ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NON HODGKIN LIMFOMA (NHL)

DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 27 Agustus s/d 29 Agustus 2012

Oleh :
SYAMSU RIZALI
NIM I1B108626

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2012
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Non Hodgkin Limfoma (NHL) di
Ruang Penyakit Dalam Pria RSUD Ulin Banjarmasin

Disusun oleh : Syamsu Rizali

NIM. I 1B108626

Dengan ini telah disetujui pembuatannya oleh Pembimbing Lahan dan Pembimbing
Akademik sebagai penugasan individu dalam Stase Keperawatan Medikal Bedah Program
Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat Tahun 2012

Banjarmasin, Agustus 2012

Menyetujui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

_______________________ ______________________
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
NON HODGKIN LIMFOMA (NHL)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Limfoma non-hodgkin adalah kelompok keganasan primer imfosit yang dapat berasal
dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural
killer) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologist,
gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis.
Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang
mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit,
sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki immunoglobulin yang
sama pada permukaan selnya.
Limfoma Non-Hodgkin adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari
sistem kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Beberapa dari
limfoma ini berkembang sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang
lainnya menyebar dengan cepat (dalam beberapa bulan). Penyakit ini lebih sering
terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin.
Limfoma malignum non-Hodgkin atau Limfoma non-Hodgkin adalah suatu
keganasan kelenjar limfoid yang bersifat padat. Limfoma non hodgkin hanya dikenal
sebagai suatu limfadenopati lokal atau generalisata yang tidak nyeri. Namun sekitar
sepertiga dari kasus yang berasal dari tempat lain yang mengandung jaringan limfoid (
misalnya daerah orofaring, usus, sumsum tulang, dan kulit. Meskipun bervariasi
semua bentuk limfoma mempunyai potensi untuk menyebar dari asalnya sebagai
penyebaran dari satu kelenjar ke kelenjar lain yang akhirnya menyebar ke limfa, hati,
dan sumsum tulang.

B. Penyebab
Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa fakkor resiko
terjadinya LNH, antara lain :
1. Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan
terjadinya LNH antara lain adalah : severe combined immunodeficiency,
hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich

1
 syndrome dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-
kelainan tersebut seringkali dihubugkan pula dengan Epstein Barr Virus (EBV) dan
jenisnya beragam.
2. Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada limfoma Burkit sporadic. Karena
tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan
mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui.
3. Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan
dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini
disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.
4. Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi
makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV.

C. Patofisiologi
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya
mutasi gen pada salah satu gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua
yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat
adanya rangsangan imunogen). Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua
antara lain:
1. Ukurannya semakin besar,
2. Kromatin inti menjadi lebih halus,
3. Nukleolinya terlihat,
4. Protein permukaan sel mengalami perubahan.
Beberapa faktor resiko yang diperkirakan dapat menyebabkan terjadinya limfoma
Hodgkin dan non-Hodgkin seperti infeksi virus-virus seperti virus Epstein-Berg,
Sitomegalovirus, HIV, HHV-6, defisiensi imun, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi
awalnya menyerang sel limfosit yang ada di kelenjar getah bening sehingga sel-sel
limfosit tersebut membelah secara abnormal atau terlalu cepat dan membentuk
tumor/benjolan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar
kelenjar getah bening (ekstra nodal). Proliferasi abnormal tumor tersebut dapat
memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Apabila
sel tersebut menyerang Kelenjar limfe maka akan terjadi Limphadenophaty
Dampak dari proliferasi sel darah putih yang tidak terkendali, sel darah merah akan
terdesak, jumlah sel eritrosit menurun dibawah normal yang disebut anemia. Selain itu
populasi limfoblast yang sangat tinggi juga akan menekan jumlah sel trombosit

2
 dibawah normal yang disebut trombositopenia. Bila kedua keadaan terjadi bersamaan,
hal itu akan disebut bisitopenia yang menjadi salah satu tanda kanker darah.
Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu
tempat (misalnya leher atau selangkangan)atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar
secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar
getah bening di tonsil (amandel) menyebabkan gangguan menelan.
Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan
berbagai organ dan menyebabkan: gangguan pernafasan, berkurangnya nafsu makan,
sembelit berat, nyeri perut, pembengkakan tungkai.
Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukimia. Limfoma non hodgkin
lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada anak-
anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang,
darah, kulit, usus, otak, dan tulang belekang; bukan pembesaran kelenjar getah
bening. Masuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala
neurologis (misalnya delirium, penurunan kesadaran).
Secara kasat mata penderita tampak pucat, badan seringkali hangat dan merasa lemah
tidak berdaya, selera makan hilang, berat badan menurun disertai pembengkakan
seluruh kelenjar getah bening : leher, ketiak, lipat paha, dll.

