Self Assessment Ark Ap Pap Pab PN Ipkp

dr Gatot Suharto MKes.
MMR
Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Ada regulasi untuk proses skrining baik

di dalam maupun di luar rumah sakit
termasuk pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan Regulasi:
apakah pasien diterima atau dirujuk. Regulasi tentang skrining baik didalam
ARK.1 1 (R) maupun diluar RS.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen
yang digunakan skrining di dalam
maupun di luar rumah sakit.
Wawancara:
Ada pelaksanaan proses skrining baik Staf medis
di dalam maupun di luar rumah sakit. Staf keperawatan
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan penunjang
yang digunakan untuk skrining sesuai
PPK. (Panduan Praktik Klinik)
Wawancara:
Ada proses pemeriksaan penunjang Staf medis
yang diperlukan/spesifik untuk Staf keperawatan
menetapkan apakah pasien diterima Staf klinis laboratorium dan radiologi
3 atau dirujuk. (D,W)
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di
rekam medis.
Daftar jenis pelayanan
Berdasarkan hasil skrining ditentukan Wawancara:

apakah kebutuhan pasien sesuai Staf medis
dengan kemampuan rumah sakit (lihat Staf keperawatan
4 juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di
rekam medis.
Observasi:
Kesesuaian pemberian pelayanan
rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.
Wawancara:
Pasien diterima bila rumah sakit dapat Staf medis
memberi pelayanan rawat jalan dan Staf keperawatan
rawat inap yang dibutuhkan pasien. Staf admisi
5 (D,O,W)
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang
yang digunakan untuk skrining .
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di
rekam medis.
Observasi:
Lihat waktu penerimaan hasil
pemeriksaan penunjang untuk
memutuskan untuk dirawat atau
dirujuk.
Wawancara:
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan Staf medis
atau dirujuk sebelum diperoleh hasil Staf keperawatan
6 tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang triase berbasis bukti
Ada regulasi tentang proses triase (menggunakan acuan yang berbasis
ARK.1.1 1 berbasis bukti. (R) bukti)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan triase
berbasis bukti.
Ada pelaksanaan penggunaan proses Wawancara:

triase berbasis bukti yang digunakan Dokter IGD
untuk memprioritaskan pasien sesuai Perawat IGD
2 dengan kegawatannya.(D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan internal
tentang triase berbasis bukti yang
digunakan.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
Staf sudah terlatih menggunakan digunakan.
3 kriteria. (D,W,S)
Dokumen:
Bukti tentang pemberian pelayanan
sesuai prioritas hasil triase pasien.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan penetapan prioritas
Pasien dengan kebutuhan mendesak berdasarkan hasil triase.
4 diberikan prioritas. (D,W,S)
Regulasi:
Regulasi tentang skrining penerimaan
Ada regulasi tentang skrining pasien pasien masuk rawat inap dan
masuk rawat inap untuk menetapkan menetapkan kebutuhan pelayanan
kebutuhan pelayanan preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) rehabilitatif.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen
yang digunakan untuk skrining pasien
rawat inap.
Daftar jenis pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ada pelaksanaan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan Wawancara:
kebutuhan pelayanan preventif, Staf medis
2 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
atau tindakan yang diberikan sesuai
kebutuhan pasien.
Wawancara:
Temuan diproses skrining menentukan Staf medis
pelayanan atau tindakan kepada Staf keperawatan
3 pasien. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti tentang penetapan prioritas
untuk pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif .
Wawancara:
Prioritas diberikan pada pelayanan Staf medis
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan Staf keperawatan
4 rehabilitatif. (D)
Regulasi:
Regulasi tentang apabila terjadi
Ada regulasi tentang penundaan dan penundaan dan/atau kelambatan
kelambatan pelayanan di rawat jalan pelayanan di rawat jalan maupun rawat
maupun rawat inap yang harus inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 disampaikan kepada pasien. (R) pasien, termasuk pencatatannya.
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan alasan
penundaan dan kelambatan pelayanan
dan diberi informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.
Pasien diberi tahu alasan penundaan Wawancara:

dan kelambatan pelayanan dan diberi Staf medis
informasi tentang alternatif yang Staf keperawatan
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien Pasien
2 dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi tentang proses Regulasi tentang pendaftaran pasien
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
rawat inap, pasien gawat darurat, gawat darurat, proses penerimaan
proses penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat
darurat ke unit rawat inap, menahan inap, menahan pasien untuk observasi
pasien untuk observasi dan mengelola dan mengelola pasien bila tidak
pasien bila tidak tersedia tempat tidur tersedia tempat tidur pada unit yang
pada unit yang dituju maupun di dituju maupun di seluruh rumah sakit,
ARK.2 1 seluruh rumah sakit. (R) termasuk EP 7.
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan
penerimaan pasien rawat inap dan
rawat jalan
Wawancara:
Staf medis
Ada pelaksanaan proses penerimaan Staf keperawatan
pasien rawat inap dan pendaftaran Pasien
2 rawat jalan. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan
penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap.
Wawancara:
Staf medis
Ada pelaksanaan proses penerimaan Staf keperawatan
pasien gawat darurat ke unit rawat Pasien
3 inap. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang penetapan dan
pelaksanaan menahan pasien untuk
observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Ada pelaksanaan proses menahan Pasien
4 pasien untuk observasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pemberian informasi
rujukan dan pengelolaan pasien apabila
tempat tidak tersedia. Perhatikan
tentang kebutuhan kelompok pasien
untuk rawat inap biasa dan rawat
intensif.
Wawancara:
Ada pelaksanaan proses mengelola Staf medis
pasien bila tidak tersedia tempat tidur Staf keperawatan
pada unit yang dituju maupun di Pasien/keluarga
5 seluruh rumah sakit. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai
dengan EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf memahami dan melaksanakan Staf admisi
semua proses sesuai dengan regulasi. Pasien/keluarga
6 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan sistem
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
secara online.
Wawancara:
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran Staf admisi
rawat jalan dan rawat inap secara Pasien/keluarga
7 online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
Dokumentasi:
1) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penjelasan termasuk
rencana asuhan saat admisi.(Lihat HPK
2;2.1;2.2.)
2) Form general consent. (Lihat HPK 5)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Penjelasan termasuk rencana asuhan Pasien/keluarga
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang
penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan. Dapat terkait dengan
Perencanaan Pemulangan Pasien
(P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ;
4;4.1;HPK 2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang Staf keperawatan
diharapkan dan didokumentasikan. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya
yang ditanggung pasien atau keluarga
antara lain tarif RS.
Wawancara:
Penjelasan termasuk perkiraan biaya Staf admisi
yang ditanggung pasien atau keluarga. Pasien/keluarga
3 (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami
oleh pasien atau keluarga untuk Wawancara:
4 membuat keputusan. (W) Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)
Ada regulasi yang mengatur tentang Regulasi:

proses untuk mengatur alur pasien di Regulasi tentang proses untuk
rumah sakit termasuk elemen a) mengatur alur pasien di rumah sakit
sampai dengan g) di maksud dan termasuk elemen a) sampai dengan g)
ARK.2.2 1 tujuan. (R) di maksud dan tujuan.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari
penumpukan termasuk pada keadaan
bencana.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Ada pelaksanaan pengaturan alur Kepala IGD
pasien untuk menghindari Manajer Pelayanan Pasien
2 penumpukan. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan
upaya perbaikan pengaturan alur
pasien secara berkala.
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien
IGD.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Dilakukan evaluasi terhadap Kepala IGD
pengaturan alur pasien secara berkala Manajer Pelayanan Pasien
dan melaksanakan upaya Pasien/keluarga
3 perbaikannya. (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria masuk dan
keluar
Di rawat intensif ,antara lain
ICU,ICCU,PICU,NICU.
Di unit spesialistik antara lain unit luka
bakar, unit stroke ,ruang perawatan
Ada regulasi tentang kriteria masuk paliatif .
dan keluar intensive unit care (ICU), Lain lain,misalnya untuk riset atau
unit spesialistik lain, ruang perawatan program-program lain .
paliatif termasuk bila digunakan untuk untuk memenuhi kebutuhan pasien
riset atau program-program lain untuk berdasar atas kriteria prioritas,
memenuhi kebutuhan pasien berdasar diagnostik, parameter objektif, serta
atas kriteria prioritas, diagnostik, kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
parameter objektif, serta kriteria hidup (quality of life), termasuk
berbasis fisiologi dan kualitas hidup dokumentasinya.
ARK.2.3 1 (quality of life). (R)
Dokumen:
Bukti keikutsertaan staf yang kompeten
dan berwenang menentukan kriteria.
Wawancara:
Staf yang kompeten dan berwenang Dokter unit terkait
dari unit intensif atau unit spesialistik Perawat unit terkait
terlibat dalam menentukan kriteria. Kepala unit terkait
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
penggunaan kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Staf terlatih untuk melaksanakan Kepala unit terkait
3 kriteria. (D,W)
Dokumen:
masuk dan keluar sesuai kriteria,dapat
berupa form tersendiri untuk kriteria
tersebut dalam bentuk checklist.
Catatan medis pasien yang diterima Wawancara:

masuk di atau keluar dari unit intensif Dokter unit terkait
atau unit spesialistik memuat bukti Perawat unit terkait
bahwa pasien memenuhi kriteria Kepala unit terkait
4 masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses Regulasi:

penyusunan perencanaan pemulangan Regulasi tentang perencanaan
pasien (P3), dimulai pada asesmen pemulangan pasien (P3) atau discharge
awal rawat inap dan menetapkan planning termasuk kriteria pasien yang
kriteria pasien yang membutuhkan P3. membutuhkan P3. (Lihat ARK 4 dan
ARK.3 1 (R) 4.1)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau
discharge planning dicatat di rekam
medis.
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat Manajer Pelayanan Pasien
direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W) Pasien/keluarga
2 (Lihat AP 2 dan ARK 4)
Regulasi:
Regulasi tentang MPP dan proses dan
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan,
sebagai asuhan pasien terintegrasi
yang berpusat pada pasien (patient
Ada regulasi tentang proses dan centered care) termasuk:
pelaksanaan untuk mendukung penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
kesinambungan dan koordinasi penuh waktu di jam kerja
asuhan, termasuk paling sedikit i) ketentuan tentang MPP dimaksud
sampai dengan m) di dalam maksud dalam EP 4
dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit sesuai PAP 2.
ARK.3.1 1 (lihat juga TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian Dokumen:

tugas antara lain dalam konteks Bukti tentang penetapan MPP
menjaga kesinambungan dan dilengkapi dengan uraian tugas.
koordinasi pelayanan bagi individu
pasien melalui komunikasi dan Wawancara:
kerjasama dengan PPA dan pimpinan Manajer Pelayanan Pasien
unit serta mencakup butir a) sampai Kepala/staf SDM
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Dokumen:
1) Bukti tentang skrining untuk
menentukan kebutuhan manajemen
pelayanan pasien, bisa menggunakan
ceklis.
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
Wawancara:
Pasien diskrining untuk kebutuhan Staf Klinis
pelayanan manajemen pelayanan Manajer Pelayanan Pasien
3 pasien (D,W)
Dokumen:
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, Bukti form MPP (form A dan form B)
pencatatannya dilakukan dalam Form
MPP selalu diperbaharui untuk Wawancara:
menjamin komunikasi dengan PPA. Staf Klinis
4 (D,W) Manajer Pelayanan Pasien.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses
pelayanan yang difasilitasi oleh MPP.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan.
Kesinambungan dan koordinasi proses Wawancara:

pelayanan didukung dengan DPJP/PPA lainnya
menggunakan perangkat pendukung, Manajer Pelayanan Pasien
seperti rencana asuhan PPA, catatan Kepala instalasi rawat inap/kepala
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. ruang
5 (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses
pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di
semua tingkat/fase asuhan pasien.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala
Kesinambungan dan koordinasi dapat ruang rawat inap
dibuktikan di semua tingkat/fase Pasien
6 asuhan pasien. (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai
team leader yang melakukan
koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta teridentifikasi
dalam rekam medis pasien
Ada regulasi tentang dokter 2) bila kondisi/penyakit pasien
penanggung jawab pelayanan (DPJP) membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP,
yang bertanggung jawab melakukan ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang
koordinasi asuhan dan bertugas dalam berperan sebagai koordinator mutu
seluruh fase asuhan rawat inap pasien dan keselamatan pasien antar DPJP dan
serta teridentifikasi dalam rekam PPA.
ARK.3.2 1 medis pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab Regulasi:
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, Regulasi tentang DPJP bila terjadi
termasuk bila terjadi perubahan DPJP perpindahan DPJP atau pergantian
2 Utama. (R) DPJP Utama
Dokumen:
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
2) Form pencatatan DPJP.
Wawancara:
Pimpinan RS
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi Kepala instalasi rawat inap/kepala
proses kredensial, sesuai peraturan per ruang rawat inap
3 UUan. (D,W)
Dokumen:
Bukti penetapan DPJP Utama.
Wawancara:
DPJP
Bila dilaksanakan rawat bersama ruang rawat inap
ditetapkan DPJP Utama sebagai Pasien/keluarga
4 koordinator asuhan pasien. (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi tentang transfer pasien Regulasi tentang transfer pasien antar
antar unit pelayanan di dalam rumah unit pelayanan di dalam rumah sakit,
sakit dilengkapi dengan form transfer termasuk penetapan form transfer
ARK.3.3 1 pasien. (R) yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7.
Dokumen:
Form tersebut memuat indikasi pasien Bukti form transfer memuat indikasi
2 masuk dirawat. (D) pasien masuk dirawat.
Dokumen:
Form tersebut memuat riwayat Bukti form transfer memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
3 pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan diagnostik.
Dokumen:
Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat setiap
4 diagnosis yang dibuat. (D) diagnosis yang dibuat.
Dokumen:
Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat setiap
5 prosedur yang dilakukan. (D) prosedur yang dilakukan.
Dokumen:
Form tersebut memuat obat yang Bukti form transfer memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang diberikan dan tindakan lain yang
6 dilakukan. (D) dilakukan.
Form tersebut memuat keadaan Dokumen:

