1.

Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 9 oktober 2020 pada pukul 16.00 WITA sampai
dengan selesai pada pukul 17.00 WITA.
1.1. Pengumpulan Data
1) Data Biografi Klien

a. Nama : Ny. Y

b. Tempat Tanggal Lahir : Paguyaman, 1958

c. Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah

d. Agama : Islam

e. Status Perkawinan : Janda meninggal dengan 2 anak

f. TB/BB : 145 cm / 45 Kg

g. Penampilan Umum : Bersih dan Rapi, tubuh kurus, ramah

h. Ciri-ciri Tubuh : Jalan masih tegak, rambut sebagian memutih

i. Alamat : Kec.Boliyohuto, Kab.Gorontalo

j. Orang yang dekat dihubungi : Adik klien

k. Hubungan dengan Klien : Adik Kandung

2) Riwayat Keluarga

3) Riwayat Pekerjaan
Saat ini klien tidak bekerja , sebelumnya klien bekerja sebagai penjahit. Klien
memiliki sumber penghasilan lain yaitu dari hasil kebun miliknya dan Alm.suami
mencukupi untuk kehidupan sehari-hari.

4) Riwayat Lingkungan Hidup

Klien berdomisili di Limboto, tetapi berhubung sudah lansia dan hanya tinggal
sendiri dirumah karena anak-anaknya tinggal di luar daerah sehingga saudara dari
 klien merawat klien dirumahnya. Kondisi kamar klien cukup bersih dan rapih , klien
memiliki peralatan alat makan dan minum sendiri dan tertata rapih, tidak ada pakaian
yang menumpuk, terdapat ventilasi dan cukup terpapar sinar matahari , klien juga
mengatankan nyaman tidur di kamar tersebut.

5) Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan jarang jalan-jalan keluar rumah karena takut tersesat. Saudara
klien juga tidak mengizinkan klien untuk jalan-jalan keluar rumah kecuali
didampingi / temani keluarga.

6) Sistem Pendukung
Klien memiliki cucu seorang perawat yang saat ini bekerja di Puskesmas. Sehingga,
cucunya sangat memeperhatikan kondisi kesehatan klien. Dan apabila klien
mengalami gangguan kesehatan, cucu dari klien tersebut akan segera membawa klien
ke tempat pelayanan kesehatan terdekat.

7) Deskripsi Kekhususan

Klien semenjak 1 tahun terakhir sudah tidak berpuasa sebulan penuh karena klien
tidak mampu untuk melaksankannya. Saudara klien juga tidak mengizinkan klien
menjalankan ibadah puasa jika klien tidak mampu karena takut berdampak pada
kesehatannya.

8) Status Kesehatan

Klien mengatakan penglihatannya mulai terasa kabur sejak lebih kurang 4 tahun
yang lalu. Klien juga mengatakn tidak menderita penyakit lain, klien merasa sehat -
sehat saja. Klien melakukan operasi 2 tahun lalu. Tetapi klien mengatakan mata tetap
terasa kabur dan gatal setelah operasi.

Klien melakukan operasi 3 tahun yang lalu. Setelah melakukan operasi dokter
memberikan informasi tentang hal-hal yang tidak bisa dilakukan setelah operasi.
Tetapi klien tidak mengikuti anjuran dokter karena klien saat dioperasi tidak
 didampingi anak maupun saudara melainkan hanya tetangga. Akibatnya klien tidak
mengikuti anjuran dokter sehingga berdampak ke penglihatan klien yang malah
makin memburuk setelah operasi..

Obat-obatan : setelah operasi klien di berikan resep dokter Hyloph tiap 6 jam 4x1
tetes mata kiri dan kanan, Polynel tiap 6 jam 4x1 tetes mata kiri dan kanan. Klien
tidak memiliki alergi pada obat-obatan

9) ADL (Activity Daily Living)

Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan kebutuhan ADL klien dinilai dengan skore
G karena berdasarkan pengamatan mahasiswa, klien mampu memenuhi kebutuhan
sehari-hari namun dengan ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Kebutuhan istirahat tidur tidak terganggu, klien tidur dengan nyenyak. Pada
pengkajian personal hygiene bersih.

Psikologis klien meliputi :

 Persepsi klien terhadap penyakit : Klien ingin melakukan aktivitas seperti

biasanya namun klien memiliki keterbatasan dalam hal penglihahatan dan
pendengaran.

 Konsep diri baik karena klien mampu memandang dirinya secara positif dan
mau menerima kehadiran orang lain.

 Emosi klien stabil.

 Kemampuan adaptasi klien baik, saat ada tamu yang berkunjung klien pasti
menyapa dengan ramah

 Mekanisme pertahanan diri : klien menganggap kehidupan di luar sudah tidak

menarik lagi baginya, klien ingin menghabiskan hari tuanya di rmah bersama
saudaranya. Klien mengatakan senang tinggal bersama orang tuanya karena
mendapatkan keteraturan dalam hal makan, istirahat dan kebutuhan lain
terpenuhi.
10) Tinjauan Sistem

a) Keadaaan umum : baik, klien tampak bersih.

b) Tingkat kesadaran : CM (Compos Mentis).

c) Skala koma glasgow : 15

d) Tanda-tanda vital : N : 80x /mnt; S : 36,80 C, RR: 18x/mnt; TD: 130/80

mmHg.

e) Sistem Kardiovaskuler :

 Inpeksi : Keadaan umum terlihat baik.

 Palpasi : Tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran jantung.

 Perkusi : Tidak ada suara redup, pekak atau suara abnormal lain

 Auskultasi : Irama jantung teratur, tidak ada suara lain menyertai.

f) Sistem Pernafasan :

 Inspeksi : Dada ka/ki terlihat simetris, pergerakan otot dada (-)

 Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, iktus kordis teraba.

 Perkusi : Suara paru ka/ki sama dan seimbang

 Auskultasi : Suara pekak, redup, wheezing (-)

g) Sistem Integumen

 Inspeksi : Tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+), peningkatan pigmen

(+), dekubitus (-), bekas luka (-)

 Palpasi : Turgor kulit kurang baik

h) Sistem Perkemihaan
 Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, frekuensi 3-4x / hari,
jumlah buang air kecil : (± 100cc). Urine berwarna kuning. Inkontinensia uri atau
ngompol (-)

i) Sistem Muskuloskeletal

ROM klien baik/penuh, klien seimbang dalam berjalan, osteoporosis (-),

kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas lemah, terlihat dari klien sudah
tidak bisa mengangkat barang/benda yang berat.

j) Sistem Endokrin

Klien mengatakan tidak menderita kencing manis.

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar.

k) Sistem Immune

Klien mengatakan belum pernah disuntik imunisasi, sensitivitas terhadap zat

alergen (-), riwayat penyakit berkaitan dengan imunisasi, klien mengatakan tidak
tahu.

l) Sistem Gastrointestinal

Klien hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan oleh saudaranya. Klien

tidak mengonsumsi minuman yang mengandung kafein. Klien mampu
menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan keluarga tanpa keluhan mual.
Klien mengatakan tinggal besama saudaranya membuatnya makan teratur
3x/haridengan tambahan , teh dan biskuit sehingga klien merasakan badanya
lebih gemuk semenjak tinggal di panti. BB sekarang : 45 Kg, keadaan gigi klien :
klien masih memiliki gigi walaupun sudah tidak utuh/ompong sebagian klien
mengatakan tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah makanan

m) Sistem Reproduksi
 Klien mengatakan tidak punya anak dari hasil pernikahannya, riwayat berhenti
menstruasi lebih kurang 10 tahun yang lalu.

n) Sistem Persyarafan
Keadaan stataus mental klien baik dengan emosi stabil. Respon klien terhadap
pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan jelas, suara pelo (-), bahasa yang
digunakan adalah bahasa gorontalo dan bahasa Indonesia. Interprestasi klien
terhadap lawan bicara cukup baik. Keadaan mata kiri dan kanan bersih tidak
tedapat sekret penglihatan kabur sehingga jika klien ingin keluar rmah harus
didampingi keluarga. Klien mampu melihat dalam jarak pandang ± 20 meter.
Kemampuan pendengaran agak menurun sehingga lawan bicara harus berbicara
agak keras supaya klien mendengar.

11) Status Kognitif/Afektif/Sosial

a. Short potable status questionare (SPMSQ) dengan skor : 5, fungsi intelektual
sedang
b. Minti mental state exam (MMSE) dengan skor : 12, aspek kognitif dan
keadaan mental dalam keadaan kurang baik
c. Inventaris depresi beck, dengan skor : 11 yaitu depresi sedang
d. Apgar keluarga dengan lansia, skor :

12) Data Penunjang

Hasil pemeriksaan glukosa test (-)

