ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

CT : Joice M.Laoh,S.Pd,S.Kep,M.Kep
CI : Ns. Veibe Undap S.Kep

DISUSUN OLEH KELOMPOK : VIII

1. Diana Wati Pondaag : Nim,711440118026
2. Maria Patuwo : Nim,711440118060
3. Fajrini J Mokoagow : Nim, 711440118032
4. Joy R Wongkar : Nim,711440118051
5. Juniyanti Beteno : Nim,711440118053
6. Dewa R Adhitya : Nim,711440118024
7. Vivin Desna Reppie : Nim,711440118091
8. Christina Kapantow : Nim,711440118018
9. Feibi Yola P Sante : Nim,711440118034

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MANADO

PRODI D-III KEPERAWATAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) merupakan suatu kelainan dengan ciri-ciri
adanya keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible Pada klien PPOK paru-
paru klien tidak dapat mengembang sepenuhnya dikarenakan adanya sumbatan dikarenakan
sekret yang menumpuk pada paru-paru. (Lyndon Saputra, 2010). PPOK adalah penyakit
paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan aliran udara di saluran napas yang
bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta adanya respons inflamasi paru
terhadap partikel atau gas yang berbahaya (GOLD, 2009). Selain itu menurut Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK) merupakan satu kelompok penyakit paru yang mengakibatkan
obstruksi yang menahun dan persisten dari jalan napas di dalam paru, yang termasuk dalam
kelompok ini adalah : bronchitis, emfisema paru, asma terutama yang menahun,
bronkiektasis. Arita Murwani (2011).

B. ETIOLOGI
Faktor – faktor yang menyebabkan timbulnya Penyakit Paru Obstruksi Kronis
menurut Brashers (2007) adalah :
a. Merokok merupakan > 90% resiko untuk PPOK dan sekitar 15% perokok menderita
PPOK. Beberapa perokok dianggap peka dan mengalami penurunan fungsi paru secara
cepat. Pajanan asap rokok dari lingkungan telah dikaitkan dengan penurunan fungsi paru
dan peningkatan resiko penyakit paru obstruksi pada anak.
b. Terdapat peningkatan resiko PPOK bagi saudara tingkat pertama perokok. Pada kurang
dari 1% penderita PPOK, terdapat defek gen alfa satu antitripsin yang diturunkan yang
menyebabkan awitan awal emfisema.
c. Infeksi saluran nafas berulang pada masa kanak – kanak berhubungan dengan rendahnya
tingkat fungsi paru maksimal yang bisa dicapai dan peningkatan resiko terkena PPOK
saat dewasa. Infeksi saluran nafas kronis seperti adenovirus dan klamidia mungkin
berperan dalam terjadinya PPOK.
d. Polusi udara dan kehidupan perkotaan berhubungan dengan peningkatan resiko
morbiditas PPOK.

C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah
Perkembangan gejala-gejala yang merupakan ciri dari PPOK adalah malfungsi kronis pada
sistem pernafasan yang manifestasi awalnya ditandai dengan batuk-batuk dan produksi
dahak khususnya yang makin menjadi di saat pagi hari. Nafas pendek sedang yang
berkembang menjadi nafas pendek akut. Batuk dan produksi dahak (pada batuk yang
dialami perokok) memburuk menjadi batuk persisten yang disertai dengan produksi dahak
yang semakin banya. Reeves (2001).
Biasanya pasien akan sering mengalami infeksi pernafasan dan kehilangan berat
badan yang cukup drastis, sehingga pada akhirnya pasien tersebut tidak akan mampu secara
maksimal melaksanakan tugas-tugas rumah tangga atau yang menyangkut tanggung jawab
pekerjaannya. Pasien mudah sekali merasa lelah dan secara fisik banyak yang tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari.
Selain itu pada pasien PPOK banyak yang mengalami penurunan berat badan yang
cukup drastis, sebagai akibat dari hilangnya nafsu makan karena produksi dahak yang
makin melimpah, penurunan daya kekuatan tubuh, kehilangan selera makan (isolasi sosial)
penurunan kemampuan pencernaan sekunder karena tidak cukupnya oksigenasi sel dalam
sistem (GI) gastrointestinal. Pasien dengan PPOK lebih membutuhkan banyak kalori karena
 lebih banyak mengeluarkan tenaga dalam melakukan pernafasan.
a. Gejala Klinis PPOK :
- “Smoker’s cough” (batuk khas perokok), biasanya hanya diawalisepanjang pagi
yang dingin kemudian berkembang menjadi sepanjangtahun. 
- Sputum,  biasanya banyak dan lengket (mucoid) , berwarna kuning, hijau, atau
kekuningan bila terjadi infeksi. 
-  Dipsnea (sesak nafas), ekspirasi menjadi fase yang sulit pada saluranpernafasan. 
b. Gejala PPOK pada eksaserbasi akut :
- Peningkatan volume sputum 
- Perburukan pernafasan secara akut 
- Dada terasa berat (chest tightness) 
- Peningkata purulensi sputum 
- Peningkatan kebutuhan bronkodilator 
- Lelah dan lesu 
- Penurunan toleransi terhadap gerakan fisik (cepat lelah, terengah-engah) 
c. Gejala Pada Kasus PPOK Berat :
- Cyanosis (kulit membiru) akibat terjadi kegagalan respirasi 
- Gagal jantung kanan (cor pulmonale) dan edema perifer  
- Plethoric complexion,  yaitu pasien menunjukkan gejala wajah yang memerah
yang disebabkan  polycythemia  (erythrocytosis, jumlaheritrosit yang meningkat) 

D. PATOFISIOLOGI
Saluran napas dan paru berfungsi untuk proses respirasi yaitu pengambilan oksigen
untuk keperluan metabolisme dan pengeluaran karbondioksida dan air sebagai hasil
metabolisme. Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi dan perfusi. Ventilasi
adalah proses masuk dan keluarnya udara dari dalam paru. Difusi adalah peristiwa
pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh darah, sedangkan perfusi adalah distribusi
darah yang sudah teroksigenasi. Gangguan ventilasi terdiri dari gangguan restriksi yaitu
gangguan pengembangan paru serta gangguan obstruksi berupa perlambatan aliran udara
di saluran napas. Parameter yang sering dipakai untuk melihat gangguan restriksi adalah
kapasitas vital (KV), sedangkan untuk gangguan obstruksi digunakan parameter volume
ekspirasi paksa detik pertama (VEP1), dan rasio volume ekspirasi paksa detik pertama
terhadap kapasitas vital paksa (VEP1/KVP) (Sherwood, 2001).
Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok. Komponenkomponen asap rokok
merangsang perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus. Selain itu, silia yang
melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan-
perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan silia ini mengganggu sistem eskalator
mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit
dikeluarkan dari saluran napas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian
mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang
menyebabkan edema jaringan. Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat. Timbul
hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang
kental dan adanya peradangan (GOLD, 2009).
Komponen-komponen asap rokok juga merangsang terjadinya peradangan kronik
pada paru.Mediator-mediator peradangan secara progresif merusak struktur-struktur
penunjang di paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus,
maka ventilasi berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi
normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi. Dengan
demikian, apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara akan terperangkap di dalam paru
dan saluran udara kolaps (GOLD, 2009).
 Berbeda dengan asma yang memiliki sel inflamasi predominan berupa eosinofil,
komposisi seluler pada inflamasi saluran napas pada PPOK predominan dimediasi oleh
neutrofil. Asap rokok menginduksi makrofag untuk melepaskan Neutrophil Chemotactic
Factors dan elastase, yang tidak diimbangi dengan antiprotease, sehingga terjadi kerusakan
jaringan (Kamangar, 2010). Selama eksaserbasi akut, terjadi perburukan pertukaran gas
dengan adanya ketidakseimbangan ventilasi perfusi. Kelainan ventilasi berhubungan
dengan adanya inflamasi jalan napas, edema, bronkokonstriksi, dan hipersekresi
mukus.Kelainan perfusi berhubungan dengan konstriksi hipoksik pada arteriol
(Chojnowski, 2003).

E. PATHWAY

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Sinar X Dada: dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru; mendatarnyadiafragma;
peningkatan area udara retrosternal; penurunan tanda vaskularisasi/bula
(emfisema); peningkatan tanda bronkovaskuler(bronkitis), hasil normal selama
periode remisi (asma). 
b. JDL dan Diferensial: Hemoglobin meningkat (emfisema luas),peningkatan
eosinofil (asma) 
c. Kimia Darah:  Alfa 1-antitripsin dilakukan untuk meyakinkan defisiensi
dan diagnosa emfisema primer  
d. EKG:  Deviasi aksis kanan, peninggian gelombang P (asma berat); disritmia atrial
(bronkitis), peninggian gelombang P pada lead II, III,AVF (bronkitis, emfisema); aksis
 vertikal QRS (emfisema) 
e. EKG Latihan, Tes Stres: membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru,
mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator,perencanaan/evaluasi program
latihan. 
f. Chest X-Ray : dapat menunjukkan hiperinflation paru, flattened diafragma,
peningkatan ruang udara retrosternal, penurunan tanda vaskular/bulla (emfisema),
peningkatan bentuk bronchovaskular (bronchitis), normal ditemukan saat periode
remisi (asthma) 
g. Pemeriksaan Fungsi Paru : dilakukan untuk menentukan penyebab
h. dari dispnea menentukan abnormalitas fungsi tersebut apakah akibat obstruksi atau
restriksi, memperkirakan tingkat disfungsi dan untuk mengevaluasi efek dari terapi,
misal : bronchodilator. 
i. TLC : meningkat pada bronchitis berat dan biasanya pada asthma, menurun pada
emfisema. 
j. FEV1/FVC : ratio tekanan volume ekspirasi (FEV) terhadap tekanan kapasitas
vital. (FVC) menurun pada bronchitis dan asthma. 
k. ABGs : menunjukkan proses penyakit kronis, seringkali PaO2 menurun dan PaCO2
normal atau meningkat (bronchitis kronis dan emfisema) tetapi seringkali menurun
pada asthma, pH normal atau asidosis, alkalosis respiratori ringan sekunder terhadap
hiperventilasi (emfisema sedang atau asthma). 
l. Bronchogram : dapat menunjukkan dilatasi dari bronchi saat inspirasi, kollaps
bronchial pada tekanan ekspirasi (emfisema), pembesaran kelenjar mukus (bronchitis). 
m. Darah Komplit :  peningkatan hemoglobin (emfisema berat),peningkatan
eosinofil (asthma). 
n. Sputum Kultur : untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasipatogen,
pemeriksaan sitologi untuk menentukan penyakit keganasan atau allergi. 
o. ECG : deviasi aksis kanan, gelombang P tinggi (asthma berat), atrialdisritmia
(bronchitis), gel. P pada Leads II, III, AVF panjang, tinggi (bronchitis, emfisema), axis
QRS vertikal (emfisema). 
p. Exercise ECG, Stress Test : menolong mengkaji tingkat disfungsi
pernafasan, mengevaluasi keefektifanobatbronchodilator,merencanakan/evaluasi
program. 

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis menurut Mansjoer
(2002) adalah :
Pencegahan yaitu mencegah kebiasaan merokok, infeksi, polusi udara. Terapi eksasebrasi
akut dilakukan dengan :
a. Antibiotik, karena eksasebrasi akut biasanya disertai infeksi. Infeksi ini umumnya
disebabkan oleh H. Influenzae dan S. Pneumonia, maka digunakan ampisillin 4 x 0,25-
0,5 g/hari atau eritromisin 4 x 0,5 g/hari.
b. Augmentin (amoksisilin dan asam kluvanat) dapat diberikan jika kuman penyebab
infeksinya adalah H. Influenzae dan Catarhalis yang memproduksi beta laktamase.
c. Pemberian antibiotik seperti kotrimoksasol, amoksisilin, atau doksisilin pada pasien
yang mengalami eksasebrasi akut terbukti mempercepat penyembuhan dam membantu
mempercepat kenaikan peak flow rate. Namun hanya dalam 7-10 hari selama periode
eksasebrasi. Bila terdapat infeksi sekunder atau tanda-tanda pneumonia, maka
dianjurkan antibiotic yang lebih kuat.
d. Terapi oksigen diberikan jika terdapat kegagalan pernafasan karena hiperkapnia dan
 berkurangnya sensitivitas terhadap CO2.
e. Fisioterapi membantu pasien untuk mengeluarkan sputum dengan baik.
f. Bronkodilator untuk mengatasi, termasuk didalamnya golongan adrenergik. Pada
pasien dapat diberikan salbutamol 5 mg dan atau ipratorium bromide 250 mikrogram
diberikan tiap 6 jam dengan nebulizer atau aminofilin 0,250,5 g iv secara perlahan.

H. KLASIFIKASI
Klasifikasi Penyakit Paru Obstruksi Kronis ( PPOK ),Menurut Jackson
(2014),Asma,Bronkitis kronikm,Enfisema

I. KOMPLIKASI
a. Hipoxemia
Hipoxemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55 mmHg, dengan
nilai saturasi Oksigen <85%. Pada awalnya klien akan mengalami perubahan mood,
penurunan konsentrasi dan pelupa. Pada tahap lanjut timbul cyanosis.
b. Asidosis Respiratory
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia). Tanda yang muncul antara
lain : nyeri kepala, fatique, lethargi, dizzines, tachipnea.
c. Infeksi Respiratory
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus, peningkatan
rangsangan otot polos bronchial dan edema mukosa. Terbatasnya aliran udara akan
meningkatkan kerja nafas dan timbulnya dyspnea.
d. Gagal jantung
Terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru), harus diobservasi
terutama pada klien dengan dyspnea berat. Komplikasi ini sering kali berhubungan
dengan bronchitis kronis, tetapi klien dengan emfisema berat juga dapat mengalami
masalah ini.
e. Cardiac Disritmia
Timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis respiratory.
f. Status Asmatiku
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asthma bronchial.
Penyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan dan seringkali tidak
berespon terhadap therapi yang biasa diberikan.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS PPOK

A. Pengkajian
Pengkajian di lakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data yang di
kumpulkan atau di kaji meliputi :
1. Identitas
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah,
agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, no reg,pekerjaan, dan
nam penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongna atau berobat ke rumah sakit biasanya pada pasien dengan penyakit
paru obstruksi kronik (PPOK)di dapatkan keluhan sesak napas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan ppok biasanya akan di awali dengan adanya tanda-tanda seperti
batuk sesak napas nyeri pleuritik rasa berat pada dada berat badan menurun.
c. Riwayat penyakit dahulu
Perlu di tanyakan apakah sebelumnya pasien pernah masuk Rs dengan keluhan
yang sama
d. Riwayat penyakit keluarga
Perlu di tanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang sama.
e. Riwayat penyakit psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang di lakukan terhadap
dirinya.
3. Kebutuhan bio psiko sosial spritual
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala :
- Keletihan,kelelahan,malaise,
- Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas
- Ketidakmampuan untuk tidur dan perlu dalam posisi tinggi
- Dispnea pada pasien istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda :
- Keletihan
- Gelisah dan insomnia
- Kelemahan umum atau kehilangan masa otot
2. Sirkulasi
Gejala :
- Pembengkakan pada ekstermitas bawah
Tanda :
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan frekuensi jantung
- Distensi vena leher
 - Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
- Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan
diameterAPdada)
- Warna kulit atau membran mukosa : Normal / Abu-abu/Sianosis: Kuku tabu
dan sianosis perifer
- Pucat dapat menunjukkan anemia
3. Integritas Ego
Gejala :
- Peningkatan faktor resiko
- Perubahan pola hidup
Tanda :
- Ansietas , Ketakutan, Peka rangsang
4. Makanan atau cairan
Gejala :
- Mual atau muntah
- Nafsu makan buruk/anoreksia ( emfisema )
- Ketidakmampuan untuk makan karena distres pernafasan
- Penurunan berat badan menetap (emfisema) , Peningkatan berat badan
menunjukkan edema (bronchities)
Tanda :
- Turgor kulit buruk
- Edema dependen
- Berkeringat
5. Hygiene
Gejala :
- Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas
sehari-hari
Tanda :
- Kebersihan buruk,bau badan
6. Pernafasan
Gejala :
- Nafas pendek (Timbul tersebunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol
pada emfisema ) khusunya pada kerja : Cuaca atau episode berulangnya sulit
nafas (asma) : Rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernafas ( asma ).
- Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat
bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya dua
tahun. Produksi sputum ( hijau,putih,atau kuning) dapat banyak sekali
(bronchitis kronis ).
- Episode batuk hilang timbul, terpajang pada polusi kimia/iritan pernafasan
dalam jangka panjang (mis . Rokok sigaret) atau debu / asap (Mis. Asbes,debu
batu bara,ramikatum, serbuk gergaji).
- Penggunaan oksigen pada malam hari secara terus menerus
 Tanda :
- Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat : fase ekspresi memanjang dengan
mendengkur, nafas bibir (emfisema)
- Penggunaan otot bantu pernafasan , meninggikan bahu, melebarkan hidung.
- Dada : Gerakan diafragma minimal
- Bunyi nafas : Mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema) : menyebar,
atau krekels lembab kasar (bronchitis) : Ronchi , Mengi sepanjang area paru
pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan
atau tidak adanya bunyi nafas (asma)
- Perkusi : Hipersonan pada area paru (mis . Jebakan udara dengan emsifema) :
bunyi pekak pada area paru (mis. Konsolidasi,cairan,mukosa)
- Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari empat atau lima kata sekaligus
- Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku : abu-abu keseluruhan :
warna merah (bronchitis kronis,”biru ,mengembung”). Pasien dengan
emfisema sedang sering disebut “Pinkpuffer”. Karena warna kulit normal
meskipun pertukaran gas tak normal dan frekuensi pernafasan cepat.
- Tabuh pada jari-jari (emfisema)
7. Keamanan
Gejala :
- Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat atau faktor lingkungan
- Adanya atau berulang infeksi
- Kemerahan / Berkeringat ( asma )
8. Seksualitas
Gejala :
- Penurunan libido
9. Interaksi sosial
Gejala :
- Hubungan ketergantungan kurang sistem pendukung
- Kegagalan dukungan dari / terhadap pasangan / orang dekat
- Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik
Tanda :
- Ketidakmampuan untuk membuat atau mempertahankan suara karena distres
pernafasan
- Keterbatasan mobilitas fisik
- Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Intoleransi Aktivitas
4. Defisit Nutrisi
5. Pola Nafas tidak efektif
6. Defisit perawatan diri
C. Intervensi Keperawatan
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif
a. Monitor pola nafas
b. Monitor bunyi nafas
c. Monitor sputum
d. Posisikan semi fowler/flower
e. Berikan minum hangat
2. Gangguan pertukaran Gas
a. Monitor frekuensi , Irama, Kedalaman dan upaya nafas
b. Monitor pola nafas
c. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
d. Monitor saturasi oksigen
e. Auskultasi bunyi nafas
f. Monitor nilai AGD
3. Intoleransi Aktivitas
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
e. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
f. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
g. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
4. Defisit Nutrisi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang di sukai
d. Monitur asupan makanan
e. Monitor hasil pemeriksaan laboratoriam
f. Lakukan oral hygiene sebelum makan
g. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
h. Anjurkan posisi duduk jika mampu
5. Pola Nafas Tidak Efektif
a. Monitor pola napasa ( frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan
c. Monitor sputum( jumlah,warna,aroma)
d. Posisikan semi fowler atau fowler,berikan minum hangat
6. Defisit Perawatan Diri
a. Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
b. Monitor tingkat kemandirian
c. Identifikasi kebutuhan alat bantu,kebersihan diri,berpakaian, berhias,dan
makan
d. Sediakan lingkungan yang terapeutik
e. Dampingi dalam melakukan perawatan sampai mandiri
f. Fasilitasi kemandirian,bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. J.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK

DI RUANGAN ICCU RSUP Prof Dr. R. D KANDOU MANADO

I. PENGKAJIAN
A. Identitas pasien

Nama (inisial) : Tn. J.K

Tanggal masuk RS : 09 Oktober 2020

Tempat/tgl lahir : Tomohon

Status perkawinan : Kawin

Agama : Kristen

Suku : Minahasa

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Tomohon

Sumber Informasi : Keluarga

B. Pengkajian primer
- Airway
Terpasang O2 kanule (2 liter )
Terdapat sputum (konsistensi kental warna putih)
- Breathing
RR : 28x/menit
 Bunyi napas tambahan ronkhi (+), dyspnea (+)
- Circulation
TD: 130/80 mmHg , N: 104 x/menit
akral dingin, sianosis (+)
bibir pucat dan kering,
- Disability
Kesadaran : Apatis
GCS : 13 E:3 V:5 M:5
C. Keluhan utama:
- Sesak nafas
D. Riwayat penyakit sekarang:
- Pasien rujukan dari rumah sakit Bethesda Tomohon, pasien mengatakan keluhan
sesak nafas, batuk berdahak, lemah. sebelummnya dirawat selama 4 hari di RS
Bethesda Tomohon. karena sesak bertambah pasien dirujuk ke IGD RSUD Prof.
Dr. R.D Kandou Manado dan sekarang dirawat di ruangan ICCU
E. Riwayat penyakit dahulu:
- Pasien mengatakan pernah masuk RS dengan masalah penyakit jantung
- Pasien memiliki kebiasaan merokok
F. Pola Nutrisi :
- Berat badan : 68 kg
- Tinggi badan : 165 cm
- Frekwensi makan : pasien makan 3 x sehari dengan porsi kecil
- Jenis makanan : nasi, sayur dan lauk
G. Pola Eliminasi
- Buang air besar
Frekwensi : 1 hari 1 kali
Waktu : Tidak menentu
Warna : kuning
Konsistensi : lunak
Kesulitan : Tidak ada
- Buang air kecil
Frekwensi : 500 cc/hari
Warna : jernih kekuningan
Kesulitan : tidak ada

H. Pola tidur dan istirahat

- Pasien dapat tidur saat malam hari, namun sesekali terbangun karena sesak nafas
I. Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : klien tidak bisa beraktivitas secara mandiri
ADL dibantu
J. Pengkajian Sekunder
- Kepala
Bentuk kepala mesosepal , rambut warna hitam, tidak tampak luka/memar, tidak
teraba massa
 - Mata
Fungsi Penglihatan : Baik
Ukuran pupil : 2mm
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterik
- Telinga
bersih, tidak ada serumen, reflex suara baik
- Hidung
Terpasang kanul O2 (4 liter/menit)
- Mulut dan tenggorokan
Keadaan gigi : Gigi lengkap dan bersih
Keadaan mulut : ada lendir
- Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Perkusi : hiper sonor
Auskultasi : suara napas tambahan ronkhi (+)
- Sirkulasi
Frekuensi nadi : 104x/m
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Bibir : pucat dan kering

K. Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, lemas
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : turgor kulit kering, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : timpani (+)

L. Ekstremitas
Inspeksi : Terpasang IVFD RL Dextro 5% (7 tetes/m)

M. Pemeriksaan penunjang
Data laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
AGD
- PH 7,32 pH 7,35 - 7,45
- PCO2 46,0 mmHg 35 – 45
- PO2 104 mmHg 80 – 104
- HCO3 25 mEq/L 22 – 28

Sputum BTA ( - )
Terapi
a) Terapi infus : RL Dextro 5 % 1:1/24 jam (7 tetes/menit)
 b) Terapi injeksi :
Aminiphylin 1 amp/24 jam
Tarbulatin 4x0,025mg
Ciproflaxosin 2x 500 mg
c) Terapi Oksigen
Nebulizer 4x (atroven : agua) = 1:1 ,O2 4L/menit
Diet TKTP
d) Terapi obat
N-ACE 3x200 mg

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : Benda asing dalam jalan Bersihan jalan nafas tidak
Pasien mengatakan sesak nafas efektif
nafas dan batuk berdahak
Do :
Terdapat bunyi napas
tambahan (ronkhi), sputum
berlebih di jalan nafas,
sianosis (+)
Ds : Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran gas
Pasien mengatakan sesak perfusi
nafas
Do :
PCO2 meningkat, bunyi
nafas tambahan (ronkhi),
sianosi (+), tampak pucat
Ds : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan merasa suplai dan kebutuhan oksigen
lemah, dispnea saat/setelah
aktiviitas
Do :
Pasien tampak lemah,
sianosis (+)

II. DIAGNOSA
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam
jalan nafas dibuktikan dengan Ds : Pasien mengatakan sesak nafas dan sering
batuk Do : terdapat bunyi napas tambahan (ronkhi), sputum berlebih di jalan
nafas, sianosis (+)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi dibuktikan dengan Ds : Pasien mengatakan sesak nafas sejak 2 hari
SMRS Do : PCO2 meningkat, bunyi nafas tambahan (ronkhi), sianosi (+),
tampak pucat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan Ds :Pasien mengatakan merasa lemah,
dispnea saat/setelah aktiviitas Do : Pasien tampak lemah, sianosis (+)
 III. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi

1 (D.0001 hal. 18)
Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d benda
asing dalam jalan nafas
2 (D.0003 hal. 22)
Gangguan pertukaran
gas b.d
ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
(L.01001 hal. 18) Manajemen Jalan Nafas (I.01011 hal 186)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam Observasi
diharapkan bersihan jalan napas meningkat, dengan - Monitor pola napas
KH : - Monitor bunyi napas
- Produksi sputum menurun - Monior sputum
- Wheezing menurun Terapeutik
- Dispnea menurun - Posisikan semi fowler atau fowler
- Sianosis menurun - Berikan minum hangat
- Lakukan Nebulizer (Sesuai Jurnal Nebulizer)
(L.01003 hal 94) Pemantauan Respirasi ( I.01014 hal 247)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam Observasi
diharapkan pertukaran gas meningkat, dengan KH : - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
- Dispnea menurun napas
- PCO2 membaik - Monitor pola nafas
- Sianosis membaik - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Pola napas membaik - Auskultasi bunyi napas
- Pursed Lip Breathing Exercise “tindakan
pernafasan menghembuskan melalui mulut
seperti bersiul” (Sesuai Jurnal Pursed Lip
Breathing Exercise)
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD

3 (D.0056 hal. 128) (L.05047 hal 149) Manajemen Energi (I.05178 hal 176)
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam Observasi
ketidakseimbangan diharapkan toleransi aktivitas meningkat, dengan KH : - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
antara suplai dan - Dispnea saat aktivitas menurun mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen - Dispnea setelah aktivitas menurun - Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
 Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan /atau
aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
- Ajarkan melakukan aktivitas secara bertahap
(Sesuai Jurnal Masalah Intoleransi Aktivitas)

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

Jumat, 09 07.30 - Memonitor pola napas 13.3 S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas dan
Oktober 2020 H : Dispnea (Sesak nafas) 0 batuk berdahak
07.40 - Memonitor bunyi napas
H : Bunyi nafas tambahan (Ronkhi) O:
Diagnosis 1 07.45 - Dispnea (+)
- Memonior sputum
- Ronkhi (+)
07.50 H: Sputum kental dan berwarna putih - Sputum kental dan berwarna putih
- Memposisikan semi fowler atau fowler
07.55 H: Pasien diberikan posisi semi fowler A : Masalah belum teratasi
- Memberikan minum hangat
H : Pasien diberikan air minum hangat P : Lanjutkan Intervensi
08.00 - Melakukan Nebulizer
H : Pasien melakukan Nebulizer (atroven : agua) = 1:1

09.10 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 13.4 S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas
H : RR : 28x/mnt, cepat dan dangkal, menggunakan alat pernapasan 0  
 - Memonitor pola napas O:
Diagnosis 2 09.20 H : Dispnea (Sesak Nafas) - RR: 28 x/mnt,
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas - Terpasang O2 kanule (4 liter )
09.25 H : Ada - Suara nafas tambahan ronkhi
- Mengauskultasi bunyi napas - Tampak pucat
09.35 H : suara nafas tambahan ronkhi - PH : 7,32
09.40 - Mempursed Lip Breathing Exercise “tindakan pernafasan - PCO2 : 46,0
menghembuskan melalui mulut seperti bersiul”  
09.45 H : Pasien belum melakukan A : masalah belum teratasi
- Memonitor saturasi oksigen  
H : terpasang O2 kanule (4 liter ) P : lanjutkan intervensi
09.50 - Memonitor nilai AGD
H : PH : 7,32
PCO2 : 46,0

10.35 - Mengidentifikasi gangguan tubuh yang mengakibatkan kelelahan 13.5 S : Pasien mengatakan merasa lemah
Diagnosis 3 H : Gangguan paru-paru sehingga menyebabkan sesak dan 0  
kelelahan 0 : Pasien tampak lemah
10.43 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional Sianosis (+)
H : Pasien terlihat lemah  
10.47 - Memonitor pola dan jam tidur A : masalah belum teratasi
H : Pasien dapat tidur saat malam hari, namun sesekali terbangun  
10.50 karena sesak nafas P : lanjutkan intervensi
- Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
10.55 H : Menutup sampiran dan meminimalisir kunjungan
- Melakukan Latihan rentang gerak pasif dan/aktif
11.20 H : melakukan latihan ROM
- Memberikan aktifitas distraksi yang menyenangkan
H : pasien mendengarkan musik
11.25 - Mengajarkan melakukan aktivitas secara bertahap
H : Pasien masih ditempat tidur
Sabtu, 10 07.30 - Memonitor pola napas 13.3 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan
Oktober 2020 H : Dispnea (Sesak Nafas) 0 masih batuk
07.40 - Memonitor bunyi napas
H : Bunyi nafas tambahan (ronkhi) O:
Diagnosis 1 07.45 - Memonior sputum - Dispnea (+)
H : Masih kental dan warna putih - Ronkhi (+)
07.50 - Memposisikan semi fowler atau fowler - Sputum masih kental dan berwarna putih
H : Pasien diberikan posisi semi fowler
07.55 - Memberikan minum hangat A : Masalah belum teratasi
H : Pasien diberikan air minum hangat
08.00 - Melakukan Nebulizer P : Lanjutkan Intervensi
H : Pasien melakukan Nebulizer (atroven : agua) = 1:1

Diagnosis 2 09.30 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 13.3 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
H : RR : 28x/mnt, cepat dan dangkal, menggunakan alat pernapasan 0  
09.40 - Memonitor pola napas O:
H : Dispnea (Sesak Nafas) - RR: 28 x/mnt,
09.45 - Memonitor adanya sumbatan jalan napas Masih terpasang O2 kanule (4 liter )
H : ada - Suara nafas tambahan ronkhi
09.50 - Mengauskultasi bunyi napas - PH : 7,32
H : suara nafas tambahan ronkhi - PCO2 : 46,0
- Mempursed Lip Breathing Exercise “tindakan pernafasan dengan
09.55 cara duduk dan menghembuskan melalui mulut seperti bersiul”
H : Pasien belum bisa melakukan sepenuhnya  
- Memonitor saturasi oksigen A : masalah belum teratasi
10.00 H : terpasang O2 kanule (2 liter )  
- Memonitor nilai AGD P : lanjutkan intervensi
10.05 H : PH : 7,32
PCO2 : 46,0
PO2 : 104
HCO3 : 25
Diagnosis 3 10.35 - Mengidentifikasi gangguan tubuh yang mengakibatkan kelelahan 13.5 S : Pasien mengatakan masih lemah
H : Gngguan paru-paru sehingga menyebabkan sesak dan kelelahan 0  
10.43 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional 0 : Pasien tampak masih lemah
H : Pasien terlihat lemah Sianosis (+)
10.47 - Memonitor pola dan jam tidur  
H : Pasien dapat tidur saat malam hari, namun sesekali terbangun A : masalah belum teratasi
karena sesak nafas  
10.50 - Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus P : lanjutkan intervensi
H : Menutup sampiran dan meminimalisir kunjungan
10.55 - Melakukan Latihan rentang gerak pasif dan/aktif
H : melakukan latihan ROM
11.20 - Memberikan aktifitas distraksi yang menyenangkan
H : pasien mendengarkan musik
11.25 - Mengajarkan melakukan aktivitas secara bertahap
H : Pasien masih ditempat tidur
Minggu, 11 07.30 - Memonitor pola napas 13.3 S : Pasien mengatakan sesak berkurang sedkit
Oktober 2020 H : Dispnea (Sesak Nafas) 0
07.40 - Memonitor bunyi napas O:
H : Bunyi nafas tambahan ronkhi - Dispnea (sesak nafas) sedikit berkurang
Diagnosis 1 07.45 - Memonior sputum - Bunyi nafas tambahan ronkhi
H : berkurang - Sputum berkurang
07.50 - Memposisikan semi fowler atau fowler
H : Pasien diberikan semi fowler A : Masalah belum teratasi
07.55 - Memberikan minum hangat
H : Pasien diberikan air minum hangat P : Lanjutkan intervensi
08.00 - Melakukan Nebulizer
H : Pasien melakukan Nebulizer (atroven : agua) = 1:1

08.30 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 13.3 S : Pasien mengatakan sesak berkurang sedki
 H : RR : 26 x/mnt, cepat dan dangkal, menggunakan alat 0  
Diagnosa 2 08.40 pernapasan 0:
- Memonitor pola napas - RR: 26 x/mnt,
08.45 H : Dispnea (SesaK Nafas) Masih terpasang O2 kanule (4 liter )
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas - suara nafas tambahan ronkhi
08.50 H : ada - PH : 7,33
- Mengauskultasi bunyi napas - PCO2 : 45,0
08.55 H : suara nafas tambahan ronkhi  
- Mempursed Lip Breathing Exercise “tindakan pernafasan dengan A : masalah belum teratasi
09.00 cara duduk dan menghembuskan melalui mulut seperti bersiul”  
H : Pasien sudah bias melakukan menghembuskan melalui mulut P : lanjutkan intervensi
seperti bersiul namun dengan posisi semi fowler
09.10 - Memonitor saturasi oksigen
H : : terpasang O2 kanule (2 liter )
09.20 - Memonitor nilai AGD
H : PH : 7,33
PCO2 : 43,0
PO2 : 104
HCO3 : 25

10.35 - Mengidentifikasi gangguan tubuh yang mengakibatkan kelelahan 13.5 S : Pasien mengatakan lemah berkurang sedik
H : Gangguan paru-paru sehingga menyebabkan sesak dan 0  
Diagnosa 3 kelelahan O : Tampak Lemah berkurang
10.43 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional
H : Pasien terlihat lemah A : masalah belum teratasi
10.47 - Memonitor pola dan jam tidur  
H : Pasien masih terbangun jika tidur malam hari karena sesak P : lanjutkan intervensi
10.50 - Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
H : Menutup sampiran dan meminimalisir kunjungan
10.55 - Melakukan Latihan rentang gerak pasif dan/aktif
H : melakukan latihan ROM
11.20 - Memberikan aktifitas distraksi yang menyenangkan
H : pasien mendengarkan musik
11.25 - Mengajarkan melakukan aktivitas secara bertahap
H : Pasien masih belum bisa melakukan aktivitas bertahap