pasien pada waktu dipindah (transfer). Bukti form transfer memuat keadaan
7 (D) pasien pada waktu dipindah (transfer).
Dokumen:
Bukti tentang kelengkapan pengisian
form.
Observasi:
Lihat form transfer.
Wawancara:
Manajer Pelayanan Pasien
ruang rawat inap
Staf klinis
Ketentuan tersebut dilaksanakan. Pasien/keluarga
8 (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pemulangan pasien
yang meliputi:
kriteria pemulangan pasien
Ada regulasi tentang pemulangan kriteria pasien yang memerlukan
pasien disertai kriteria pemulangan P3/discharge planning
pasien dan pasien yang rencana kriteria pasien yang memerlukan
pemulangannya kompleks (discharge kesinambungan asuhan
planning) untuk kesinambungan penetapan form ringkasan pulang (ARK
asuhan sesuai dengan kondisi 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien pulang. (ARK 4.2.1)
ARK.4 1 pasien. (R)
Dokumen:
Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Ada bukti pemulangan pasien sesuai Staf keperawatan
dengan kriteria pemulangan pasien. Manajer Pelayanan Pasien
2 (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi yang menetapkan kriteria Regulasi yang menetapkan kriteria
tentang pasien yang diizinkan untuk tentang pasien yang diizinkan untuk
keluar meninggalkan rumah sakit keluar meninggalkan rumah sakit
3 selama periode waktu tertentu. (R) selama periode waktu tertentu.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang
diizinkan meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien Manajer Pelayanan Pasien
yang diizinkan untuk keluar Kepala instalasi rawat inap/kepala
meninggalkan rumah sakit selama ruang rawat inap
4 periode waktu tertentu. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pemulangan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning).
Ada bukti pemulangan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks Wawancara:
(discharge planning) dimulai sejak awal DPJP
pasien masuk rawat inap melibatkan Kepala instalasi rawat inap/kepala
semua PPA terkait serta difasilitasi oleh ruang rawat inap
MPP, untuk kesinambungan asuhan Manajer Pelayanan Pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan Pasien/keluarga
ARK.4.1 1 kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan untuk
kesinambungan asuhan.
Pada tindak lanjut pemulangan pasien Wawancara:

bila diperlukan dapat ditujukan kepada DPJP
fasilitas kesehatan baik perorangan Kepala instalasi rawat inap/kepala
ataupun institusi yang berada di ruang rawat inap
komunitas dimana pasien berada yang Manajer Pelayanan Pasien
bertujuan untuk memberikan bantuan Pasien/keluarga
2 pelayanan.(D)
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat riwayat Bukti form ringkasan pulang memuat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
ARK.4.2 1 pemeriksaan diagnostik. (D) dan pemeriksaan diagnostik.
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat indikasi Bukti form ringkasan pulang memuat
pasien dirawat inap, diagnosis, dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,
2 komorbiditas lain. (D) dan komorbiditas lain.
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat prosedur Bukti form ringkasan pulang memuat
terapi dan tindakan yang telah prosedur terapi dan tindakan yang
3 dikerjakan. (D) telah dikerjakan.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat
Ringkasan pulang memuat obat yang obat yang diberikan termasuk obat
diberikan termasuk obat setelah setelah pasien keluar rumah sakit
4 pasien keluar rumah sakit. (D) sesuai PKPO 4.3 EP 2.
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat kondisi Bukti form ringkasan pulang memuat
kesehatan pasien (status present) saat kondisi kesehatan pasien (status
akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 present) saat akan pulang dari rumah
5 untuk IGD dan transfer) sakit.
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat instruksi Bukti form ringkasan pulang memuat
tindak lanjut dan dijelaskan kepada instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
6 pasien dan keluarga. (D) kepada pasien dan keluarga.
Dokumen:
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat
oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP Staf Rekam Medis
ARK.4.2.1 1 sebelum pasien pulang. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan
ringkasan pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan asuhan
atau sebagai jawaban rujukan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
Wawancara:
DPJP
Satu salinan ringkasan diberikan Kepala instalasi rawat inap/kepala unit
kepada pasien dan bila diperlukan rawat inap
dapat diserahkan kepada tenaga Staf Rekam Medis
kesehatan yang bertanggung jawab Pasien/keluarga
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
ditempatkan di rekam medis pasien. Dokumen:
3 (D) Sesuai EP 2.
Satu salinan ringkasan diberikan
kepada pihak penjamin pasien sesuai Dokumen:
4 dengan regulasi rumah sakit. (D) Sesuai EP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat jalan
yang asuhannya kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan 4) cara penyimpanan PRMRJ agar
dengan asuhan yang kompleks atau mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
yang diagnosisnya kompleks direview (EP 2)
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan DPJP(EP 3).
ARK.4.3 1 regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa
proses PRMRJ mudah ditelusur (easy Regulasi:
2 to retrieve) dan mudah di-review. (R) Sesuai EP 1.
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pencatatan
informasi penting yang dimasukkan ke
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh
dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. DPJP.
3 (R,D)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi
pengisian PRMJ oleh DPJP untuk
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Wawancara:
DPJP
Proses tersebut dievaluasi untuk Staf klinis
memenuhi kebutuhan para DPJP dan Staf Rekam Medis
meningkatkan mutu serta keselamatan Komite/tim PMKP
4 pasien. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan pasien
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi:
rawat jalan dan rawat inap yang 1) menolak rencana asuhan medis
menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA)
termasuk keluar rumah sakit atas 2) keluar rumah sakit atas permintaan
permintaan sendiri dan pasien yang sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian 3) penghentian pengobatan.
ARK.4.4 1 pengobatan. (R)
Dokumen:
Bukti tentang pemberian edukasi.
Observasi:
Lihat bukti pemberian edukasi.
Ada bukti pemberian edukasi kepada
pasien tentang risiko medis akibat Wawancara:
asuhan medis yang belum lengkap. DPJP
2 (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas Dokumen:

permintaan sendiri, tetapi tetap Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah
mengikuti proses pemulangan pasien. sakit atas permintaan sendiri sesuai
3 (D) regulasi.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter

yang memberi asuhan berikutnya dari Dokumen:
pasien diberitahu tentang kondisi Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK
4 tersebut. (D) 5.
Ada dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah permintaan Dokumen:
sendiri, menolak asuhan medis, atau Bukti pelaksanaan evaluasi alasan
tidak melanjutkan program pasien keluar rumah sakit atas
5 pengobatan. (D) permintaan sendiri.
Regulasi:
Ada regulasi yang mengatur pasien Regulasi tentang pasien rawat inap dan
rawat inap dan rawat jalan yang rawat jalan yang meninggalkan rumah
meninggalkan rumah sakit tanpa sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
ARK.4.4.1 1 pemberitahuan (melarikan diri). (R) diri).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen
keperawatan untuk identifikasi pasien
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya penyakit menular,
penyakit jiwa dengan kecendrungan
bunuh diri atau perilaku agresif.
Rumah sakit melakukan identifikasi Wawancara:

pasien menderita penyakit yang Perawat penanggung jawab asuhan
membahayakan dirinya sendiri atau (PPJA).
2 lingkungan. (D,W)
Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan
kepada pihak yang berwenang
termasuk keluarga.
Wawancara:
DPJP
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak Staf keperawatan
yang berwenang bila ada indikasi Staf Rekam Medis
kondisi pasien yang membahayakan Pasien/keluarga
3 dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan termasuk
meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas
pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam
proses pengelolaan/penyiapan rujukan
sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan
Ada regulasi tentang rujukan sesuai pasien pindah dengan aman (ARK 5.1
dengan peraturan perundang- EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1).
ARK.5 1 undangan. (R)
Dokumen:
Rujukan pasien dilakukan sesuai Bukti pelaksanaan rujukan pasien
dengan kebutuhan kesinambungan sesuai dengan kebutuhan
2 asuhan pasien. (D) kesinambungan asuhan pasien.
Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
Wawancara:
Rumah sakit yang merujuk memastikan DPJP
bahwa fasilitas kesehatan yang Staf keperawatan
menerima dapat memenuhi Petugas Ambulans
3 kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Regulasi:
Ada kerjasama rumah sakit yang Regulasi tentang kerjasama rumah
merujuk dengan rumah sakit yang sakit yang merujuk dengan rumah sakit
menerima rujukan yang sering dirujuk. yang menerima rujukan yang sering
4 (R) dirujuk.
Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang
bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Ada staf yang bertanggung jawab Wawancara:

dalam pengelolaan rujukan termasuk DPJP
untuk memastikan pasien diterima di Staf keperawatan
rumah sakit rujukan yang dapat Staf klinis terkait
ARK.5.1 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis.
Selama proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi Wawancara:
pasien yang selalu memonitor dan Staf keperawatan
mencatatnya dalam rekam medis. Petugas pendamping
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien selama
proses rujukan.
Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
Selama proses rujukan tersedia obat, Wawancara:

bahan medis habis pakai, alat Staf keperawatan
kesehatan, dan peralatan medis sesuai Staf Farmasi
dengan kebutuhan kondisi pasien. Petugas Ambulance
3 (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah terima
pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.
Wawancara:
Ada proses serah terima pasien antara Staf terkait
staf pengantar dan yang menerima. Petugas Ambulans
4 (D,O,W)
Dokumen:
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila Bukti pelaksanaan pemberian
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat informasi apabila rujukan yang
5 dilaksanakan. (D) dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen:
Dokumen rujukan berisi nama dari Bukti form rujukan memuat nama dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menerima dan nama orang yang
ARK.5.2 1 menyetujui menerima pasien. (D) menyetujui menerima pasien.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan
pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
2 kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat Dokumen:
prosedur dan intervensi yang sudah Bukti form rujukan memuat prosedur
3 dilakukan. (D) dan intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi proses
rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Observasi:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
ruang rawat inap
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek Staf keperawatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat Petugas Ambulans
4 PMKP.7) (D,O.W)
Regulasi:
Regulasi tentang transportasi pasien
meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi
dan peralatan kesehatan sesuai dengan
kondisi pasien, termasuk pasien rawat
jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis
Ada regulasi untuk proses transportasi pakai, alat kesehatan dan peralatan
pasien sesuai dengan kebutuhannya medis sesuai dengan kondisi pasien
yang meliputi asesmen kebutuhan 3) Transportasi yang memenuhi
transportasi, obat, bahan medis habis persyaratan PPI
pakai, serta alat kesehatan dan 4) Penanganan pengaduan/keluhan
peralatan medis sesuai dengan dalam proses rujukan.
ARK.6 1 kebutuhan pasien. ?
Dokumen:
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai
hasil asesmen.
Observasi:
Penyediaan alat transportasi pasien
Berdasar atas hasil asesmen, alat Wawancara:

transportasi yang digunakan untuk Kepala unit kerja
rujukan harus sesuai dengan kondisi Kepala instalasi rawat inap/kepala
dan kebutuhan pasien dan memenuhi ruang rawat inap
ketentuan keselamatan transportasi Staf terkait
termasuk memenuhi persyaratan PPI. Sopir ambulans
2 (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
transportasi sesuai PPI 7.2.
Observasi:
Lihat bukti dokumentasi proses
dekontaminasi alat transportasi.
Bila alat transportasi yang digunakan Wawancara:

terkontaminasi cairan tubuh pasien IPCN
atau pasien dengan penyakit menular Staf terkait
harus dilakukan proses dekontaminasi. Sopir ambulans
3 (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan.
Wawancara:
Ada mekanisme untuk menangani Staf terkait
keluhan proses transportasi dalam Sopir ambulans
4 rujukan. (D,W)
dr Gatot Suharto MKes. MMR - Semarang
Kondisi saat ini tentang ketersediaan bukti dokumen regulasi
dan dokumen bukti lain, apa saja, yang sudah siap dan benar
Rencana review, monev dan tindak lanjut (Rekomendasi)
dr Gatot Suharto MKes.MMR
Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis
asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam
sesuai AP 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1
Rumah Sakit menentukan isi, (satu) bulan
jumlah dan jenis asesmen awal 3) pelaksanaan pasien rawat jalan
pada disiplin medis dan dengan penyakit kronis, asesmen
keperawatan sesuai d) sampai awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
dengan n) di maksud dan tujuan bulan
AP.1 1 (R)
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin medis dengan metode IAR
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan isi, DPJP
jumlah dan jenis asesmen awal Kepala /staf unit rekam medis
2 disiplin medis. (D,W)
Dokumen:
isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin keperawatan, dengan
metode IAR
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan isi, DPJP
jumlah dan jenis asesmen awal Kepala /staf unit rekam medis
3 disiplin keperawatan (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM keterlibatan
keluarga dalam melengkapi asesmen
awal (alloanamnesa), termasuk
memberikan keputusan dalam
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4
dan MKE 9 EP 5
Ada bukti keterlibatan keluarga
dalam melengkapi asesmen Wawancar :
4 awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) Pasien /keluarga
Dokumen:
asesmen awal pasien rawat inap
meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik, dengan
menggunakan pola IAR
Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

awal pasien rawat inap meliputi DPJP
riwayat kesehatan pasien dan PPJA
AP.1.1 1 pemeriksaan fisik (D,W)
Dokumen:
asesmen awal pasien rawat inap
meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual, dengan
Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap meliputi Wawancara:
faktor bio-psiko-sosio-kultural- PPJA
2 spiritual. (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan
awal pasien rawat inap Wawancara:
menghasilkan diagnosis awal DPJP
dan masalah kesehatan pasien. PPJA
3 (D,W) (lihat juga ARK 3)
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen awal rawat
inap selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat dengan bukti pencatatan
tanggal dan jam

awal pasien rawat inap harus DPJP
selesai dalam waktu 24 jam atau PPJA
lebih cepat sesuai dengan Kepala/staf unit rekam medis
4 kondisi pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan
rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi
sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan
PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asesmen DPJP
awal pasien rawat inap PPJA
menghasilkan rencana asuhan MPP
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

kerangka waktu penyelesaian Regulasi tentang kerangka waktu
asesmen awal pasien rawat penyelesaian asesmen awal pasien
AP.1.2 1 jalan. (R) rawat jalan
Dokumen:
asesmen awal pasien rawat jalan
meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik

awal pasien rawat jalan meliputi DPJP
riwayat kesehatan pasien dan PPJA
2 pemeriksaan fisik (D,W)
Dokumen:
kultural-spiritual
awal pasien rawat jalan meliputi Wawancara:
faktor bio-psiko-sosio-kultural- PPJA
3 spiritual. (D,W)
Dokumen:
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
awal pasien rawat jalan Wawancara:
4 (D,W) (lihat juga ARK 3)
Dokumen:
menghasilkan rencana asuhan

