Kumpulan Sdki Slki Siki
Kumpulan Sdki Slki Siki
3. Kekeliruan mengikuti anjuran Verbalisasi minat dalam belajar meningkat identifikasi tujuan atau keinginan
Kemampuan menjelaskan pengetahuan menyusui
4. Kurang terpapar informasi
tentang suatu topik meningkat Terapeutik
5. Kurang minat dalam belajar
Kemampuan menggambarkan pengalaman sediakan materi dan media pendidikan
6. Kurang mampu mengingat
sebelumnya yang sesuai topik meningkat kesehatan
7. Ketidaktahuan menemukan sumber
informasi Perilaku sesuai dengan pengetahuan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi kesepakatan
Gejala dan tanda mayor menurun Berikan kesempatan untuk bertanya
Subjektif :
Menanyakan masalah yang Persepsi yang keliru terhadap masalah Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
menurun diri dalam menyusui
dihadapi
Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat Libatkan sistem pendukung : suami,
Objektif :
Menunjukkan perilaku tidak menurun keluarga, tenaga kesehatan dan
4 Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Dukungan Perawatan Dri
Penyebab : …x… jam diharapkan perawatan diri Observasi
1. Gangguan musculoskeletal meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
Kemampuan mandi meningkat diri sesuai usia
2. Gangguan neuromuskuler
Kemampuan mengenakan pakaian - Monitor tingkat kemandirian
3. Kelemahan
meningkat - Identifikasi kebutuhan alat bantu
4. Gangguan psikologis dan/psikotik
Kemampuan makan meningkat kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
5. Penurunan motivasi/minat
Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK) makan
meningkat Terapeutik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : - Sediakan lingkungan terapeutik (suasana
Verbalisasi keinginan melakukan perawatan
Menolak melakukan perawatan hangat, rileks, provasi)
diri meningkat
diri - Siapkan keperluan pribadi
Minat melakukan perawatan diri meningkat
Objektif : - Damping dalam melakukan perawatan diri
Mempertahankan kebersihan diri meningkat
Tidak mampu sampai mandiri
Mempertahankan kebersihan mulut
mandi/mengenakan - Fasilitasi untuk menerima keadaan
Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengangu kemampuan
kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
nyaman, jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau
melatih teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
9 Hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Penyebab : Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
Kehilangan cairan aktif jam maka status cairan membaik, dengan Periksa tanda dan gejala hypovolemia
Kegagalan mekanisme regulasi kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
Peningkatan permiabelitas Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,
kapiler Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Kekurangan intake cairan Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,
Evaporasi Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit
Gejala dan tanda Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
Mayor Tekanan darah membaik Monitor intake dan output cairan
Subjektif (tidak tersedia) Terapeutik
Tekanan nadi membaik
Objektif Hitung kebutuhan cairan
Membrane mukosa membaik
Frekuensi nadi meningkat Berikan posisi mified tredelenburg
Kadar hb membaik
Nadi teraba lemah Berikan asupan cairan oral
Kadar ht membaik
Tekanan darah menurun Edukasi
Intake cairan membaik
Tekanan darah menyempit Anjurkan memperbanyak asupan
Turgor kulit menurun cairan oral
Kelebihan berat badan Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Pemantauan cairan
Observasi
Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
Monitor frekuensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
Monitor kadar albumin dan protein
total
Monitor hasil pemeriksaan urine
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
11 Hipervolemia SLKI Manajemen hypervolemia
Penyebab Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
Gangguan mekanisme regulasi jam maka keseimbangan cairan meningkat, periksa tanda dan gejala hypervolemia
Kelebihan asupan cairan dengan kriteria hasil : identifikasi penyebab hypervolemia
Kelebihan asupan natrium asupan cairan meningkat monitor status hemodinamik
Gangguan aliran balik vena haluaran urine meningkat monitor intake dan output cairan
Efek agen farmakologis kelembaban membrane mukosa monitor tanda hemokonsentrasi
Gejala dan tanda mayor meningkat monitor tanda peningkatan tekanan
