DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

NOMOR : / /LKBP/II/2019

TENTANG
KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang cepat, tepat, bermutu,
profesional dan dengan memperhatikan keselamatan pasien serta untuk
memberi kepuasan kepada pasien dan keluarga di Klinik Pratama
Hestiwirasakti maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
berkesinambungan mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang;

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a, maka dipandang perlu adanya

kebijakan Kepala Klinik Pratama Hestiwirasakti sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan di
Klinik Pratama Hestiwirasakti;

c. bahwa berdasarkan dengan pernyataan pada butir a dan b maka perlu

menetapkan Keputusan Kepala Klinik Pratama Hestiwirasakti Salatiga Tentang
Layanan Klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan

Publik
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27/Menkes/Per/III/2017 tentang
Pencegahan Pengendalian Infeksi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI TENTANG

KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS

Kesatu : Penyelenggaran managemen layanan klinis berorientasi pasien sebagaimana

tercantum dalam terlampir merupakan bagian tak terpisahkan dari surat keputusan
ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Salatiga

Pada tanggal Januari

2019

Kepala Klinik Pratama Hestiwirasakti Salatiga

drg.Rena Mayasari
Penata TK I-IIId
NIP.198409072009122001
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2018

PROSES PENDAFTRAN PASIEN

1. Petugas memberi Salam / senyum kepada pasien yang datang

2. Petugas mempersilahkan pasien untuk mengambil no urut loket pendaftaran dan dipersilahkan
duduk kembali pada tempat yang sudah disediakan
3. Petugas memanggil pasien dengan cara memanggil nomor urut sesuai pendaftaran
4. Petugas mempersilahkan pasien untuk menyerahkan no urut antrian kepada petugas loket
Pendaftaran
5. Petugas menanyakan nama dan tanggal lahir
6. Petugas menanyakan poliklinik yang di tuju kepada pasien
7. Petugas menanyakan apakah pasien memiliki Kartu berobat, KTP, BPJS/,ASKES atau identitas
lainnya
8. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah periksa/berobat sebelumnya atau tidak
pernah
9. Petugas mengecek kepesertaan khusus pasien pengguna BPJS/ASKES
10. Petugas mencatat identitas pasien kedalam buku rekam medis untuk pasien baru
11. Petugas langsung mencatat identitas pasien lama ke dalam buku registrasi
12. Petugas membuat kartu berobat pasien baru sesuai dengan penomoran yang ditentukan Klinik
PRATAMA HESTIWIRASAKTI untuk pasien baru
13. Petugas mencatat identitas pasien BPJS/ASKES pada buku registrasi.
14. Petugas menyerahkan kartu tanda berobat agar tidak hilang
15. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu poli yang dituju
15. Petugas menyerahkan rekam medis ke unit terkait ( poli – poli )
 PASIEN LANSIA / DISABILITAS DAN BERKEBUTUHAN KHUSUS
1. Petugas memberikan nomer antrian yang terlebih dahulu sudah diberi tanda
khusus warna pink yang menandakan itu adalah nomer khusus pasien lansia,
disabilitas atau berkebutuhan khusus sehingga pasien tidak ikut mengantri
dengan nomer urut pasien pada umumnya.
3. Petugas mencari Rekam Medis dan mencatat di buku register pasien dan
menyarankan pasien menunggu di ruang tunggu poli y
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

ALUR PENDAFTARAN
PASIEN
DATANG

MENGAMBIL NOMOR
ANTIRAN

PETUGAS MEMANGGIL
PASIEN SESUAI NOMOR
URUT

PASIEN BARU
PASIEN LAMA

PETUGAS MEMINTA
KARTU IDENTITAS DAN PETUGAS MEMINTA
KARTU BPJS / ASKES KARTU BEROBAT

PETUGAS MEMBUAT BUKU REKAM MEDIS BAGI PASIEN BARU DAN

MENCARI REKAM MEDIS BAGI PASIEN LAMA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK layanan
klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

CARA MENILAI KEPUASAN PELANGGAN

1.FORM KEPUASAN PELANGGAN

A. TAHAP PERSIAPAN
1. Petugas menyiapkan 100 lembar form kepuasan pelanggan untuk diisi pasien yang
berkunjung satu semester sekali.
2. Petugas menyiapkan alat tulis.
3. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien yang hendak mengisi form tersebut di
ruang tunggu pasien.

B. TAHAP PELAKSANAAN
1. Petugas membagikan form kepuasan pelanggan dan alat tulis.
2. Pasien menyerahkan kembali form tersebut kepada petugas setelah diisi lengkap.

C. TAHAP PENYELESAIAN
1. Petugas merekap tingkat kepuasan pasien berdasarkan data yang didapat dar form.
2. Petugas memprosentase tingkat kepuasan pasien.
3. Petugas membuat laporan tertulis setiap satu semester.
4. Petugas melaporkan hasil evaluasi kepada Ketua Tim Mutu Klinik Pratama
Hestiwirasakti.
5. Ketua Tim Mutu mensosialisasikan hasil survey kepuasan pelanggan pada kegiatan
staff meeting.
6. Pimpinan menindaklanjuti hasil survey kepuasan pelanggan sesuai tingkat kepuasan
pelanggan.

3.KOTAK PENGADUAN SARAN

1. Setiap awal minggu / hari senin pagi sebelum memulai jam pelayanan pasien, petugas
kotak pengaduan dan saran menyiapkan kotak beserta kelengkapannya (kertas saran
dan alat tulis).
2. Petugas kotak pengaduan dan saran memastikan bahwa kotak tergembok.
3. Pasien menulis di lembar saran jika dirasa ada hal yang perlu disampaikan berupa saran
dan pengaduan.
4. Petugas kotak pengaduan dan saran membuka kotak setiap akhir minggu / hari jum’at.
5. Petugas kotak pengaduan dan saran merekap isi pengaduan dan saran yang telah
dituliskan pasien pada kertas dalam kotak.
6. Petugas membuat laporan tertulis setiap triwulan.
7. Petugas melaporkan hasil rekap kepada Ketua Tim Mutu Klinik Pratama Hestiwirasakti.
8. Ketua Tim Mutu mensosialisasikan hasil rekap pengaduan dan saran pelanggan pada
kegiatan staff meeting.
9. Pimpinan menindaklanjuti hasil kegiatan staff meeting sesuai tingkat kepuasan
pelanggan.

Jumlah Skor (Puas + Sangat Puas) x 100%

a. Jumlah Total Skor Responden
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

ALUR PELAYANAN PASIEN DAN JENIS JENIS PELAYANAN

 ALUR PELAYANAN PASIEN

PASIEN DATANG

PENDAFTARAN REKAM
MEDIK

POLI KIA
POLI UMUM POLI GIGI

Obat / RUJUKAN

1. JENIS – JENIS PELAYANAN DI KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

A. PELAYANAN POLI UMUM
- Di buka setiap hari kerja senin – sabtu
- Pagi hari senin – kamis pendaftaran di mulai pukul 07.30 s/d 12.00
- Pagi jumat dan sabtu pendaftaran di mulai jam 07.30 s/d 10.00
- Sore pendaftaran di mulai dari jam 15.00 s/d 19.00
- Pelayanan hari senin – kamis jam 08.00 s/d 13.00
- Pelayanan hari jumat- sabtu jam 08.00 s/d 10.00
 B. PELAYANAN POLI GIGI
- Di buka setia hari kerja senin – sabtu
- Pendaftaran poli gigi senin s/d kamis jam 07.30 s/d jam 12.00
- Pendaftaran pili gigi jumat dan sabtu jam 07.30 s/d jam 10.00
- Pelayanan pagi jam 08.00 s/d 13.00
- Pelayanan hari jumat s/d sabtu jam 08.00 s/d 10.00
C. PELAYANAN KIA / KEBIDANAN
- Di buka setiap hari senin s/d sabtu pagi dan sore
D. APOTEK
- Di buka setiap hari senin s/d sabtu pagi dan sore

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI
 Lampiran : SK Layanan
klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

RENCANA LAYANAN MEDIS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. RENCANA LAYANAN MEDIS

Rencana layanan medis adalah kegiatan menyusun terapi atau pengobatan yang
akan dilakukan untuk pasien sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi
pasien agar pasien mendapatkan pengobatan yang tepat dan maksimal.
Prosedur rencana layanan medis :
a. Petugas menerima nomer antrian pendaftaran dari pasien yang diberikan
oleh petugas pendaftaran.
b. Petugas memanggil masuk pasien keruang kajian awal yaitu di meja ruang
pemeriksaan.
c. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien.
d. Dokter melakukan pemeriksaan fisik diruang poli umum.
e. Dokter melakukan identifikasi masalah kesehatan.
f. Dokter menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan
standar atau evidence base terbaru.
g. Dokter menjelaskan mengenai rencana tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien.
h. Dokter memastikan bahwa pasien mengerti tentang penjelasan yang
diberikan petugas.
i. Dokter melakukan pemerikasaan penunjang apabila di anggap perlu.
j. Dokter mengevaluasi pasien mengenai penjelasan yang telah diberikan.
k. Dokter meresepkan obat yang dibutuhkan oleh pasien.
l. Dokter mendokumentasikan kegiatan dalam rekam medis.
2. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada
praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai
tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan
menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar
keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup
wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang

meliputi tahap:
a. pengkajian
pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi data tentang
pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik. Baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan.
Tahap ini mencakup 3 kegiatan yaitu
a) pengumpulan data
bertujuan agar diperoleh data dan informasi mengenai
masalah kesehatan yang ada pada klien sehingga dapat
ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi
masalah tersebut, yang menyangkut masalah fisik,
mental, sosial, dan spiritual serta faktor lingkungan yang
mempengaruhinya. Data harus akurat dan mudah
dianalisis.
Jenis –jenis data dalam keperawatan
 data subjektif : data ungkapan/keluhan klien
secara langsung maupun tidak langsung
 data objektif : data yang diperoleh secara
langsung melalui observasi dan pemeriksaan
pada pasien.

Sumber data keperawatan :

 sumber data primer : data yang dikumpulkan dari

klien, yang dapat memberikan informasi yang
lengkap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dialami.
  sumber data sekunder : data yang dikumpulkan
dari orang terdekat pasien (keluarga).
 Sumber data lainnya : rekam medis pasien yang
merupakan riwayat penyakit dan keperawatan
pasien pada masa lalu

Teknik pengumpulan data

 Anamnesis/wawancara : kegiatan tanya jawab
yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapi pasien
 Pemeriksaan fisik
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
b) Analisis data
merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan
daya berpikir dan penalaran, diperlukan kemampuan
mengkaitan data dan menghubungkan data dengan
konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan pasien
c) Penentuan masalah
Daftar masalah yang ditemukan kemudian di prioritaskan
karena tidak mungkin semua masalah diatasi sekaligus
jadi harus diputuskan masalah mana yang dapat diatasi
terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan pasien, hirarki
moslow menjadi rujukan perawat. Kebutuhan utama
adalah kebutuhan fisiologis, psikososial (rasa aman-
nyaman) cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
b. Diagnosa keperawatan
Adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien yang dapat diatasi,
ditangani, dikurangi atau diubah melalui intervensi dan
manajemen keperawatan.
Diagnosis keperawatan merupakan sebuah pernyataan singkat
dalam pertimbangan perawat untuk menggambarkan respon
pasien pada masalah kesehatan baik aktual maupun resiko.
Tujuan diagnosis keperawatan.
a) Tujuan perumusan
- Mengidentifikasi masalah melalui respon pasien
- Menyelidiki dan menentukan faktor penunjang
(penyebab, tanda dan gejala)
- Mengidentifikasi kemampuan pasien dalam
mengatasi masalah.
b) Tujuan pencatatan
- Sarana komunikasi masalah pasien pada tim
kesehatan
- Menunjukan tanggung jawab keperawatan
sebagai proses mandiri
- Mengidentifikasi perkembangan dan keberhasilan
intervensi keperawatan.

Syarat menegakan diagnosis keperawatan

 Jelas dan mudah dimengerti

 Merupakan respon pasien terhadap situasi/
keadaan yang dihadapi
 Berorientasi kepada pasien
 Spesifik dan akurat
 Dapat diatasi oleh intervensi keperawatan.

Komponen diagnosa keperawatan

 masalah ( problem ) : pernyataan tentang keadaan

pasien atau masalah kesehatan yang aktual dan
potensial yang memberi gambaran bahwa terapi
keperawatan harus diterapkan
 penyebab (etiologi ) : komponen ini mengidentifikasi
penyebab atau kemungkinan penyebab keadaan
kesehatan pasien dan memberi arah pada terapi
keperawatan yang diperlukan
  gejala (symptom) : ciri atau tanda gejala berdasarkan
data yang ditemukan. Data harus spesifik berupa data
subyektif atau objektif.

c. Pelaksanaan (intervensi )
Intervensi keperawatan adalah apa yang harus dilakukan untuk
perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan / atau
tindakan yang harus dilakukan perawat.
Prioritas pemilihan adalah metode yang digunakan perawat dan
klien untuk mebuat peringkat diagnose dalam urutan
kepentingan yang didasarkan pada keinginan, kebutuhan dan
keselamatan pasien.
5 tingkat prioritas :
1. Aktualisasi diri
2. Harga diri
3. Rasa cinta memiliki dan dimiliki
4. Rasa aman dan perlindungan
5. Kebutuhan fisiologis.

d. Pelaksanaan (implementasi)
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi
keperawatan.
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses
keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencan
keperawatan.
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien keluar dari
status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Proses implementasi :
 Pengkajian ulang terhadap pasien
 Meninjau dan merevisi rencana asuhan keperawatan
yang ada
 Antisipasi dan pencegahan komplikasi
 Mengenali area asistensi.

e. Evaluasi
 Evaluasi keperawatan adalah membandingkan efek / hasil
suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria yang
sudah ditetapkan.
Proses evaluasi :
 Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
 Mengumpulkan data baru tentang pasien
 Menafsirkan data baru
 Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
 Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
 Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan
kesimpulan.

Kegunaan evaluasi menentukan

 Perkembangan kesehatan klien

 Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktivitas
asuhan keperawatan yang diberikan
 Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
 Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun
siklus baru dalam proses keperawatan
 Menunjang tanggug jawab dan tanggung gugat dalam
pelaksanaan keperawatan.

Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian

asuhan keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan
dan penyelesaian masalah (Nursalam, 2001:6).

ASUHAN KEPERAWATAN POLI UMUM

a. Perawat memanggil pasien, memberi salam dan mempersilakan
pasien untuk duduk dengan nyaman.
b. Perawat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien.
c. Perawat melakukan pemeriksaan subyektif/anamnesa
d. Perawat melaksanakan pendidikan kesehatan (Health Education)
e. Perawat mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan dokter.
f. Perawat mencatat hasil pengkajian dan tindakan keperawatan yang
telah dilakukan dalam form asuhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN POLI GIGI

 a. Perawat gigi memanggil pasien
b. Perawat gigi memberi salam dan mempersilahkan pasien untuk
duduk dengan nyaman di dental unit.
c. Perawat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien
d. Perawat gigi melaksanakan anamnesa sesuai keluhan pasien
e. Perawat gigi melakukan pengukuran vital sign
f. Perawat gigi mencatat hasil pengkajian di rekam medis
g. Perawat gigi melaksanakan pendidikan kesehatan (Health
Education)
h. Perawat gigi mempersilahkan pasien untuk diperiksa oleh dokter
gigi
i. Perawat gigi mencatat tindakan keperawatan gigi yang telah
dilakukan (melakukan dokumentasikeperawatan gigi)

ASUHAN KEPERAWATAN POLI KIA / KEBIDANAN

a. Bidan memanggil pasien
b. Bidan mempersilahkan pasien duduk dengan nyaman
c. Bidan menanyakan nama dan tanggal lair pasien
d. Bidan melaksanakan anamnesa sesuai keluhan pasien
e. Bidan membuat catatan keluhan pasien
f. Bidan melakukan pengukuran vital sign
g. Bidan mencatat hasil pengkajian di rekam medis
h. Bidan menuliskan diagnosa kebidanan
i. Bidan melaksanakan pendidikan kesehatan (Health Education
j. Bidan mempersilakan pasien untuk menunggu panggilan
pemeriksaan pasien
k. Bidan mencatat tindakan kebidanan yang telah dilakukan
(melakukan dokumentasi kebidanan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI UNTUK MELAKUKAN KAJIAN

/ PENGAMBILAN KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

I. PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

N NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

O
1 drg. Rena Mayasari ketua Bertanggung jawab terhadap kinerja tim layanan
medis
2 Dr.indah triayu i Wakil ketua Membantu wakil ketua
3 Etik widayati sekretaris Notulasi terhadap hasil pertemuan dan program
kerja tim
4 Vitri nurul anggota Bertanggung jawab terhadap indikator klinis
rekam medis
5 Devi kristiana anggota Bertanggung jawab terhadap indikator poli umum
6 Hana nur agustina anggota Bertanggung jawab terhadap indikator poli KIA
7 Oky dwi mardiana anggota Bertanggung jawab terhadap indikator poli gigi
8 Miftahul jannah anggota Bertanggung jawab terhadap unit pelayanan
obat.

II. PROGRAM KERJA TIM

a. Merekap dan mengevaluasi pencapaian manajemen mutu klinis tiap tiap poli / unit
setiap 1 bulan sekali
b. Mencatat kejadian atau peristiwa yang terjadi pada masing-masing poli / unit
c. Membahas dan menganalisa masalah yang terjadi pada masing-masing poli/unit dan
menyusun rencana tindak lanjut
d. Menerapkan rencana tindak lanjut sesuai kesepakatan.

Ditetapkan di Salatiga
Pada Tanggal Februari 2019
KEPALA KLINIK PRATAMA
HESTIWIRASAKTI
 drg . Rena Mayasari
Penata Tk.I-IIId NIP 198409072009122001

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2018

PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO DALAM MELAKSANAKAN PROGRAM

MAUPUN PELAYANAN DI KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

1 Kepala Klinik Pratama Hestiwirasakti dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis,
administrasi manajemen dan penanggung jawab program Upaya Klinik Pratama
Hestiwirasakti wajib berpartisipasi dalam Penerapan Manajemen Resiko dalam melaksanakan
program maupun pelayanan, mulai dari identifikasi masalah, pelaksanaan, monitoring  dan
evaluasi.

2 Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam melaksanakan manajemen resiko dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan klinis untuk keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran FKTP.

3 Manajemen Resiko Pelayanan Klinis disusun oleh penanggung jawab pelayanan klinis pada
masing masing unit sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4 Manajemen Resiko pelaksanaan program disusun oleh penanggung jawab program upaya
Klinik Pratama Hestiwirasakti sesuai peraturan yang berlaku.

5 Setiap petugas yang terkait dalam pelaksanaan program dan pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur manajemen resiko serta menerapkan bila terjadi permasalahan.

6 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan manajemen resiko dengan pelaksanaan program

maupun pelaksanaan layanan klinis sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

7 Tindak lanjut bila terjadi ketidak sesuaian.

 Ditetapkan di Salatiga
Pada Tanggal Februari 2019
KEPALA KLINIK PRATAMA
HESTIWIRASAKTI

drg . Rena Mayasari

Penata Tk.I-IIId NIP 198409072009122001

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

PENDIDIKAN / PENYULUHAN UNTUK MENINGKATKAN

KESEHATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

1. Pengertian
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan adalah gabungan dari sebagian kegiatan dan
kesempatan yang berlandaskan prinsip – prinsip belajar untuk mencapai suatu keadaan,
dimana individu, keuarga, kelompok atau masyarakat secara keseluruhan ingin hidup
sehat,
tahu bagaimana caranya dan melakukan apa yang bisa dilakukan secara perseorangan
maupun kelompok dan meminta pertolongan bila perlu (Effendy, 1998).
Pendidikan dan penyuluhan pasien adalah suatu kegiatan penyampaian informasi kepada
pasien yang bertujuan untuk memberi pengetahuan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai penyakit dan kebutuhan klinis pasien demi untuk tercapainya hasil klinis yang
optimal
2. Tujuan
Tujuan Pendidikan dan Penyuluhan Kesehatan kepada Pasien dan keluarga pasien
adalah :
a. Tersampainya informasi tentang penyakit dan kebutuhan klinis pasien kepada pasien
dan keluarga pasien.
b. Tercapainya perubahan perilaku individu dan keluarga dalam membina dan
memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta berperan aktif dalam upaya
mewujudkan hasil klinis yang optimal.
c. Terbentuknya perilaku sehat dari individu dan keluarga, yang sesuai dengan konsep
hidup sehat.
3. Sasaran
a. Individu adalah pasien yang memiliki masalah kesehatan dan keperawatan yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
b. Keluarga adalah keluarga pasien yang memiliki masalah kesehatan dan keperawatan
yang tergolong dalam keluarga resiko tinggi, di antaranya adalah anggota keluarga
yang menderita penyakit menular, penyakit kronis, keluarga dengan masalah sanitasi
lingkungan yang buruk, keadaan gizi y ang buruk.
4. Hasil yang diharapkan
Terjadinya perubahan pengetahuan, sikap dan perilaku dalam diri pasien dan keluarga
sehingga dapat menerapkan prinsip perilaku hidup bersih sehat dalam kehidupan sehari –
hari untuk mencapai derajad kesehatan yang optimal.
5. Tempat penyuluhan
Dilakukan di dalam lingkungan Klinik Pratama Hestiwirasakti
6. Metode pendidikan dan penyuluhan pasien
Metode pendidikan dan penyuluhan pasien dilaksanakan dengan menggunakan metode
pendidikan individual dengan pendekatan bimbingan dan konseling dan tanya jawab.
7. Prosedur pendidikan dan penyuluhan
a. Dokter, perawat, bidan mempersiapkan satuan acara penyuluhan
b. Dokter, perawat, bidan mempersiapkan sarana dan prasarana
c. Dokter, perawat, bidan memberikan salam perkenalan
d. Dokter, perawat, bidan menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan
e. Dokter, perawat, bidan menyampaikan mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien
terhadap materi penyuluhan
f. Dokter, perawat, bidan menyampaikan materi penyuluhan sesuai dengan kebutuhan
pasien
g. Dokter, perawat, bidan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menyanyakan
materi yang kurang dipahami
h. Dokter, perawat, bidan mengadakan evaluasi terhadap materi yang diberikan
i. Dokter, perawat, bidan mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan
j. Dokter, perawat, bidan membereskan sarana dan prasarana.

Ditetapkan di Salatiga
Pada Tanggal Februari 2019
KEPALA KLINIK PRATAMA
HESTIWIRASAKTI
 drg . Rena Mayasari
Penata Tk.I-IIId NIP 198409072009122001

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN BERESIKO TINGGI

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

1. Pengertian
Kegawat daruratan dapat didefinisikan sebagai situasi serius dan kadang kala
berbahaya yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduga dan membutuhkan tindakan
segera guna menyelamatkan jiwa / nyawa.
Pasien Gawat Darurat adalah Pasien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawa nya dan atau anggota badannya (akan menjadi
cacat) bila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya. Biasanya di lambangkan
dengan label merah.
2. Tujuan
Melakukan pemeriksaan dan penanganan pasien kegawatdaruratan secara tepat dan
cepat, dan menstabilkan pasien sebelum dirujuk kerumah sakit
3. Prosedur atau langkah – langkah
a. Petugas mengecek kelengkapan alat
b. Petugas menerima pasien datang di ruang tindakan
 c. Petugas mencuci tangan
d. Petugas menggunakan alat pelindung diri (handscoon, masker, kacamata
pelindung, alas kaki yang tertutup)
e. Petugas menempatkan pasien pada tempat yang disediakan sesuai dengan triage
f. Petugas mengidentifikasi pasien berdasarkan prioritas penangan (pasien gawat
tidak darurat, pasien darurat tidak gawat, pasien gawat darurat), Jika pasien lebih
dari satu
g. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
h. Petugas menilai kesadaran pasien
i. Petugas mengecek airway dan melakukan tindakan bila terjadi sumbatan jalan
nafas
j. Petugas memastikan bahwa pernafasan tidak terganggu, apabila terjadi gangguan,
petugas memberikan bantuan pernafasan
k. Petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada perdarahan, petugas melakukan
tindakan untuk menghentikan perdarahan
l. Petugas memasang IV line jika terdapat tanda – tanda kekurangan cairan pada
pasien
m. Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien
n. Petugas memastikan pasien bahwa pasien dalam kondisi stabil,
o. Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
apabila diperlukan
p. Petugas mendekontaminasi alat – alat yang telah digunakan dan bahan habis
pakai
q. Petugas mencuci alat – alat yang telah digunakan
r. Petugas mensterilkan alat – alat yang telah digunakan
s. Petugas bahan habis pakai pada tempat sampah medis
t. Petugas mencuci tangan
u. Petugas mendokumentasikan kegiatan di dalam rekam medis pasien

4. Daftar penyakit yang termasuk gawat darurat yang dapat di tangani di Klinik Pratama
Hestiwirasakti
a. Demam tinggi > 39’C
b. Kecelakaan ringan
c. Kejang demam
d. Asma serangan ringan
e. Diare / muntah dengan dehidrasi ringan sedang
f. Chest pain

PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI

1. Pengertian
proses memberikan pelayanan klinis kepada pasien dengan penyakit yang bisa
menimbulkan kematian ataupun pasien dengan penyakit yang bisa menular kepada
petugas maupun pasien lainnya.
2. Tujuan
a. Mencegah kematian, kecacatan maupun komplikasi
b. Merujuk pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
mampu untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
3. Prosedur atau langkah – langkah
a. Petugas mengecek kelengkapan alat
b. Petugas menerima pasien datang di ruang tindakan
c. Petugas mencuci tangan
d. Petugas menggunakan alat pelindung diri (handscoon, masker, kacamata
pelindung, alas kaki yang tertutup)
e. Petugas menempatkan pasien pada tempat yang disediakan sesuai dengan triage
f. Petugas mengidentifikasi pasien berdasarkan prioritas penangan (pasien gawat
tidak darurat, pasien darurat tidak gawat, pasien gawat darurat), Jika pasien lebih
dari satu
g. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
h. Petugas menilai kesadaran pasien
i. Petugas mengecek airway dan melakukan tindakan bila terjadi sumbatan jalan
nafas
j. Petugas memastikan bahwa pernafasan tidak terganggu, apabila terjadi gangguan,
petugas memberikan bantuan pernafasan
k. Petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada perdarahan, petugas melakukan
tindakan untuk menghentikan perdarahan
l. Petugas memasang IV line jika terdapat tanda – tanda kekurangan cairan pada
pasien
m. Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien
n. Petugas memastikan pasien bahwa pasien dalam kondisi stabil,
o. Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
apabila diperlukan
p. Petugas mendekontaminasi alat – alat yang telah digunakan dan bahan habis
pakai
q. Petugas mencuci alat – alat yang telah digunakan
r. Petugas mensterilkan alat – alat yang telah digunakan
s. Petugas bahan habis pakai pada tempat sampah medis
t. Petugas mencuci tangan
u. Petugas mendokumentasikan kegiatan di dalam rekam medis pasien
 4. Daftar penyakit yang beresiko tinggi yang dapat ditangani di Klinik Pratama
Hestiwirasakti :
a. Kejang demam
b. Asma serangan ringan
c. cacar
d. Prolonged febris pada anak
e. Diabetes militus tipe 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

PROSEDUR UNTUK MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU

Prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu adalah hal hal yang perlu
diperhatikan dalam menciptakan keterpaduan, baik pengkajian atau tindakan yang tidak
perlu dilakukan pada pasien yang telah disebabkan telah dilakukan sebelumnya. Hal ini
dilakukan agar pelayanan klinis yang diberikan efektif dan efisien baik perencanaannya
maupun pelaksanaanya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu sebagai
 pendukung yang sesuai dengan kemampuan Klinik Pratama Hestiwirasakti dan dipadukan
sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis guna menjamin
kesinambungan layanan.

Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu maka dibuatlah 2 kata kunci yaitu nama
lengkap dan tahun kelahiran guna mencocokan data rekam medis pasien. Dipastikan
pasien yang menjawab jangan kita yang memastikannya.

1. Pengkajian di Poli Umum

Perawat : selamat pagi / siang Ibu / Bapak mohon maaf nama lengkap
bapak ibu / bapak siapa ?
Pasien : ibu x / bapak x
Perawat : tahun berapa ibu / bapak lahir ?

2. Pengkajian di Poli Gigi

Perawat : selamat pagi / siang Ibu / Bapak mohon maaf nama lengkap
bapak ibu / bapak siapa ?
Pasien : ibu x / bapak x
Perawat : tahun berapa ibu / bapak lahir ?

3. Pengkajian di poli KIA / OBGYN

Perawat : selamat pagi / siang Ibu / Bapak mohon maaf nama lengkap
bapak ibu / bapak siapa ?
Pasien : ibu x / bapak x
Perawat : tahun berapa ibu / bapak lahir ?

4. Pengkajian di Apotik
Perawat : selamat pagi / siang Ibu / Bapak mohon maaf nama lengkap
bapak ibu / bapak siapa ?
Pasien : ibu x / bapak x
Perawat : tahun berapa ibu / bapak lahir ?

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019
 PROSEDUR UNTUK MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN

1. Perawat menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran

2. Perawat memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Perawat melakukan anamnesa
4. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
5. Dokter merumuskan diagnose pasien
6. Dokter memberikan form pemeriksaan laborat jika di perlukan
7. Dokter menyusun rencana asuhan pasien
8. Dokter berkolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai masalah kesehatan pasien
9. Dokter memberitahukan pasien mengenai layanan yang akan diberikan untuk
mengatasi masalah kesehatan pasien
10. Dokter / perawat mengidentifikasi persetujuan atau penolakan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan
11. Dokter / perawat melakukan tindakan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien
sesuai rencana asuhan
12. Dokter / perawat melakukan evaluasi formatif terhadap tindakan yang dilakukan
13. Dokter menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan pasien belum
teratasi
14. Dokter / perawat memberi pesan pada pasien untuk melakukan kunjungan ulang
(kontrol) sesuai kriteria waktu yang ditentukan
15. Dokter / perawat mendokumentasikan hasil kegiatan di dalam rekam medis
pasien.
16. Data pasien di catat di RM

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

PROSEDUR RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN

1. Prosedur proses rujukan
a. Rujukan eksternal
Rujukan Eksternal merupakan rujukan antar pelayanan yang berbeda tingkatan.
Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat yang lebih
tinggi di lakukan apabila :
 Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih spesifik atau sub spesialistik
 FKTP tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan

Prosedur atau langkah – langkah dalam proses rujukan eksternal

1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan yang
dialami pasien
7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak mampu
ditangani di Klinik Pratama Hestiwirasakti dan pasien harus segera dirujuk
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi / tidak mampu mengatasi masalah pasien
9. Petugas meminta tanda tangan inform consent persetujuan tindakan rujukan kepada
pasien, Pasien / keluarga pasien menandatangani inform consent
10. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan sesuai sistem BPJS jika menggunakan BPJS, untuk pasien umum
sesuai dengan keinginan pasien
b. Rujukan internal
Rujukan Internal merupakan rujukan yang ditujukan atau berawal dari sub unit lain
dalam lingkungan Klinik Pratama Hestiwirasakti meliputi Poli Umum,Poli Kia,Poli Gigi
dan Ruang Tindakan.

Prosedur atau langkah – langkah dalam proses rujukan internal

1. Petugas menerima rekam medis dari petugas poli sebelumnya
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien
6. Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa
 7. Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli terkait atau ruang tindakan
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di rekam medis
9. Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain
10. Petugas membubuhkan tanda tangan di rekam medis
11. Petugas mengisi blanko rujukan internal
12. Petugas mempersilahkan pasien ke poli atau unit penunjang yang dituju
13. Petugas yang dirujuk melakukan anamnesa
14. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di rekam medis
15. Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan di rekam medis
16. Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke unit yang merujuk
17. Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi atau pemerikasaan
18. Petugas memberi resep / memberi rujukan eksternal
19. Petugas mempersilahkan ke bagian farmasi apabila pasien diberi resep.

2. Proses pemulangan pasien

Pemulangan pasein adalah prosedur untuk memulangan pasien yang sudah dinyatakan
bisa meninggalkan klinik baik karena sembuh, dirujuk.
Prosedur pemulangan pasien :
a. Petugas melakukan anamnesa
b. Petugas melakukan pemeriksaan
c. Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil pemeriksaan
d. Petugas melakukan pengobatan berdasarkan hasil pengobatan
e. Petugas mengevaluasi keadaan pasien selama proses perawatan
f. Petugas menyatakan pasien telah sembuh dan boleh pulang atau merujuk pasien
jika diperlukan
g. Petugas memberi informasi kepada pasien/keluarga tentang kondisi terakhir
pasien
h. Apabila pasien diperbolehkan pulang, petugas menginformasikan cara minum obat
dirumah, minum obat sesuai aturan pada lebel obat, obat harus diminum secara
teratur, obat harus dihabiskan.
i. Petugas memberi informasi bahwa pasien kontrol setelah habis obat.
j. Petugas menulis di surat control pasien
k. Apabila dirujuk petugas membuat surat rujukan
l. Petugas mencatat hasil pelayanan di rekam medis pasien

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
klinis
 Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

KEBIJAKAN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DAN

LAYANAN TERPADU DI KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

1. KEBIJAKAN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DI KLINIK PRATAMA

HESTIWIRASAKTI

a. Kepala Klinik Pratama Hestiwirasakti dokter, perawat, bidan dan seluruh penanggung
jawaban setiap unit bagian wajib berpartisipasi dalam penyususnan rencana layanan
medis mulai dari perencanaa, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

b. Pelayanan medis FKTP harus memiliki prinsip :

1. komprehensif

2. berkelanjutan

3. mengutamakan pencegahan

4. koordinatif dan kolaborasi

5. mempertimbangkan aspek keluarga, kerja, dan lingkungan

6. menjunjung etika

7. sadar mutu

8. dapat dipertanggung jawabkan

c. Penyusunan rencana layanan medis dilakukan secara terpadu dan

berkesinambungan antara tenaga kesehatan di Klinik Pratama Hestiwirasakti demi
tercapainya derajat kesehatan pasien yang lebih baik. Tenaga kesehatan di Klinik
Pratama Hestiwirasakti meliputi :

1. Dokter umum

2. Dokter gigi

3. Perawat umum

4. Perawat gigi

5. Bidan

7. Asisten Apoteker
 8. Rekam medis

2. KEBIJAKAN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU DI KLINIK PRATAMA

HESTIWIRASAKTI

Penyusunan rencana layanan terpadu adalah suatu proses penyusunan rencana

tindakan dan pengobatan yang dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas

sesuai kebutuhan pasien dan keselamatan pasien serta sesuai dengan standar
pelayanan yang dikerjakan secara tim interprofesi.

Dalam kondisi pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan,

disusun rencana layanan terpadu. Penyusunan rencana layanan terpadu harus

meliputi hal-hal :

 Tujuan layanan yang akan diberikan

 Pendidikan kesehatan pada pasien dan / keluarga pasien
 Jadwal kegiatan
 Sumber daya yang akan digunakan
 Kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
 melaksanakan layanan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI
 Lampiran : SK Layanan
klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Mengetahui informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Klinik Pratama Hestiwirasakti.
2. Mendapatkan informasi mengenai penyakit yang diderita, dan tindakan
medis yang dilakukan di Klinik Pratama Hestiwirasakti.
3. Memperoleh pelayanan medis yang bermutu aman, nyaman, adil dan
jujur.
4. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data data medisnya.
6. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin akan terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biya pengobatan.
8. Mengajukan usul, saran, kritik dan keluhan yang berkaitan dengan
pelayanan
9. Pasien berhak memilih tenaga kesehatan yang akan di tuju dengan
catatan bila memungkinkan

KEWAJIBAN PASIEN

1. Membawa kartu BPJS dan Kartu berobat

2. Membawa kartu identitas
3. Mematuhi alur pasien yang ada di klinik
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Klinik Kesehatan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

ALASAN MENOLAK DAN TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Alasan pasien menolak dan tidak melanjutkan pengobatan :

1. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan

penolakan tindakan medis dan pengobatan dalah orang tua ,keluarga atau wali

2. Bila pasien sudah menikah suami atau istri tidak diikut sertakan dalam penolakan.

pasien harus memberikan penolakanan tindakan sendiri

3. Apabila pasien sesudah menerima informasi tetap menolak tindakan

4. Medis dan pengobatan yang akan dilakukan oleh tim medis ,maka penolakan tersebut

harus di lakukan secara tertulis.akibat dari penolakan pengobatan tersebut menjadi

tanggung jawab pasien

5. Pasien dapat menarik kembali (mencabut) setiap saat persetujuan yang di berikan
kecuali

pengobatan atau tindakan medis yang sudah di laksanakan dan tidak mungkin lagi di

batalkan. Yang boleh menarik kembali persetujuan adalah anggota keluarga pasien atau

yang berkedudukan hukum sebagai wali

6. Penarikan atau pencabutan persetujuan harus di berikan secara tertulis dengan

menandatangani format penolakan tindakan medis atau pengoabatan

7. Bila pasien tetap menolak di berikan tindakan medis atau pengobatan ssetelah di
jelaskan

kembali tentang tujuan dari tindakan pengobatan tidak di laksanakan maka perawat wajib

mendokumentasikan pada catatan perawatan dan melaporkan ke kepada dokter yang

 memberikan instruksi pengobatan tersebut

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

Lampiran : SK Layanan
Klinis
Nomor :
Tanggal : /
/ 2019

HAK PASIEN MEMILIH TENAGA KESEHATAN BILA MEMUNGKINKAN

HAK PASIEN

1 Mengetahui informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Klinik Pratama Hestiwirasakti.
2 Mendapatkan informasi mengenai penyakit yang diderita, dan
tindakan medis yang dilakukan di Klinik Pratama Hestiwirasakti.
3 Memperoleh pelayanan medis yang bermutu aman, nyaman, adil
dan jujur.
4 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di
deritanya.
5 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data data medisnya.
6 Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
7 Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin akan terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biya pengobatan.
8 Mengajukan usul, saran, kritik dan keluhan yang berkaitan dengan
pelayanan
9 Pasien berhak memilih tenaga kesehatan yang akan di tuju
dengan catatan bila memungkinkan