awal pasien rawat jalan DPJP
menghasilkan rencana asuhan PPJA
5 (D,W)
Dokumen:
pasien rawat jalan dengan penyakit
akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
Ada bukti pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit Wawancara:
akut/non kronis, asesmen awal DPJP
diperbaharui setelah 1 (satu) PPJA
6 bulan. (D,W)
Dokumen:
pasien rawat jalan dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
Ada bukti pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit Wawancara:
kronis, asesmen awal DPJP
diperbaharui setelah 3 (tiga) PPJA
7 bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

kerangka waktu penyelesaian Regulasi tentang kerangka waktu
asesmen awal pasien gawat penyelesaian asesmen awal pasien
AP.1.3 1 darurat. (R) gawat darurat
Dokumen:
asesmen awal pasien gawat darurat
yang mencakup riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik.
awal pasien gawat darurat Wawancara:
meliputi riwayat kesehatan DPJP
pasien dan pemeriksaan fisik. PPJA
2 (D,W)
Dokumen:
kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
meliputi faktor bio-psiko-sosio- DPJP
kultural-spiritual berfokus pada PPJA
3 kondisi pasien. (D,W)
Dokumen:
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien
4 (D,W) (lihat juga ARK 3 )
Dokumen:
menghasilkan rencana asuhan
dengan metode IAR

awal pasien gawat darurat DPJP
menghasilkan rencana asuhan PPJA
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan

kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf Regulasi:
yang kompeten dan berwenang. Regulasi tentang kriteria risiko
AP.1.4 1 (R) nutrisional
Dokumen:
skrining risiko nutrisional
Pasien diskrining untuk risiko Wawancara:

nutrisional sebagai bagian dari PPJA
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP Pasien/keluarga
2 1 EP 4)
Dokumen:
pasien dengan risiko nutrisional
dilanjutkan dengan asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Pasien dengan risiko Dietisien
nutrisional dilanjutkan dengan Pasien/keluarga
3 asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen
kebutuhan fungsional dan risiko Regulasi:
jatuh, yang dikembangkan Regulasi tentang kriteria asesmen
bersama staf yang kompeten kebutuhan fungsional dan risiko
AP.1.4.1 1 dan berwenang. (R) jatuh
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang skrining
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh
Wawancara:
Pasien diskrining untuk PPJA
kebutuhan fungsional termasuk Pasien/Keluarga
2 risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM hasil skrining
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS
Pasien dengan kebutuhan
fungsional lanjutan termasuk Wawancara:
risiko jatuh, memperoleh PPJA
asuhan yang sesuai ketentuan Pasien/Keluarga
3 RS. (D,W)
Regulasi:
RS menetapkan regulasi pasien Regulasi tentang skrining nyeri,
diskrining untuk rasa nyeri (lihat termasuk asesmen nyeri sesuai
AP.1.5 1 juga PAP.6, EP 1). (R) dengan AP 1.5 EP 2
Apabila diidentifikasi ada rasa

nyeri pada asesmen awal, Dokumen:
lakukan asesmen lebih 1) Bukti dalam RM tentang skrining
mendalam, sesuai dengan umur 2) Bukti dalam RM tentang asesmen
pasien, dan pengukuran nyeri
intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, Wawancara:
kekerapan/frekuensi, lokasi dan DPJP/PPJA
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 Pasien/Keluarga
2 EP 1)
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen
Asesmen dicatat sedemikian ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak Wawancara:
lanjut sesuai kriteria yang DPJP/PPJA
dikembangkan oleh RS dan Pasien/Keluarga.
3 kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang Regulasi:

asesmen tambahan untuk Regulasi tentang asesmen tambahan
AP.1.6 1 populasi pasien tertentu (R) sesuai populasi
Dokumen:
tambahan untuk populasi tertentu
Wawancara:
Terhadap populasi pasien tsb DPJP
dilaksanakan asesmen PPJA
tambahan sesuai regulasi RS. Kepala/staf unit rekam medis
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen

ulang oleh DPJP, perawat dan Regulasi:
PPA lainnya utk evaluasi respons Regulasi tentang asesmen ulang oleh
pasien terhadap asuhan yang DPJP, PPJA dan profesional pemberi
diberikan sebagai tindak lanjut. asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi
(lihat juga, ARK 3, PAP.5; respons pasien terhadap asuhan
AP.2 1 PAB.6.1; PKPO.7) (R) yang diberikan sebagai tindak lanjut.
Dokumen:
asesmen ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu/libur untuk pasien akut
ulang medis dilaksanakan Wawancara:
minimal satu kali sehari, DPJP
termasuk akhir minggu / libur Pasien/keluarga
2 untuk pasien akut (D,W)
Dokumen:
asesmen ulang oleh perawat minimal
satu kali per sif atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien

ulang oleh perawat minimal satu PPJA
kali per shift atau sesuai dengan Pasien/keluarga
3 perubahan kondisi pasien. (D,W)
Dokumen:
ulang yang dilakukan oleh PPA
lainnya
Ada bukti asesmen ulang oleh Wawancara:

PPA lainnya dilaksanakan PPA lainnya
dengan interval sesuai regulasi Pasien/keluarga
4 RS. (D,W)
RS menetapkan pengaturan
urutan penyimpanan lembar-
lembar RM agar mudah dicari
kembali diakses dan terstandar, Regulasi:
PPA dapat menemukan dan Regulasi tentang pengaturan urutan
mencari kembali hasil asesmen penyimpanan lembar RM sesuai
AP.2.1 1 di rekam medis. (R) MIRM 13 EP 5
Asesmen ulang dicatat di

dokumen Catatan Dokumen:
Perkembangan Pasien Bukti dalam RM tentang asesmen
2 Terintegrasi (CPPT). (D) ulang di dokumentasikan di CPPT
Regulasi:
Ada regulasi yang menetapkan Regulasi tentang PPA yang kompeten
PPA yang kompeten dan dan berwenang melakukan asesmen
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
awal, asesmen ulang dan gawat darurat sesuai EP 3 dalam
AP.3 1 asesmen gawat darurat. (R) bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
dilakukan oleh PPA yang kompeten
dan berwenang
Wawancara:
PPA yang kompeten dan PPA
berwenang melakukan asesmen Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
yang kompeten dan berwenang
Asesmen gawat darurat Wawancara:

dilaksanakan oleh PPA yang PPA
kompeten dan berwenang. Pasien/keluarga
3 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal

dan asesmen ulang oleh masing-
masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W) 0
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang hasil
asesmen dianalisis untuk menyusun
rencana asuhan
Wawancara:
Ada bukti hasil asesmen PPA
dianalisis untuk membuat MPP
2 rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan

rencana asuhan PPA lainnya,
DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya.
3 (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) 0
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit
laboratorium sesuai dengan TKRS 9
EP 1
Ada regulasi tentang 2) Pedoman pelayanan unit
pengorganisasian dan laboratorium secara terintegrasi,
pengaturan pelayanan termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
laboratorium secara terintegrasi. dengan TKRS 10 EP 1
AP.5 1 (R)
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan
dan hasil pemeriksaan
Wawancara:
Ada pelaksanaan pelayanan Staf klinis
laboratorium tersedia 24 jam. Staf unit laboratorium
2 (O,W)
Ada daftar spesialis dalam Wawancara:
bidang diagnostik khusus yang Staf laboratorium tentang daftar
dapat dihubungi jika dibutuhkan spesialis dalam bidang diagnostik
3 (W) khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium di
luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
Ada bukti pemilihan 2) Perjanjian kerjasama sesuai
laboratorium di luar RS (pihak dengan TKRS 6
ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat Wawancara:
mutu dan diikuti perjanjian Direktur
kerjasama sesuai peraturan Kepala /staf unit laboratorium
4 perundang-undangan. (D,W)
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui
laboratorium RS
Ada bukti pelaksanaan rujukan Wawancara:

laboratorium keluar RS (pihak Kepala/staf unit laboratorium
ketiga) harus melalui Staf klinis
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau

lebih) tenaga professional untuk Regulasi:
memimpin pelayanan Regulasi tentang penetapan seorang
laboratorium terintegrasi (atau lebih) tenaga profesional yang
disertai uraian tugas, tanggung kompeten dan berwenang untuk
jawab dan wewenang sesuai memimpin pelayanan laboratorium
butir a) s/d e) dalam Maksud terintegrasi disertai uraian tugas,
AP.5.1 1 dan Tujuan. (R) tanggung jawab dan wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi regulasi
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan Kepala unit laboratorium
penyusunan dan evaluasi Staf unit laboratorium
2 regulasi. (D,W)
Dokumen:
laboratorium sesuai regulasi
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan Kepala unit laboratorium
pelayanan laboratorium sesuai Staf unit laboratorium
3 regulasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan
pelaksanaan administrasi
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Ada bukti pengawasan Staf unit laboratorium
4 pelaksanaan administrasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program
kendali mutu sesuai dengan TKRS 11
dan PMKP 6
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan program Staf unit laboratorium
5 kendali mutu. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelayanan laboratorium
Ada bukti pelaksanaan Wawancara:

monitoring dan evaluasi semua Kepala unit laboratorium
jenis pelayanan laboratorium. Staf unit laboratorium
6 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola
ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan
KKS 2.1
RS melakukan analisis pola Wawancara:

ketenagaan staf laboratorium Kepala SDM
yang adekuat untuk memenuhi Kepala unit laboratorium
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis
laboratorium yang membuat
interpretasi sesuai dengan KKS 10
Staf laboratorium yang Wawancara:

membuat interpretasi, Komite medis
memenuhi persyaratan Sub komite kredensial
kredensial (lihat juga KKS.10 ). Staf medis
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf
pelaksanaan tes termasuk staf klinis
Staf laboratorium dan staf lain untuk melakukan Point of Care
yang melaksanakan tes Testing (POCT)
termasuk yang mengerjakan tes
di ruang rawat (TRR / Point of Wawancara:
Care Testing) pasien, memenuhi Kepala /staf unit laboratorium
persyaratan kredensial (lihat Staf klinis
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan
laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Ada pelaksanaan supervisi Wawancara:

pelayanan laboratorium di RS. Kepala /staf unit laboratorium
4 (D,W)
Ada program manajemen risiko Regulasi:

menangani potensi risiko di Program tentang manajemen risiko
laboratorium, sesuai regulasi RS di laboratorium sesuai dengan MFK
AP.5.3 1 (R) 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
manajemen risiko merupakan
bagian dari manajemen risiko RS dan
program PPI
Ada bukti pelaksanaan program Wawancara:

manajemen risiko sebagai Kepala unit laboratorium
bagian dari manajemen risiko RS Penanggung jawab manajemen risiko
dan program pencegahan dan PPI
2 pengendalian infeksi (D,W)
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Ada bukti laporan kepada Komite/tim PMKP
pimpinan RS paling sedikit satu Kepala unit laboratorium
tahun sekali dan bila ada Staf unit laboratorium
3 kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan Dokumen:

pelatihan berkelanjutan Bukti pelaksanaan:
(ongoing) bagi staf laboratorium 1) Orientasi
tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
dan keamanan untuk bagi staf laboratorium sesuai dengan
mengurangi risiko serta KKS 7 dan KKS 8
pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan Wawancara:
berbahaya. (lihat MFK.11; Kepala unit laboratorium
4 TKRS.9; KKS.8) (D,W) Staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai
dengan MFK 5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
Wawancara:
Ada bukti unit laboratorium Kepala unit laboratorium
melaksanakan manajemen risiko Staf unit laboratorium
fasilitas dan risiko infeksi sesuai Penanggung jawab manajemen risiko
AP.5.3.1 1 regulasi di RS (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaporan dan
penanganan staf yang terpapar di
unit laboratorium sesuai dengan PPI
Ada bukti pelaporan dan 5
penanganan staf yang terpapar
di unit laboratorium dicatat Wawancara:
sesuai dengan regulasi PPI RS Kepala unit laboratorium
dan peraturan perundang- Staf unit laboratorium
2 undangan (D,W)
Dokumen:
Bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d
g) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan MFK 5 EP 3
Ada bukti unit laboratorium Wawancara:

menjalankan ketentuan sesuai Kepala unit laboratorium
dengan butir a) s/d g) dalam Staf unit laboratorium
3 maksud dan tujuan (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat
dan dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan
terjadi kecelakaan
Ada bukti dilakukan tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi dan Wawancara:
dilaporkan kepada penanggung K3RS
jawab/koordinator K3 RS jika Kepala unit laboratorium
muncul masalah dan terjadi Staf unit laboratorium
4 kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara

kolaboratif tentang hasil Regulasi:
laboratorium yang kritis, Regulasi tentang penetapan hasil
pelaporan oleh siapa dan laboratorium yang kritis termasuk
kepada siapa, dan tindak pelaporan dan tindak lanjutnya, yang
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R) disusun secara kolaboratif
Dokumen:
Bukti dalam RM tentanghasil
laboratorium yang kritis
Wawancara:
Hasil laboratorium yang kritis DPJP
dicatat didalam rekam medis PPJA
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) Staf klinis
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang penyusunan regulasi
dan tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara
kolaboratif.
Wawancara:
Ada bukti tindak lanjut dari DPJP
pelaporan hasil laboratorium PPJA
yang kritis secara kolaboratif. Staf unit laboratorium
3 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap seluruh proses
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan evaluasi DPJP
dan tindak lanjut terhadap PPJA
seluruh proses, agar memenuhi Staf klinis
ketentuan serta dimodifikasi Staf unit laboratorium
4 sesuai kebutuhan. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium, termasuk waktu
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan cito
penyelesaian pemeriksaan sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
AP.5.4 1 laboratorium. (R) evaluasinya sesuai dengan EP 2
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan TKRS 11
EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Ada bukti pencatatan dan Wawancara:

evaluasi waktu penyelesaian Staf unit laboratorium
pemeriksaan laboratorium. Penanggung jawab data
2 (D,W)
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan cito
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Ada bukti pencatatan dan Staf unit laboratorium
evaluasi waktu penyelesaian Penanggung jawab data
3 pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk Regulasi:

