BAGIAN ORTHOPEDI CBL

FAKULTAS KEDOKTERAN Desember 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

OSTEOMIELITIS

Pembimbing
dr. Syarif Hidayatullah, M.Kes, Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ORTHOPEDI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul

akut ataukronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik

maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak

infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-

tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit

(impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus Haemophylus

influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat

lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid.

Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat

peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan.

Perlu sekali mendiagnosis osteomyelitis ini sedini mungkin, terutama pada

anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan

perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan

pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk

mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang

2
dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak

yang menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam

memberikan pengobatan yang memadai. Pada orang dewasa, osteomyelitis

juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, namun biasanya akibat

kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteomyeelitis kronik

adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik.

Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten

terhadap pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit

untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta

pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan

penyakit.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada

tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme

pyogenik. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah

radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun

berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap

terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum,

1
korteks, jaringan kanselosa dan periosteum.

B. Gejala

Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala

yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih

terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari

osteomielitis meliputi :2

a. Osteomielitis hematogenus tulang panjang

 Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat

dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)

4
  Kelelahan

 Rasa tidak nyaman

 Irritabilitas

 Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

 Edema lokal, eritema dan nyeri.

b. Osteomielitis hematogenus vertebral

 Onset cepat

 Adanya riwayat episode bakterimia akut

 Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah

disampingnya

 Edema lokal, eritema dan nyeri

 Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

c. Osteomielitis kronik

 Ulkus yang tidak sembuh

 Drainase saluran sinus

 Kelelahan kronik

 Rasa tidak nyaman

5
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

 Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

 Edema

 Teraba hangat

 Fluktuasi

 Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya

ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat

atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

 Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

 Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut

atau jika terjadi infeksi kronis).

C. Etiologi

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur,

dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering

disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab

osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-

90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada

periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok

3
B streptokokus seringkali bersifat patogen.

6
Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi:3

a. Osteomielitis hematogenus akut

i.      Bayi baru lahir (kurang dari 4 bulan): S.

Aureus, Enterobacter, dan kelompok Streptococcus α dan β.

ii.     Anak-anak (usia 4 bulan sampai 4 tahun): Streptococcus α dan

β, Haemophilus influenzae, dan Enterobacter.

iii.    Remaja (usia 4 tahun

sampai dewasa): S. aureus (80%), kelompok Streptococcus α,

H influenzae, dan Enterobacter

iv.     Dewasa: S.aureusdan kadangkadang Enterobacter dan Streptoc

occus

b. Osteomielitis langsung

 umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan

spesies pseudomonas.

 Tusukan melalui separtu atletik : s. aureus dan spesies

pseudomonas.

 Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella.

7
D. Patogenesis4

Patogenesis osteomielitis adalah proses kompleks yang melibatkan

interaksi antara inang dan agen infeksi. Respons inflamasi inang

terhadap patogen dapat meningkatkan penyebaran penyakit secara

fisik dengan membersihkan ruang di tulang. Perbedaan genetik yang

menjadi predisposisi dalam fungsi kekebalan semakin dilihat sebagai

faktor etiologi dalam beberapa kasus osteomielitis. Faktor yang didapat

seperti penyakit yang menyebabkan gangguan kekebalan atau

pembuluh darah dan implantasi benda asing juga sering terlibat dalam

proses penyakit.

