ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WAHAM

Makalah ini disusun guna untuk memenuhi tugas

Mata Kuliah Jiwa II

Dosen pengampu : Ns.Duma.L.T, M.Kep, Sp.Kep.J

Disusun oleh :

Retno Arum Sari 1810711002

Bunga Indah Sari 1810711027
Anindita Putri Suwarno 1810711042
Rahmadia 1810711107
Zihan Evrianti S. 1810711096

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
2020

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kesehatan jasmani dan rohani
sehingga kita masih tetap bisa menikmati indahnya alam ciptaan-Nya. Shalawat dan salam
semoga senantiasa tercurahkan kepada teladan kita Nabi Muhammad SAW yang telah
menunjukkan kepada kita jalan yang lurus berupa ajaran agama yang sempurna dan menjadi
rahmat bagi seluruh alam.

Kami sangat bersyukur karena telah menyelesaikan makalah yang menjadi salah satu
tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa II dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Waham. Disamping itu, kami sebagai penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu hingga terselesaikannya makalah ini.

Akhir kata, kami memahami jika makalah ini tentu jauh dari kesempurnaan maka dari itu
kritik dan saran sangat kami butuhkan guna memperbaiki makalah kami di waktu yang akan
datang.

Wassalammualaikum Wr.Wb

Jakarta, 26 Oktober 2020

 BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masalah kesehatan jiwa menjadi ancaman yang sangat berat karena adanya
perbedaan perspektif terutama dalam konteks kesehatan. gangguan kejiwaan dapat
mengancam kehidupan seseorang. Menurut Our World in data of mental health pada
tahun 2017 diperkirakan terdapat 970 juta orang di seluruh dunia mengalami gangguan
jiwa, jumlah terbesar dengan masalah kecemasan sekitar 3,76%, depresi 3,44%, bipolar
0,6%, dan skizofrenia 0,25% (Ritchie, Roser, 2019). Salah satu gangguan jiwa berat yang
paling banyak terjadi adalah skizofrenia. Skizofrenia merupakan gangguan jiwa yang
kompleks, karena penyakit ini mempengaruhi esensi identitas otak dan fungsi paling
kompleks yang dimediasi oleh otak (Weinberger & Harrison, 2011).
Perjalanan penyakit skizofrenia sangat heterogen. Pada fase akut, gejala positif
lebih dominan menonjol. Gejala yang paling sering ditemui itu adalah waham. Hasil
penelitian menunjukkan lebih dari 60% penderita skizofrenia sering mengalami
kekambuhan waham atau memiliki waham yang menetap dengan intensitas waham yang
lebih berat dibandingkan dengan gangguan jiwa yang lain. Meskipun setelah melewati
fase akut, kerentanan skizofrenia yang mengalami waham dapat terjadi secara menetap
selama beberapa tahun (Harrow., Mac, Donald., Angus., et al, 1995).
Waham merupakan gangguan dimana penderitanya memiliki rasa realita yang
berkurang atau terdistorsi dan tidak dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata
(Videbeck, 2011). Pemberian intervensi keperawatan jiwa pada pasien dengan waham
berfokus pada orientasi realita, menstabilkan proses pikir, dan keamanan (Townsend,
2015).
Haddock (1999) dalam Erawati, Keliat, dan Daulima (2014), menjelaskan
intensitas waham dimanifestasikan melalui respon kognitif, afektif dan perilaku. Respon
kognitif terkait dengan frekuensi pasien berfikir tentang waham, waktu dalam
memikirkan waham, dan tingkat keyakinan terhadap waham. Respon afektif meliputi
jumlah respon berupa perasaan ketidaknyamanan dari pemikiran waham dan intensitas
dari respon tersebut. Respon perilaku berupa gangguan dalam kehidupan akibat dari
pemikiran waham tersebut (Erawati, 2013; Shives, 2012).Salah satu cara untuk
mengontrol perilaku agresif dari pasien waham yaitu melampiaskan kemaraham dengan
aman melalui latihan deeskalasi secara verbal maupun tertulis (Hallett & Dickens, 2017).

B. Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas, dapat dibuat rumusan masalah antara lain:
1. Apa yang dimaksud dengan Waham?
2. Bagaimana proses terjadinya Waham?
3. Apa etiologi terjadinya Waham?
4. Bagaimana rentang respon pada pasien Waham?
5. Apa saja jenis Waham?
6. Apa data kaji yang didapatkan pada pasien Waham berdasarkan teori dan kasus?
7. Bagaimana pohon masalah pada pasien Waham?
8. Apa saja diagnosa keperawatan pada pasien Waham?
9. Intervensi keperawatan seperti apa yang dilakukan untuk pasien Waham?
 10. Bagaimana hasil-hasil penelitian asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami Waham?

C. Tujuan Pembahasan
1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan waham
2. Memahami proses terjadinya waham pada seseorang.
3. Mengetahui etiologi terjadinya waham
4. Memahami rentang respon yang akan terjadi pada pasien waham
5. Mampu membedakan jenis waham berdasarkan tanda gejalanya.
6. Mampu mengkaji dan mendapatkan data pasien yang mengalami waham
7. Mengetahui urutan masalah bisa terjadi dan akibat yang akan terjadi pada pasien
waham
8. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien waham
9. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada pasien waham
10. Mengetahui hasil-hasil penelitian asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami waham.
 BAB 2
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Waham
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah,
keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya,
ketidakmampuan merespon stimulusinternal dan eksternal melalui proses interaksi/informasi
secara akurat.
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankansecara kuat/terus menerus
namun tidak sesuai dengan kenyataan (BudiAnna dkk, 2007). Keyakinan yang salah yang secara
kokoh dipertahankanwalaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
realitanormal (Stuart dan Sundeen, 1998).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengankenyataan tetapi dipertahankan dan
tidak dapat dirubah secara logis olehorang lain, keyakinan ini berasal dari pemikiran klien
dimana sudahkehilangan kontrol (Dep Kes RI, 1994).
Seseorang yang mengalami waham berfikir bahwa ia memiliki banyak kekuatan dan bakat
serta tidak merasa terganggu jiwanya atau iamerasa sangat kuat dan sangat terkenal. hal ini
sesudah dengan penjelasanVarcarolis dalam fundamental of pshyatric mental health nursing
(2006 :39) : grandeur: think he or she powers and talents that are not possed or issomeone
fowerful or famous.