pengelolaan peralatan Program tentang pengelolaan
laboratorium yang meliputi butir peralatan laboratorium( lihat MFK
a) s/d h) dalam Maksud dan 8 ), termasuk alat yang tersedia
AP.5.5 1 Tujuan. (R) melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Ada bukti staf yang terlatih Operator alat
melaksanakan uji fungsi dan Kepala unit laboratorium
2 didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih IPSRS
melaksanakan inspeksi berkala Kepala unit laboratorium
3 dan didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
berkala oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti staf yang terlatih Staf terlatih
melaksanakan pemeliharaan IPSRS
berkala dan didokumentasikan. Kepala unit laboratorium
4 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih IPSRS
melaksanakan kalibrasi berkala Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Ada daftar inventaris peralatan Bukti daftar inventaris peralatan
6 laboratorium. (D) laboratorium.
Dokumen:
tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti pelaksanaan Staf terlatih
monitoring dan tindakan IPSRS
terhadap kegagalan fungsi alat Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti pelaksanaan bila IPSRS
terjadi proses penarikan (recall) Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut terhadap kegiatan a)
s/d g) dalam Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Terhadap kegiatan a) s/d g ) Staf terlatih
dalam Maksud dan tujuan IPSRS
dilakukan evaluasi berkala dan Kepala unit laboratorium
9 tindak lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan
logistik laboratorium, reagensia
esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi Regulasi:
bila terjadi kekosongan sesuai Regulasi tentang pengelolaan logistik
peraturan perundang-undangan. laboratorium, reagensia essensial
AP.5.6 1 (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) termasuk bila terjadi kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan
diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
Ada bukti pelaksanaan semua Observasi:

reagensia esensial disimpan dan Lihat tempat penyimpanan reagensia
diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari Wawancara:
pembuatnya atau instruksi pada Kepala/staf unit laboratorium
kemasannya (lihat juga MFK.5, Staf unit farmasi
2 EP 2). (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan Kepala/staf unit laboratorium
evaluasi/audit semua reagen. Staf unit farmasi
3 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
Ada regulasi tentang 3) Identifikasi
pengambilan, pengumpulan, 4) Pengerjaan
identifikasi, pengerjaan, 5) Pengiriman
pengiriman, pembuangan 6) Pembuangan
AP.5.7 1 spesimen (R)
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan oleh
PPA yang kompeten dan berwenang

permintaan pemeriksaan oleh PPA
PPA yang kompeten dan Staf unit laboratorium
2 berwenang (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi
spesimen sesuai regulasi
Ada bukti pelaksanaan
pengambilan, pengumpulan dan Wawancara:
identifikasi spesimen sesuai Staf laboratorium
3 dengan regulasi (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan,
Ada bukti pelaksanaan pengawetan spesimen
pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan Wawancara:
spesimen sesuai dengan regulasi Staf unit laboratorium
4 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen
(tracking)
Ada bukti pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, Wawancara:
telusur spesimen (tracking) Staf unit laboratorium
5 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti pengelolaan pemeriksaan
jaringan / cairan
Ada bukti pengelolaan Wawancara:

pemeriksaan jaringan/cairan Staf unit laboratorium
Ditetapkan prosedur bila
menggunakan laboratorium Dokumen:
7 rujukan. (D) Bukti pelaksanaan rujukan
Ada regulasi tentang penetapan

dan evaluasi rentang nilai
normal untuk interpretasi, Regulasi:
pelaporan hasil laboratorium Regulasi tentang penetapan dan
AP.5.8 1 klinis. (R) evaluasi rentang nilai normal
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan
permintaan tertulis disertai dengan
ringkasan klinis
Pemeriksaan laboratorium harus Wawancara:

dilengkapi dengan permintaan DPJP
pemeriksaan tertulis disertai Staf unit laboratorium
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Dokumen:
Setiap hasil pemeriksaan Bukti hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium dilengkapi dengan dilengkapi dengan rentang nilai
3 rentang nilai normal. (D) normal
Regulasi:
Program mutu laboratorium
RS menetapkan program mutu klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai
laboratorium klinik meliputi a) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
AP.5.9 1 s/d e) di Maksud dan tujuan. (R) 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda
tes
Regulasi:
Ada bukti pelaksanaan validasi Staf unit laboratorium
2 metoda tes. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan surveilans harian
dan pencatatan hasil pemeriksaan
Ada bukti pelaksanaan Regulasi:

surveilans harian dan Kepala unit laboratorium
pencatatan hasil pemeriksaan. Staf unit laboratorium
3 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tes reagen
Regulasi:
Ada bukti pelaksanaan tes Staf unit laboratorium
4 reagen. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi
cepat
Ada bukti pelaksanaan tindakan Wawancara:

koreksi cepat dan Kepala unit laboratorium
dokumentasinya terhadap Staf l unit aboratorium
5 masalah yang timbul. (D,W)
Dokumen:
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Bukti pelaksanaan PME
Ada bukti tindak lanjut dari hasil Dokumen:
2 PME (D) Bukti tindak lanjut dari hasil PME
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium
rujukan
Wawancara:
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi Staf unit laboratorium
AP.5.10 1 laboratorium rujukan. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME laboratorium
rujukan.
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan PME Staf unit laboratorium
2 laboratorium rujukan. (D,W)
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang
bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan
dari laboratorium rujukan
Ada staf yang bertanggung
jawab mereview dan menindak Wawancara:
lanjuti hasil pemeriksaan Kepala unit laboratorium
laboratorium yang diberikan. Staf unit laboratorium terkait
3 (D,W)
Dokumen:
Bukti laporan tahunan PME
laboratorium rujukan
Laporan tahunan PME
laboratorium rujukan diserahkan Wawancara:
kepada pimpinan RS untuk Kepala unit laboratorium
evaluasi kontrak klinis tahunan. Staf unit laboratorium terkait
4 (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan

dan pelayanan darah meliputi a) Regulasi:
s/d d) pada maksud dan tujuan Regulasi tentang penyediaan dan
sesuai dengan peraturan pelayanan darah, termasuk bank
AP.5.11 1 perundang-undangan. (R) darah RS
Dokumen:
1) Bukti tentang penjelasan tentang
tujuan, manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian transfusi
darah dan produk darah
Pemberian darah harus 2) Bukti persetujuan pemberian
mendapatkan persetujuan dari darah dan produk darah sesuai
pasien atau keluarga, yang dengan PAB 7.1
sebelumnya telah mendapatkan
penjelasan tentang tujuan, Wawancara:
manfaat, risiko dan komplikasi PPA
pemberian transfusi darah dan Staf klinis
produk darah. (D,W) (Lihat juga Pasien/keluarga
2 HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pemberian transfusi darah
dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila
terjadi reaksi transfusi sesuai dengan
PMKP 9.2 EP 2
Ada bukti dilaksanakan Wawancara:

monitoring dan evaluasi Staf klinis
pemberian transfusi darah dan Penanggung jawab manajemen risiko
produk darah dan dilaporkan Tim KPRS
bila terjadi reaksi transfusi. Kepala/staf unit laboratorium/unit
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan BDRS (Bank Darah
3 PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang

kompeten dan berwenang, Regulasi:
ditetapkan bertanggungjawab Regulasi tentang penetapan
untuk pelayanan darah dan penanggung jawab pelayanan darah
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; dan transfusi yang kompeten dan
AP.5.11.1 1 TKRS.9) (R) berwenang
Dokumen:
Bukti supervisi :
Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit
Ada supervisi meliputi a) s/d d) BDRS (Bank Darah
2 di maksud dan tujuan.(D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang program kendali
Ditetapkan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2
AP.5.11.2 1 mutu. (R) dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program kendali
mutu
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah
Ada bukti pelaksanaan program Komite/tim PMKP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai
dengan TKRS 9 EP 1
Ada regulasi tentang 2) Pedoman pelayanan
pengorganisasian dan Radiodiagnostik, Imajing dan
pengaturan pelayanan Radiologi Intervensional (RIR) secara
Radiodiagnostik, Imajing dan terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5,
Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 10 EP 1
AP.6 1 secara terintegrasi (R)
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan
dan hasil pemeriksaan
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Wawancara:

Imajing dan Radiologi Staf klinis
Intervensional ((RIR ) tersedia Staf unit RIR
2 24 jam (O, W)
Dokumen:
Daftar dokter spesialis dalam bidang
diagnostik khusus
Ada daftar spesialis dalam Wawancara:

bidang diagnostik khusus dapat Staf unit RIR tentang daftar spesialis
dihubungi jika dibutuhkan dalam bidang diagnostik khusus
3 ( D,W )
Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama,
berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai
dengan TKRS 6
Pemilihan RIR di luar RS (pihak Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat Wawancara:
mutu dan diikuti perjanjian Direktur
kerjasama sesuai peraturan Kepala / Staf unit RIR
4 perundang-undangan. (D,W)
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui RIR RS
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan rujukan Kepala/Staf unit RIR
RIR keluar RS (pihak ketiga) Staf klinis
5 harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan

seorang (atau lebih) tenaga
profesional untuk memimpin Regulasi:
pelayanan RIR terintegrasi Regulasi tentang penetapan seorang
disertai uraian tugas, tanggung (atau lebih) tenaga profesional yang
jawab dan wewenang sesuai kompeten dan berwenang untuk
butir a) sampai dengan e) dalam memimpin pelayanan RIR disertai
maksud dan tujuan. (R) uraian tugas, tanggung jawab dan
AP.6.1 1 wewenang
Dokumen:
penyusunan dan evaluasi regulasi
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan Kepala unit RIR
penyusunan dan evaluasi Staf unit RIR
2 regulasi. (D,W)
Dokumen:
RIR sesuai regulasi
Wawancara:
pelayanan RIR sesuai regulasi. Staf unit RIR
3 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan
pelaksanaan administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Ada bukti pengawasan Staf unit RIR
4 pelaksanaan administrasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program
kendali mutu sesuai dengan TKRS 11
dan PMKP 6
Wawancara:
Kepala unit RIR
Ada bukti pelaksanaan program Staf unit RIR
Dokumen:
evaluasi pelayanan RIR
Wawancara:
monitoring dan evaluasi semua Staf unit RIR
6 jenis pelayanan RIR (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola
ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan
KKS 2.1
RS melakukan analisis pola
ketenagaan staf RIR yang Wawancara:
adekuat untuk memenuhi Kepala SDM
kebutuhan pasien (D,W) (lihat Kepala unit RIR
AP.6.2 1 juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf
pelaksanaan tes termasuk staf klinis
untuk melakukan Point of Care
Staf RIR dan staf lain yang Testing (POCT)
melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan pelayanan Wawancara:
pasien di tempat tidur (point-of- Komite medis
care test) pasien, memenuhi Sub komite kredensial
persyaratan kredensial (lihat Staf medis
2 juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis RIR
yang membuat interpretasi sesuai
dengan KKS 10
Staf RIR yang membuat
interpretasi / ekpertise, Wawancara:
memenuhi persyaratan Kepala/staf unit RIR
kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP Staf klinis
3 1). (D,W)
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Ada pelaksanaan supervisi Kepala/staf unit RIR
4 pelayanan RIR di RS. (D,W )
RS menetapkan program
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan radiasi
di pelayanan RIR sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Regulasi:
Tujuan. (R,) Program tentang manajemen risiko
( lihat juga MFK 4 EP 1) di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4,
AP.6.3 1 MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
manajemen risiko merupakan
bagian dari manajemen risiko RS dan
Ada bukti pelaksanaan program program PPI
manajemen risiko yang
merupakan bagian dari Wawancara:
manajemen risiko RS (radiasi) Penanggung jawab manajemen risiko
dan program pencegahan dan PPI
2 pengendalian infeksi (D,W )
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Ada bukti laporan kepada Wawancara:

pimpinan RS paling sedikit satu Komite/tim PMKP
tahun sekali dan bila ada Kepala unit RIR
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK Staf unit RIR
3 3)
Diadakan orientasi dan Dokumen:

pelatihan berkelanjutan Bukti pelaksanaan:
(ongoing) bagi staf RIR tentang 1) Orientasi
prosedur keselamatan dan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7
risiko serta pelatihan tentang dan KKS 8
prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya Wawancara:
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS Kepala/staf unit RIR
4 8) (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun
radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum
dilakukan RIR
RS menetapkan regulasi 3) Persetujuan dari pasien atau
sebelum dilakukan pemeriksaan keluarga sebelum dilakukan
RIR harus ada penjelasan dari pemeriksaan RIR
Radiolognya dan harus ada 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai
persetujuan dari pasien atau EP 4
AP.6.3.1 1 keluarga (R)
Dokumen:
Bukti identifikasi dosis maksimun
radiasi untuk setiap pemeriksaan
(RIR ),
RS melaksanakan identifikasi Wawancara:

dosis maksimun radiasi untuk Staf unit RIR
2 setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang
dosis untuk pemeriksaan imaging
Ada pelaksanaan edukasi Wawancara:

tentang dosis untuk Staf unit RIR
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Observasi:
Ada bukti risiko radiasi Memperhatikan bagaimana mereka
diidentifikasi melalui proses menggunakan alat untuk mengurangi
yang spesifik atau alat yang risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung
spesifik, untuk staf dan pasien Diri)
yang mengurangi risiko (apron,
TLD, thermoluminescent Wawancara:
dosimeter, dan yang sejenis) Staf unit RIR .
4 (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR,
termasuk waktu penyelesaian
RS menetapkan kerangka waktu pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3
penyelesaian pemeriksaan RIR dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
AP.6.4 1 (R) dengan EP 2
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
2
Wawancara:
Dilakukan pencatatan dan Kepala/staf unit RIR
evaluasi waktu penyelesaian Penanggung jawab data
2 pemeriksaan RIR. (D,W)
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan cito
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Dilakukan pencatatan dan Wawancara:

