJARAN

1. Interactive lecture
2. Small group discussion
3. Peer assisted learning
4. Bedside teaching
5. Task based medical education
6. Case simulation and investigating exercise
7. Equipment characteristic and operating instruction
8. Literature reading
9. Referat
10. Skills lab
11. Praktek lapangan
12. Journal reading
13. Mini lecture
14. Minicex

D. KOMPETENSI
Mampu memeriksa dan menginterpretasi hasil pemeriksaan keseimbangan/
vestibuler, serta mendiagnosis dan menatalaksana gangguan
keseimbangan/vestibuler secara komperhensif.

4
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

1. Tingkat Kemampuan Keterampilan Klinis

Tingkat Keterampilan
Tindakan 1 2 3 4
1. Tes Koordinasi Sederhana
2. Tes Romberg
3. Stepping Test
4. Tes Nistagmus
5. Head Shaking Test
6. Head Impulse (Thrust) Test
7. Tes Hipotensi Ortostatik (Schellong Test)
8. Pemeriksaan Tes posisi (Dix Hallpike, side
lying, roll test)
9. Tes Dynamic Visual Acuity (DVA)
10.Terapi Reposisi Otolit dan terapi rehabilitasi
vestibuler (VRT)
11. PemeriksaanTes Kalori atau ENG (dengan
air atau udara)

Keterampilan
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :
1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi keseimbangan
2. Menjelaskan penyebab berbagai jenis gangguan keseimbangan dan
patofisiologinya
3. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan fungsi
keseimbangan serta menginterpretasi hasilnya
4. Membuat diagnosis klinis gangguan keseimbangan, dan diagnosis bandingnya
Menentukan tatalaksana gangguan keseimbangan; konservatif, operatif, habilitatif
dan rehabilitatif.

E. REFERENSI

1. Jackler RK, Brackmann DE. Neurotology. Edisi 2.Elsevier Mosby. United

States of America; 2005

5
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

2. Abiratno SF, dkk. Anatomi dan Fisiologi Sistem Keseimbangan, dalam

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit THT ke – 1, Jakarta,
12 Desember 1998, hal : 1 – 14
3. Ballenger JJ. Vestibulometri, dalam Penyakit Telinga Hidung Tenggorok,
Kepala dan Leher, edisi 13, terjemahan FKUI RSCM, Binarupa Aksara
Jakarta, 1997 hal : 236 – 268. Bailey BJ, Johnson JT. Vestibular Function
and Anatomy, in Head and Neck Surgery Otolaryngology, Fourth Edition,
Galveston, Texas, 1996, page 1905 – 1915
4. Bailey BJ, Johnson JT. Vestibular Function and Anatomy, in Head and
Neck Surgery Otolaryngology, Fourth Edition, Galveston, Texas, 1996,
page 1905 – 1915
5. Boies. System Vestibuler, dalam Buku Ajar Penyakit THT, edisi 6, EGC,
Jakarta, 1997, hal : 39 – 45.
6. Duus P. Sistem Vestibular atau Keseimbangan (VIII). Dalam Diagnosis
Topik Neurologi (Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala). Edisi Kedua.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta,1996:122-126.
7. Harker, L.A. Physiology of the vestibular system. In Otolaryngology Head
and Neck Surgery. Edited by Cummings C.W. Second Edition. Mosby
Year Book. 1987
8. Lee KJ. The Vestibular System and its Disorders, in Essential
Otolaryngology Head and Neck Surgery, Eighth Edition, Toronto, 2003,
page : 88 – 109
9. Lumbantobing S.M. Saraf Vestibularis. Dalam Neurologi Klinik. Edisi
Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003: 73-74.
10. Soetirto I, dkk. Pemeriksaan Pendengaran dan Keseimbangan., dalam
Simposium dan Pelatihan Neurotologi, Hotel Akasia Jakarta, 24 Juli 2001

F. GAMBARAN UMUM

Gangguan pada sistem vestibuler merupakan keadaan yang sering membawa

penderita berobat ke dokter. Pemahaman tentang anatomi dan fisiologi sistem
vestibuler yang normal sangat penting untuk dapat memahami gangguan
vestibuler. Berbagai jenis kelainan vestibular dapat diidentifikasi, seperti
BPPV merupakan kasus yang sering ditemukan. Ha ini sangat mengganggu
aktifitas keseharian pasien, sehingga dibutuhkan penatalaksanaan yang cepat
dan baik.

G. CONTOH KASUS

Seorang laki-laki, 39 tahun datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan rasa

berputar bila mengerakkan secara tiba-tiba kepala ke arah kanan, disertai mual,
6
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

tapi tidak muntah. Pemeriksaan Fisik: TD: 180/100, MT intak+/+ ,RC+/+.

Riwayat DM dan hiperkolesterol tidak terkontrol. Tidak didapatkan tanda –
tanda defisit neurologis. Pada pemeriksaan tes posisi didapatkan nistagmus ke
sisi lesi dan didapatkan masa laten.
Apakah diagnosis penyakit pasien tersebut di atas?

H. EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral
sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai
kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi
kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas : Anatomi, gambarana
klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
penatalaksanaan dan prognosis
2. Small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan
yang ada, hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan proses
penilaian.
3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini mahasiswa diwajibkan untuk
mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar
dalam bentuk role play dengan teman-teman (peer assisted learning) atau
kepada standardized patient. Pada saat tersebut yang bersangkutan tidak
diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dpegang oleh
teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assieted evaluation).
Setelah dianggap memeadai melalui metode bed side teaching dibawah
pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar dari
model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan
diberikan kesempatan untuk melakukannya paqda pasien sesunggguhnya.
Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct
observation) dan mengisi formulir penilaian berikut :
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak
dilaksanakan
- Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya
pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)
4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali untuk mendapatkan
penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan
pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang
ditemukan.
5. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan
penuntun belajar
6. Pendidik / fasilitator :
7
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

- Pengamatan lamngsung dengan memakai evaluation check list form

(terlampir)
- Penjelasan lisan dari dari peserta didik / diskusi
- Kriteria penilaian keseluruhan : cakap / tidak cakap / lalai
7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi
tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)
8. Pencapaian pembelajaran :
- Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A )
- Ujian Tulis Kolegium THT-KL
- Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL

I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

Kuesioner meliputi :

1. Sebelum pembelajaran

Soal : Jelaskan mengenai Vestibuler Oculo Reflex dan buat skemanya

2. Tengah pembelajaran

Soal : Jelaskan diagnosis dan penatalaksanaan gangguan keseimbangan

menurut GANZ dengan singkat.

3. Akhir pembelajaran

Soal : Seorang wanita usia 60 tahun mengeluh kalau berjalan

sempoyongan ( mau jatuh) selama 2 minggu terakhir. Penderita mengeluh
kalau melihat orang lalu lalang merasa tidak nyaman. Penderita telah lama
menderita penurunan pendengaran pada telinga kiri. Penderita sudah
berobat ke dokter umum tapi tidak ada perubahan. Satu bulan yang lalu
penderita mengalami pusing berputar hebat disertai rasa mual sampai
muntah. Tidak ada riwayat infeksi telinga, gangguan pendengaran, trauma,
makan obat ototoksik dan pajanan bising. Pemeriksaan otoskopi dalam
batas normal.
a. Apa diagnosis yang mungkin pada kasus di atas ?
b. Pemeriksaan apa yang akan direncanakan ?
c. Bagaimana penatalaksanaan kasus di atas ?

8
 Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus
berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk
kondisi di luar normal
3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat
efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

KEGIATAN KASUS
I. PERSIAPAN PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN
 Informed Choice & Informed Consent
 Terangkan Rencana Tindakan
 Persiapan Sebelum Tindakan
II. PROSEDUR PEMERIKSAAN FUNGSI VESTIBULER
A. TES KOORDINASI SEDERHANA
B. TEST ROMBERG
 Penderita diminta untuk untuk berdiri tegak dengan kedua kaki
sejajar, lengan lurus disamping dengan mata terbuka selama 30
detik
 Kemudian dengan mata tertutup selama 30 detik.
 Nilai gerakan dan arah jatuh badan penderita.
 Apabila penderita dapat melakukan test ini tanpa jatuh lanjutkan
“Sharpened Romberg Test”.
 Penderita berdiri dengan tumit salah satu kaki berada di depan
ujung jari kaki yang lain
 Kedua lengan dilipat di depan dada selama 30 detik dengan mata
terbuka dan dilanjutkan dengan mata tertutup selama 30 detik.
 Nilai gerakan dan arah jatuhnya badan penderita

C. STEPPING TEST

9
 Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

KEGIATAN KASUS
 Gambar lingkaran dengan radius 0,5 m, 1 m, dan 1,5 m di lantai.
 Lingkaran ini dibagi dalam beberapa bagian dengan garis lurus
yang melalui titik pusat dengan sudut 30 derajat.
 Penderita diminta untuk berdiri tegak pada titik pusat lingkaran.
 Dengan mata ditutup, dan tangan direntangkan ke depan,
penderita disuruh berjalan di tempat sebanyak 50 langkah dengan
kecepatan seperti berjalan biasa.
 Nilai hasil tes : Abnormal bila kedudukan akhir penderita
beranjak lebih dari 1 meter dari tempatnya semula, atau badan
berputar lebih dari 30 derajat.
D. TES NISTAGMUS LIRIKAN (Gaze Nystagmus)
 Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa
 Pasien diminta memandang titik fiksasi (telunjuk pemeriksa)
lurus sejajar mata pasien
 Instruksikan pasien untuk mengikuti telunjuk pemeriksa dengan
gerakan berturur-turut lurus ke depan, 30o ke kanan, 30o ke kiri,
30o ke atas, dan 30o ke bawah.
 Gerakan bola mata diamati selama 15 – 30 detik, adakah
nistagmus
E. HEADSHAKE NYSTAGMUS
 Pasien diminta untuk menundukkan kepala 30 derajat
 Goyangkan kepala pasien ke kanan dan ke kiri sejauh 45 derajat
secepat mungkin (2-3 Hz) selama 30 detik atau 20 – 30 kali
dengan mata terbuka
 HASIL :
o Nistagmus horizontal arah ke sisi sehat pada beberapa
detik pertama
o Nistagmus horizontal arah ke sisi lesi terjadi 20 detik
setelah headshake
o HSN berkorelasi baik dengan kelainan vestibuler perifer

