CEDERA KEPALA

TRAUMATIC BRAIN INJURY

Pendahuluan
 Kasus: Trauma>>, Tumor,
Infeksi, Kongenital,
Degeneratif, dll

 Kecelakaan Lalu lintas di Bali

2009: 1794 kasus naik
22,62% dibanding 2008:1463
kasus (Polda Bali, 2009)

 Cedera Kepala
 Cedera Leher
 Cedera Maksilofacial
 Cedera tulang belakang (Spine)
 Cedera Thorak
 Cedera abdomen
 Cedera muskuloskletal
 Cedera Urologi
 COMOTIO CEREBRI/CEDERA
KEPALA
Benturan jelas pada Pasien mesti :
kepala; cephalhematome,  Terjaga patensi
jejas, luka terbuka, airway
tertusuk, tertimpa pd  Tidak mengalami
kepala aspirasi
 Optimal perfusi
cerebral
Pingsan /Amnesia
 Bebas dari trauma
sebelumnya
Mengeluh: Nyeri kepala,  normal core body
pusing, mual,muntah, temperature
 Bebas infeksi
kejang, gelisah,

lateralisasi, penurunan
kesadaran sampai koma
CEDERA KEPALA
 Cedera kulit kepala Kulit, subkutis, galea
aponeurotika, jaringan ikat longgar,
periosteum {Sefal hematum}
 Fraktur atap-Fratur Basis
 Hematom(Contusio,EDH,ICB,IVH,SAH)
Fracture atap tengkorak = calvaria =
cranial vault
Open Depressed Fracture
 Fraktur dasar tengkorak=basis cranii=skull
base

Subconjuctival haematoma
Periorbital ecchymosis

Batle sign= retroauricular haematoma (Brill hematoma = Racoon eyes)

Diagnosis  CT Scan Kepala

SDH + IVH EDH

ICB

SD Higroma
Pneumocephalus
Komplikasi

 Aerocele, Pneumocephalus
 Infeksi Meningen,otak
 lesi nervus I, II, VII, VIII
 CCF
 Hidrosefalus
Glasgow Coma Scale GCS for adult
Eye Opening
Best motor
Spontaneous 4

 To verbal command 3 response
 To pain 2  Obeys verbal command 6
 None 1
 Localized pain 5
Best Verbal response  Flexion, withdrawal 4
 Oriented, conversing 5
 Abnormal flexion,
 Disoriented, conversing 4 decorticate 3
 Inappropriate words 3  Extension decerebrate 2
 Incomprehensible sounds 2
 None 1  None 1
 GCS pada anak

Membuka mata: Verbal

 4 membuka mata spontan
 3 diajak bicara/perabaan
halus
 2 dengan nyeri
 1 tidak ada respon
Ngoceh 5
Nangis iritatif 4
Nangis dengan nyeri 3
Menggeram dengan nyeri 2
Tidak ada respon 1

Motorik

Gerakan spontan normal 6

Mengelak dengan sentuhan 5
Mengelak dengan nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
Klasifikasi klinis (GCS)

 Cedera kepala ringan (CKR) = mild head

injury GCS 14 -15
 Cedera kepala sedang (CKS) = moderate
head injury GCS 9-13
 Cedera Kepala Berat (CKB) = severe head
injury GCS 3-8
COMA

 Coma = tidak sadar

GCS 3-8
 Coma dalam = deep coma

GCS 3-5
Mata bengkak, hancur, sulit di evaluasi, E =X
Afasia motorik, V = A
Contoh ; GCS Ex V5 M6
GCS E4 VA M6
Tujuan Masuk rumah sakit (MRS)

 Mendeteksi sedini mungkin adanya

komplikasi akut cedera kepala.
 Memberikan suasana optimal intrakranial dan
extrakranial untuk kesembuhan cedera
Indikasi MRS
 Penderita tidak sadar
 GCS < 15
 Sefal hematoma < 5cm
 Anak-anak (sulit evaluasi)
 Orang tua > 60 th
 Fraktur basis cranii
 Fraktur atap tengkorak
 Luka tusuk
 Luka tembak
 Multiple trauma
 Nyerikepala , mual, muntah, vertigo observasi 2 jam
menetap
 Focal neurologic defisit.
 Tidak ada yang mengawasi dirumah
Tidak perlu MRS

 Sadar baik tidak ada keluhan

 Sadar baik setelah observasi 2 jam keluhan
hilang.
 Bukan orang tua
 Bukan anak-anak
 Tidak ada multiple trauma
 Tidak ada luka tusuk
 Tidak ada focal neurologic defisit
 Ada yang mengawasi dirumah.
Advis

 Kalau ada tanda-tanda perdarahan

intrakranial segera datang lagi
kerumah sakit.
Curiga ada perdarahan ?

 Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah

dan vertigo bertambah berat atau dari
tidak ada menjadi ada.
 Gelisah
 Cushing response
 Kesadaran menurun
 Ada lateralisasi
lateralisasi
 Pupil anisocor
 Reflek cahaya pupil kanan dan
kiri berbeda.
 Hemiparese atau hemiplegi
 Reflek babinsky positif salah
satu kaki
KAPAN DIRUJUK

 Ada fraktur tulang kepala

 GCS menurun, epilepsi ada tanda focal
neurologis.
 Setelah resusitasi GCS <9
 Sefalgia, mual, muntah dan vertigo
bertambah berat.
 Fraktur deprepsive terbuka
 Luka tembus
 CT scan abnormal.
Indikasi CT scan
 GCS<9
 GCS menurun 2 poin
 GCS 9-13 lebih dari 2 jam
 Nyeri kepala, mual, muntah dan vertigo
yang persisten.
 Ada lateralisasi
 Ada gejala deficit nerologis focal
 Ada atau curiga fraktur tulang kepala
 Luka tuuk jelas atau dicurigai
 Umur diatas 50 th
 Evaluasi post operasi
AP lateral
Indikasi Foto Kepala (dilakukan kalau tidak ada
CT-scan)
 Penderita tidak sadar
 Nyeri kepala persisten
 Focal neurologic defisit
 Perlukaan kulit kepala (jejas >5cm)
 Curiga luka tembus
 Otorhea dan rhinorhea
 Terlihat dan teraba fraktur
 Kesulitan menilai secara klinis ; alkohol,
intoxikasi obat, epilepsi dan anak-anak.
Penanganan Cedera kepala

 Memperbaiki osigenasi sel otak

 Memperbaiki brain perfusion
 Memperbaiki cerebral perfusion pressure
(CPP).

Optimalisasi extrakranial factor

dan intrakranial factor
 INITIAL ASSESMENT-Primary
Survey
 Adult, children, pregnant women –
Priorities are the same !
A Airway with c-spine protection
B Breathing –Ventilatory Support
C Circulation with hemorrhage control
D Disability
E Exposure/Environment
RESUSITATION
 Protect and secure airway
 Ventilate and oxygenate
 Stop the bleeding
 Vigorous shock therapy
 Protect from hypothermia
Airways + C-spine Protection
Noisy breathing Obstruksi nafas
(snoring, gurgling, stridor)
 Posisi Supine  C Collar
 Suctioning
 Buka dan bersihkan saluran nafas
 Insert Naso Pharingeal Airway, OroPharingeal Airway
(Guedel)
 Pertimbangkan  Endotracheal Intubation ETT jika
GCS <8
 Breathing + VENTILATION
 Oxygen Via Non Rebreather Mask
(NRM) 10 to 15 l/ minutes
 Ventilate (Bagging) via ETT/Mask/LMA
 Chest tube if necessary
Circulation + Stop Bleeding
 Direct pressure over uncontrolled bleeding
 Put two large bore iv catheter ( Abbocath G16/18-Ringer
lactate)
 CPR if necessary
Disability
 Baseline neurological evaluation
• AVPU initially (Alert, Verbal,
Pain respond, Unrespond)
• GCS (Glasgow Coma Scale)
after resusitation
• Observe for minineurological sign:
• GCS deterioration
• Unequal pupil
• Lateralizing sign

Environment
 Removal all clothes, dirt and foreign
bodies
 Warming using thick blanket
Reevaluation
Proceed to Secondary Survey After :
 Primary survey completed

 ABCDEs are reassessed

 Vital functions are returning to normal

Secondary Survey (KeyComponents)

 F. FAHRENHEIT(Prevent heat loss )
 G . GET COMPLETE VITAL SIGN
 H. HYSTORY / HEAD TO TOE
EXAMINATION
 I . INSPECT POSTERIOR SURFACE
Extra kranial faktor

 A (snoring, gurgling, stridor)

 B (tension pneumothorax, hematothorax)
 C ( syock)
 Nutrisi
 General care
Intrakranial faktor
 Decompresi internal
1. Posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat
2. Korticosteroid
3. Tranquilizer
4. Diuretik (manitol dan furosemid)
5. Anti kejang
6. Analgetil antipiretik
7. Hiperventilasi

 Decompresi ekternal
1. Evakuasi lesi desak ruang
2. Drainase LCS
3. Kraniektomi dengan durofascial flap.
4. simtomatis
TERIMA KASIH
Intracranial Pressure (ICP)
 10 mm Hg = Normal
 >20 mm Hg = Abnormal
 >40 mm Hg = Severe
 Many pathologic processes affect
outcome
  ICP →  Brain function,  outcome
Autoregulation

 CBF maintained Mean BP of 50 to

160 mm Hg
 Moderate or severe brain injury →
autoregulation often impaired
 Brain more vulnerable to episodes of
hypotension
 Cerebral Blood Flow=CBF
Regulation of Cerebral Vascular
Resistance
CBF

Normal
50 - 100
ml / min

MAP PaCo2
(mmHg) (mmHg)
Normal 60 - 150 mmHg Normal 30 - 50 mmHg

Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric

Intensive Care pp. 648 - 651
Perfusion pressure
Blood Flow
Brain Oxygen
Heart with arterioles
Cerebral Blood Flow

 50 mL/100 g/min Normal

 < 25mL/100 g/min  EEG activity
 ≤ 5 mL/100 g/min Cell death
Granulasiones arachnoidales pachioni

CSF Flow Ventricle I dan II

Sinus sagitalis superior

V. III

V. IV
Hal-hal khusus

 Perdarahan intrakranial kesadaran turun

cepat :

Manitol bisa dicapai <2jam

Burrhole explorasi tranfer > 2jam

Trepanasi, kraniotomi
Operasi Kepala (Dekompresi Eksterna)

 Craniotomy Evacuation (Trepanasi)

 EDH (Epidural Hematoma)

 SDH (Subdural Hematoma)

 ICH (Intrra Cerebral Hematoma)

 Craniectomy Elevasi-Debridement
 Open Depressed Fracture

 Craniectomy Decompression
 Brain Edema dengan Hematoma

 Boor Hole Drainage

 SDH Kronis

 External Drainage
 Hidrosefalus dg IVH (Intraventricular Hematoma)
Operative cases
Edema otak traumatik
Gelisah dan analgetik

 Hipoksia  Obstivasi
 Jalan nafas inadekwat  Dehidrasi
 Ventilasi tgg.  Lapar
 Perfusi tgg.  Psikosa SOO.
 ICP meningkat.
 Nyeri
 Intoksikasi alkohol.
 Blader penuh

Analgetik Paracetamol dan

codeine phosphate
Post traumatic epilepsi

 Pencegahan

Sadar : phenytoin oral 400 mg

12 jam kemudian 400 mg
diulang 3x100 mg.

Tidak sadar: IV 1 g kecepatan <50mg/menit.

selanjutnya 3x100mg IV.
Status epilepticus

ABC dipertahankan
Periksa gula darah,elektrolit, calcium dan gas darah.

Berikan 50ml glucosa 50% IV

Berikan Diazepam 2-4 mg/mm sampai kejang berhenti maximum

30 mg.

Berikan infus phenytoin lambat (<50mg/mm) sampai total dosis

20mg/kg BB.

Berikan clonazepam 1 mg pelan IV.

Kalau perlu general anestesi

Otoroea dan rhinorhoea

 Hidung dan telinga tutup gas steril

 Jangan ditampon
 Antibiotik Profilaktik 3-5hari (debatable)
 Posisi tidur
Postconcussion Syndrome

 Head aches, tinitus, vertigo, gait tgg

 Emosi labil, sulit tidur, mata kabur
 Irritable.

Beberapa minggu,bulan, tahun jarang sekali permanen.

90% sembuh dalam 2 minggu

Obat: beta bloker

tricyclic antidepresant
NSAiD
Rangkuman

 ABC
 Euvolemia
 Cegah cedera otak sekunder (akibat
Hipo/hiper/taki/bradi-glikemia, tensi, kardia,
pneu, volume, termia dll)
 CT-Scan setelah resusitasi
 Segera konsultasi dan transfer setelah
ektrakranial stabil.
 Ulang serial pemeriksaan status neurologis.