Subjektif edema menurun onkotik plasma
Ortopnea dehidrasi menurun monitor kecepatan infus secara ketat
Dyspnea tekanan darah membaik monitor efek samping diuretic
Paroxysmal nocturnal dyspnea denyut nadi membaik Terapeutik
Objektif membrane mukosa membaik timbang berat badan setiap hari pada
Edema anasarka dan/atau edema berat badan membaik waktu yang sama
perifer batasi asupan cairan dan garam
Berat badan meningkat dalam
tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
waktu sinngkat Edukasi
JVP atau CVP anjurkan melapor jika haluaran urine
Reflek hepatojugular positif <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Gejala dan Tanda Minor anjurkan melapor jika BB bertambah
Subjektif (tidak tersedia) >1 kg dalam sehari
Objektif ajarkan cara mengukur dan mencatat
Distensi vena jugularis asupan dan haluaran cairan
Terdengar suara nafas tambahan ajarkan cara membatasi cairan
Hepaotomegali Kolaborasi
Kadar Hb/Ht turun kolaborasi pemberian diuretic
Oliguria kolaborasi penggantian kehilangan
Intake lebih banyak dari output kalium akibat diuretic
Kongesti paru kolaborasi pemberian CRRT, bila
Kondisi klinis terkait perlu
Penyakit ginjal
Hipoalbuminemia Pemantauan cairan
GJK Observasi
Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
Kelainan hormone
Monitor frekuensi napas
Penyakit hati
Monitor tekanan darah
Penyakit vena perifer
Monitor berat badanmonitor waktu
imobilitas
pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
Monitor kadar albumin dan protein
total
Monitor hasil pemeriksaan urine
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
12 Kesiapan Persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI
selama ….x… jam, diharapkankesiapan Perawatan Kehamilan Trimester
persalinan dapat teratasi dengan kriteria Ketiga
hasil : 1. Memonitor tanda-tanda vital
SLKI 2. Timbang berat badan ibu
Status antepartum 3. Umur tinggi fundus
1. Kelekatan emosional dengan janin 4. Periksa denyut jantung janin
meningkat 5. Anjurkan menghindari kelelahan
2. Koping dengan ketidaknyamanan Edukasi Persalinan
kehamilan menurun 1. Identifikasi tingkat pengetahuan
Tingkat pengetahuan 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang
Perilaku sesuai anjuran persalinan
meningkat 3. Siapkan materi dan media pendidikan
Perilaku sesuai pengetahuan kesehatan
meningkat 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Perilaku keliru terhadap 5. Jelaskan metode persalinan yang ibu
masalah menurun inginkan
6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil
pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan
persalinan
Identifikasi Risiko
1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku
2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang
baik
3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
4. Lakukan update perencanaan secara
regular (mis, bulanan, triwulan, tahunan)
Manajemen Perilaku
1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
2. Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin
4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
7. Kurang terpapar informasi tentang Putting tidak lecet setelah 2 minggu menyusui berlangsung
pentingnya menyusui dan manfaat melahirkan meningkat Diskusikan dengan keluarga tentang ASI
ekslusif
menyusui Kepercayaan diri ibu meningkat Siapkan kelas menyusui pada masa
8. Kurangnya dukungan keluarga Bayi tidur setelah menyusu meningkat prenatal minimal 2 kali dan periode oasca
Payudara ibu kosong setelah menyusui partum minimal 4 kali
meningkat Edukasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
Intak bayi meningkat
Kelelahan maternal bayi
Hisapan bayi meningkat
Kecemasan maternal Jelaskan pentingnya menyusui di malam
Lecet pada putting menurun
Objektif hari untuk mempertahankan dan
Kelelahan maternal menurun
Bayi tidak mampu melekat pada meningkatkan produks ASI
Kecemasan maternal menurun
payudara ibu Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
Bayi rewel
ASI tidak menetes/memancar Jelaskan manfaat rawat gabung
Bayi menangis setelah menyusu
BAK bayi kurang dari 8 kali dalam Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin
24 jam setelah melahirkan
Nyeri dan/lecet terus menerus Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada
setelah minggu kedua bayi hanya dengan ASI
Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
4. Edukasi
Ajarkan meminimalkan penekanan pada
area insisi
Ajarkan cara merawat area insisi.
25 Risiko perfusi jaringan perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI :
efektif selama…x…jam tidak terjadi perfusi Manajemen sensasi perifer
jaringan perifer tidak efektif dengan a. Periksa perbedaan panas atau dingin
kriteria hasil : b. Monitor perubahan kulit
SLKI : c. Hindari pemakaian benda-benda yang
Status sirkulasi berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin)
Kriteria hasil: d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
a. Kekuatan nadi mengingkat bertumit rendah
b. Tekanan systole dan diastole dalam e. Kolaborasi pemberian analgetik
rentang yang diharapkan
c. Akral dingin menurun
d. Fatigue menurun
26 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh
Penyebab selama ... x... menit diharapkan suhu tubuh Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Stimulasi pusat termotergulasi membaik dengan kriteria hasil : menerima informasi
hipotalamus Termoregulasi Sediakan materi dan media pendidikan
Fluktuasi suhu lingkungan Mengigil menurun kesehatan
Proses penyakit (mis. Infeksi) Suhu tubuh membaik Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Proses penuaan Suhu kulit membaik kesepakatan
Dehidrasi Takikardi menurun Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Ketidaksesuaian pakaian untuk Bradikardi menurun Jelaskan prosedur pengukuran suhu
suhu lingkungan Takipnea menurun tubuh
Peningkatan kebutuhan oksigen Pucat menurun Anjurkan terus memegang bahu dan
Perubahan laju metabolism Kejang menurun menahan dada saat pengukuran aksila
Suhu lingkungan ekstrem Hipoksia menurun Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu
27 Berat Badan Lebih b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Konseling Nutrisi
1. Kurang aktivitas fisik harian selama.... jam, maka status berat badan Observasi :
2. Kelebihan konsumsi gula dalam batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
3. Gangguan kebiasaan makan 1. Berat badan membaik (normal) makan yang akan diubah
4. Gangguan persepsi makan 2. Tebal lipatan kulit membaik 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet
5. Kelebihan konsumsi alkohol (berkurang) secara reguler
6. Penggunaan energi kurang dari Indeks massa tubuh (IMT) normal 3. Monitor intake dan output cairann nilai
asupan Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan,
7. Sering mengemil dan kebiasaan membeli makanan
8. Sering memakan makanan Terapiutik :
berminyak/berlema 1. Bina hubungan terapiutik
9. Faktor keturunan (misal distribusi 2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
jaringan adiposa, pengeluaran 3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
energi, aktivitas lipase lipoprotein, panjang yang realistis
sintesis lipid, lipolisis) 4. Gunakan standar nutrisi sesuai program
10.Penggunaan makanan formula atau diet dalam mengevaluasi kecukupan
makanan campuran (pada bayi) asupan makanan
11.Asupan kalium rendah (pada anak- 5. Pertimbangkan faktor-faktor yang
anak) mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
12.Berat badan bertambah cepat (mis, usia, tahap pertumbuhan dan
13.Makanan padat sebagai sumber perkembangan, penyakit)
makanan utama pada usia <5 bulan Edukasi
d.d gejala dan tanda 1. Informasikan perlunya modifikasi diet
Mayor : 2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau terhadap diet yang diprogramkan
berat dan panjang badan lebih dari Kolaborasi :
persentil 95 (anak-anak <2 tahun) Rujuk pada ahli gizi
atau IMT pada persentil ke 85-95
(pada anak-anak 2-18 tahun) Manajemen Berat Badan
Minor : Observasi :
1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm 1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
dapat mempengaruhi berat badan
Terapiutik :
1. Hitung berat badan ideal pasien
2. Hitung persentase lemak dan otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat badan
yang realistis
Edukasi :
1. Jelaskan hubungan antara asupan
makanan, ativitas fisik, penambahan berat
badan penambahan berat badan dan
peurunan berat badan
2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih
dan berat badan kurang
3. Anjurkan mencatat berat badan setiap
minggu, jika perlu
4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan
makanan, aktivitas fisik dan perubahan
berat badan
28 Risiko berat badan lebih Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Diet
Faktor risiko : selama ........ jam, maka berat badan dalam Observasi :
1. Kurang aktivitas fisik harian batas normal dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kemampuan pasien dan
2. Kelebihan konsumsi gula 1. Berat badan membaik keluarga menerima informasi
3. Gangguan kebiasaan makan 2. Tebal liptan kulit berkurang 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
4. Gangguan persepsi makan 3. Indeks massa tubuh dalam batas 3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
5. Kelebihan konsumsi alkohol normal dan masa lalu
6. Penggunaan energi kurang dari 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
asupan tentang diet yang diprogramkan
7. Sering mengemil 5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
8. Sering memakan makanan menyediakan makanan
berminyak/berlemak Terapiutik :
9. Faktor keturunan 1. Persiapkan materi, media dan alat peraga
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
berencana
4. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