F. HEAD IMPULSE (THRUST) TEST

 Pasien diminta menundukkan kepala 30 derajat
 Kemudian pemeriksa menggerakkan kepala pasien ke kanan atau
ke kiri (10 - 15 derajat) tanpa diduga pasien, tetapi mata tetap
fokus ke target pusat (mis. ke hidung pemeriksa)
 Perhatikan apakah ada gerakan sakadik (lack of control) pada
mata pasien akibat kurangnya fiksasi visual pada saat tes
 Nilai hasil tes: Berkurangnya fiksasi visual behubungan dengan
10
 Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

KEGIATAN KASUS
menurunnya fungsi kanalis semisirkularis ipsilateral (sisi lesi)
G. TES SCHELLONG
 Pasien berada dalam posisi berbaring selama 10 menit
 Dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut nadi
 Pengukuran diulang pada menit ke 1, 5, dan 10 setelah pasien
berada dalam posisi berdiri
 Hasil POSITIF (setelah 10 menit):
o penurunan tekanan sistolik 21 mmHg atau lebih
o penurunan tekanan nadi 16 mmHg atau lebih
o peningkatan denyut nadi 21 kali per menit atau lebih

H. TES HALLPIKE
 Pasien diminta duduk dengan tenang
 Kemudian kepala ditengokkan ke kanan/kiri 45°
 Kemudian secara tiba-tiba jatuhkan badan pasien ke belakang
dengan cepat dari posisi duduk ke posisi berbaring dengan kepala
tergantung 30° miring ke kanan/kiri
 Tiap posisi dipertahankan sekitar 45 detik
 Dilihat apakah timbul nistagmus atau tidak, dan ditanyakan
adakah sensasi pusing berputar atau mual
 Dilakukan hal yang sama pada sisi yang lainnya
 Nilai hasil tes

I. TES DYNAMIC VISUAL ACUITY

 Pasien diminta untuk membaca huruf pada Snellen eye chart
(seperti memeriksa visus mata), tandai pada garis kemampuan
membaca maksimal
 Goyangkan kepala ke kanan dan ke kiri pada kecepatan 2 Hz
(seperti tes headshake) sambil pasien diminta membaca chart tadi
 Nilai hasil tes: Kehilangan kemampuan membaca lebih dari 2
garis menandakan adanya hipofungsi vestibuler bilateral

J. TES KALORI
 Pasien diberitahu tindakan yang akan dilakukan
 Pasang pengalas perlak dan handuk pada bagian kepala tempat
tidur
 Pasien ditidurkan pada tempat tidur khusus dengan sudut 30o
 Periksa KU pasien
11
 Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

KEGIATAN KASUS
 Lakukan otoskopi sebelum dilakukan penyemprotan
 Pasang Franzel glasses (Bila tersedia)
 Masukkan air dingin dicampur air panas ke dalam komb, ukur
suhunya sehingga mencapai 30oC
 Pasang lampu kepala
 Pasang bengkok di bawah telinga pasien
 Semprotkan air ke dalam liang telinga secara hati-hati, tampung
pada bengkok, buang ke dalam ember
 Penyemprotan dilakukan selama 40 detik menggunakan stop
watch
 Perhatikan reaksi pasien, pada saat pusing hitung nistagmus
pasien berapa lamanya dan catat
 Lakukan penyemprotan air 30o C pada telinga sebelahnya dengan
cara yang sama
 Ganti air pada komb dengan suhu 44o C dan lakukan dengan cara
yang sama
 Keaktivan vestibuler dihitung dengan rumus Unilateral
Weakness

12
Modul VI.2 – Gangguan Vestibuler

K. MATERI PRESENTASI

a. Topik Gangguan Keseimbangan/vestibuler perifer anatomi, fisiologi,

patofisiologi, etiologi, diagnosis dan tatalaksana)
b. Topik Proses degenerative pada Vestibuler (fisiologi,etiologi,
diagnosis dan tatalaksana)

 Materi presentasi:
o Slide 1 : Anatomi dan Fisiologi Keseimbangan
o Slide 2 : Etiologi dan Patofisiologi Gangguan Keseimbangan
o Slide 3 : Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan Dasar
o Slide 4 : Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan Khusus
o Slide 5 : Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan Lanjutan
o Slide 6 : Diagnosis dan Tatalaksana Gangguan Keseimbangan
o Slide 7 : Algoritma Prosedur

13