DISFORIA GENDER

(Kaplan Sadock’s Edisi 11 tahun 2015 BAB 18. hal.1293-1310)

Istilah disforia gender muncul sebagai diagnosis untuk pertama kalinya dalam edisi kelima
Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-5) untuk merujuk kepada orang-
orang yang memiliki ketidaksesuaian antara gender yang mereka alami dan ekspresikan
dengan gender yang diberikan pada mereka saat lahir. Itu dikenal sebagai gangguan identitas
gender dalam DSM edisi sebelumnya.
Istilah identitas gender mengacu pada rasa seseorang untuk menjadi laki-laki atau perempuan,
yang paling sesuai dengan anatomi jenis kelamin seseorang. Orang dengan disforia gender
mengungkapkan ketidakpuasan mereka dengan jenis kelamin yang dilabelkan pada mereka
sebagai keinginan untuk memiliki tubuh dengan jenis kelamin yang lain atau dihargai di
masyarakat sebagai orang dari jenis kelamin lainnya.
Transgender adalah istilah umum yang digunakan untuk merujuk kepada orang-orang yang
diidentifikasi dengan gender yang berbeda dari yang ada pada mereka saat lahir (kadang-
kadang disebut sebagai gender yang dilabelkan pada mereka). Masyarakat transgender
merupakan kelompok beragam: Ada orang yang ingin memiliki tubuh jenis kelamin lain yang
dikenal sebagai transeksual (waria); mereka yang merasa ada diantara beberapa gender, dari
kedua gender, atau gender yang tak dikenal disebut sebagai genderqueer; dan mereka yang
mengenakan pakaian tradisional dikaitkan dengan gender yang lain, tapi yang memelihara
identitas gender yang sama dengan gender yang dilabelkan pada mereka sejak lahir, dikenal
sebagai crossdressers. Kebalikan dengan kepercayaan populer, kebanyakan orang
transgender tidak menjalani operasi kelamin. Beberapa tidak menginginkannya dan beberapa
mungkin tidak dapat melakukannya. Orang transgender mungkin ada orientasi seksual
tertentu. Misalnya, seorang pria transgender, dilabelkan perempuan saat lahir, mungkin
teridentifikasi sebagai gay (tertarik pada pria lain), lurus (tertarik pada wanita), atau biseksual
(tertarik bagi laki-laki dan perempuan).
Dalam DSM-5, tidak ada perbedaan yang dibuat berdasarkan usia untuk diagnostik utama
disforia gender. Namun, kriteria untuk diagnosis pada anak-anak atau remaja agak berbeda.
Pada anak-anak, disforia gender dapat bermanifestasi sebagai pernyataan ingin menjadi jenis
kelamin yang berbeda dan sebagai berbagai perilaku jenis kelamin konvensional yang
ditunjukkan oleh anak-anak dengan jenis kelamin lainnya. Identitas gender mengkristal di
sebagian besar orang dengan usia 2 atau 3 tahun. Sebuah specifier dicatat jika disforia gender
terkait dengan gangguan perkembangan jenis kelamin.
Epidemiologi
Anak-anak
Sebagian besar anak anak dengan disforia gender dirujuk untuk evaluasi klinis pada awal
tahun sekolah dasar. Biasanya para orangtua melaporkan bahwa perilaku cross-gender tidak
jelas sebelum 3 tahun. Dari sampel anak laki yang lebih muda dari usia 12 yang dirujuk untuk
berbagai masalah klinis, keinginan untuk menjadi jenis kelamin yang lain dilaporkan ada 10
persen. Secara klinis gadis usia lebih muda dari 12 tahun yang dirujuk, dilaporkan
mengingini jenis kelamin lain adalah 5 persen. Rasio dari jenis kelamin dari anak anak yang
dirujuk dengan gender disforia adalah 4 sampai 5 menjadi laki laki untuk masing-masing
anak perempuan, dengan hipotesis hal ini merupakan bagian stigma sosial ditujukan kepada
anak laki laki yang feminin. Rasio jenis kelamin pada remaja sekual yang dirujuk dengan
disforia gender. Para peneliti telah mengobservasi bahwa banyak anak anak yang
menunjukkan gender dengan ketidaksesuaian perilaku tidak tumbuh menjadi transgender
dewasa; sementara itu banyak orang yang muncul kemudian sebagai transgender orang
dewasa melaporkan bahwa mereka tidak teridentifikasi sebagai ketidaksesuaian gender di
masa kanak kanak.

Dewasa

Perkiraan disforia gender pada orang dewasa berasal dari klinik-klinik hormonal bedah Eropa
dengan prevalensi 1 pada 11.000 orang male-assigned dan 1 pada 30.000orang female-
assigned. Laporan DSM5 prevalensi rate mulai dari 0,005 hingga 0,14 persen untuk male-
assigned dan 0,002 hingga 0,003 persen untuk orang female-assigned. Kebanyakan pusat-
pusat klinik melaporkan bahwa suatu rasio jenis kelamin dari tiga sampai lima pasien untuk
setiap pasien perempuan. Kebanyakan orang dewasa dengan disforia gender dilaporkan ada
perasaan yang berbeda dari anak-anak lain untuk kelamin yang sama, meskipun, jika
diretrospeksi, banyak tak bisa menjelaskan sumber perbedaan itu. Banyak yang melaporkan
merasa mengalami cross-gender secara luas sejak tahun-tahun awal, dengan identifikasi
cross-gender menjadi lebih mendalam pada masa remaja dan dewasa muda. Secara
keseluruhan, prevalensi disforia lelaki menjadi perempuan lebih tinggi daripada disforia
perempuan menjadi laki-laki. Faktor penting dalam diagnosis adalah lebih besar penerimaan
sosial dari seseorang yang birth-assigned perempuan yang berpakaian dan berperilaku
sebagai anak laki-laki (disebut tomboy) dibanding yang birth-assigned sebagai laki-laki
namun bertindak seperti perempuan (disebut sissies). Para peneliti berspekulasi bahwa salah
satu dari 500 orang dewasa di manapun mungkin mengalami sebuah spektrum transgender,
berdasarkan data kependudukan dibanding data klinis.

ETIOLOGI
Faktor Biologi
Untuk mamalia, jaringan resting state awalnya adalah perempuan; setelah janin berkembang,
laki-laki hanya akan dihasilkan jika androgen (dibentuk dari kromosom Y, yang bertanggung
jawab untuk perkembangan testikuler) diperkenalkan. Tanpa testis dan androgen, alat
kelamin eksternal perempuan dikembangkan. Dengan demikian, maleness dan maskulinitas
bergantung pada androgen fetus dan perinatal. Perilaku jenis kelamin pada hewan yang lebih
rendah diatur oleh steroid jenis kelamin, tapi efek ini berkurang sejalan munculnya pohon
evolusi. Steroid jenis kelamin meningkatkan ekspresi perilaku jenis kelamin pada pria atau
wanita dewasa; yang mana testosteron dapat meningkatkan hasrat seksual dan agresivitas
pada wanita, dan estrogen dapat mengurangi hasrat seksual dan agresivitas pada pria. Tetapi
maskulinitas, feminitas, dan identitas gender mungkin lebih banyak terjadi kehidupan post
natal daripada organisasi hormonal prenatal.
Teori organisasi otak mengacu pada maskulinisasi atau feminisasi otak saat di dalam
rahim. Testosteron mempengaruhi neuron otak yang berkontribusi terhadap yang
maskulinisasi otak di beberapa area seperti hipotalamus. Apakah testosteron memberikan
kontribusi untuk memunculkan pola perilaku maskulin atau feminin masih merupakan
masalah kontroversi.
Genetik yang menyebabkan disforia gender masih dilakukan studi tetapi tidak ada
calon gen telah diidentifikasi, dan variasi kromosom tidak jarang di populasi transgender.
Laporan kasus kembar identik telah menunjukkan beberapa pasangan yang sesuai untuk isu
transgender dan yang lainnya pula tidak demikian terpengaruh.
Berbagai macam pendekatan untuk memahami disforia gender sedang dalam proses
perjalanannya. Hal ini mencakup studi pencitraan yang telah menunjukkan perubahan pada
jaras-jaras white matter, aliran darah serebral, dan pola aktivasi serebral pada pasien dengan
disforia gender; namun beberapa studi belum diulangi. Suatu insidental menemukan orang
transgender seringnya kidal, namun secara signifikan tidak diketahui.

Faktor Psikososial
Anak-anak biasanya mengembangkan identitas gender sejalan dengan jenis kelamin yang
dilabelkan pada mereka. Pembentukan identitas gender dipengaruhi oleh interaksi dari
temperamen anak-anak dan kualitas dan sikap orang tua. Peran gender yang diterima
keberadaannya secara budaya: Anak laki-laki tidak diharapkan banci, dan anak perempuan
tidak diharapkan untuk menjadi maskulin. Ada permainan anak laki-laki (misalnya, polisi dan
perampok) dan mainan anak perempuan (misalnya, boneka dan rumah boneka). Peran ini
dipelajari, meskipun beberapa peneliti percaya bahwa beberapa anak laki-laki yang
temperamental dapat lembut dan sensitif dan bahwa beberapa anak perempuan yang berciri
agresif dan enerjik yang stereotip dikenal dalam budaya saat ini masing-masing sebagai
feminin dan maskulin. Namun, toleransi yang lebih besar untuk kegiatan lintas gender (cross-
gender) ringan pada anak-anak telah dikembangkan dalam beberapa dekade terakhir.
Sigmund Freud percaya bahwa masalah identitas gender dihasilkan dari konflik yang
dialami oleh anak-anak dalam segitiga oedipal. Dalam pandangannya, konflik ini dipicu oleh
peristiwa nyata keluarga dan fantasi anak-anak. Apapun yang mengganggu anak mencintai
orang tua lawan jenisnya dan diidentifikasi dengan orang tua yang sama-jenis kelaminnya
mengganggu pengembangan identitas gender yang normal.
Sejak Freud, psikoanalis telah mendalilkan bahwa kualitas hubungan ibu-anak di
tahun-tahun pertama kehidupan adalah penting dalam membangun identitas gender. Selama
periode ini, ibu-ibu biasanya memfasilitasi kesadaran anak-anak mereka dan kebanggaan dari
dalam, gender mereka: Anak-anak dihargai sebagai anak laki-laki dan perempuan. Analis
berpendapat ibu yang bermusuhan bisa mengakibatkan masalah gender. Pada saat yang sama,
proses pemisahan-individu sedang berlangsung. Ketika masalah gender menjadi terkait
dengan masalah pemisahan-individu, hasilnya bisa menggunakan seksualitas untuk tetap pada
hubungan yang ditandai dengan pergeseran antara keputusasaan kedekatan infantil dan
sebuah permusuhan, jarak penilaian rendah.
Beberapa anak diberi pesan bahwa mereka akan lebih dihargai jika mereka
mengadopsi identitas gender yang berlawanan jenis kelamin mereka. Anak yang ditolak atau
disalahgunakan dapat bertindak atas keyakinan seperti itu. Masalah identitas gender juga
dapat dipicu oleh kematian ibu, pengabaian, atau depresi, yang seorang anak laki-laki dapat
bereaksi dengan mengidentifikasi dengan cara menjadi seorang ibu untuk menggantikan
posisinya.
Peran ayah juga penting dalam tahun-tahun awal, dan kehadirannya biasanya
membantu proses pemisahan-individu. Tanpa ayah, ibu dan anak tetap dapat terlalu dekat.
Untuk seorang anak perempuan, ayah biasanya prototipe objek cinta masa depan; untuk anak
laki-laki, ayah adalah model untuk identifikasi laki-laki.
 Teori belajar mendalilkan bahwa anak-anak dapat dihargai atau dihukum oleh orang
tua dan guru atas dasar perilaku gender, sehingga mempengaruhi cara anak-anak
mengekspresikan identitas gender mereka. Anak-anak juga belajar bagaimana untuk label
orang menurut jenis kelamin mereka dan akhirnya belajar bahwa gender tidak didikte oleh
penampilan permukaan seperti pakaian atau gaya rambut.

DIAGNOSIS DAN KLINIS

Anak-anak
DSM-5 mendefinisikan disforia gender pada anak-anak sebagai ketidaksesuaian antara yang
tampak di luar dan yang gender yang dilabelkan, dengan kriteria yang paling penting adalah
keinginan untuk menjadi jenis kelamin yang lain atau desakan bahwa dirnya salah satu
gender lainnya (Tabel 18-1). Dengan menekankan pentingnya persepsi diri anak, pencipta
diagnosis ini berusaha untuk membatasi penggunaannya bagi mereka anak-anak yang dengan
jelas menyatakan keinginan mereka untuk menjadi gender lain, daripada meliputi kelompok
yang lebih luas dari anak-anak yang mungkin dianggap oleh orang dewasa untuk menjadi
gender yang tidak sesuai. Namun perilaku anak juga dapat menyebabkan diagnosis ini.
Table 18-1
DSM-5 Kriteria Diagnostik untuk Disforia Gender
Banyak anak-anak dengan gender disforia lebih memilih pakaian khas gender lain, lebih
memilih teman bermain dari gender lain, menikmati permainan dan mainan terkait dengan
gender lain, dan mengambil peran gender lain saat bermain. Untuk sebuah diagnosis dibuat,
karakteristik sosial harus disertai dengan sifat-sifat lainnya yang cenderung dipengaruhi oleh
sosial, seperti keinginan yang kuat untuk menjadi gender lainnya, tidak suka anatomi jenis
kelamin seseorang, atau keinginan untuk karakteristik jenis kelamin primer atau sekunder
dari gender yang diinginkan. Anak-anak dapat mengekspresikan keinginan untuk memiliki
alat kelamin yang berbeda, menyatakan kalau alat kelamin mereka akan berubah, atau buang
air kecil dalam posisi (berdiri atau duduk) khas gender lain. Perlu dicatat bahwa karakteristik
yang digunakan untuk mendiagnosa anak-anak dengan disforia gender harus disertai dengan
distress klinis signifikan atau hendaya pada anak, dan tidak hanya merupakan bagian dari
pengasuh dewasa, yang mungkin tidak nyaman dengan ketidaksesuaian gender.

Differential Diagnosis Untuk Anak-anak

Anak-anak didiagnosis dengan disforia gender, akan lebih mungkin diprediksi daripada yang
lain untuk mengidentifikasi sebagai transgender saat dewasa, yang dibedakan dari anak
dengan gender yang tidak sesuai lainnya oleh pernyataan tentang perubahan anatomi yang
diinginkan, serta masih adanya diagnosis dari waktu ke waktu. Anak-anak yang disforia
gender berlanjut dari waktu ke waktu membuat pernyataan berulang mengenai keinginan
untuk menjadi atau berkeyakinan bahwa mereka adalah gender yang lain. Anak dengan
gender tidak sesuai dapat membuat pernyataan ini untuk periode singkat tapi tidak berulang
kali, atau mungkin tidak membuat pernyataan, dan sebagai gantinya dapat memilih pakaian
dan perilaku yang terkait dengan gender lain, tetapi menunjukkan kepuasan dengan
genderyang dilabelkan mereka sejak lahir.
Diagnosis disforia gender tidak lagi mengekslusikan orang biseksual, dan sebagai
gantinya adalah kode dengan specifier dalam kasus-kasus di mana orang biseksual
mengalami disforia gender dalam kaitannya dengan gender dilabelkan sejak kelahiran
mereka. Sebuah riwayat kesehatan adalah penting untuk membedakan antara anak-anak
dengan kondisi biseksual dan mereka yang tidak. Standar perawatan anak-anak biseksual
telah berubah secara dramatis selama beberapa dekade terakhir karena aktivisme oleh orang
dewasa biseksual dan pengobatan supportif dan profesional kesehatan mental. Secara historis,
bayi biseksual sering mengalami prosedur bedah awal untuk membuat penampilan lebih
mengarah ke standar perempuan atau laki-laki. Prosedur ini memiliki potensi untuk
menyebabkan disfungsi sksual, seperti ketidakmampuan untuk orgasme, dan sterilitas
permanen. Baru-baru ini, praktek ini telah berubah sehingga lebih banyak orang biseksual
diberi kesempatan untuk membuat keputusan tentang tubuh mereka di kemudian hari.

Remaja dan Dewasa

Remaja dan orang dewasa yang didiagnosis dengan disforia gender juga harus menunjukkan
ketidaksesuaian antara yang nampak di luar dengan gender yang dilabelkan. Selain itu,
mereka harus bertemu di setidaknya dua dari enam kriteria, setengahnya terkait dengan
karakteristik jenis kelamin sekunder mereka saat ini (atau dalam kasus remaja awal, atau di
kemudian hari) atau karakteristik jenis kelamin sekunder yang diinginkan. Kriteria lainnya
termasuk adanya keinginan yang kuat untuk menjadi gender yang lain, diperlakukan sebagai
gender yang lain, atau keyakinan bahwa seseorang memiliki perasaan yang khas dan reaksi
gender lain (lihat Tabel 18-1).
Dalam prakteknya, kebanyakan orang dewasa yang detang ke praktisi kesehatan
mental dengan laporan kekhawatiran yang berkaitan dengan gender menyadari konsep
identitas transgender. Mereka mungkin tertarik terapi untuk mengeksplorasi isu-isu gender,
atau dapat membuat kontak untuk meminta surat merekomendasi pengobatan hormon atau
operasi. Kiasan budaya yang "terperangkap dalam tubuh yang salah" tidak berlaku untuk
semua, atau bahkan sebagian besar, orang-orang yang diidentifikasi sebagai transgender,
sehingga dokter harus menyadari untuk menggunakan pendekatan terbuka dan tegas,
mengambil isyarat bahasa dari pasien mereka.
Kriteria DSM-5 terasa terbuka untuk gagasan bahwa beberapa orang tidak cocok
dengan biner gender tradisional, dan mungkin keinginan untuk menjadi gender alternatif,
seperti genderqueer. Seperti diagnosis di masa kecil, remaja dan dewasa diagnosis juga
mensyaratkan bahwa mereka yang didiagnosis secara pribadi tertekan atau terganggu oleh
perasaan mereka, bukan perilaku atau identitas mereka yang dianggap patologis oleh orang
lain sementara tidak menjengkelkan untuk masyarakat sendiri. Kriteria remaja dan dewasa
juga mengandung specifier paska-transisi, yang dapat digunakan untuk orang-orang yang
menjalani gender yang sudah ditetapkan untuk mereka. Mereka diwajibkan, namun, telah
mengalami atau akan mempersiapkan diri untuk menjalani setidaknya satu prosedur medis
atau bedah agar memenuhi syarat untuk specifier ini.

Differential Diagnosis Untuk Remaja dan Dewasa

Mereka yang memenuhi kriteria untuk diagnosis disforia gender harus mengalami klinis
distress atau kelemahan terkait dengan identitas gender mereka. Ini tidak termasuk dari
diagnosis mereka dengan transgender atau ketidaksesuai gender yang secara klinis tidak
tertekan oleh identitas gender mereka. Ada penyakit mental tertentu di mana identitas
transgender mungkin menjadi komponen dari pikiran waham, seperti skizofrenia. Namun, hal
ini sangat langka dan dapat dibedakan dari identitas transgender atau disforia gender melalui
diminishment perasaan para transgender dengan penatalaksanaan psikosis yang versus
persistennya perasaan ini saat periode yang non psikosis. Body dysmorphic disorder mungkin
merupaka diferensial diagnosis untuk beberapa pasien yang datang dengan keinginan untuk
mengubah bagian tubuh gender mereka. Namun, mereka dengan Body dysmorphic disorder
umumnya berfokus pada bagian tubuh karena keyakinan bahwa itu adalah normal, bukan
karena keinginan untuk mengubah gender yang dilabelkan pada mereka. The paraphilic
disorder pada DSM-5 berisi gangguan diagnosis transvestic, yang didefinisikan sebagai
berulang dan intensnya gairah seksual dari cross-dressing yang menyebabkan distress klinis
yang signifikan atau kelemahan. Diagnosis ini dibedakan dari disforia gender dengan pasien
identitas gender yang konsisten dengan gender yang dilabelkan pada mereka saat lahir, dan
kegembiraan seksual yang terkait dengan cross-dressing datang mengganggu kehidupan
seseorang.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Anak-anak
Anak-anak biasanya mulai mengembangkan rasa identitas gender mereka sekitar usia 3
tahun. Pada saat ini mereka dapat mengembangkan perilaku dan kesenangan dari gender
mereka, dan beberapa mungkin mulai mengungkapkan keinginan untuk menjadi gender yang
lain. Hal ini sering sekitar usia sekolah bahwa anak-anak pertama kali dibawa untuk
konsultasi klinis, karena ini adalah ketika mereka mulai berinteraksi berat dengan teman
sekelas dan harus diteliti oleh orang dewasa lain selain pengasuh mereka. Beberapa anak
yang kemudian akan diidentifikasi sebagai transgender sebagai orang dewasa tidak
menunjukkan perilaku yang konsisten dengan gender lain pada usia ini. Beberapa
mengatakan bahwa di kemudian hari mereka akan bekerja keras untuk tampil stereotip
dengan gender yang dilabelkan pada mereka, sedangkan yang lain menolak mampu
mengingat tentang kekhawatiran identitas gender mereka. Mendekati pubertas, banyak anak
yang didiagnosis dengan disforia gender mulai menunjukkan tingkat peningkatan kecemasan
yang berhubungan dengan antisipasi perubahan tubuh mereka.
Anak-anak yang didiagnosis dengan disforia gender tidak selalu tumbuh teridentifikasi
sebagai transgender dewasa. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari
setengah dari mereka didiagnosis dengan gangguan identitas gender, berdasarkan DSM-IV,
kemudian teridentifikasi dengan gender yang dilabelkan pada mereka sejak lahir setelah
mereka mencapai usia dewasa. Anak-anak yang teridentifikasi sebagai transgender saat
dewasa telah terbukti memiliki disforia gender yang lebih ekstrim saat sebagai anak-anak.
Banyak studi menunjukkan peningkatan rata-rata identitas gay dan biseksual di antara mereka
yang saat anak-anak mengalami ketidaksesuaian gender.

Komorbiditas Pada Anak-anak

Anak-anak yang didiagnosis disforia gender menunjukkan tingkat yang lebih tinggi daripada
anak-anak dengan gangguan depresi, gangguan kecemasan, dan gangguan impuls-kontrol.
Hal ini mungkin terkait dengan stigma yang dihadapi oleh anak-anak ini berkaitan dengan
perilaku gender dan identitas. Ada juga laporan bahwa mereka yang didiagnosis dengan
disforia gender lebih mungkin mengalami spektrum autisme. Beberapa peneliti
mengandaikan bahwa ini mungkin terkait dengan paparan hormon intrauterin.

Dewasa
Beberapa orang didiagnosis dengan disforia gender saat dewasa mengingat terus menerus
pengembangan identitas transgender sejak kecil. Dalam kasus ini, beberapa memiliki periode
menyembunyikan identitas gender mereka, banyak masuk ke dalam kegiatan stereotipik dan
kerja untuk meyakinkan diri mereka sendiri dan orang lain bahwa mereka tidak memiliki
identitas gender yang tidak sesuai. Lainnya tidak ingat masalah identitas gender selama masa
kanak-kanak. Masyarakat lesbian dan gay sering menjadi bagian dari orang-orang dengan
gender yang tidak sesuai, dan beberapa orang teridentifikasi sebagai gay, lesbian, atau
biseksual sebelum menjadi transgender.

Komorbiditas pada dewasa

Orang dewasa yang didiagnosis dengan disforia gender menunjukkan tingkat yang lebih
tinggi daripada orang dewasa lainnya dengan gangguan depresi, gangguan kecemasan, bunuh
diri dan perilaku merugikan diri sendiri, dan penyalahgunaan zat. The life time rate dari
pikiran untuk bunuh diri pada orang transgender diperkirakan sekitar 40 persen. Model stres
minoritas memprediksi peningkatan penyakit mental di kelompok yang distigma,
didiskriminasi, dilecehkan, dan disiksa di tingkat yang lebih tinggi daripada yang lain. DSM-
5 melaporkan bahwa orang dengan disforia gender onset akhir mungkin memiliki fluktuasi
besar dalam tingkat distres mereka dan lebih ambivalensi tentang dan kurangnya kepuasan
setelah operasi ganti kelamin.

Penatalaksanaan
Anak-anak
Pengobatan isu identitas gender pada anak-anak biasanya terdiri dari individu, keluarga, dan
terapi kelompok yang memandu anak-anak dalam mengeksplorasi identitas dan interes
gender mereka. Ada beberapa provider yang berlatih reparatif, atau terapi konversi, yang
mencoba untuk mengubah identitas gender seseorang atau orientasi jenis kelamin. Jenis terapi
ini bertentangan dengan pernyataan American Psychiatric Association dan pedoman praktek
dari American Academy of Psikiatri Anak dan Remaja.

Dewasa
Sebagai anak dengan ketidaksesuaian gender yang mendekati pubertas, beberapa
menunjukkan rasa takut yang intens dan preokupasi terhadap dengan perubahan fisik yang
mereka antisipasi atau mulai rasakan. Selain memberikan psikoterapi, banyak dokter
menggunakan reaksi remaja ini untuk tanda-tanda pertama pubertas sebagai kompas untuk
menentukan apakah pengobatan puberty blocking harus menjadi pertimbangan. Pengobatan
bloking pubertas adalah gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis yang dapat
digunakan untuk memblokir sementara pelepasan hormon yang menyebabkan karakteristik
jenis kelamin sekunder, memberikan para remaja tersebut dan keluarga mereka waktu untuk
merefleksikan pilihan terbaik untuk bergerak maju. Agonis GnRH telah digunakan selama
bertahun-tahun pada populasi lain (misalnya, anak-anak dengan dewasa sebelum waktunya
pubertas) dan merasa aman. Namun, langkah tersebut harus dipertimbangkan secara hati-hati.

Dewasa
Pengobatan pada orang dewasa yang diidentifikasi sebagai transgender mungkin termasuk
psikoterapi untuk mengeksplorasi isu-isu gender, pengobatan hormonal, dan terapi
pembedahan. Hormonal dan intervensi bedah dapat menurunkan depresi dan meningkatkan
kualitas hidup orang-orang tersebut.

Penatalaksanaan Kesehatan Jiwa

Sejarah penatalaksanaan yang buruk dan medikalisasi orang transgender oleh pelayanan
kesehatan jiwa telah menyebabkan menurunnya interes pada sebagian dari orang trans-
identifikasi yang terlibat dalam perawatan kesehatan mental. Banyak ahli bedah, dan
beberapa dokter yang meresepkan hormon yang berhubungan dengan transisi, memerlukan
surat dari pelayanan kesehatan mental, begitu banyak orang transgender terlibat dengan
kesehatan mental dalam model gatekeeping. Banyak klinik di masyarakat sekarang ini
menggunakan model informed consent untuk perawatan hormon, sehingga mengurangi
kebutuhan bagi pelayanan kesehatan mental untuk memainkan peran gatekeeper. Standar
Perawatan (SOC) Asosiasi Profesional Dunia untuk Kesehatan Transgender (WPATH) untuk
kesehatan transeksual, transgender, dan orang-orang dengan ketidaksesuaian gender baru-
baru ini menjadi lebih fleksibel dan terbuka untuk model informed consent. Beberapa
penyedia pelayanan kesehatan jiwa mengkhususkan diri dalam bekerja dengan populasi
transgender, dan ini meningkatkan tingkat di mana orang-orang transgender terlibat dalam
psikoterapi.

Hormon
Terapi hormon pria transgender terutama dicapai dengan testosteron, biasanya dengan
suntikan setiap minggu atau setiap beberapa minggu. Perubahan awal dengan terapi
testosteron meliputi peningkatan jerawat, massa otot, dan libido, serta berhentinya
menstruasi, biasanya dalam beberapa bulan pertama. Berikutnya, dan lebih permanen,
perubahan meliputi pendalaman suara, rambut tubuh meningkat, dan pembesaran klitoris.
Pemantauan meliputi kadar hemoglobin / hematokrit, testosteron jarang dapat menyebabkan
peningkatan jumlah sel darah merah yang bisa menyebabkan stroke. Seperti semua hormon
steroid, testosteron diproses dalam hati, sehingga fungsi hati rutin tes harus diperoleh. Dokter
juga ingin memantau kolesterol dan skirining diabetes, karena pengobatan testosteron dapat
meningkatkan kemungkinan kelainan lipid dan diabetes. Mereka pada awal perawatan
hormon secara rutin berkonsultasi tentang kesuburan, kesuburan di masa depan yang
mungkin akan terpengaruh pada testosteron.
Transgender perempuan dapat mengambil estrogen, testosteron-blocker, atau
progesteron, sering dikombinasi. Hormon ini dapat menyebabkan pelunakan kulit dan
redistribusi lemak, serta pertumbuhan payudara. Perkembangan payudara bervariasi setiap
orang, tetapi tidak umumnya melebihi bra ukuran cup B. Hal ini umumnya direkomendasikan
untuk terapi hormon selama 18 hingga 24 bulan sebelum memiliki pembesaran payudara,
yang memungkinkan payudara untuk mengembangkan ke ukuran akhir mereka. Dorongan
instingtual seksual dapat menurun, serta ereksi dan ejakulasi. Rambut tubuh dapat berkurang,
tapi sering tidak sebanyak yang diinginkan, mendorong banyak wanita untuk mendapatkan
elektrolisis. Tidak ada perubahan dalam suara, seperti testosteron telah secara permanen
mengubah pita suara, dan banyak perempuan mencari pembinaan suara. Mereka yang
menggunakan estrogen harus menghindari merokok, karena kombinasi dapat menyebabkan
peningkatan risiko pembekuan darah. Tekanan darah harus dipantau, serta fungsi hati dan
kolesterol. Selain itu, provider rutin memeriksa prolaktin karena hormon ini dapat meningkat
saat terapi estrogen, dan dalam kasus yang jarang pada transgender perempuan dapat
berkembang prolaktinoma. Konseling reproduksi sangat penting sebelum memulai
pengobatan estrogen karena sterilitas permanen hampir selalu merupakan hasil.

Pembedahan
Banyak orang lebih sedikit menjalani operasi terkait gender daripada terapi hormon.
Beberapa orang tidak menginginkan operasi terkait gender. Orang lain tidak mampu, atau
tidak yakin bahwa mereka akan puas dengan hasilnya.
Jenis yang paling umum dari operasi untuk kedua transgender laki-laki dan
transgender perempuan adalah "top surgery, "atau operasi dada. Pria transgender mungkin
memiliki operasi untuk membangun dada malecontoured. Transgender perempuan mungkin
melakukan pembesaran payudara.
"Bottom surgery" kurang umum. Pria transgender mungkin memiliki metoidioplasty,
yang mana klitoris dibebaskan dari ligamentum dibebaskan ke tubuh, dan jaringan
ditambahkan, meningkatkan panjang dan ketebalan. Scrotoplasty, penempatan implan testis,
adalah cara lain untuk membuat alat kelamin laki-laki muncul. Phalloplasty, penciptaan
penis, adalah kurang umum dilakukan karena mahal, melibatkan beberapa prosedur,
membutuhkan kulit donor dari bagian lain dari tubuh, dan memiliki fungsi terbatas. Operasi
bawah untuk wanita biasanya vaginoplasty, juga dikenal sebagai Sex Reassigment Surgery
(SRS). Dalam prosedur ini, testis dihapus, penis direkonstruksi untuk membentuk klitoris,
dan vagina yang dibuat. Teknik untuk vaginoplasty menjadi sangat baik, tetapi prosedur tetap
mahal. Karena itu, beberapa wanita, terutama orang-orang dengan sedikit uang, mungkin
memiliki orchiectomies, di mana testis saja dihapus. Prosedur ini dapat dengan anestesi lokal,
dan efektif secara substansial dalam penurunan produksi androgen tubuh seperti testosteron.
Kurang banyak dibahas, tetapi penting untuk banyak wanita, operasi feminisasi wajah seperti
mengubah pipi, dahi, hidung, dan bibir untuk membuat penampilan wajah yang lebih
feminin. Wajah sering digunakan oleh orang untuk mengenali gender seseorang dan memiliki
fitur wajah yang cocok dengan gender yang dilabelkan sehingga dapat memfasilitasi interaksi
sosial dan memberikan keselamatan dari pelecehan dan kekerasan. Pria transgender jarang
menjalani operasi wajah, seperti testosteron biasanya menyebabkan wajah tampak lebih
maskulin. Karena operasi tidak dapat diakses banyak orang, jarang ada kasus yang terjadi
dari operasi diri sendiri dan beberapa orang menjalani operasi dengan kondisi yang tidak
aman. Wanita mungkin menyuntikkan sesuatu berbahan silikon kelas untuk menghasilkan
lekuk tubuh. Injeksi silikon yang tidak dilakukan di bawah pengawasan seorang profesional
medis dapat mengakibatkan mutilasi tubuh, infeksi, dan bahkan pembekuan darah silikon
yang dapat menyebabkan emboli dan kematian.

Tidak Tergolongkan (Other Specified)

Kategori gender disforia tidak tergolongkan yang ditentukan dapat digunakan dalam kasus-
kasus di mana ada distress klinis yang signifikan atau kelemahan tetapi tidak memenuhi
kriteria penuh untuk disforia gender. Jika diagnosis ini digunakan, dokter mencatat alasan
tertentu yang kriteria yang tidak dipenuhi.

Tidak Terinci (Unspecified)

Disforia gender kategori tidak terinci diterapkan ketika kriteria penuh tidak terpenuhi dan
dokter memilih untuk tidak menentukan mengapa mereka tidak dipenuhi.

ICD-10/11
Dalam iterasi terkini klasifikasi statistik internasional dari penyakit dan masalah yang terkait
masalah kesehatan (ICD-10), isu-isu identitas gender muncul di bawah Gangguan Perilaku
dan kepribadian dewasa dalam kategori gangguan identitas gender (F64), dan termasuk ada
lima diagnosa: transeksualism (F64.0), dual-role transvestism (F64.1), gangguan identitas
gender masa kanak-kanak (F64.2), gangguan identitas gender lainnya (F64.3), dan gangguan
identitas gender tidak ditentukan (F64.4).
Kelompok Kerja ICD pada Klasifikasi Gangguan Seksual dan Kesehatan seksual
adalah merekomendasikan bahwa untuk ICD-11, perhatian pada identitas gender dipindahkan
dari bagian psikologis dan sedang mempertimbangkan opsi yang akan mendaftar perhatian
ini di bab terpisah mereka sendiri, sebagai diagnosa medis, atau sebagai bagian dari sebuah
bab baru pada kesehatan seksul dan gangguan seksual.
Seorang berusia 27 tahun pada saat lahir dilabelkan sebagai perempuan dirujuk ke klinik
identitas gender dengan laporan setelah merasa berbeda sejak anak-anak dari gadis-gadis lain,
meskipun tidak dapat mengidentifikasi sumber perbedaan tersebut. Sebagai seorang gadis
muda, dia menikmati bermain olahraga dengan gadis-gadis dan anak laki-laki, tetapi
umumnya lebih memilih persahabatan dari anak laki-laki. Dia lebih suka memakai baju
uniseks atau pakaian kelaki-lakian dan menolak mengenakan rok atau gaun. Semua orang
disebut sebagai seorang tomboy. Dia berusaha menyembunyikan perkembangan payudara
nya dengan mengenakan atasan longgar dan membungkuk ke depan. Menstruasi dianggap
memalukan dan pedih mengingatkan dia tentang keperempuanannya, yang menjadi semakin
mengasingkan. Saat daya tarik seksualnya berkembang, mereka diarahkan secara eksklusif
untuk pasangan wanita. Pada remaja akhir, dia punya satu pengalaman seksual dengan
seorang pria, dan itu tidak menyenangkan. Dia mulai bersosialisasi di lingkaran lesbian,
tetapi tidak merasa nyaman di sana dan tidak menganggap dirinya lesbian, tetapi lebih
seorang pria. Untuk mitra seksual, dia ingin perempuan heteroseksual dan ingin
dipertimbangkan oleh mitranya sebagai laki-laki. Saat perasaan disforia gender menjadi
semakin jelas, ia berkonsultasi pada situs transeksual di internet dan menghubungi kelompok
dukungan masyarakat transeksual perempuan-ke-laki-laki. Dia kemudian mulai bergerak ke
proses rujukan klinis. Dia beralih ke hidup sebagai laki-laki, memiliki perubahan nama, dan
diberikan suntikan androgen. Suara pasien diperberat, wajah dan rambut tubuh tumbuh,
menstruasi berhenti, dan gairah seksual meningkat, bersama dengan hipertrofi klitoris.
Setelah 2 tahun, pasien menjalani mastektomi bilateral dan pada menunggu daftar untuk
phalloplasty dan histerektomi-oopherectomy. Bekerja sebagai seorang pria diteruskan, seperti
halnya hubungan 3 tahun dengan pasangan wanita. Pasangan ini memiliki seorang anak dari
pernikahan sebelumnya. (Diadaptasi dari kasus Richard Green, gelar M.D.)

Kondisi Interseksual
Kondisi interseksual mencakup berbagai sindrom di mana orang dilahirkan dengan anatomi
yang tidak sesuai dengan khasnya tubuh laki-laki atau perempuan.

Congenital Adrenal Hyperplasia.

Hiperplasia adrenal kongenital adalah suatu kondisi di mana cacat enzimatik dalam produksi
kortisol adrenal, dimulai sebelum lahir, menyebabkan kelebihan produksi androgen adrenal
dan, ketika kromosom adalah XX, virilisasi janin perempuan. Postnatal, androgen adrenal
yang berlebihan dapat dikendalikan oleh pemberian steroid.
 Androgenisasi dapat berkisar dari pembesaran klitoris ringan sampai alat kelamin
eksternal yang terlihat seperti kantung skrotum normal, testis, dan penis, tapi dibalik alat
kelamin eksternal ini adalah vagina dan rahim. Bagian lain dari tubuh tetap feminin (yaitu
ada perkembangan payudara saat pubertas). Kebanyakan orang dengan hiperplasia adrenal
kongenital adalah perempuan, kecuali dalam kasus-kasus virilisasi ekstrim. Jika orang tua
tidak pasti tentang jenis kelamin anak mereka, kadang-kadang akan menghasilkan suatu
identitas interseksual. Identitas gender biasanya mencerminkan praktik membesarkan, tapi
hormon dapat membantu menentukan perilaku. Studi menunjukkan bahwa anak-anak dengan
gangguan seks dibesarkan sebagai anak perempuan memiliki kualitas tomboy lebih intens
daripada yang ditemukan dalam kelompok kontrol. Gadis-gadis yang paling sering memiliki
orientasi heteroseksual, namun tingkat yang lebih tinggi dari perilaku biseksual atau
homoseksual dilaporkan. Pada perempuan dikemudian hari, sekitar 5% menunjukkan gender
disforia parah, sedangkan sekitar 12% dari mereka yang dilabelkan sebagai laki-laki
mengalami disforia gender.

Androgen Insensitivity Syndrome.

sindrom insensitivitas androgen adalah sebelumnya disebut feminisasi testis. Pada orang
dengan ketidakpekaan androgen lengkap dan XY kariotipe, sel-sel jaringan tidak dapat
menggunakan testosteron atau androgen lainnya. Oleh karena itu, orang tersebut tampaknya
menjadi wanita normal saat lahir dan dibesarkan sebagai seorang gadis. Dia kemudian
ditemukan memiliki testis kriptorkismus, yang menghasilkan testosteron yang mana jaringan
tidak merespon, dan organ jenis kelamin internal yang minim atau tidak ada. Karakteristik
jenis kelamin sekunder saat pubertas adalah perempuan karena jumlah estrogen kecil, tapi
cukup, yang merupakan hasil dari konversi testosteron menjadi estradiol. Para pasien
biasanya merasakan diri mereka sebagai perempuan dan feminin. Namun, beberapa ada
pengalaman konflik gender dan ketidaknyamanan. Dalam ketidakpekaan androgen parsial,
orang mungkin memiliki berbagai struktur anatomi dan identitas gender.

TURNER’S SYNDROME.
Pada sindrom Turner, salah satu kromosom jenis kelamin yang hilang, sehingga kariotipe
jenis kelamin hanya X. Orang dengan sindrom Turner ini memiliki alat kelamin perempuan,
yang pendek, dan kadang-kadang memiliki anomali seperti dada berbentuk perisai dan leher
berselaput. Sebagai konsekuensi dari disfungsional ovarium, mereka membutuhkan estrogen
eksogen untuk mengembangkan karakteristik jenis kelamin sekunder wanita.Identitas gender
biasanya perempuan (Gambar. 18-1).

FIGURE 18-1
Sindrom Turner pada pasien berusia 23. Catatan: leher berselaput, meningkatnya carrying
angle, kegagalan perkembangan payudara, dan kurangnya rambut kemaluan. (Dari
Douthwaite AH, ed. Indeks Perancis dari Diagnosis. ed 7. Baltimore: Williams & Wilkins;
234.)

KLINEFELTER’S SYNDROME.
Kromosom X tambahan hadir dalam sindrom Klinefelter, sehingga kariotipe adalah XXY.
Saat lahir, orang dengan Klinefelter tampak seperti laki-laki normal. Ginekomastia berlebihan
dapat terjadi pada masa remaja. Testis yang kecil, biasanya tanpa produksi sperma. Mereka
tinggi, dan habitus tubuhnya eunuchoid. Laporan menunjukkan tingkat yang lebih tinggi
mengalami disforia gender.

5-α-Reductase Deficiency.
Dalam kekurangan 5-α-reduktase, cacat enzimatik mencegah konversi testosteron menjadi
dihidrotestosteron, yang diperlukan untuk virilisasi prenatal dari alat kelamin. Saat lahir,
orang yang terkena tampaknya perempuan, meskipun beberapa varian terlihat. Pada generasi
sebelumnya, sebelum identifikasi pada anak usia dari gangguan itu biasa, orang-orang ini,
dibesarkan sebagai anak perempuan, virilisasi pada masa pubertas dan biasanya berubah
identitas gender mereka untuk laki-laki. Generasi berikutnya diharapkan virilize dan, dengan
demikian, mungkin telah dibesarkan dengan gender ambigu. Lebih dari setengah dari mereka
dengan Kekurangan 5-α-reduktase teridentifikasi sebagai laki-laki saat dewasa. Ada laporan
dari sejumlah kecil dari pasien untuk mereka yang melakukan penghapusan testis dini dan
sosialisasi sebagai perempuan telah mengakibatkan identitas gender perempuan.

Penatalaksanaan.
Karena kondisi interseks yang hadir pada saat lahir, pengobatan harus tepat waktu.
Penampilan alat kelamin dalam kondisi yang beragam sering ambigu, dan keputusan harus
dibuat tentang jenis kelamin mana yang ditetapkan (laki-laki atau perempuan) dan bagaimana
anak harus dipelihara.
Kondisi interseksual harus ditangani sedini mungkin, sehingga seluruh keluarga
dapat menghargai anak tersebut dengan cara yang konsisten dan bermatabat. Hal ini sangat
penting karena pasien interseks mungkin memiliki masalah identitas gender karena rumitnya
pengaruh biologis dan kebingungan keluarga tentang jenis kelamin mereka yang sebenarnya.
Ketika kondisi interseks ditemukan, sebuah panel pediatrik, urologi, dan ahli kejiwaan
bekerja bersama keluarga untuk menentukan jenis kelamin dan membesarkan atas dasar
pemeriksaan klinis, studi urologi, pap bukal, analisis kromosom, dan penilaian dari keinginan
orang tua.
Pendidikan orang tua dan presentasi dari berbagai pilihan terbuka untuk mereka
adalah penting, karena orang tua menanggapi alat kelamin bayi dengan cara yang
mempromosikan pembentukan identitas gender. Meskipun label dari anak laki-laki atau
perempuan mungkin diberikan ke bayi atas dasar kromosom dan pemeriksaan urologi, orang
tua kemudian dapat bereaksi terhadap anak menurut penetapan peran jenis kelamin dengan
kelonggaran untuk menyesuaikan tugas jenis kelamin anak dan bertindak secara definitif
sebagai anggota jenis kelamin yang berbeda dari satu ditunjuk. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa jumlah yang sama dari orang yang ditetapkan untuk menjadi perempuan
saat lahir memilih untuk menjadi laki-laki sebagai orang dewasa sesuai dengan yang
ditugaskan pada mereka untuk menjadi laki-laki sejak lahir yang memilih untuk menjadi
perempuan. Secara umum, pemeliharaan jenis kelamin adalah prediktor terbaik dari identitas
gender kemudian hari.
Di masa lalu, banyak bayi interseksual menjalani prosedur bedah pada usia dini untuk
menormalkan penampilan genital. Lebih mudah untuk dilakukan pembedahan seorang anak
yang sudah dilabelkan untuk menjadi perempuan daripada yang dilabelkan menjadi laki-laki,
karena prosedur bedah genital laki-laki menjadi perempuan jauh lebih maju daripada
prosedur perempuan menjadi laki-laki. Ada alasan cukup, namun, untuk menetapkan
kromosom laki-laki untuk menjadi perempuan.
Standar perawatan diantara bayi dengan kelamin interseksual telah berubah karena
hasil kerja orang-orang dengan kelamin interseksual dan pasangannya, jadi sekarang tidak
lagi direkomendasikan bayi melakukan prosedur pembedahan segera. Sebaliknya, keluarga
didorong untuk memilih jenis kelamin pemeliharaan yang fleksibel, dan menunggu orang
interseksual untuk memutuskan sendiri kemudian apakah akan menjalani operasi. Operasi
segera biasanya dihindari sekarang karena mereka dapat mengganggu kemampuan reproduksi
dan fungsi seksual di kemudian hari.

Gangguan Transvestik
Gangguan Transvestik muncul di bagian DSM-5 pada Gangguan paraphilic, dan
didefinisikan sebagai jangka waktu minimal 6 bulan rekuren dan intens gairah seksual dari
crossdressing yang menyebabkan distress klinis yang signifikan atau kelemahan. Mereka
yang crossdressing beragam, dan banyak menggunakan cross-dressing sebagai bentuk
hiburan atau kesenangan yang tidak menyebabkan kesusahan, dan karena itu tidak memenuhi
kriteria untuk diagnosis ini. Crossdressing tidak berarti gender disforia-banyak orang yang
crossdressing melakukannya sambil mempertahankan identitas gender yang cocok gender
yang dilabelkan pada mereka. Para crossdressing tidak tentu memiliki preokupasi dengan
menyingkirkan jenis kelamin primer dan karakteristik sekunder dan memperoleh karakteristik
jenis kelamin dari jenis kelamin lainnya. Namun, ada orang-orang yang dapat didiagnosis
dengan keduanya baik disforia gender dan gangguan transvestik.
Prevalensi gangguan transvestik tidak diketahui. Hal ini lebih umum pada laki-laki
dan sangat jarang didiagnosis pada wanita, kemungkinan besar karena perbandingan
penerimaan di masyarakat untuk wanita yang berpakaian dalam pakaian khas laki-laki.
Mereka yang didiagnosis dengan gangguan transvestik sering mengingat pesona dengan
pakaian perempuan di masa kecil. Mereka mungkin memiliki periode yang terkait dengan
stres crossdressing yang menghasilkan gairah seksual, tetapi juga mengurangi ketegangan
dan kecemasan. Mungkin ada periode di mana orang membeli sejumlah artikel tentang
pakaian, memakainya untuk gairah seksual, dan kemudian menjadi tertekan oleh perilaku
mereka dan melemparkan mereka keluar. Gangguan Transvestik dapat hidup berdampingan
dengan gangguan paraphilik lainnya, gangguan seksual masokisme dan gangguan fetihistik
adalah yang paling umum.
Penatalaksanaan.
Pendekatan gabungan, menggunakan psikoterapi dan farmakoterapi, adalah sering berguna
dalam pengobatan gangguan transvestik. Faktor-faktor stres yang memicu perilaku
diidentifikasi dalam terapi. Tujuannya adalah untuk membantu pasien mengatasi stres dengan
tepat dan, jika memungkinkan, menghilangkannya. Dinamika intrapsikis tentang sikap pada
pria dan wanita dilakukan pemeriksaan, dan konflik bawah sadar diidentifikasi. Obat, seperti
anti cemas dan agen antidepresan, digunakan untuk mengobati gejala. Karena crossdressing
dapat terjadi impulsif, obat yang dapat membantu memperkuat kontrol impuls, seperti
fluoxetine (Prozac). Terapi perilaku dan hipnosis adalah metode alternatif yang mungkin
digunakan pada pasien tertentu.

Preokupasi dengan Kastrasi

Preokupasi dengan pengebirian tidak muncul dalam DSM-5 tapi bisa serius dan
lifethreatening jika pengebirian dilakukan tanpa pengawasan medis. Preokupasi ini terjadi
pada waktu orang yang tidak memiliki keinginan untuk memperoleh karakteristik jenis
kelamin jenis kelamin lain, tapi mungkin tidak nyaman dengan jenis kelamin mereka yang
dilabelkan pada mereka, dan hidup mereka didorong oleh fantasi ingin menjadi jenis kelamin
yang berbeda. Mereka mungkin aseksual dan kurangnya minat seksual baik pada pria atau
wanita.

REFERENCES
Adelson SL; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee
on Quality Issues (CQI). Practice parameter on gay, lesbian, or bijenis kelaminual jenis
kelaminual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and
adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;51(9):957–974. Carmel T, Hopwood
R, Dickey L. Mental health concerns. In: Erickson-Schroth L, ed. Trans Bodies, Trans
Selves. New York: Oxford University Press; 2014. Devor AH. Witnessing and mirroring: A
fourteen stage model of transjenis kelaminual identity formation. Journal of Gay and Lesbian
Psychotherapy. 2004;8(1/2): 41–67. Drescher J. Queer diagnoses: Parallels and contrasts in
the history of homojenis kelaminuality, gender variance, and the Diagnostic and Statistical
Manual. Arch Jenis kelamin Behav. 2009;39:427–460. Drescher J, Cohen-Kettenis P, Winter
S. Minding the body: Situating gender identity diagnoses in the ICD-11. Int Rev Psychiatry,
2012;24(6): 568–577. Erickson-Schroth L. Update on the biology of transgender identity.
Journal of Gay & Lesbian Mental Health.
2013;17(2):150–174. Erickson-Schroth L, Gilbert MA, Smith TE. Jenis kelamin and gender
development. In: Erickson-Schroth L, ed. Trans Bodies, Trans Selves. New York: Oxford
University Press. Grant JM, Mottet LA, Tanis J, Harrison J, Herman JL, Keisling M. Injustice
at every turn: A report of the national transgender discrimination survey, Washington, DC:
National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force; 2011.
Retrieved from http://www.thetaskforce.org/reports_and_research/ntds Green R. Gender
identity disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive t extbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2009. Lev AI. Transgender emergence: Therapeutic guidelines for working with gender
variant people and their families. Binghamton, NY: The Haworth Press; 2004.
Meier SC, Labuski CM. The demographics of the transgender population. In: Baumle AK,
ed. International Handbook on the Demography of Jenis kelaminuality. New York: Springer;
2013.
Spack NP, Edwards-Leeper L, Feldman HA, Leibowitz S, Mandel F, Diamond DA, Vance
SR. Children and adolescents with gender identity disorder referred to a pediatric medical
center. Pediatrics. 2012;129(3):418–425. Wallien MSC, Cohen-Kettenis P. Psychojenis
kelaminual outcome of gender dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2008;47(12):1413–1423. Wylie K, Barrett J, Besser M, Bouman WP, Bridgman M, Clayton
A, Green R, et al. Good practice guidelines for the assessment and treatment of adults with
gender disforia. Jenis kelaminual and Relationship Therapy . 2014;29(2):154–214.