3. Informasikan kemungkinan interaksi obat
dan makanan, jika perlu
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler 20 – 30 menit setelah makan
5. Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
7. Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
8. Ajarkan cara merencanakan makanan
sesuai program
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika
perlu
29 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Gangguan Makan
Faktor risiko : selama ........ jam, maka status Observasi :
1. Ketidakmampuan menelan makanan nutrisimembaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan
2. Ketidakmampuan mencerna 1. Kekuatan otot pengunyah meningkat dan cairan serta kebutuhan kalori
makanan 2. Kekuatan otot menelan meningkat Terapiutik :
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi 3. Serum albumin meningkat 1. Timbang berat badan secara rutin
nutrien 4. Ungkapan keinginan untuk meningkat 2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah
4. Peningkatan kebutuhan nutrisi meningkat aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
metabolisme 5. Pengetahuan tentang pilihan sesuai
5. Faktor ekonomi (misal, finansial makanan/minuman yang sehat 3. Laukan kontrak perilaku (misal, target
tidak mencukupi) meningkat berat badan, tanggungjawab perilaku)
6. Faktor psikologis (misal, stres, 6. Pengetahuan tentang standar asupan 4. Berikan penguatan positif terhadap
keengganan untuk makan) nutrisi yang tepat meningkat keberhasilan target dan perubahan
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ perilaku
minuman yang aman meningkat 5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
8. Sikap terhadap makanan/minuman target sesuai kontrak
sesuai dengan tujuan kesehatan 6. Rencanakan program pengobatan untuk
meningkat perawatan dirumah
9. Perasaan cepat kenyang menurun Edukasi :
10. Sariawan menurun 1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
11. Rambut rontok menurun perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
12. Diare menurun makanan (misal, pengeluaran yang
13. Berat badan membaik disengaja, muntah, aktivitas berlebih)
14. Nafsu makan membaik 2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
15. Bising usus membaik 3. Ajarkan keterampilan koping untuk
16. Index massa tubuh membaik penyelesaian masalah perilaku makan
17. Tebal lipatan kulit triceps membaik Kolaborasi :
18. Membran mukosa Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
19. Frekuensi makan membaik berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
30 Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Cairan
Cairan:Berisiko mengalami selama … x 24 jam maka keseimbangan Observasi
penurunan, peningkatan, atau cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi
percepatan perpindahan cairan dari □ Asupan cairan meningkat nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
intravaskuler, interstisial atau □ Haluaran urin meningkat kapiler, kelembaban mukosa, turgor
intravaskuler □ Keseimbangan membran mukosa kulit, tekanan darah)
Faktor Risiko □ Asupan makanan meningkat □ Monitor berat badan harian
□ Prosedur pembedahan mayor □ Tidak terjadi Edema □ Monitor berat badan sebelum dan
□ Trauma/ perdarahan □ Tidak ada Dehidrasi sesudah dialisis
□ Luka bakar □ Tekanan darah normal □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
□ Aferesis □ Denyut nadi radial normal (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
□ Asites □ Tekanan arteri rata-rata urine, BUN)
□ Obstruksi intestinal □ Membran mukosa lembab □ Monitor status hemodinamik (mis,
□ Peradangan pankreas □ Mata tidak cekung MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
□ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Turgor kulit < 2 detik Terapeutik
□ Disfungsi intestinal □ Berat badanmeningka □ Catat intake output dan hitung balans
cairan 24 jam
Kondisi Klinis Terkait □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
□ Prosedur pembedahan mayor □ Berikan cairan intravena, jika perlu
□ Penyakit ginjal dan kelenjar Kolaborasi
□ Perdarahan □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika
□ Luka bakar perlu
Pemantauan Cairan
Observasi
□ Monior frekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastisitas turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
□ Monitor kadar albumin dan protein total
□ Monitor pemeriksaan serum (mis,
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
□ Monitor intake dan output cairan
□ Identifikasi tanda- tanda hipovolemia
(mis, frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
□ Identifikasi tanda- tanda hipervolemia
(mis, dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat,
refleks hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
□ Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis,
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Sedasi) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
Subjektif : -
Objektif
Pemantauan Cairan
Kulit dingin / hangat Observasi
Menggigil Monitor Nadi, RR dan TD
Suhu tubuh fluktuatif Monitor berat badan
Monitor elastisitas atau turgor kulit
Gejala dan Tanda Minor
Monitor jumlah, warna dan berat jenis
Subjektif : -
urine
Objektif :
Monior intake dan output cairan
Piloreksi
Identifikasi faktor risiko
Pengisian kapiler > 3 detik ketidakseimbangan cairan
Taknan darah meningkat Terapeutik
Kejang Edukasi