B. Proses Terjadinya Waham

Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
1. Fase Lack of Human need.
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara fisik maupun psikis.
Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status sosial dan
ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada
juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan
selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang sebagai
seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya.
Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat
dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span history).
2. Fase lack of self esteem.
Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal dengan self
reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan
standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah banyak
yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta
memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self ideal yang melebihi lingkungan
tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman,
pengaruh, support system semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal external.
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan adalah
kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi
kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui,
kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya,
karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien
mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini
tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan.
Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan
alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support.
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan klien
merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai
suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol
diri dan tidak berfungsinya norma (Super Ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa
saat berbohong.
5. Fase comforting.
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap bahwa semua
orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi
pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan
menghindar interaksi sosial (Isolasi sosial).
6. Fase improving.
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang salah
pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan traumatik masa
lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifat
menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.
Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya
keyakinan relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada
konsekuensi sosial.
C. Etiologi
Sebagaimana gangguan psikotik lainnya, etiologi gangguan waham
menetap / persistent delusional disorder juga belum diketahui secara pasti. Namun,
diperkirakan bahwa etiologinya tidak tepat sama dengan schizophrenia karena prevalensi
yang lebih kecil dengan usia onset yang lebih tua. Penelitian pada keluarga juga
menunjukkan tidak ada peningkatan insidensi gangguan waham menetap pada keluarga
pasien dengan schizophrenia dan sebaliknya.
a) Faktor Biologis 
Sejumlah kondisi medis dan substance use disorder bisa menimbulkan waham,
misalnya tumor otak, epilepsi, dan cannabis use disorder. Namun tidak semua pasien
 dengan kondisi seperti ini mengalami waham, sehingga diperkirakan ada faktor biologis
otak dan kepribadian yang relevan terhadap patofisiologi gangguan waham.
Faktor biologis yang terlibat terutama adalah kerusakan sistem limbik dan ganglia
basalis. Faktor lainnya yang juga sering ditemukan adalah riwayat trauma kepala dan
penyalahgunaan zat.
Penyebab biologis gangguan psikotik lain yang melibatkan disrupsi jaras
dopaminergik, misalnya schizophrenia, tidak bisa sepenuhnya diterapkan pada gangguan
waham menetap, karena adanya perbedaan gambaran fungsi dan perjalanan penyakit
yang jelas antara gangguan waham dan gangguan psikotik lainnya. 
Faktor risiko yang dilaporkan antara lain adalah status sosioekonomi yang rendah,
usia tua, riwayat gangguan jiwa dalam keluarga, defisit sensori, dan paparan stresor
kehidupan yang berat.
b) Faktor Psikodinamik
Timbulnya gangguan waham menetap berhubungan erat dengan mekanisme
adaptasi yang digunakan pasien ketika menghadapi stresor. Pasien dengan gangguan
waham banyak menggunakan reaksi formasi, denial, dan proyeksi sebagai mekanisme
adaptasi. Reaksi formasi adalah sikap menyembunyikan dorongan atau ide yang
mengancam ke alam bawah sadar dan menunjukkan perilaku yang sebaliknya di alam
sadar. 
Selain itu, mekanisme adaptasi juga sangat dipengaruhi oleh kepribadian.
Penelitian menunjukkan bahwa orang dengan ciri kepribadian paranoid, skizotipal, atau
obsesif-kompulsif, memiliki disposisi paranoid yang meningkatkan risiko mengalami
waham.
c) Faktor Sosial
Waham juga banyak dihubungkan dengan faktor-faktor seperti isolasi sosial dan
sensori, deprivasi sosioekonomi, dan gangguan dalam kepribadian. Mereka yang
mengalami gangguan pendengaran atau penglihatan dan imigran yang mempunyai
keterampilan komunikasi terbatas karena hambatan bahasa mempunyai kerentanan lebih
tinggi untuk mengalami gangguan waham
D. Rentang Respon

Rentang respons neurobiology yang paling adaptif adalah pikiran logis, persepsi akurat,
emosi yang konsisten dengan pengalaman, perilaku cocok, dan terciptanya hubungan social
yang harmonis. Sementara itu, respons maladaptive meliputi adanya waham, halusinasi,
kesukaran proses emosi, perilaku tidak terorganisasi, dan isolasi social: menarik diri.

Berikut adalah gambaran rentang respons neurobiology.

 Adaptif Maladaptif

1. Pikiran logis
1. Gangguan
2. Persepsi akurat 1. Perilaku kadang proses pikir:
3. Emosi yang menyimpang waham
konsisten 2. Ilusi 2. Halusinasi
dengan 3. Emosi tidak 3. Ketidakmamuan
pengalaman stabil untuk
4. Perilaku sesuai 4. Perilaku aneh mengalami
5. Hubungan 5. Menarik diri emosi
sosial yang
4. Isolasi sosial
harmonis.

a. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang
berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi sesuatu
masalah akan dapat memecahlan masalah tersebut, respon adaptif :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan. Penerimaan pesan
yang disadari oleh indra perasaan, dimana dapat membedakan objek yang satu
dengan yang lain dan mengenai kualitasnya menurut berbagai sensasi yang
dihasilkan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu respon yang diberikan oleh individu
sesuai dengan stimulus yang datang
4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang sesuai dengan peran
5) Hubungan sosial adalah interaksi dengan orang lain dan lingkungan
b. Respon maldaptif
Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan.
1) Gangguan proses pikir adalah keyakinan yang secara kokoh, dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial
 2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang menyimpang atau persepsi yang
tidak realita atau tidak nyata
3) Ketidakmampuan untuk mengalami emosi adalah keadaan emosi yang
menyebabkan gangguan pada diri seseorang, baik karena emosi yang timbul
terlalu kuat atau emosi yang tidak hadir. Wajah dingin, jarang tersenyum, acuh
tak acuh.
4) Isolasi sosial adalah Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan atau
bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya.

E. Jenis Waham
Berikut ini tanda gejala berdasarkan dari jenis waham:
1. Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Sayaini
pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau, “Saya punya tambang emas.”
2. Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusahamerugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup
saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya.”
3. Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Kalau saya mau
masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.”
4. Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau
terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya pada pemeriksaan laboratorium tidak
ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker).
5. Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal
dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya,”Ini kan alam
kubur ya, sewmua yang ada disini adalah roh-roh”.
6. Waham bizar (waham yang aneh-aneh), berisi sebagai berikut:
 Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang disisipkan
kedalam pikirannya.
 Waham siar pikir : keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang tersebut.
 Waham kontrol pikir : keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan
diluar dirinya.
F. Pengkajian
a) Faktor Predisposisi
 Faktor biologis:
- Gangguan perkembangan otak, frontal dan temporal
- Lesi pada korteks frontal, temporal dan limbik
- Gangguan tumbuh kembang
- Kembar monozigot, lebih beresiko dari kembar dua telur
  Faktor genetik
-Gangguan orientasi realita yang ditemukan pada klien dengan skizoprenia
 Faktor psikologis
- Ibu pengasuh yang cemas/over protektif, dingin, tidak sensitif
- Hubungan dengan ayah tidak dekat/perhatian yang berlebihan
- Konflik perkawinan
- Komunikasi “double bind”
- Sosial budaya
- Kemiskinan
- Ketidakharmonisan sosial
- Stress yang menumpuk
b) Faktor presipitasi
 Stressor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang paling penting, atau diasingkan dari kelompok.
 Faktor biokimia
Penelitian tentang pengaruh dopamine, inorefinefrin, lindolomin, zat halusinogen
diduga berkaitan dengan orientasi realita
 Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrim dan menunjang disertai terbatasnya kemampuan
mengatasi masalah memungkinkan berkurangnya orientasi realita.
c) Penilaian Stressor
 Respon kognitif:
- Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata
- Individu sangat percaya pada keyakinannya
- Sulit berfikir realita
- Tidak mampu mengambil keputusan
 Respon afektif:
- Situasi tidak sesuai dengan kenyataan
- Afek tumpul
 Respon biologis:
- Higiene kurang
- Muka pucat
- Sering menguap
- BB menurun
- Nafsu makan berkurang dan sulit tidur
 Respon perilaku dan sosial:
- Hipersensitif
- Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
- Depresif
- Ragu-ragu
- Mengancam secara verbal
- Aktifitas tidak tepat
- Streotif
- Impulsif
- Curiga
d) Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
e) Mekanisme Koping
Menurut Hernawati ( 2008 ), perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi
klien dari pengalaman yang berhubungan dengan respon neurobiologist yang mal
adaptif meliputi :
 Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi
ansietas.
 Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
 Menarik diri
 Pada keluarga : mengingkari

G) Pohon Masalah

Risiko Kerusakan Komunikasi Verbal

Perubahan Proses Berpikir: Waham

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah Kronis

H) Strategi Pelaksanaan

1. Individu

SP I

1. Membantu orientasi realita

2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP II

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP III

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
4. Masukkan kedalam jadwal aktivitas

2. Keluarga

SP I

1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis waham yang dialami
pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham

SP II

1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan waham

2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien waham

SP III

1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat

2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa dijangkau keluarga
 BAB 3
TINJAUAN KASUS & JURNAL
Kasus:
Seorang perempuan berusia 35 tahun dibawa oleh keluarga ke UGD RSJ karena tidak
mau makan dan lemas, klien memiliki riwayat gangguan jiwa dan telah dirawat 5 kali dalam 2
tahun terakhir. selama di UGD klien telah mendapatkan terapi infus RL. TTV 90/70 mmHg.
Klien kemudian dipindahkan ke ruang rawat RSJ, hasil pengkajian klien mengatakan
tidak mau makan karena ia yakin bahwa ia telah berada di surga dan makan bukanlah sesuatu
yang penting di surga karena akan merasakan kenyang terus. setiap harinya klien selalu
menggunakan baju berwarna putih karena ia berada di tengah malaikat. pembicaraan terkadang
tangensial, sering lupa nama perawat, disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien sering berkata
bahwa apa yang ia pikirkan saat ini telah diketahui oleh keluarganya yang masih hidup karena
disiarkan melalui radio, kawat listrik, lampu, tivi.
A. Pengkajian
a) Faktor predisposisi
Fisiologis: klien memiliki riwayat gangguan jiwa dan telah dirawat 5 kali dalam 2
tahun terakhir
Psikologis: -
Sosial budaya: Seorang perempuan berusia 35 tahun.
b) Faktor presipitasi
disorientasi waktu, tempat dan orang, dilihat dari keyakinan klien telah berada di
surga
c) Penilaian stressor/ tanda dan gejala
 Respon kognitif: klien mengatakan tidak mau makan karena ia yakin bahwa ia
telah berada di surga dan makan bukanlah sesuatu yang penting di surga karena
akan merasakan kenyang terus. Klien sering berkata bahwa apa yang ia
pikirkan saat ini telah diketahui oleh keluarganya yang masih hidup karena
disiarkan melalui radio, kawat listrik, lampu, tivi. Klien sering lupa nama
perawat
 Respon afektif: -
 Respon biologis: tidak mau makan, lemas
 Respon perilaku: klien selalu menggunakan baju berwarna putih karena ia
berada di tengah malaikat, pembicaraan terkadang tangensial
 Respon sosial: -
d) Sumber koping
  Dukungan sosial: keluarga membawa klien ke UGD RSJ karena tidak mau
makan dan lemas.
e) Mekanisme koping:
 Proyeksi: klien mengatakan tidak mau makan karena ia yakin bahwa ia telah
berada di surga dan makan bukanlah sesuatu yang penting di surga karena akan
merasakan kenyang terus.

B) Pohon Masalah

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh

Perubahan Proses Berpikir: Waham

Riwayat Penyakit Gangguan Jiwa

C) Data Fokus

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan tidak mau
makan karena ia yakin
bahwa ia telah berasa di
surga karena akan
merasakan kenyang terus.
 Klien sering berkata bahwa
apa yang ia pikirkan saat ini
telah diketahui oleh
keluarganya yang masih
hidup karena disiarkan
melalui radio,kawat
listrik,lampu dan tivi .
 Klien merasa lemas
 Klien memiliki riwayat
gangguan jiwa dan telah
dirawat 5 kali dalam 2 tahun
terkhir.
 Terapi infuse RL
 TTv 90/70 mmHg
 Klien selalu menggunakan
baju berwarna putih
 Pembicaraan terkadang
tangensial
 Sering lupa nama perawat
 Disorientasi
waktu,tempat,dan orang
 D) Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
.
1. Ds: Perubahan proses pikir: Klien yang mengatakan
 Klien mengatakan bahwa ia telah Waham (Budianna , bahwa ia sudah berada
berada di surge 2019) disurga yang tidak
 Klien mengatakan makan bukanlah sesuai dengan
sesuatu yang penting karena di kenyataannya
surga akan merasakan kenyang
terus
 Klien sering berkata bahwa apa
yang ia pikirkan saat ini telah
diketahui oleh keluarganya yang
masih hidup karena disiarkan
melalui radio, kawat listrik, lampu,
tivi
Do:
 Klien selalu menggunakan baju
berwarna putih
 Pembicaraan tangensial
 Disorientasi waktu, tempat, dan
orang
2. Ds: Ketidakseimbangan Gangguan psikososial
 Klien mengatakan tidak mau nutrisi kurang dari dan enggan makan
makan karena ia yakin bahwa ia kebutuhan tubuh
telah berada di surga dan makan (Nanda 2018, 00002,
bukanlah sesuatu yang penting di hal. 153)
surga karena akan merasakan
kenyang terus
Do:
 Lemas
 Klien mendapatkan terapi infuse RL

E) Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Paraf & Nama Jelas
.
1. Waham b.d Klien yang mengatakan bahwa ia sudah berada
disurga yang tidak sesuai dengan kenyataannya
(Budianna,2019)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Gangguan psikososial dan enggan makan (Nanda 2018,
Domain 2. Kelas 1. Kode Diagnosis 00002, hal. 153)

F) Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa PERENCANAAN
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Perubahan isi TUM : Setelah dilakukan - Bina hubungan saling
pikir : Setelah dilakukan interaksi selama...x
waham tindakan pertemuan klien dapat :
keperawatan, a. Menunjukan ekspresi
klien tidak terjadi wajah bersahabat
perubahan isi b. Menunjukan rasa
pikir, waham senang
c. Ada kontak mata, mau
TUK 1 : berjabat tangan
Klien dapat d. Mau menyebutkan
membina nama
hubungan saling e. Mau menjawab salam
percaya dengan f. Klien mau duduk
perawat berdampingan dengan
perawat
g. Mau mengutarakan
masalah yang dihadapi
TUK 2 : Setelah dilakukan - Bantu klien
Klien dapat interaksi selama...x
mengidentifikasi pertemuan klien dapat :
wahamnya a. Menyebutkan
perbedaan
pengalaman nyata
percaya dengan klien
a. Beri salam
b. Perkenalkan diri,
tanyakan nama, serta
nama panggilan yang
disukai
c. Jelaskan tujuan
interaksi
d. Ciptakan lingkungan
yang tenang
e. Buat kontrak yang
jelas (topik, waktu,
tempat)
f. Jangan membantah dan
mendukung waham
klien : katakan perawat
menerima keyakinan
klien “saya menerima
keyakinan anda”
disertai ekspresi
menerima, katakan
perawat tidak
mendukung disertai
ekspresi ragu dan
empati, tidak
membicarakan isi
waham klien
g. Yakinkan klien dalam
keadaan aman dan
perawat siap menolong
dan mendampinginya
h. Yakinkan bahwa
kerahasiaan klien akan
tetap terjaga
i. Tunjukan sikap terbuka
dan jujur
j. Observasi apakah
wahamnya
mengganggu aktivitas
harian dan perawatan
diri
k. Perhatikan kebutuhan
dasar dan bantu pasien
memenuhinya
mengidentifikasi
keyakinan yang salah
tentang situasi yang nyata
(bila klien sudah siap)
a. Diskusikan dengan
 dengan pengalaman klien pengalaman
wahamnya wahamnya tanpa
berargumentasi
b. Katakan kepada klien
akan keraguan perawat
terhadap pernyataan
klien
c. Diskusikan dengan
klien respon perasaan
terhadap wahamnya
d. Diskusikan frekuensi,
intensitas, dan durasi
terjadinya waham
e. Bantu klien
membedakan situasi
nyata dengan situasi
yang dipersepsikan
salah oleh klien
TUK 3 : Setelah dilakukan a. Diskusikan hobi atau
Klien dapat interaksi selama...x aktivitas yang
melakukan teknik pertemuan klien dapat : disukainya
distraksi sebagai a. Melakukan aktivitas b. Anjurkan klien memilih
cara yang konstruktif dan melakukan aktivitas
menghentikan sesuai dengan yang membutuhkan
pikiran yang minatnya yang dapat perhatian dan
terpusat pada mengalihkan fokus keterampilan
wahamnya klien dari wahamnya c. Ikut sertakan klien
dalam aktivitas fisik
yang membutuhkan
perhatian sebagai
pengisi waktu luang
d. Libatkan klien pada
topik-topik yang nyata
e. Anjurkan klien untuk
bertanggung jawab
secara personal dalam
mempertahankan atau
meningkatkan kesehatan
dan pemulihannya
f. Beri penghargaan bagi
setiap upaya klien yang
positif
TUK 4 : Setelah dilakukan a. Observasi kebutuhan
Klien mampu interaksi selama...x klien sehari-hari
mengidentifikasi pertemuan klien dapat : b. Diskusikan kebutuhan
kebutuhan yang a. Klien mengungkapkan klien yang tidak
tidak terpenuhi kebutuhan selama terpenuhi baik selama di
dirumah rumah maupun di rumah
b. Klien mampu sakit (rasa sakit, cemas,
mengungkapkan marah)
kebutuhan selama c. Hubungkan kebutuhan
 dirumah sakit yang tidak terpenuhi dan
c. Aktifitas (pemenuhan timbulnya waham
ADL) klien d. Tingkatkan aktivitas
mengalami yang dapat memenuhi
peningkatan kebutuhan klien dan
d. Klien dapat memelukan waktu dan
menginterpretasikan tenaga (buat jadwal jika
bahasa non verbal mungkin)
e. Klien mampu e. Atur situasi agar klien
mengalokasikan tidak mempunyai waktu
waktu untuk untuk menggunakan
wahamnya wahamnya
TUK 5 : Setelah dilakukan a. Berbicara dengan klien
Klien mampu interaksi selama...x dalam konteks realitas
berhubungan pertemuan klien dapat : (diri, orang lain, tempat
dengan realitas a. Klien mampu dan waktu)
mengungkapkan b. Sertakan klien dalam
tentang realitas diri terapi aktivitas
b. Klien mampu kelompok : orientasi
mengungkapkan realitas
realitas orang lain c. Berikan pujian pada tiap
c. Klien mampu kegiatan positif yang
mengungkapkan dilakukan klien
realitas tempat dan
waktu
d. Klien mampu
kooperatif mengikuti
kegiatan TAK
e. Klien merasa senang
dengan pujian pada
tiap kegiatan positif
TUK 6 : Setelah dilakukan a. Diskusikan dengan klien
Klien mampu interaksi selama...x tentang nama obat,
menggunakan pertemuan klien dapat : dosis, frekuensi, efek
obatnya dengan a. Klien mampu dan efek samping
benar menyebutkan nama minum obat
obat dan kapan saja b. Bantu klien
klien harus minum menggunakan obat
obat dengan prinsip 5 benar
b. Klien mampu (nama pasien, obat,
menerapkan 5 benar dosis, cara dan waktu)
dalam pengobatan c. Anjurkan klien
c. Klien mampu membicarakan efek dan
mengungkapkan efek efek samping obat yang
setelah minum obat dirasakan
d. Beri reinforcement bila
Setelah dilakukan klien minum obat yang
interaksi selama...x benar
pertemuan klien dapat : e. Diskusikan dengan klien
a. Klien menyebutkan tentang manfaat dan
akibat berhenti minum kerugian tidak minum
 obat tanpa konsultasi obat
dengan dokter f. Pantau klien saat
penggunaan obat, beri
pujian jika klien
menggunakan obat
dengan benar
g. Diskusikan akibat klien
berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan
dokter
h. Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
perawat atau dokter jika
terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan
TUK 7 : Setelah dilakukan a. Diskusikan pentingnya
Klien dapat interaksi selama...x peran keluarga sebagai
dukungan dari pertemuan keluarga dapat: pendukung untuk
keluarga a. Keluarga klien dapat mengatasi waham
menyebutkan gejala b. Diskusikan potensi
waham, cara merawat keluarga untuk
klien waham, cara membantu klien
mempraktekan mengatasi waham
c. Jelaskan pada keluarga
tentang :
- Pengertian waham
- Tanda gejala waham
- Penyebab dan akibat
waham
- Cara merawat klien
waham
d. Latih keluarga cara
merawat waham
e. Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatih
f. Beri pujian pada
keluarga atas
keterlibatannya merawat
klien di rumah

JURNAL HASIL PENILITIAN

Judul : Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Ners Untuk menurunkan Intensitas
Waham Pasien Skizofernia

Sumber : Jurnal Keperawatan Jiwa Volume 8 No 1, Hal 45 - 52, Februari 2020.FIKKes

Universitas Muhammadiyah Semarang bekerjasama dengan PPNI Jawa Tengah
Tujuan : Tujuan dari penelitian adalah untuk menggambarkan penerapan asuhan keperawatan
jiwa ners dan latihan deeskalasi terhadap agresifitas pasien untuk menurunkan intensitas waham.

Metode : Metode yang dilakukan adalah berupa analisis kasus pada pasien yang dirawat di
RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, dengan diagnosis keperawatan gangguan proses pikir waham
kebesaran. Hasil dari pemberian intervensi selama 8 hari adalah pasien mengalami penurunan
intensitas waham dari skor 16 dengan kategori berat menjadi skor 11 dengan kategori sedang

.Hasil : Setelah evaluasi akhir kondisi kemampuan pasien dalam menurunkan intensitas
waham berkurang menjadi <50% terjadi pada beberapa kesempatan/kejadian sehari-
hari.Kesimpulan evaluasi akhir didapatkan total skor 11, yang berarti intensitas waham dalam
kategori sedang.Berdasarkan hal tersebut dapat dikatakan bahwa intensitas waham pasien
mengalami penurunan.

Kesimpulan : Intensitas waham berat berpotensi untuk menyebabkanmunculnya perilaku

agresifitas, hal ini dapatdistimulus oleh lingkungan sekitar pasien (misalnya dari pasien lain).
Tindakan keperawatan pada pasien waham, dilakukan sesuai intensitas waham. Pada waham
dengan intensitas berat maka dilakukan tindakan deeskalasi, sedangkan untuk waham dengan
intensitas sedang hingga tingan dapat
dilakukan dengan penerapan standar asuhan keperawatan jiwa ners. Evaluasi dari penerapan
standar asuhan keperawatan jiwa dan latihan deeskalasi yang dilakukan selama delapan hari
masa perawatan adalah terdapat penurunan skor intensitas waham, dari skor 16 (kategori
intensitas waham berat) menjadi 11(kategori intensitas waham sedang). Hal tersebut
menunjukkan respon yang baik terhadap intervensi yang diberikan.
 BAB 4
PENUTUP
A. Kesimpulan
Waham adalah gangguan proses pikir yang ditandai dengan keyakinan, ide-ide
pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan tidak bisa diubah dengan logika/bukti-bukti
yang nyata.
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budaya, ketidakmampuan merespon stimulus internal dan eksternal melalui proses
interaksi/informasi secara akurat
Seseorang yang mengalami waham berpikir bahwa ia memiliki banyak kekuatan
dan bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia merasa sangat kuat dan sangat
terkenal. Hal ini sesudah dengan penjelasan Varcarolis dalam fundamental of pshyatric
mental health nursing (2006 : 39) : grandeur : think he or she powers and talents that are
not possed or is someone powerful of famous.
Proses terjadinya waham
a. Fase Lack of Huma need
b. Fase Lack of Self Esteem
c. Fase Control Internal Eksternal
d. Fase Environment Support
e. Fase Comforting
f. Fase Improving
B. Saran
Agar dapat memberikan dukungan mental pada pasien dalam proses penyembuhan dan
mampu merawat pasien dirumah agar tidak kambuh lagi. Dikarenakan keluaga sangat
besar pengaruhnya dalam memotivasi pasien untuk cepat sembuh dan meningkatkan
harga diri pasien serta kepercayaan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA
Kumolo, G.C. 2014. Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan
Waham di Puri Anggrek RSJ Menur Surabaya. Surabaya
Victoryna, F. 2020. Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Ners Untuk Menurunkan
IntensitasWaham Pasien Skizofrenia. Jurnal Keperawatan Jiwa, Vol. 8 No. 1, Hlm. 45-46
http://perpustakaan.poltekkes-
malang.ac.id/assets/file/kti/1401100054/7._BAB_2_TINJAUAN_PUSTAKA_.pdf