evaluasi waktu penyelesaian Kepala/staf unit RIR
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat Penanggung jawab data
3 juga, PAB.7)
Regulasi:
Ada regulasi dan program untuk Program tentang pengelolaan
pengelolaan peralatan peralatan Radiodiagnostik, Imajing
pelayanan RIR yang meliputi Dan Radiologi Intervensional ( lihat
butir a) s/d h) dalam Maksud MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
AP.6.5 1 dan Tujuan. (R) melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Ada bukti staf yang terlatih Operator alat
melaksanakan uji fungsi dan Kepala unit RIR
2 didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti inspeksi:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih Kepala unit RIR
melaksanakan inspeksi berkala IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
berkala oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti staf yang terlatih Staf terlatih
melaksanakan pemeliharaan Kepala unit RIR
berkala dan didokumentasikan. IPSRS
4 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih Kepala unit RIR
melaksanakan kalibrasi berkala IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional
Wawancara:
Ada daftar inventaris peralatan Operator alat
pelayanan Radiodiagnostik, Staf terlatih
Imajing Dan Radiologi Kepala unit RIR
Intervensional (RIR ). (D.W) IPSRS
6 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Dokumen:
tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti pelaksanaan Staf terlatih
monitoring dan tindakan Kepala unit RIR
terhadap kegagalan fungsi alat IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
Ada bukti pelaksanaan bila IPSRS
terjadi proses penarikan (recall)
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut terhadap kegiatan a)
s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Terhadap kegiatan a) sampai Staf terlatih
dengan h) dalam Maksud dan Kepala unit RIR
tujuan dilakukan evaluasi IPSRS
9 berkala dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan Regulasi:
bahan lain yang diperlukan (lihat Regulasi tentang film x-ray dan
AP.6.6 1 juga MFK.5, EP 1). (R) bahan lain yang diperlukan
Ada regulasi tentang
pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya, Regulasi:
termasuk kondisi bila terjadi Regulasi tentang pengelolaan logistik
kekosongan sesuai peraturan Film x-ray, reagens, dan bahan
perundang-undangan. (R). (lihat lainnya termasuk bila terjadi
2 juga MFK 5 EP 2) kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film x-
ray disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
Semua film x-ray disimpan dan Observasi:

diberi label, serta didistribusi Lihat tempat penyimpanan film x-ray
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada Wawancara:
kemasannya (lihat juga MFK.5, Staf unit RIR
3 EP 2). (D,O,W) Staf farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua perbekalan terkait
pemeriksaan:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
evaluasi/audit semua Staf unit RIR
perbekalan terkait pemeriksaan. Staf farmasi
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu

pelayanan RIR meliputi a) s/d e) Regulasi:
sesuai maksud dan tujuan. (lihat Program mutu RIR, sesuai dengan
AP.6.7 1 juga TKRS 11 )(R) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda
tes
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan validasi Kepala/staf unit RIR
2 tes metoda (D,W)
Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing
Ada bukti pengawasan harian
hasil pemeriksaan imajing oleh Wawancara:
staf radiologi yang kompeten Kepala/staf unit RIR
3 dan berwenang. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi
cepat
Ada bukti pelaksanaan koreksi Wawancara:

cepat jika diketemukan masalah. Kepala/staf unit RIR
4 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan audit.
Ada bukti audit terhadap antara Wawancara:

lain : film, kontras, kertas USG, Kepala/staf unit RIR
5 cairan developer, fixer. (D,W)
Dokumen:
Bukti dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi
Wawancara:
Ada dokumentasi hasil dan Kepala/staf unit RIR
6 tindakan koreksi. (D,W)
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan
sesuai dengan AP 6. EP4
Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR Kepala unit RIR.
AP.6.8 1 rujukan ( D , W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan
Ada bukti pelaksanaan kontrol Wawancara:

mutu pelayanan RIR rujukan. Kepala/staf unit RIR
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang
bertanggung jawab mereview dan
Ada Staf yang bertangg-jawab menindaklanjuti hasil pemeriksaan
mereview dan menindaklanjuti dari RIR rujukan
atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan Wawancara:
mereview hasil kontrol mutu Kepala/staf unit RIR
3 (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol

mutu pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS Dokumen:
untuk evaluasi kontrak klinis Bukti laporan tahunan hasil kontrol
4 tahunan (D) mutu pelayanan RIR rujukan

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi

pimpinan unit pelayanan untuk bekerja Regulasi:
sama memberikan proses asuhan seragam Regulasi tentang pelayanan yang
dan mengacu pada peraturan perundang- seragam dengan memuat butir a)
PAP.1 1 undangan yang berlaku. (R) sd e) di maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang
asuhan seragam sesuai butir a) s/d
e)
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Asuhan seragam diberikan sesuai Kepala/staf unit pelayanan
persyaratan sesuai butir a) sampai dengan Pasien/keluarga
2 e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan dan
asuhan terintegrasi, termasuk
tentang :
pengintegrasian pelayanan oleh
MPP/ CaseManager
integrasi asuhan pasien sesuai
butir-butir di maksud-tujuan
asesmen dengan metode IAR
EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan pendokumentasiannya sesuai
asuhan terintegrasi di dan antar berbagai uraian di EP 4
PAP.2 1 unit pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 0
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W) 0
Dokumen:
simpulan rapat dari Tim PPA atau
komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA
atau diskusi lain tentang kerjasama Wawancara:
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) PPA
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung Regulasi:
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA Regulasi tentang rencana asuhan
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. oleh PPA dengan metode IAR,
PAP.2.1 1 (R) termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5
Dokumen:
rencana asuhan PPA
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien
dan dicatat oleh PPA yang memberikan Wawancara:
2 asuhan di rekam medis pasien. (D,W) PPA
Dokumen:
rencana asuhan pasien terintegrasi
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran
dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien. Wawancara:
3 (D,W) PPA
Dokumen:
evaluasi rencana asuhan secara
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA Wawancara:
4 berdasar atas asesmen ulang. (D,W) PPA
Dokumen:
perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian
Perkembangan tiap pasien dievaluasi oleh DPJP
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan Wawancara:
5 diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tata cara
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi termasuk
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) tentang EP 3 dan 4
Dokumen:
Bukti pemberian intruksi oleh PPA,
disertai SPK dan RKK
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). Wawancara:
2 (D,W) PPA
Dokumen:
Bukti form pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
imajing memuat indikasi klinis
Wawancara:
Permintaan untuk pemeriksaan DPJP
laboratorium dan diagnostik imajing harus Staf unit laboratorium
disertai indikasi klinis apabila meminta Staf unit radiologi
3 hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
Dokumen:
pemberian instruksi
Instruksi didokumentasikan di lokasi
tertentu di dalam berkas rekam medis Wawancara:
4 pasien. (D,W) PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tindakan klinis
dan tindakan diagnostik serta
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan lokasi/form pencatatannya di
diagnostik serta pencatatannya di rekam rekam medis, termasuk tentang EP
PAP.2.3 1 medis. (R) 2, 3 dan 4
Staf yang meminta beserta apa alasan Dokumen:
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis Bukti dalam rekam medis tentang
2 pasien. (D) alasan permintaan
Dokumen:
Hasil tindakan dicatat di rekam medis Bukti di rekam medis tentang hasil
3 pasien. (D) tindakan
Dokumen:
asesmen bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
Wawancara:
DPJP
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan Kepala/staf unit pelayanan
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus diagnostik antara lain Unit
dilakukan asesmen serta pencatatannya Laboratorium, Unit Radiologi
4 dalam rekam medis. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian
informasi hasil asuhan dan
pengobatan
Wawancara:
DPJP
Pasien dan keluarga diberikan informasi PPA lainnya
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat Pasien/keluarga
PAP.2.4 1 juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
Dokumen:
2. Pasien dan keluarga diberikan
informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
Pasien dan keluarga diberikan informasi DPJP
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang PPA lainnya
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). Pasien/keluarga
2 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang proses identifikasi
pasien risiko tinggi dan pelayanan
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi sesuai dengan populasi
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pasiennya, disertai penetapan
sesuai dengan populasi pasiennya serta risiko tambahan yang mungkin
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
PAP.3 1 pelayanan risiko tinggi. (R) termasuk EP 2 dan EP 4
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf
tentang pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat materi pelatihan staf
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan Staf klinis
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan Diklat
2 risiko tinggi. (D,O,W)
Dokumen:
pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
Wawancara:
DPJP
Ada bukti pelaksanaan pemberian PPA lainnya
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan Staf klinis
3 pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko
tinggi dimasukkan ke dalam program Wawancara:
4 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) Komite/tim PMKP
Regulasi:
Ada regulasi pelaksanaan early warning Regulasi untuk pelaksanaan early
PAP.3.1 1 system (EWS). (R) warning system (EWS)
Dokumen:
klinis tentang EWS : TOR,
Undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan Wawancara:

2 EWS. (D,W) Staf klinis
Dokumen:
pelaksanaan EWS
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan Peragaan pelaksanaan skoring EWS
3 EWS. (D,W,S)
Dokumen:
pelaksanaan EWS
Wawancara:
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Staf klinis
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang

tersedia dan diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area rumah sakit,
serta peralatan medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup dasar terstandar Regulasi:
sesuai dengan kebutuhan populasi pasien Regulasi tentang pelayanan
PAP.3.2 1 (lihat PAB 3, EP 3). (R) resusitasi
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue (lihat
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup KKS 8.1 EP 1 dan 2)
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan
2 kurang dari 5 menit. (W,S)
Dokumen:
Bukti pelatihan tentang pelayanan
resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. Diklat
3 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan darah
Ada regulasi pelayanan darah dan produk dan produk darah meliputi butir a)
darah meliputi butir a) sampai dengan f) sampai dengan f) pada maksud
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP dan tujuan. (lihat juga AP 5.11,
PAP.3.3 1 2). (R) 5.11.1, 5.11.2)
Dokumen:
pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f).
Wawancara:
Staf klinis
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) Kepala/staf unit laboratorium/unit
sampai dengan f) pada maksud dan BDRS (Bank Darah RS)
2 tujuan. (D,W)
Dokumen:
pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f)
dan berkas kredensial staf klinis
Ada bukti staf yang kompeten dan Wawancara:

berwenang melaksanakan pelayanan darah Staf klinis
dan produk darah serta melakukan Kepala/staf unit laboratorium/unit
monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP BDRS (Bank Darah
3 1). (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu dengan alat bantu hidup dasar
PAP.3.4 1 hidup dasar atau pasien koma. (R) atau pasien koma
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien dengan
alat bantu hidup
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien PPA
dengan alat bantu hidup sesuai dengan Staf klinis
2 regulasi. (D,W).
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien koma
Wawancara:
PPA
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Staf klinis
3 koma sesuai dengan regulasi. (D,W).
Regulasi:
penyakit menular dan immuno-
suppressed
Ada regulasi asuhan pasien penyakit
PAP.3.5 1 menular dan immuno-suppressed. (R)
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien
penyakit menular
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Bukti dalam rekam medis tentang
penyakit menular sesuai dengan regulasi. pelaksanaan asuhan pasien
2 (D,W). penyakit menular
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien
immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
immuno-suppressed sesuai dengan IPCN/IPCLN
3 regulasi. (D,W).
Regulasi:
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) dialisis termasuk EP 3.
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien dialisis
Wawancara:
PPA
2 dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen ulang
berkala
Wawancara:
PPA
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien Staf klinis
3 secara berkala. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan
penggunaan alat penghalang
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat (restraint), termasuk tentang
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) informed consentnya dan EP 3.
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang
informed consentnya
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan pelayanan PPA
penggunaan alat penghalang (restraint) Pasien/keluarga
Dokumen:
pelaksanaan evaluasi pasien secara
berkala
Wawancara:
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Staf klinis
3 berkala. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan khusus
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap terhadap pasien yang lemah, lanjut
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan usia, anak, dan yang dengan
yang dengan ketergantungan bantuan, ketergantungan bantuan, serta
serta populasi yang berisiko disiksa dan populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 dengan risiko bunuh diri. (R) pasien dengan risiko bunuh diri.
Dokuemn:
asuhan pasien yang lemah dan
lanjut usia yang tidak mandiri
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang Wawancara:

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri PPA
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. Staf klinis
2 (D,W)
Dokumen:
asuhan pasien anak dan anak
dengan ketergantungan
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak PPA
dan anak dengan ketergantungan sesuai Staf klinis
3 dengan regulasi. (D,W)
Dokumen:
asuhan terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (lihat
MFK 4 EP 4)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan Wawancara:
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien PPA
dengan risiko bunuh diri sesuai dengan Staf klinis
4 regulasi. (D,W)
Regulasi:
Regulasi pelayanan khusus
terhadap:
1) pasien yang mendapat
kemoterapi
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap 2) pelayanan lain yang berisiko
pasien yang mendapat kemoterapi atau tinggi
PAP.3.9 1 pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan pasien
yang mendapat kemoterapi
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien PPA
yang mendapat kemoterapi sesuai dengan Staf klinis
2 regulasi. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko Wawancara:

tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan PPA
pelayanan radiologi intervensi) sesuai Staf klinis
3 dengan regulasi. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan gizi,
Rumah sakit menetapkan regulasi yang termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 6 (bila diizinkan)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang
penyediaan makanan sesuai
dengan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form
pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai Pasien/keluarga
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form
pelayanan gizi
Ada bukti proses pemesanan makanan Wawancara:

pasien sesuai dengan status gizi dan Staf klinis
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam Dietisien
3 medis. (D,O,W)
Observasi:
Lihat proses penyiapan dan
penyimpanan makanan
Wawancara:
Makanan disiapkan dan disimpan dengan Staf klinis
mengurangi risiko kontaminasi dan Dietisien
4 pembusukan. (O,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan dilaksanakan tepat waktu
Observasi:
Lihat form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Distribusi makanan dilaksanakan tepat Pasien/keluarga
5 waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti materi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan
Observasi:
Lihat form pemberian edukasi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Jika keluarga membawa makanan bagi Pasien/keluarga
pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko Simulasi:
kontaminasi serta pembusukan sesuai Peragaan pemberian edukasi
6 dengan regulasi. (D,O,W,S)
Dokumen:
Bukti pencatatan penyimpanan
makanan yang dibawa keluarga
atau orang lain
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan
Wawancara:
Staf klinis
Makanan yang dibawa keluarga atau orang Dietisien
lain disimpan secara benar untuk Pasien/keluarga
7 mencegah kontaminasi. (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan dan terapi
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3,
PAP.5 1 terapi gizi terintegrasi. (R) 4. (Lihat PAP 2)
Dokumen:
pemberian terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko nutrisi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi Dietisien
2 pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
Dokumen:
asuhan gizi terintegrasi mencakup
rencana, pemberian, dan monitor
terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Asuhan gizi terintegrasi mencakup Staf klinis
rencana, pemberian, dan monitor terapi Dietisien
3 gizi. (D,W)
Dokumen:
evaluasi dan monitoring terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat Dietisien
di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). Pasien/keluarga
4 (D)(W)
Regulasi:
Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pelayanan pasien
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. untuk mengatasi nyeri, termasuk
PAP 6 1 (R) EP 2, 3, 4, 5.
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan
Wawancara:
PPA
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk Staf klinis
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien-keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi Wawancara:

tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri PPA
sesuai dengan latar belakang agama, Staf klinis
budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. Pasien/keluarga
3 (D,W)
Dokumen:
edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan,
dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien dan keluarga diberikan edukasi Pasien/keluarga
tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana, prosedur Simulasi:
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia Peragaan pemberian edukasi
4 untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Dokumen:
tentang nyeri
Wawancara:
Rumah sakit melaksanakan pelatihan PPA
pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. Staf klinis
5 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen awal
Ada regulasi asesmen awal dan ulang dan ulang pasien terminal meliputi
pasien dalam tahap terminal meliputi butir butir a) sampai dengan i) pada
a) sampai dengan i) pada maksud dan maksud dan tujuan, termasuk butir
PAP.7 1 tujuan. (R) a) s/d f) di PAP 7.1
Dokumen:
skrining pasien yang diputuskan
dengan kondisi harapan hidup
yang kecil
Wawancara:
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien PPA
yang diputuskan dengan kondisi harapan Staf klinis
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
asesmen awal dan asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien dalam tahap terminal dilakukan Pasien/keluarga
3 asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)
Dokumen:
penentuan asuhan dan layanan
yang diberikan sebagai hasil
asesmen
Wawancara:
PPA
Hasil asesmen menentukan asuhan dan Pasien/Keluarga
4 layanan yang diberikan. (D,W)
Dokumen:
asuhan dalam tahap terminal
memperhatikan rasa nyeri pasien
Wawancara:
PPA
Asuhan dalam tahap terminal Staf klinis
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat Pasien/keluarga
5 juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi:

pelayanan pasien dalam tahap terminal Regulasi tentang pelayanan pasien
meliputi butir a) sampai dengan f) pada dalam tahap terminal, meliputi EP
PAP.7.1 1 maksud dan tujuan. (R) 2, 3, 4, 5, 6.
Dokumen:
Bukti materi edukasi kepada staf
tentang kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik Staf klinis
2 pasien dalam tahap terminal. (D,W)
Dokumen:
hasil asesmen pasien tahap
terminal
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Wawancara:

memperhatikan gejala, kondisi, dan PPA
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. Staf klinis
3 (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)
Dokumen:
upaya mengatasi rasa nyeri pasien
dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Staf klinis
memperhatikan upaya mengatasi rasa Pasien/keluarga
4 nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Dokumen:
kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual
pasien dalam tahap terminal
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Wawancara:

memperhatikan kebutuhan biopsiko- PPA
sosial, emosional, budaya, dan spiritual. Pasien/keluarga
5 (D,W)
Dokumen:
melibatkan pasien dan keluarga
dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam Wawancara:

keputusan asuhan termasuk keputusan do PPA
not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). Pasien/keluarga
6 (D,W)
Kondisi saat ini tentang ketersediaan bukti dokumen
regulasi dan dokumen bukti lain, apa saja, yang sudah siap
dan benar
Rumah Sakit menetapkan regulasi

tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi Regulasi:
standar profesi, peraturan Regulasi tentang pelayanan anestesi,
PAB.1 1 perundang-undangan (R) sedasi moderat dan dalam
Observasi:
Lihat proses pelayanan sedasi moderat
dan dalam dan anestesi
Pelayanan anestesi, sedasi moderat Wawancara:

dan dalam yg adekuat, reguler dan Kepala unit pelayanan
nyaman, tersedia utk memenuhi Staf anestesi
2 kebutuhan pasien (O,W)
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan
anestesi sedasi moderat dan dalam
untuk gawat darurat tersedia 24 jam
antara lain daftar jaga staf terkait,
catatan pelayanan 24 jam.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat Wawancara:

dan dalam (termasuk pelayanan yg Kepala unit pelayanan
diperlukan untuk kegawat Staf anestesi
3 daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam yang seragam dan
terintegrasi diseluruh tempat
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan di rumah sakit
pelayanan anestesi, sedasi moderat 2) Penetapan penanggung jawab
dan dalam seragam di seluruh RS pelayanan anestesi, sedasi moderat
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada dan dalam disertai uraiang tugas,
dibawah tanggung jawab seorang tanggung jawab dan wewenang serta
dokter anestesi sesuai peraturan rencana kegiatan
perundang-undangan (lihat TKRS
PAB.2 1 5). (R )
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan
penanggung jawab pelayanan anestesi
sesuai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang meliputi elemen a s/d
d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP
3)
2. Ada bukti penanggung jawab
pelayanan anestesi Wawancara:
mengembangkan, melaksanakan, Penanggung jawab pelayanan anestesi
menjaga regulasi seperti elemen a) Staf anestesi
2 s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Dokumen:
Bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi melaksanakan PMKP
pelayanan anestesi dan sedasi
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Ada bukti penanggung jawab
menjalankan program
3 pengendalian mutu. (D,W)
Dokumen:
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi,
sedasi moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Ada bukti pelaksanaan supervisi Wawancara:

dan evaluasi pelaksanaan Penanggung jawab pelayanan anestesi
pelayanan anestesi, sedasi moderat Staf anestesi
dan dalam di seluruh bagian
4 Rumah Sakit . (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan
RS menetapkan program mutu dan pengukuran mutu dan pelaporan
keselamatan pasien dalam insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi moderat pelayanan anestesi, sedasi moderat
PAB.2.1 1 dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen :
Bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pra anestesi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Ada bukti monitoring dan evaluasi Staf anestesi
pelaksanaan asesmen pra sedasi Komite/tim PMKP
2 dan pra anestesi. (D,W)
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi status
fisiologis selama anestesi dan sedasi,
berupa analisis data, termasuk
kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Ada bukti monitoring dan evaluasi Penanggung jawab pelayanan anestesi
proses monitoring status fisiologis Komite/tim PMKP
3 selama anestesi. (D,W)
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi proses
pemulihan pasca anestesi dan sedasi,
Ada bukti monitoring dan evaluasi Wawancara:

proses monitoring ,proses Penanggung jawab pelayanan anestesi
pemulihan anestesi dan sedasi Komite/tim PMKP
4 dalam. (D,W)
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general,

evaluasi ulang bila terjadi konversi Penanggung jawab pelayanan anestesi
tindakan dari lokal/regional ke Komite/tim PMKP
5 general. (D,W)
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi dan sedasi
sudah diintegrasikan dengan program
Ada bukti pelaksanaan program PMKP RS
mutu dan keselamatan pasien
dalam anestesi, sedasi moderat Wawancara:
dan dalam dan diintegrasikan dgn Penanggung jawab pelayanan anestesi
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). Komite/tim PMKP
6 (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan

pemberian sedasi yg seragam di
semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan Regulasi:
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai Regulasi tentang pelayanan sedasi
elemen a) s/d d) spt yg disebut di yang seragam di semua tempat di RS
PAB.3 1 maksud dan tujuan (R) termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan
sedasi
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan
Ada bukti pelaksanaan sedasi anestesi
sesuai regulasi yang ditetapkan Staf anestesi
2 (D,O,W)
Dokumen:
Daftar peralatan dan obat-obat
emergensi untuk pelayanan sedasi
Peralatan emergency tersedia dan Observasi:

digunakan sesuai dgn jenis sedasi, Lihat ketersediaan sumber daya sesuai
3 umur dan kondisi pasien (D,O) daftar
Dokumen:
Daftar dinas PPA yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) selama
tindakan sedasi dilakukan
Observasi:
Lihat daftar dinas dan ketersediaan
sumber daya
Staf yang terlatih dan
berpengalaman dalam memberikan Wawancara:
bantuan hidup lanjut (advance) Penanggung jawab pelayanan
harus selalu tersedia dan siaga anestesi
selama tindakan sedasi dikerjakan Staf anestesi
4 (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab

memberikan sedasi adalah staf yg Regulasi:
kompeten dalam hal paling sedikit Regulasi berupa SPK dan RKK staf
PAB.3.1 1 a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) anestesi yang melakukan sedasi
PPA yang bertanggung jawab

melakukan pemantauan selama Regulasi:
diberikan sedasi adalah staf yg Regulasi berupa SPK dan RKK staf
kompeten dalam hal, paling sedikit anestesi yang melakukan monitoring
2 e) s/d h) di maksud dan tujuan (R) sedasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensialing pada
file kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Kompetensi semua staf yang Penanggung jawab pelayanan anestesi
terlibat dalam sedasi tercatat Staf anestesi
dalam dokumen kepegawaian (lihat Kepala/staf SDM
3 KKS 5) (D,W)
Dokumen:
Dilakukan asesmen pra sedasi dan asesmen pra sedasi dengan konsep
dicatat dalam rekam medis yg IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk Wawancara:
evaluasi risiko dan kelayakan Penanggung jawab pelayanan anestesi
tindakan sedasi bagi pasien sesuai Staf anestesi
PAB.3.2 1 regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Dokumen:
monitoring sedasi oleh staf anestesi
yang kompeten sesuai PPK
Seorang yang kompeten melakukan Wawancara:

pemantauan pasien selama sedasi Penanggung jawab pelayanan anestesi
dan mencatat hasil monitor dalam Staf anestesi
2 rekam medis (D,W)
Dokumen:
kriteria pemulihan sesuai PPK
Wawancara:
Kriteria pemulihan digunakan dan Penanggung jawab pelayanan anestesi
didokumentasikan setelah selesai Staf anestesi
3 tindakan sedasi.(D,W)
Dokumen:
penjelasan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan sedasi
Pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang yang Wawancara:
memberikan keputusan dijelaskan DPJP
tentang risiko, keuntungan dan Pasien/keluarga
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Dokumen:
penjelasan tentang analgesi pasca
tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4
Pasien dan keluarga atau pihak lain Wawancara:

yangg berwenang diberi edukasi DPJP
tentang pemberian analgesi pasca Pasien/keluarga
2 tindakan sedasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9
EP 4
Wawancara:
Dokter spesialis anestesi DPJP
melaksanakan edukasi dan Pasien/keluarga
3 mendokumentasikannya. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen pra anestesi
dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK
Asemen pra anestesi dilakukan Wawancara:

untuk setiap pasien yang akan DPJP
PAB.4 1 operasi (Lihat AP.1) (D,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
pelaksanaan asesmen pra anestesi
anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJP
Hasil asesmen didokumentasikan Pasien/keluarga
2 dalam rekam medis pasien.(D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen pra induksi
anestesi sesuai PPK
Asemen pra induksi dilakukan
untuk setiap pasien sebelum Wawancara:
PAB.4.1 1 dilakukan induksi. (D,W) DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam
rekam medis tentang asesmen pra
induksi dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK
Hasil asesmen didokumentasikan Wawancara:

2 dalam rekam medis pasien. (D,W) DPJP
Regulasi tentang pelayanan anestesi

harus direncanakan dan
Ada regulasi tentang pelayanan didokumentasikan meliputi:
anestesi setiap pasien 1) Teknik anestesi
direncanakan dan 2) Obat anestesi, dosis dan rute
PAB.5 1 didokumentasikan (R)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Obat-obat anestesi, dosis dan rute Wawancara:

serta teknik anestesi DPJP
didokumentasikan di rekam medis Staf anestesi
2 pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tercantum
dokter spesialis anestesi dan penata
anestesi
Dokter spesialis anestesi dan
perawat yang mendampingi / Wawancara:
penata anestesi ditulis dalam form DPJP
3 anestesi (D,W) Staf anestesi
Dokumen:
dan alternatif tindakan anestesi,
termasuk konversi dari regional ke
Pasien dan atau keluarga atau general
pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan dijelaskan Wawancara:
tentang risiko, keuntungan dan DPJP
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
penjelasan tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi
sesuai MKE 9 EP 4
Pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yg berwenang diberi Wawancara:
edukasi tentang pemberian DPJP
analgesi pasca tindakan anestesi. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kewajiban dokter
anestesi memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya
Dokter spesialis anestesi Dokumen:

melaksanakan edukasi dan Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9
3 mendokumentasikannya .(R,D) EP 4
Ada regulasi jenis dan frekuensi
monitoring selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi, metoda Regulasi:
anestesi yg dipakai, dan tindakan Regulasi tentang monitoring selama
PAB.6 1 operasi yg dilakukan.(R) anestesi dan operasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat
monitoring status fiologis pasien yang
sesuai dengan PPK
Wawancara:
Monitoring Pemantauan status DPJP
fisiologis pasien sesuai dengan Staf anestesi
2 panduan praktik klinis (D,W)
Dokumen:
monitoring status fiologis pasien yang
sesuai dengan PPK
Wawancara:
DPJP
Hasil monitoring dicatat di form Staf anestesi
3 anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang

pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan) sesuai Regulasi:
alternatif a) s/d c) di maksud dan Regulasi tentang pemindahan pasien
PAB.6.1 1 tujuan. (R ) dari ruang pemulihan
Dokumen:
waktu masuk ruang pemulihan dan
saat dipindahkan
Observasi:
Lihat rekam medis
Waktu masuk ruang pemulihan dan Wawancara:

dipindahkan dari ruang pemulihan DPJP
dicatat dalam form anestesi Staf anestesi
2 (D,O,W)
Dokumen:
monitoring dalam masa pemulihan
pasca anestesi sesuai PPK
Observasi:
Lihat rekam medis
Pasien dimonitor dalam masa Wawancara:

pemulihan pasca anestesi sesuai DPJP
3 regulasi RS (D,O,W) Staf anestesi
Dokumen:
Hasil pemonitoran dicatat di form monitoring dalam masa pemulihan
4 anestesi (D) pasca anestesi sesuai PPK
Regulasi:
Ada regulasi ttg asuhan setiap Regulasi tentang pelayanan bedah di
pasien bedah direncanakan RS yang meliputi asesmen pra bedah
berdasar informasi dari hasil dengan metode IAR, termasuk untuk
PAB.7 1 asesmen (R) EP 2 dan 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
Diagnosis pra operasi dan rencana sebelum operasi dimulai
operasi dicatat di rekam medik
pasien oleh dokter penanggung Wawancara:
jawab pelayanan (DPJP) sebelum DPJP
2 operasi dimulai (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
Hasil asesmen yg digunakan utk 3) dokter penanggung jawab
menentukan rencana operasi pelayanan (DPJP)
dicatat oleh dokter penanggung sebelum operasi dimulai
jawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi Wawancara:
dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP DPJP
3 1.3.1) (D,W)
Dokumen:
dan alternatif tindakan bedah,
termasuk kemungkinan perluasan
operasi
Pasien, keluarga dan mereka yg
memutuskan diberi edukasi ttg Wawancara:
risiko, manfaat, komplikasi, dampak DPJP
dan alternatif prosedur/teknik Pasien/keluarga
PAB.7.1 1 terkait rencana operasi. (D,W)
Dokumen:
dan alternatif penggunaan darah dan
produk darah,
Wawancara:
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, DPJP
manfaat dan alternatif penggunaan Pasien/keluarga
2 darah dan produk darah (D,W)
Dokumen:
pemberian penjelasan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif operasi
Edukasi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat Wawancara:
pada bagian pemberian informasi DPJP
dalam form persetujuan tindakan Pasien/keluarga
3 kedokteran (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi ttg laporan operasi yg Regulasi tentang laporan operasi yang
meliputi sekurang-kurangnya a) s/d memuat sekurang-kurangnya a) s/d h)
PAB.7.2 1 h) di dalam maksud dan tujuan (R). termasuk EP 3
Ada bukti laporan operasi memuat

paling sedikit a) s/d h) di Maksud Dokumen:
dan tujuan dan dicatat pada form Bukti dalam rekam medis memuat
yg ditetapkan RS, tersedia segera laporan operasi sesuai regulasi
setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke area lain untuk Wawancara:
2 asuhan biasa (D,W) DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat
di rawat intensif memuat laporan
operasi sesuai regulasi
Laporan operasi dapat dicatat di Wawancara:

3 area asuhan intensif lanjutan (D,W) DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan
pasca operasi yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh
Ada regulasi tentang rencana dokter penanggung jawab pelayanan
asuhan pasca operasi dibuat oleh (DPJP). Bila didelegasikan harus
dokter penanggung jawab dilakukan verifikasi
pelayanan (DPJP), perawat, dan 2) Rencana asuhan oleh perawat
profesional pemberi asuhan (PPA) 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya
lainnya, utk memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan
PAB.7.3 1 segera pasien pasca operasi. (R)
Dokumen:
pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi dalam bentuk SOAP selesai
dalam waktu 24 jam
Ada bukti pelaksanaan rencana Wawancara:

Asuhan pasca operasi dicatat di DPJP
rekam medis pasien dalam waktu Dokter yang menerima delegasi
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi Perawat
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
2 bedah yg didelegasikan. (D,W)
Dokumen:
rencana asuhan pasca operasi
meliputi rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah
dalam rekam medis
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan rencana DPJP
asuhan pasca operasi termasuk Dokter yang menerima delegasi
rencana asuhan medis, Perawat
keperawatan, dan PPA lainnya PPA lain
3 berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)
Dokumen:
rencana asuhan setelah dilakukan
asesmen ulang meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan
pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah
dalam rekam medis
Wawancara:
DPJP
Ada bukti pelaksanaan rencana Dokter yang menerima delegasi
asuhan pasca operasi diubah Perawat
berdasar asesmen ulang pasien. PPA lain
4 (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan
bedah berupa hal hal yang meliputi a)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) s/d h) pada maksud dan tujuan,
pada maksud dan tujuan. Lihat juga termasuk bila dilakukan penarikan
PAB.7.4 1 TKRS 7.1 EP.1. (R) kembali
Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat
implan yang digunakan di Rumah Sakit
Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
DPJP
Ada daftar alat implan yg Kepala/staf unit farmasi
2 digunakan di RS. (D,W)
Dokumen:
telusur bila terjadi penarikan kembali
implan
Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar
penarikan kembali
Bila implan yg dipasang dilakukan Wawancara:

penarikan kembali (recall), ada Kepala/staf unit kamar operasi
bukti RS dapat melakukan telusur Kepala/staf unit farmasi
3 terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi
pencatatan bila terjadi penarikan
kembali dan riwayat insiden
keselamatan pasien di RS lain
Wawancara:
Ada bukti alat implan dimasukkan Kepala/staf unit kamar operasi
dalam prioritas monitoring unit Kepala/staf unit farmasi
4 terkait. (D,W)
Regulasi:
Rumah sakit menetapkan jenis Regulasi tentang penetapan jenis
pelayanan bedah yg dapat pelayanan bedah yang dapat
PAB.8 1 dilaksanakan. (R) dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar
operasi yang memenuhi persyaratan
fisik bangunan dan tata udara kamar
operasi
Ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang pengaturan Wawancara:
zona berdasarkan tingkat sterilitas Kepala unit kamar operasi
ruangan sesuai peraturan Staf unit kamar operasi
2 perundang-undangan. (O,W)
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang alur masuk Wawancara:
barang-barang steril harus terpisah Kepala unit kamar operasi
dari alur keluar barang dan pakaian Staf unit kamar operasi
3 kotor. (O,W)
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Ruang operasi memenuhi Wawancara:

persyaratan koridor steril Kepala unit kamar operasi
dipisahkan/tidak boleh bersilangan Staf unit kamar operasi
4 alurnya dengan koridor kotor. (OW)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan
Rumah Sakit menetapkan program pengukuran mutu dan pelaporan
mutu dan keselamatan pasien insiden keselamatan pasien dalam
PAB.8.1 1 dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen:
evaluasi asesmen pra bedah
Wawancara:
Ada bukti monitoring dan evaluasi DPJP
pelaksanaan asesmen pra bedah. Komite/tim PMKP
2 (D,W)
Dokumen:
evaluasi penandaan lokasi operasi
Wawancara:
pelaksanaan penandaan lokasi Komite/tim PMKP
3 operasi. (D,W)
Dokumen:
evaluasi surgical safety check list,
termasuk pada pemasangan implan
Wawancara:
pelaksanaan surgical safety check Komite/tim PMKP
4 List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Dokumen:
evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan
post operasi

pemantauan diskrepansi diagnosis DPJP
5 pre dan post operasi. (D,W) Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah sudah
diintegrasikan dengan program PMKP
RS
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah
Program mutu pelayanan bedah Komite/tim PMKP
diintegrasikan dengan program
6 mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Ada regulasi rumah sakit tentang

pelaksanaan PONEK 24 jam di Regulasi:
rumah sakit dan ada rencana Regulasi tentang penetapan
kegiatan PONEK dalam perencanaan pelaksanaan PONEK 24 jam termasuk
PN.1 1 rumah sakit. program PONEK
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
kegiatan PONEK yang melibatkan
Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Ada bukti keterlibatan pimpinan Kepala bidang/divisi
rumah sakit di dalam menyusun Kepala unit pelayanan
2 kegiatan PONEK. (D,W) Ketua/anggota tim PONEK
Dokumen:
peningkatan kesiapan rumah sakit
PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
Ada bukti upaya peningkatan Wawancara:

kesiapan rumah sakit dalam Ketua/anggota tim PONEK
melaksanakan fungsi pelayanan Kepala bidang/divisi/bagian
obstetrik dan neonatus termasuk Kepala/staf unit pelayanan
pelayanan kegawat daruratan PPA
3 (PONEK 24 Jam). (D,W)
Dokumen:
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan
rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang
dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan rujukan Ketua/anggota tim PONEK
dalam rangka PONEK (lihat juga ARK Kepala/staf unit pelayanan
4 5). (D,W)
Dokumen:
monitoring dan evaluasi program
rumah sakit sayang ibu dan bayi
(RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian
instrumen penilaian
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan sistem Ketua/anggota tim PONEK
monitoring dan evaluasi program Kepala bidang/divisi/bagian
rumah sakit sayang ibu dan bayi Kepala unit pelayanan
5 (RSSIB). (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis
pengukuran mutu dan laporan
meliputi 1) s.d 4) di maksud dan
tujuan, termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care
Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Komite/Tim PMKP
Ada bukti pelaporan dan analisis Kepala bidang/divisi/bagian
yang meliputi 1) sampai dengan 4) Kepala unit pelayanan
6 di maksud dan tujuan. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim
Ada bukti terbentuknya tim PONEK PONEK dilengkapi dengan uraian
PN.1.1 1 dan program kerjanya. (R) tugas dan program kerja tim PONEK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
pelayanan PONEK: TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Ada bukti pelatihan pelayanan Ketua/anggota Tim PONEK
2 PONEK. (D,W) Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan tentang pelaksanaan
program tim PONEK
Ada bukti pelaksanaan program tim Wawancara:

3 PONEK. (D,W) Ketua/anggota Tim PONEK
Dokumen:
Bukti tentang denah ruangan, daftar
inventaris (sarana dan prasarana,
fasilitas dan alat ) ruang pelayanan
PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan
Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar
bersalin, ruang nifas, ruang
perinatologi, kamar operasi, ruang
ante natal care (ANC)
Wawancara:
Tersedia ruang pelayanan yang Ketua/anggota Tim PONEK
memenuhi persyaratan untuk Kepala/staf unit pelayanan
4 PONEK. (D,O,W)
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan rawat
gabung
Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala unit pelayanan
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi
tentang IMD dan edukasi ASI eksklusif
dalam rekam medis
Lihat ketersediaan materi edukasi
tertulis tentang IMD dan ASI eksklusif
Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan PPA/staf klinis
mendorong pemberian ASI Ekslusif. Pasien/keluarga
2 (O,W)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan
PMK dalam rekam medis pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang
pemberian edukasi perawatan
metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di
unit PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang
PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi
tentang PMK
Wawancara:
Kepala/staf unit pelayanan
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan PPA/staf klinis
perawatan metode kangguru (PMK) Pasien/keluarga
pada bayi berat badan lahir rendah
3 (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam Regulasi:
pelayanan penanggulangan Regulasi tentang pelayanan
PN.2 1 HIV/AIDS. (R) penanggulangan HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
programpelayanan penanggulangan
HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan
RS
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Pimpinan RS
dalam menyusun rencana Kepala bidang/divisi/bagian
pelayanan penanggulangan Kepala unit pelayanan
2 HIV/AIDS. (D,W) Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan pimpinan
RS dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam menetapkan keseluruhan Wawancara:
proses/mekanisme dalam Pimpinan RS
pelayanan penanggulangan Kepala bidang/divisi/bagian
HIV/AIDS termasuk pelaporannya. Kepala unit pelayanan
3 (D,W) Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS,
disertai program
Terbentuk dan berfungsinya Tim Wawancara:

4 HIV/AIDS rumah sakit (D,W) Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Dokumen:
pelayanan HIV/AIDS
Terlaksananya pelatihan untuk Wawancara:

meningkatkan kemampuan teknis Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
5 Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) Kepala diklat
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan
ke fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang
dirujuk
Terlaksananya fungsi rujukan 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai pelayanan kesehatan rujukan
6 dengan kebijakan yang berlaku. (D)
Dokumen:
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Bukti laporan pelaksanaan pelayanan
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO,
risiko IDU, penunjang sesuai dengan ODHA dengan factor risiko IDU,
7 kebijakan. (D) penunjang
Ada regulasi rumah sakit tentang Regulasi:

pelaksanaan penanggulangan 1) Regulasi tentang pelaksanaan
tuberkulosis di rumah sakit dan ada penanggulangan tuberkulosis
rencana kegiatan penanggulangan 2) Program tentang penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS tuberkulosis dengan strategi DOTS
PN.3 1 dalam perencanaan rumah sakit. (R)
Dokumen:
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Wawancara:

dalam menetapkan keseluruhan Direktur
proses/mekanisme dalam program Kepala bidang/divisi
pelayanan tuberkulosis termasuk Kepala unit pelayanan
2 pelaporannya. (D,W) Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi
upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
Wawancara:
Ada bukti upaya pelaksanaan Ketua/anggota DOTS
promosi kesehatan tentang Ketua/staf PKRS
3 tuberkulosis. (D,W)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans
tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan surveilans Ketua/anggota Tim DOTS
tuberkulosis dan pelaporannya. IPCN
4 (D,W)
Dokumen:
pemberian vaksinasi atau obat
pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat pencegahan
tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat
pencegahan tuberkulosis yang telah
digunakan
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan upaya Ketua/anggota Tim DOTS
pencegahan tuberkulosis melalui Kepala/staf unit Farmasi
pemberian kekebalan dengan Kepala/staf unit pelayanan terkait
vaksinasi atau obat pencegahan. Pasien/keluarga
5 (D,W)
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim
DOTS disertai uraian tugasnya
Ada bukti terbentuknya tim DOTS 2) Program Kerja Tim DOTS
PN.3.1 1 dan program kerjanya. (R)
Dokumen:
pelayanan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis
Ada bukti pelatihan pelayanan dan Wawancara:

upaya penanggulangan Ketua/anggota Tim DOTS
2 tuberkulosis. (D,W) Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan program
kerja Tim DOTS TB
Ada bukti pelaksanaan program tim Wawancara:

3 DOTS. (D,W) Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
evaluasi program pelayanan DOTS
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan sistem Ketua/anggota Tim DOTS
monitoring dan evaluasi program Kepala bidang/divisi/bagian
4 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti laporan dan hasil analisis
kegiatan pelayanan DOTS TB
Ada bukti pelaporan dan analisis Wawancara:

yang meliputi a) sampai dengan f) di Ketua/anggota Tim DOTS
5 maksud dan tujuan. (D,W) Kepala unit pelayanan
Observasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli
tuberkulosis yang memenuhi prinsip
PPI TB
Tersedia ruang pelayanan rawat Wawancara:

jalan yang memenuhi pedoman Ketua/anggota tim DOTS
pencegahan dan pengendalian Kepala/staf rawat jalan
PN.3.2 1 infeksi tuberkulosis. (O,W) IPCN
Observasi:
Bila rumah sakit memberikan Lihat ruang rawat inap tuberkulosis
pelayanan rawat inap bagi pasien yang memenuhi prinsip PPI TB (air
tuberkulosis paru dewasa maka borne disease)
rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi Wawancara:
pedoman pencegahan dan Ketua/anggota Tim DOTS
pengendalian infeksi tuberkulosis. Kepala/stafrawat inap
2 (O,W) IPCN
Observasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi prinsip PPI
TB
Tersedia ruang pengambilan
spesimen sputum yang memenuhi Wawancara:
pedoman pencegahan dan Ketua/anggota Tim DOTS
pengendalian infeksi tuberkulosis. Kepala/staf laboratorium
3 (O,W) IPCN
Observasi:
Lihat ruang laboratorium untuk
pemeriksaan sputum BTA yang
memenuhi prinsip PPI TB
Tersedia ruang laboratorarium
tuberkulosis yang memenuhi Wawancara:
pedoman pencegahan dan Ketua/anggota tim DOTS
pengendalian infeksi tuberkulosis. Kepala/staf laboratorium
4 (O,W) IPCN
Rumah sakit memiliki panduan Regulasi:
PN.3.3 1 praktik klinis tuberkulosis. (R) Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
Dokumen:
Bukti kepatuhan staf medis terhadap
PPK Tuberkulosis
Observasi:
Lihat RM pasien
Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
Ada bukti kepatuhan staf medis DPJP
terhadap panduan praktik klinis PPA lainnya
2 tuberkulosis. (D,O,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining
pasien Tuberkulosis di bagian
pendaftaran
Wawancara:
Terlaksana proses skrining pasien Petugas pendaftaran/admisi
tuberkulosis saat pendaftaran. Pasien/ keluarga
3 (D,O,W)
Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam
penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan, Laboratorium, saat
transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)
Ada bukti staf mematuhi Wawancara:

penggunaan alat pelindung diri PPA
(APD) saat kontak dengan pasien Staf klinis
4 atau specimen. (O,W)
Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan pasien
Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)
Wawancara:
Ada bukti pengunjung mematuhi Pasien/Keluarga
penggunaan alat pelindung diri Pengunjung RS
(APD) saat kontak dengan pasien. Staf klinis
5 (O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian
resistensi antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik
Ada regulasi dan program tentang profilaksis & terapi di RS)
pengendalian resistensi 2) Program pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai antimikroba RS
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang
penyusunan program melibatkan
pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Wawancara:
Direktur
Kepala unit pelayanan
Ada bukti pimpinan rumah sakit Kepala bidang/divisi
terlibat dalam menyusun program. Komite/Tim PPRA
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti tersedianya anggaran
operasional PPRA dalam dokumen
Anggaran
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim
Ada bukti dukungan anggaran PPRA yang dilengkapi sarana kantor
operasional, kesekretariatan, sarana dan ATK
prasarana untuk menunjang
kegiatan fungsi, dan tugas Wawancara:
3 organisasi PPRA. (D,O,W) Komite/Tim PPRA
Dokumen:
pelaksanaan penggunaan antibiotik
sebagai terapi dan profilaksis
pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien
Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis
saat di kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi
empiris atau terapi definitif di
ruangan sesuai PPK

pengendalian penggunaan antibiotik Dokter
terapi dan profilaksis pembedahan Perawat
pada seluruh proses asuhan pasien. Apoteker
4 (D,O,W) Komite/tim PPRA
Dokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)
Wawancara:
Direktur melaporkan kegiatan PPRA Direktur RS
5 secara berkala kepada KPRA. (D,W) Komite/tim PPRA
Ada organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan
program pengendalian resistensi Regulasi:
antimikroba rumah sakit meliputi a) Bukti penetapan komite/tim PPRA
sampai dengan d) di maksud dan yang dilengkapi uraian tugas,
PN.4.1 1 tujuan. (R) tanggung jawab dan wewenangnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan
komite/tim PPRA
Ada bukti kegiatan organisasi yang Wawancara:

meliputi a) sampai dengan d) di Komite/tim PPRA
2 maksud dan tujuan. (D,W) PPA
Dokumen:
Bukti penetapan indikator mutu
Ada penetapan indikator mutu yang Wawancara:

meliputi a) sampai dengan e) di Komite/Tim PPRA
3 maksud dan tujuan. (D,W) Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti hasil pencapaian indikator mutu
Ada monitoring dan evaluasi
terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang Wawancara:
mengacu pada indikator Direktur RS
pengendalian resistensi Komite/Tim PPRA
4 antimikroba (D,W) Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan tentang
kegiatankomite/tim PRA secara
berkala kepada Direktur RS
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA
secara berkala dan meliputi butir a) Wawancara:
sampai dengan e) di maksud dan Direktur RS
5 tujuan. (D,W) Komite/tim PPRA
Ada regulasi tentang Regulasi:

penyelenggaraan pelayanan geriatri Regulasi tentang penyelenggaraan
di rumah sakit sesuai dengan tingkat pelayanan geriatri di rumah sakit
PN.5 1 jenis layanan. (R) sesuai dengan tingkat jenis layanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim
terpadu geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan tim
terpadu geriatri
Wawancara:
Terbentuk dan berfungsi-nya tim Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
terpadu geriatri sesuai tingkat jenis Kepala bidang/divisi/bagian
2 layanan. (R,D,W)
Dokumen:
evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
Wawancara:
Terlaksananya proses pemantauan Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
3 dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti laporan penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri
Wawancara:
Ada pelaporan penyelenggaraan Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
pelayanan geriatri di rumah sakit. Kepala bidang/divisi
4 (D,W) Kepala unit pelayanan
Ada regulasi tentang edukasi Regulasi:

sebagai bagian dari Pelayanan Regulasi tentang edukasi sebagai
Kesehatan Warga Lanjut usia di bagian dari pelayanan kesehatan
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit warga lanjut usia di Masyarakat
(HospitalBased Community Geriatric Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
PN.5.1 1 Service). (R) Community Geriatric Service).
Dokumen:
Bukti tentang penetapan program
PKRS yang memuat kegiatan
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community
Ada program PKRS terkait Geriatric Service)
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Wawancara:
Sakit (Hospital Based Community Kepala/staf PKRS
2 Geriatric Service). (D,W) Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi
memuat materi edukasi tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3 (brosur, leaflet dll). (D,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan edukasi
warga lanjut usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk
pelayanan di masyarakat
Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu
Geriatri
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan kegiatan. PPA pelayanan Geriatri
4 (D,O,W)
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan
indikator antara lain lama rawat inap,
status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala
kepada pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Ada evaluasi dan laporan kegiatan Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
5 pelayanan. (D,W)
dan benar
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada penetapan rumah sakit pendidikan

IPKP.1 1 yang masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan

institusi pendidikan yang sudah
2 terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai

dengan kapasitas rumah sakit harus
dicantumkan dalam perjanjian kerjasama.
3 (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksananaan pendidikan
klinis yang telah disepakati bersama
meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan
IPKP.2 1 tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada
2 di rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis

terdapat dokumentasi yang berisi paling
sedikit meliputi a) sampai dengan e) di
3 maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan
klinis untuk seluruh peserta dari setiap
program pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan perundang-
IPKP.3 1 undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode
untuk proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk menjamin
2 mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari
IPKP.4 1 rumah sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis secara lengkap (akademik
dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan
2 yang dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang untuk setiap staf yang
memberikan pendidikan klinis. (lihat juga
3 KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti
4 pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh

setiap peserta pendidikan klinis di rumah
IPKP.5 1 sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis
mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2 dokumentasi untuk supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, sasaran
program, serta mutu dan keselamatan
3 asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta

pendidikan yang mempunyai akses dalam
mengisi rekam medis (lihat juga MIRM
4 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan

staf klinis dengan materi orientasi yang
meliputi a) sampai dengan d) mengenai
maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).
IPKP.6 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat

program orientasi peserta pendidikan klinis.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi

peserta didik yang diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu dan
3 keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak
menurunkan mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi dengan
program mutu dan keselamatan pasien
4 (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
5 sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)
Telusur Dokumen dan benar
D : 1) Bukti tentang
Keputusan/persetujuan dari pemilik
atau wakil pemilik rumah sakit
2) Bukti sertifikat penetapan RS
Pendidikan dari Kemenkes RI
D : Bukti tentang :
1) daftar Institusi pendidikan yang
kerjasama dengan RS
2) perjanjian kerja sama antara RS
dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi
3) bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
D : Bukti tentang :
1) Pernyataan dalam perjanjian
kerjasama tentang pengaturan
jumlah, jenis dan jenjang peserta
didik yang dapat diterima
2) Daftar peserta didik per-periode
per-bagian
R : Regulasi tentang semua jenis

pendidikan klinis yang ada di RS,
yang mengatur tentang
pengelolaan dan pengawasan
proses pendidikan yang dibuat
secara kolaboratif
(SK Komkordik/Timkordik)
D : Bukti tentang daftar lengkap

peserta peserta pendidikan klinis
terkini dari setiap institusi
pendidikan
D : Bukti kelengkapan dokumen peserta

pendidikan klinis meliputi :
1) dokumentasi pendidikan PPDS dan
PPDSS meliputi a) sampai dengan e)
2) dokumentasi selain pendidikan PPDS
dan PPDSS cukup dokumentasi a)
dan e) saja
Bukti tentang perhitungan ratio peserta
pendidikan klinis dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis.
 Koas : 1:5
 PPDS : 1:3
 Perawat : 1:7
Bukti tentang :
1) daftar jumlah peserta didik per periode,
berdasarkan perhitungan jumlah pasien
RS/jumlah kasus yang memadai untuk proses
pencapaian kompetensi peserta didik.
2) perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
jumlah pasien RS tidak memadai
 Komkordik/Timkordik
 Kep Departemen
 Peserta didik
Regulasi tentang :
1) SK pendidik klinis/dosen
klinis/instruktur klinis dari RS
2) SPK/RKK staf klinis dari RS
3) SK penugasan dari institusi
pendidikan untuk seluruh staf
pendidik klinis di RS
D : Bukti tentang daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis lengkap
dengan status kepegawaiannya.
W Komkordik/Timkordik , Kepala SDM, staf
klinis
D : Bukti tentang uraian tugas dan

wewenang seluruh staf pendidik klinis
lengkap dari seluruh institusi
pendidikan yg bekerja sama
W:
1. Komkordik/Timkordik
2. Staf klinis
D : Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan
berkelanjutan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis
R : Regulasi tentang tingkat supervisi utk

semua tingkat dan jenis peserta
pendidikan klinis, termasuk penetapan
frekwensi supervisi untuk setiap
pendidik klinis
D : Bukti Informasi untuk peserta
pendidikan klinis ttg tingkat,frekwensi
dan cara supervisi
O : Tanda pengenal untuk tingkat supervisi
setiap peserta pendidikan klinis
W : Peserta pendidikan klini
D : Bukti adanya buku log terisi lengkap

untuk setiap peserta didik dengan
format yang disesuaikan dengan
kebutuhan supervise setiap jenis
pendidikan
w:
1. Komkordik/Timkordik
2. Staf klinis
3. Peserta didik klinis
D : Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh

berkas rekam medis yang diisi oleh
w:
1. Peserta didik
2. Staf klinis RS
R : Regulasi tentang Program orientasi

meliputi :
1) program rumah sakit tentang mutu
dan keselamatan pasien
2) program pengendalian infeksi (lihat
juga PPI 5);
3) program keselamatan penggunaan
obat (lihat juga PKPO 1);
4) sasaran keselamatan pasien.
D : Bukti pelaksanaan orientasi dan

dokumen pelaksanaan (TOR, materi,
narasumber daftar hadir peserta)
w : Peserta didik
D : 1) Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2) Bukti evaluasi keterlibatan peserta
didik
w : Peserta didik
D : Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk

menyatakan bahwa dengan adanya
pelaksanaan pendidikan tidak
menurukan mutu dan keselamatan
pasien di RS (angka kepatuhan
identifikasi pasien,cuci tangan, dll)
D : Bukti pelaksanaan survei dan analisis
terhadap kepuasan pasien dikaitkan
dengan kehadiran/keterlibatan peserta
didik di RS.
W ; Pasien dan Keluarga

Self Assessment Ark Ap Pap Pab PN Ipkp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment Ark Ap Pap Pab PN Ipkp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr Gatot Suharto MKes.

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

Ada regulasi untuk proses skrining baik

Berdasarkan hasil skrining ditentukan Wawancara:

Ada pelaksanaan penggunaan proses Wawancara:

Pasien diberi tahu alasan penundaan Wawancara:

Ada regulasi yang mengatur tentang Regulasi:

Catatan medis pasien yang diterima Wawancara:

Rumah sakit menetapkan proses Regulasi:

Ada penunjukkan MPP dengan uraian Dokumen:

Kesinambungan dan koordinasi proses Wawancara:

Form tersebut memuat keadaan Dokumen:

Pada tindak lanjut pemulangan pasien Wawancara:

Pasien keluar rumah sakit atas Dokumen:

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter

Rumah sakit melakukan identifikasi Wawancara:

Ada staf yang bertanggung jawab Wawancara:

Selama proses rujukan tersedia obat, Wawancara:

Berdasar atas hasil asesmen, alat Wawancara:

Bila alat transportasi yang digunakan Wawancara:

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Rumah Sakit menetapkan

Pasien diskrining untuk risiko Wawancara:

Apabila diidentifikasi ada rasa

RS menetapkan regulasi tentang Regulasi:

Ada regulasi tentang asesmen

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Ada bukti asesmen ulang oleh Wawancara:

Asesmen ulang dicatat di

Asesmen gawat darurat Wawancara:

Ada bukti hasil asesmen awal

Berdasarkan hasil asesmen dan

Ada bukti pelaksanaan rujukan Wawancara:

RS menetapkan seorang (atau

Ada bukti pelaksanaan Wawancara:

RS melakukan analisis pola Wawancara:

Staf laboratorium yang Wawancara:

Ada pelaksanaan supervisi Wawancara:

Ada program manajemen risiko Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan program Wawancara:

Ada pelaksanaan orientasi dan Dokumen:

Ada bukti unit laboratorium Wawancara:

Ada regulasi yang disusun secara

Ada bukti pencatatan dan Wawancara:

Ada regulasi dan program untuk Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan semua Observasi:

Ada bukti pelaksanaan Wawancara:

Ada bukti pengelolaan Wawancara:

Ada regulasi tentang penetapan

Pemeriksaan laboratorium harus Wawancara:

Ada bukti pelaksanaan Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan tindakan Wawancara:

Ada regulasi tentang penyediaan

Ada bukti dilaksanakan Wawancara:

Seorang profesional yang

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Wawancara: