LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI MUSIK

INDONESIA
Gedung HCI -1, Lantai Dasar
Jalan Tentara Pelajar No.178, Patal Senayan, Jakarta Selatan
Telp. 021.2988-0728, Fax : 021.2988-0475
Head Office : Jl. Kramat Raya No.16, Kwitang Senen,Jakarta Pusat
Tlp. 021.3920068, Tlp/Fax : 021.3987781
Kode Pos 10420

PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

Nama Populer :
Alamat Lengkap :
NIK :
Telepon/HP :
E mail :

menyatakan telah mendaftar untuk mengikuti program Sertifikasi Profesi

Musik yang dilaksanakan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi Musik Indonesia
(LSPMI) dan Kementerian Parekraf, sesuai dengan tanggal dan tempat
asesmen yang ditetapkan.

Saya menyatakan bersedia dan sepenuhnya akan mengikuti Pelatihan dan

Asesmen sesuai dengan Okupasi pilihan Saya dan tahap-tahap pelaksanaan
yang ditetapkan pada jadwal Pelatihan dan Asesmen.

Demikian pernyataan ini Saya buat untuk digunakan sesuai keperluan.

Saya yang membuat,

Meterai
6000

........................................
(nama sesuai KTP)