1.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Gangguan Penglihatan Gangguan Presepsi Sensori
Merasakan sesuatu
melalui indera perabaan,
penciuman atau
pengecapan
DO :
- Distorsi sensori
- Respons tidak sesuai
-
DS : Intoleransi Kelemahan Intoleransi Aktivitas
Aktivitas
Menajemen energi
- Mengeluh lelah
- Dispnea setelah Observasi
akivitas
- identivikasi
- Merasa tidak gangguan fungsi
tubuh yang
nyaman setelah
mengakibatkan
beraktivitas kelelahan
- monitor lokasi dan
- Merasa lemah
ketidaknyamanan
DO : selama melakukan
aktivitas
- Frekuensi jantung
meningkat >20% Terapeutik
dari kondisi istirahat
- sediakan
lingkungan nyaman
- dan rendah
stimulus (mis.
Cahaya,suara,
kunjungan)
- lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan atau aktif

- berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan

Edukasi

- ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
 kelelahan
DS : Gangguan Rasa Efek samping terapi Gangguan Aman
Nyaman (medikasi) Nyaman
- Mengeluh tidak Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
nyaman intervensi 1x24 jam Observasi
 Identifikasi
- Mengeluh lelah dengan kriteria hasil
penurunan tingkat
- Merasa gatal Status Kenyamanan energy,
ketidakmampuan
DO : meningkat
berkonsentrasi, atau
- Gelisah - Kesejahteraan gejala lain yang
mengganggu
- Postur tubuh fisik meningkat
kemampuan
berubah - kesejahteraan kognitif
- psikologis  Identifikasi teknik
relaksasi yang
meningkat pernah efektif
- Dukungan sosoial digunakan
 Identifikasi
dari keluarga kesediaan,
meningkat kemampuan, dan
penggunaan teknik
- Dukungan social sebelumnya
dari teman  Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
meningkat tekanan darah, dan
- Perawatan sesuai suhu sebelum dan
sesudah latihan
keyakinan  Monitor respon
budaya terhadap terapi
relaksasi
meningkat Terapeutik
- Perawatan sesuai  Ciptakan
lingkungan tenang
kebutuhan dan tanpa gangguan
meningkat dengan
pencahayaan
- Kebebasan dengan suhu ruang
melakukan nyaman, jika
memungkinkan
ibadah meningkat
 Berikan informasi
- Rileks meningkat tertulis tentang
persiapan dan
- Keluhan tidak
prosedur teknik
 nyaman menurun relaksasi
 Gunakan pakaian
- Gelisah menurun
longgar
- Keluhan sulit idur  Gunakan nada
menurun suara lembut
dengan irama
- Gatal menurun lambat dan
- Lelah menurun berirama
 Gunakan relaksasi
- Kewaspadaan sebagai strategi
membaik penunjang dengan
analgetik atau
- Pola hidup tindakan medis
membaik lain, jika sesuai
Edukasi
- Pola tidue  Jelaskan tujuan,
membaik manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis.
Music, meditasi,
nafas dalam,
relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara inci
intervensi yang
dipilih
 Anjurkan posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis.
Nafas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)

Faktor risiko : Risiko Setelah dilakukan Risiko Jatuh

Jatuh Gangguan intervensi 1x24 jam pencegahan jatuh
Penglihatan dengan kriteria hasil Observasi
tingkat jatuh menurun - Identifikasi faktor
- Jatuh saat lingkungan yang
berjalan menurun meningkatkan
- Jatuh saat naik risiko jatuh (mis.
tangga menurun lantai licin,
- Jatuh saat penerangan kurang)
dikamar mandi Terapeutik
menurun - Atur tempat tidur
mekanisme pada
posisi rendah
Edukasi
- Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak
licin

Manajemen Keselamatan
Lingkungan
Observasi
- Identifikasi
kebutuhan
keselamatan (mis.
kondisi fisik, fungsi
kognitif, dan
riwayat perilaku)
Terapeutik
- Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bahaya dan risiko
 - Fasilitasi relokasi
kelingkungan yang
aman
- Lakukan program
skrining bahaya
lingkungan (mis.
timbal)
Edukasi
- Ajarkan individu,
Keluarga dan
kelompok risiko
tinggi bahaya
lingkungan

1.3 Perumusan Masalah

1. Gangguan Persepsi Sensori
2. Intoleransi Aktivitas
3. Gangguan Aman Nyaman
4. Risiko Jatuh

2. Diagnosa Keperawatan dan Perumusan Prioritas Masalah

2.1 Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan Persepsi Sensori
2) Intoleransi Aktivitas
3) Gangguan Aman Nyaman
4) Risiko Jatuh

2.2 Prioritas Keperawatan

1) Gangguan Persepsi Sensori
2) Intoleransi Aktivitas
3) Gangguan Aman Nyaman
4) Risiko Jatuh