D. Stadium penyakit
Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pegobatan dan setiap
lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata
tidak hanya jumlah juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai suatu
pengobatan.
Stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbor :
a. Stadium I : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio.
 IE : jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas.
b. Stadium II : Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma.
 II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
 II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
 II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ

ekstra limfatik tidak difus/batas tegas

c. Stadium III : Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma
d. Stadium IV : Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus

3
Derajat LNH adalah klasifikasi histopatologis LNH berdasarkan hasil pemeriksaan
histopatologis yang terdiri dari:
1. Keganasan rendah (Limfoma Malignum: limfositik kecil, folikular didominasi sel
berukuran kecil cleaved, folikular campuran sel berukuran kecil cleaved dan
besar);
2. Keganasan menengah (Limfoma Malignum: folikular didominasi sel berukuran
besar, Difus sel berukuran kecil, difus campuran sel berukuran kecil dan besar,
difus sel berukuran besar);
3. Keganasan tinggi (Limfoma Malignum: sel imunoblastik berukuran besar, sel
limfoblastik, sel berukuran kecil noncleaved; lain-lain (komposit, mikosis
fungoides, histiosit, ekstramedular plasmasitoma, tidak terklasifikasi).

Ada 2 klasifikasi besar penyakit ini yaitu:

a. Limfoma non Hodgkin agresif
Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non Hodgkin
tumbuh cepat atau level tinggi.karena sesuai dengan namanya, limfoma non
Hodgkin agresif ini tumbuh dengan cepat. Meskipun diaktegorikan “agresif”,
limfoma ini sering memberikan respon sangat baik terhadap pengobatan. Meskipun
pasien yang penyakitnya tidak berespon baik terhadap standar pengobatan lini
pertama, sering berhasil baik dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada
kenyataannya, limfoma non Hodgkin agresif lebih mungkin mengalami
kesembuhan total daripada limfoma non Hodgkin indolen.
b. Limfoma non Hodgkin indolen
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non
Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non
Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal pada awalnya tidak
menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk beberapa saat.
Sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter
untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran
kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. Kadangkala, suatu
pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada, mungkin
menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan
ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling sering adalah

4
 pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di
leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai
gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen
tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah
dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.

E. Minafestasi Klinis
Terdapat lebih dari 30 sub-tipe NHL yang berbeda (90 persennya dari jenis sel B),
yang dapat dikelompokkan menurut beberapa panduan klasifikasi. Klasifikasi tersebut
mempertimbangkan beberapa faktor seperti penampakan di bawah mikroskop,
ukuran, kecepatan tumbuh dan organ yang terkena.
Secara umum dapat dikenali beberapa bentuk NHL yaitu amat agresif (tumbuh cepat),
menengah dan indolen (tumbuh lambat). Penentuan ini dilakukan dengan mikroskop
oleh dokter patologi di laboratorium.
Tanda dan gejala secara umum adalah :
Gejala umum penderita limfoma non-Hodgkin yaitu :
- Pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya rasa sakit
- Demam
- Keringat malam
- Rasa lelah yang dirasakan terus menerus
- Gangguan pencernaan dan nyeri perut
- Hilangnya nafsu makan
- Nyeri tulang
- Bengkak pada wajah dan leher dan daerah-daerah nodus limfe yang terkena.
- Limphadenopaty

Kemungkinan
Gejala Penyebab timbulnya
gejala
 Gangguan  Pembesaran kelenjar getah bening di 20-30%
pernafasan dada
 Pembengkakan
wajah
 Hilang nafsu  Pembesaran kelenjar getah bening di 30-40%
makan perut
 Sembelit berat
 Nyeri perut atau
perut kembung

5
  Pembengkakan  Penyumbatan pembuluh getah bening 10%
tungkai di selangkangan atau perut
 Penurunan berat  Penyebaran limfoma ke usus halus 10%>
badan
 Diare
 Malabsorbsi
 Pengumpulan  Penyumbatan pembuluh getah bening 20-30%
cairan di sekitar di dalam dada
paru-paru
(efusi pleura)
 Daerah kehitaman  Penyebaran limfoma ke kulit 10-20%
dan menebal di
kulit yang terasa
gatal
 Penurunan berat  Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh 50-60%
badan
 Demam
 Keringat di malam
hari
 Anemia  Perdarahan ke dalam saluran 30%, pada
(berkurangnya pencernaan akhirnya
jumlah sel darah  Penghancuran sel darah merah oleh bisa
merah) limpa yang membesar & terlalu aktif mencapai
 Penghancuran sel darah merah oleh 100%
antibodi abnormal (anemia hemolitik)
 Penghancuran sumsum tulang karena
penyebaran limfoma
 Ketidakmampuan sumsum tulang untuk
menghasilkan sejumlah sel darah merah
karena obat atau terapi penyinaran
 Mudah terinfeksi  Penyebaran ke sumsum tulang dan 20-30%
oleh bakteri kelenjar getah bening, menyebabkan
berkurangnya pembentukan antibodi

F. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis LNH ditegakkan dari hasil pemeriksaan histologi biopsi eksisi (excisional
biopsy) kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal.
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringat
malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali
2. Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal
ginjal, LDH.
Pemeriksaan Ideal
1. Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone- scan, CT- scan,
biopsi sumsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi

6
 2. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan histopatologi.
Untuk LH memakai krioteria lukes dan butler (4 jenis). Untuk LNH memakai
kriteria internasional working formulation (IWF) menjadi derajat keganasan
rendah, sedang dan tinggi
Penentuan tingkat/stadium penyakit (staging)
1. Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV, A, B, E)
2. Ada 2 macam stage : Clinical stage dan pathological stage

G. Penatalaksanaan Medis
Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat
dilakukan adalah :
1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen :
Pada prinsipnya simtomatik
- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP
(Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)
- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif.
- Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif.
- Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja
2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma
- Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi
- CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone)
- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk
tujuan paliasi.
3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)
DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)
- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada :
a. setelah siklus kemoterapi ke-empat
b. setelah siklus pengobatan lengkap

H. Diagnosa Banding
1. Limfoma Hodgkin
Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening
dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah

7
 adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran
selular getah bening yang khas. Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang
paling sering dan mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher.
Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam
stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas
sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar 10% selama 6
bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol.
Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal,
traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain.
2. Limfadenitis Tuberkulosa
Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering
ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan
tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh
tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium
disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anak-
anak sering timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut
kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntah- muntah dan lekositosis
ringan. Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi
kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.

I. Prognosis
LNH dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostik : indolen lymphoma dan agresif
lymphoma. LNH indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median
survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut.
Sebagian besar tipe indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif
memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih cepat disembuhkan
secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih tinggi
pada pasien dengan gambaran histologis ”divergen” baik pada kelompok indolen
maupun agresif.
Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis berdasarkan International Prognostik
Index (IPI), yaitu usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis, dan jumlah
ekstranodal. Tiap faktor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga
abnormalitas dijumlahkan untuk mendapatkan indeks prognostik. Skor yang
didapatkan antara 0-5.

8
 Indeks Prognostik Pasien LNH untuk Seluruh Umur
Keterangan 0 1

Umur ≤ 60 tahun > 60 tahun

Tumor stage (Ann Arbor) I atau II III atau IV

LDH serum Normal Meningkat

Status performans Tak ada gejala Ada gejala

Keterlibatan ekstranodal Tidak ada atau 1 > 1 tempat

Key score : Low risk (0-1); Intermediate (2), High intermediate (3), High risk (4-5)

J. Komlpikasi
Akibat langsung penyakitnya :
 Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf
 Mudah terjadi infeksi, bisa fatal
Akibat efek samping pengobatan :
 Aplasia sumsum tulang
 Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin
 Gagal ginjal oleh obat sisplatinum
 Neuritis oleh obat vinkristin

K. Pencegahan
Tidak ada pedoman untuk mencegah limfoma Non Hodgkin karena penyebabnya
tidak diketahui. Super lutein merupakan herbal antikanker no 1 yang
direkomendasikan oleh 6600 dokter di dunia. Kemampuannya sebagai herbal
antikanker tidak dapat dipungkiri lagi. Kandungan lycopene, beta caroten dan alpha
carotene merupakan karotenoid yang berfungsi sebagai antioksidan yang sangat baik
untuk regenerasi sel-selyang telah mati dan menghambat radikal bebas dalam tubuh.
karotenoid tersebut juga mampu menghambat dan membunuh mutasi sel-sel kanker
ini.

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa
nyeri, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar

9
 tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam.
Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang
terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil
perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.
Pada pengkajian data yang dapat ditemukan pada pasien Limfoma antara lain :
1. Data subyektif
a. Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 0C
b. Sering keringat malam
c. Cepat merasa lelah
d. Badan lemah
e. Mengeluh nyeri pada benjolan
f. Nafsu makan berkurang
g. Intake makan dan minum menurun, mual, muntah
2. Data Obyektif
a. Timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan pada leher, ketiak atau
pangkal paha
b. Wajah pucat

B. Diagnosa Keperawatan
Pathway keperawatan yang dapat diambil dari pengkajian :

mutasi gen pada salah satu sel dari

sekelompok sel limfosit

menyerang sel limfosit yang ada Proliferasi

benjolan di kelenjar getah bening
abnormal tumor

menekan organ menyebar ke dalam

darah
gangguan
pernafasan Penurunan Anemia dan /
sistem imun trombositopenia

nyeri perut pembengkakan menyebar ke sumsum tulang, saluran berkurangnya

tungkai pencernaan dan kulit nafsu makan

ruam kulit dan gejala

neurologis

10
Diagnosa yang dapat muncul amtara lain :
1. Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan malnutrisi
2. Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap
inflamasi
3. Nyeri akut /kronis berhubungan dengan interupsi sel saraf
4. Aktual / risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
gangguan sistem transport oksigen
5. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan massa tumor mendesak
ke jaringan luar
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,
malnutrisi, kelelahan.
7. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya
absorbsi zat gizi.
8. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan intake yang kurang
9. Mual berhubungan dengan efek pengobatan
10. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis,
pengobatan dan perawatan
11. Keletihan berhubungan dengan penurunan energi tubuh, anemia
12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat,
kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber

11
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
12
 Diagnosa Keperawatan
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,  Monitor warna dan suhu kulit
merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
13
 Diagnosa Keperawatan
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
 Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk nyeri pasien
mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
tanda nyeri)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Tanda vital dalam rentang normal ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
14
 Diagnosa Keperawatan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen
berkurang
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
Intervensi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
15
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
ditandai dengan:  Kolaborasi pemberian antibiotik
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan  Posisikan pasien pada posisi semifowler
kemampuan  Minimalkan stimuli dari lingkungan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
membuat keputusan dengan benar  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : panas/dingin/tajam/tumpul
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan  Monitor adanya paretese
gerakan involunter  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Resiko gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
dermis  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : daerah kulit yang mengalami gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan pada bagian tubuh  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
- Gangguan permukaan kulit  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(epidermis) kelembaban kulit dan perawatan alami  Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan :  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit

16
 Diagnosa Keperawatan
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Intervensi
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
17
 Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
18
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Kekuranfan Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
 Hydration Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
Kriteria Hasil :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
BB, BJ urine normal, HT normal
Batasan Karakteristik : tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Kelemahan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit
- Haus osmolalitas urin )
baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Penurunan turgor kulit/lidah  Monitor vital sign
yang berlebihan
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Peningkatan denyut nadi, penurunan  Kolaborasi pemberian cairan IV
tekanan darah, penurunan volume/tekanan  Monitor status nutrisi
nadi  Berikan cairan
- Pengisian vena menurun  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Perubahan status mental
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
 Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
pada third spacing)  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Atur kemungkinan tranfusi
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Persiapan untuk tranfusi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster,  Comfort level Fluid Management
obat kemoterapi, toksin  Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia),  Nutritional Status - Monitor status nutrisi

19
 Diagnosa Keperawatan
nyeri jantung, tumor intra abdominal,
penyakit oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Melaporkan bebas dari mual
 Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak
ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal,
TD, HCT normal
Intervensi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign
adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek
mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: kecemasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi, stress
- Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
- Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk,
gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
 Activity Tollerance
 Energy Conservation
 Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Kemampuan aktivitas adekuat
 Mempertahankan nutrisi adekuat
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
 Menggunakan tehnik energi konservasi
 Mempertahankan interaksi sosial
 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
 Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala
kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan
tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
pengetahuan dan hospitalisasi
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Kriteria Hasil :

20
 Diagnosa Keperawatan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang
dan memungkinkan individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NOC:
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien
menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan
kriteria hasil:
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
NIC :
 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
21
D. Implementasi Tindakan Keperawatan
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat .
Seperti tahap – tahap yang lain dalam proses keperawatan , fase pelaksanaan terdiri
dari beberapa kegiatan antara lain :
a. Validasi (pengesahan) rencana keperawatan
b. Menulis/ mendokumentasikan rencana keperawatan
c. Memberikan asuhan keperawatan
d. Melanjutkan pengumpulan data

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan yang merupakan
kegiatan sengaja dan terus menerus yang melibatkan klien perawat dan anggota tim
kesehatan lainnya
Tujuan evaluasi adalah :
a. Untuk menilai apakah tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
b. Untuk melakukan pengkajian ulang
Untuk dapat menilai apakah tujuan ini tercapai atau tidak dapat dibuktikan dengan
prilaku klien :
a. Tujuan tercapai jika klien mampu menunjukkan prilaku sesuai dengan pernyataan
tujuan pada waktu atau tanggal yang telah ditentukan
b. Tujuan tercapai sebagian jika klien telah mampu menunjukkan prilaku, tetapi
tidak seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan
c. Tujuan tidak tercapai jika klien tidak mampu atau tidak mau sama sekali
menunjukkan prilaku yang telah ditentukan

22
 DAFTAR PUSTAKA

Andra. Sistem kekebalan tubuh itu justru mengganas. Majalah Farmacia

2006;6(5):56-9.

Anonim. Cancer facts & figure. Atlanta: American Cancer Society; 2009.

Anonymous. 2006. Limfoma Maligna. www.wordpress.com.

Anonymous. 2008. Limfoma. www.elearning.blogspot.com.

Anonymous. Limfoma Non-Hodgkin 2007 ; (online),

(http://indonesian.lymphoma-net.org)

Armitage JO, Longo DL. Malignancies of limphoid cells. In: Isselsbacher KJ,
Braunwald

Bakta IM. Limfoma maligna. Hematologi klinik ringkas. Cetakan I. Jakarta:

EGC; 2007.p.192-219.

E, Wilson JB, Martin JB, Fauci AS, Kasoer DL, editors. Principles of internal
medicine. 16th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2005.p.641-55.

Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medical bedah, Vol. 1

Koller M, Aaronson NK, Blazeby J, Bottomley A, Johnson C, Ramage J, West

K. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) translation procedure for standardized quality of life
questionnaires. Journal of Clinical Oncology 2006;24:8S.

NANDA International. Nanda International: Nursing Diagnoses 2012-2014.

USA: Willey Blackwell Publicaton, 2009.

National Cancer Institute. Adult Non Hodgkin’s Lymphoma. Available at:

http://www.cancer. gov/cancertopics/pdq/treatment/adult-nonhodgkins /
health professional.

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Buku ajar ilmu
penyakit dalam : LNH; Penyakit Hodgkin. Hal 727-33; 735-44. Pusat
penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran
universitas Indonesia. Jakarta.

Price SA, Wilson LM. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. EGC, Jakarta.

Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A. Limfoma
Non Hodgkin. Jakarta: Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia PB PAPDI; 2006.p.185-6.
Shike M (1996): Nutrition therapy for the Cancer Patient. In: Hamatology /
Oncology Clinic of North America 10 Number 1, pp 221 – 334.

Vinjamaran. 2007. Lymphoma, Non-Hodgkin. www.emedicine.com.

Wilkinson, Judith. M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta. EGC

http://fitralxt190110.blogspot.com/2011/09/askep-hodgkin.html

http://medicastore.com/penyakit/308/Limfoma_Non-Hodgkin.html

http://sweetspearls.com/naturally-plus/naturally-cara-mencegah-dan-mengatasi-
limfoma-hodgkin/