Anda di halaman 1dari 1

SURAT KEMATIAN

No. 09/Ds. 2009/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Menerangkan bahwa :
Nama : IYEH MUSTAKIM
Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kadumalati 012/005
Desa Kadumalati

Telah meninggal dunia pada :


Hari : Jum’at
Tanggal : 17 Januari 2020
Di : Rumah Sakit
Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar


yang sebenarnya.

Kadumalai, 03 Juli 2020


Kepala Desa/Lurah Kadumalati

(SUDRI)

Anda mungkin juga menyukai