Lingkungan unik yang dibatasi dari osteomielitis menghasilkan respons

inang inflamasi lokal tingkat tinggi dengan efek sistemik mulai dari

minimal hingga parah. Respons inang awal terhadap infeksi tulang

ditandai dengan peningkatan sitokin local proinflamasi. Keterlibatan sel

monosit dalam proses ini telah dijelaskan dengan baik. Ketika disajikan

dengan sel Staphylococcus aureus atau komponen dinding sel bakteri

seperti peptidoglikan (PepG) atau lipopolisakarida (LPS), monosit

mengeluarkan sejumlah besar interleukin 1-beta (IL-1beta), IL-6, IL-8,

tumor necrosis factor alpha (TNF alpha) dan protein inflamasi makrofag

1-alpha (MIP-1alpha). Ini telah dikonfirmasi dalam model hewan in vivo

yang menunjukkan peningkatan regulasi sitokin setelah infus intravena

8
PepG dan LPS. Metaloprotease matriks, kelompok endopeptidase,

telah diusulkan sebagai elemen kunci dari kehilangan tulang pada

osteomielitis. Enzim-enzim ini disekresikan oleh sel-sel stroma

mesenkim dan osteoblas dan bekerja untuk mendegradasi matriks

ekstraseluler (ECM) dengan berbagai cara. MMPs juga telah

ditunjukkan untuk mengaktifkan fungsi osteoklas, yang mengarah

langsung ke resorpsi tulang yang diperantarai sel. Intervensi terapeutik

di masa depan dapat menargetkan jalur inflamasi ini untuk

mempengaruhi perkembangan penyakit.

Peran genetika dalam patogenesis osteomielitis adalah bidang

penelitian yang saat ini berkembang. Ini sebagian didorong oleh

teknologi baru yang dengan cepat dan terjangkau melakukan

pengurutan DNA pada area yang ditargetkan. Beberapa perbedaan

genetik telah diidentifikasi antara pasien dengan osteomielitis dan

subjek kontrol, yang menunjukkan kemungkinan kerentanan herediter.

Sebuah studi baru-baru ini mengidentifikasi polimorfisme yang

menghasilkan peningkatan regulasi MMP dengan frekuensi yang lebih

tinggi secara signifikan pada pasien dengan osteomielitis dibandingkan

pada kontrol yang sehat. Mutasi dapat menyebabkan peningkatan

produksi MMP1 osteoblas, yang telah dikaitkan dengan aktivitas

osteodestruktif dalam metastasis dan artropati inflamasi. IL- Genotipe

9
1α (-889 TT) juga telah ditemukan lebih umum pada pasien dengan

osteomielitis. Mutasi pada G (-248) Sebuah polimorfisme pada daerah

promotor dari gen bax diamati secara signifikan lebih sering pada

pasien osteomielitis

Pasien dengan penyakit pada sistem kekebalan berada pada

peningkatan risiko osteomielitis. Untuk pasien dengan infeksi human

immunodeficiency virus (HIV), infeksi muskuloskeletal dapat menjadi

komplikasinya.

Patofisiologi osteomielitis pada pasien yang terinfeksi HIV adalah

multifaktorial, dengan gangguan vaskular yang diduga sebagai faktor

etiologis yang berkontribusi. Dalam serangkaian kecil yang diambil dari

satu praktik penyakit menular di Amerika Serikat, kejadian nekrosis

avaskular pada populasi HIV-positif telah dilaporkan menjadi 45 kali

lipat dari yang terlihat pada populasi umum. Ini bisa berperan dalam

kolonisasi bakteri awal. Infeksi S. aureus tetap jenis yang paling umum

terlihat pada pasien HIV-positif. Namun, infeksi atipikal dengan agen

seperti Mycobacterium tuberculosis atau Bartonelle henselae juga

sering dilaporkan.

Perangkat yang ditanamkan secara bedah di dalam dan sekitar tulang

merupakan faktor risiko perkembangan osteomielitis. Karena tingkat

10
global yang tinggi dari penggantian pinggul dan lutut total,

endoprostheses merupakan sumber infeksi yang semakin umum,

meskipun infeksi implan lain seperti perangkat fiksasi internal ortopedi

juga sering terlihat.

Baja tahan karat, titanium, dan paduan titanium adalah bahan yang

paling umum digunakan untuk implan osteosintesis, meskipun polimer

yang dapat terurai secara hayati seperti poli (L-laktida) secara teratur

digunakan dalam fraktur bantalan tanpa beban, misalnya, beberapa

area bedah maksilofasial.

Perbedaan antara baja tahan karat dan titanium telah

didokumentasikan dengan baik, dengan implan baja tahan karat

dikaitkan dengan tingkat infeksi yang jauh lebih besar daripada implan

titanium. Alasan yang mungkin untuk ini adalah fakta bahwa jaringan

lunak melekat kuat pada permukaan implan titanium, sementara reaksi

yang diketahui terhadap implan baja adalah pembentukan kapsul

berserat, yang menutupi kekosongan berisi cairan. Bakteri dapat

menyebar dan berkembang biak dengan bebas di ruang yang tidak

divaskularisasi ini, yang juga kurang dapat diakses oleh mekanisme

pertahanan inang. Titanium polishing elektro dan paduan titanium telah

terbukti lebih sitokompatibel dengan fibroblas dalam kondisi kultur statis

daripada permukaan standar

11
E. Insiden5

a. Morbiditas

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi

neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian

pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi

osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien

dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per

100.000 penduduk. 5

Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi

lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi

kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas

yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan

osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis

atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan

osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena

dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya

penyebarluasan infeksi.

Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai

dengan StaphylococcusAureus yang resiten terhadap methacilin yang

12
 didapat dari komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant

Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui. 5

b. Mortalitas

Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan

dengan sepsis  atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.

F. Klasifikasi

A.     Osteomielitis hematogenik akut.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang

biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut

sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke

tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga,

gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer,

infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang

lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus

tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi

6
berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi.

Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis

tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses

13
inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang

menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut

mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis

akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke

sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke

arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses

yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian

tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut

sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara

perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk

mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini

disebut involukrum. 6

Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi

tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia,

humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah

sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) daerah metafisis merupakan

daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi;

2) dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran

infeksi secara hematogen juga meningkat; 3) pembuluh darah di

metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini
6
melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi.

14
 Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi

akut. Nyeri biasanya terlokalisasi  meskipun bisa juga menjalar ke

bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita

mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi

akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari

menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering

adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus.6

Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri

lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan

dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut

pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa

seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus

menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi

yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan

selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap

selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis

sampai terbukti sebaliknya. 6

Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis

dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-

C (CRP). Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk

15
memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di

metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak

2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti

dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang

kehilangan 40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi

osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase

dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis

akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan

leukosit yang di beri label galium dan indium. 6

Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak

menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum

luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik

untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan

kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi

guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman

lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan,

dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk

mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk

menentukan antibiotik yang lebih tepat.

16
 Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan

selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik

sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar.

Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah

metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal.  Gambaran

rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing,

dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa

abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya

yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan

tulang.

B.     Osteomielitis Subakut.

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik.

Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah

dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran

radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis.

Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan

elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya

17
 zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut

mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya

dengan Histiositosis Langerhans’ atau Ewing’s Sarcoma. 6

 Brodie Abses.

Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832,

merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan

oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada

dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki.

Onset ini sering membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada

umumnya ringan atau tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di

metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis

reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran

radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses

tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun jarang

terlokalisir.7

C.     Osteomielitis Kronik.

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan

subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen,

iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali

18
berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk

mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan

hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat

perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari

leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang

mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi.

Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya

drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis

kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan

adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas

patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran

sekuester dan penulangan baru. 7

Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk

mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran

nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur.

Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah

hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus

dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan

debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi

kuat.7  

19
G. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan darah lengkap:

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya

pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit

polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi

dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna

daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya

peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%),

namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki

peran terbatas dalam menentukan osteomielitis  kronis seringkali

didapatkan hasil yang normal.8

b. Kultur :

Kultur dari luka superficial  atau saluran sinus sering tidak

berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan

memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada

sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen.

Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan

untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur

20
 tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil

diagnostik sekitar 77% pada semua studi.8

c. Radiografi

Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan oleh

adanya edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi.

Perubahan tulang tidak terlihat untuk 14-21 hari dan pada

awalnya bermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh

lucencies kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90% pasien

menunjukkan beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus

tulang yang menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.8

d. MRI

MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi

osteomyelitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan

dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan

dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-

100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang

mirip dengan MRI.8

21
 e. CT scan

CTscan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,pengerasan,

dan kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan untuk

penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering

menjadi pilihan pencitraan ketika MRI tidak tersedia.8

f. Ultrasonografi

Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada

anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan

perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan

termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan

dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk

ultrasound aspirasi.  Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks

tulang. 8

H. Diagnosis banding pada osteomielitis

Osteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan

radiologis dan tambahan seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Namum

demikian, seringkali osteomielitis memiliki gejala klinis yang hampir sama

dengan yang lain. Khususnya dalam keadaan akut, gejala klinis yang

22
 muncul sama seperti pada histiocytosis sel Langerhans  atau sarkoma

Ewing.  Perbedaan pada setiap masing-masing kondisi dari jaringan lunak.

Pada osteomielitis, jaringan lunak terjadi pembengkakan yang difus.

Sedangkan pada sel langerhan histiocytosis tidak terlihat secara signifikan

pembengkakan jaringan lunak atau massa. Sedangkan pada ewing

sarkoma pada jaringan lunaknya terlihat sebuah massa. Durasi gejala pada

pasien juga memainkan peranan penting untuk diagnostik. Untuk sarkoma

ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan tulang sedangkan

osteomielitis 4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10 hari. 9

I. Terapi

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan

pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan.

Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka

antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika

biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau

aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk

tirah  baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan

antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips.

Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian

23
antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi

bedah. 10

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien

dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial

setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan

peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian

antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat

ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu

protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi,

inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana

tubuh memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat

tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses

inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif

dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut.

Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya

inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED).

Terutama pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah

10
sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED.

Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin

untuk darah. Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini

24
diukur dengan memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama

satu jam. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka makin

tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat

dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai

LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ),

menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi

terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED

masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu

penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai

untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik,

artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif,

peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang

meluas, sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya

menunjukkan suatu perbaikan. 10

Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

 Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat

 Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat

baik dan penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat

(6-7 jam setelah inflamasi)

25
 Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika

terjadi perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan

menurun secara lambat sesuai dengan waktu paruhnya.

 Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan

menilai efikasi terapi antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika,

tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan

nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan

salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis kronik,

antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan

sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah

dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan

tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang

dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan

mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada

beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya

tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses

akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan

diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah

tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang
10
dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis.

26
 Indikasi dilakukannya pembedahan ialah  :

1.      Adanya sequester.

2.      Adanya abses.

3.      Rasa sakit yang hebat.

4.      Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan

(karsinoma Epidermoid).

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space)

atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau

dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap

untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi

larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping

dengan pemberian irigasi ini. 10

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus

untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga

dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot

(dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan

pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan

asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan

27
 penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat

dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen

bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau

penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk

mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan

tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah

10
terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh:

1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme

penyebabnya

2. Dosis yang tidak adekuat

3. Lama pemberian tidak cukup

4. Timbulnya resistensi

5. Kesalahan hasil biakan

6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

7. Kesalahan diagnostik

8. Pada pasien yang imunokempremaise

J. Komplikasi11

1. Abses tulang

28
 2. Bakteremia

3. Fraktur

4. Selulitis

K. PROGNOSIS

Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %,

tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam

setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada

kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila

terapinya terlambat.6

Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba

dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan

mempengaruhi prognosis adalah :6

1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.

Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena

pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi

iskemi. Dengan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif

terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga

osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat.

29
Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak

akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan

mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk

mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu

minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan

jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan tulang

lebih lanjut.

2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab

Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah

kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.

3. Dosis dari obat antimikroba

Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis

antibiotic yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan

lunak.

4. Durasi terapi antimikroba

Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat

minggu akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari

osteomielitis.

30
 BAB III

PENUTUP

Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum

tulang, biasanya disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri.

Osteomielitis bisa mengenai semua usia tetapi umumnya mengenai

anak-anak dan orang tua. Osteomielitis umumnya disebabkan oleh

bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain

bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur

terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius dan ulna

bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan

tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan

tulang yang banyak vaskularisasinya.

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu :

osteomyelitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah

diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan

menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang,

infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah

yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika

nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu

saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit. Osteomielitis

31
didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab

memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik

osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan

memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.

Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu

atau dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada

lama perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik,

tetapi yang kronis umumnya buruk

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition.

Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2015.

2. Anonym, “Osteomyelitis”.2015. Available from:

http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759

3. Anonym, “OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir”. Available

from:  http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdf

4. Osteomyelitis Edited by Mauricio .Baptista and joao Paulo

5. David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio

Clin North Am 2015;25:1171-1201.

6. David C. Dugdale, 2017. http://www.umm.edu/imagepages/9712.htm

7. Hidyaningsih,  Osteomielitis. Jakarta:2012. h : 10-24.

8. Randall W King, MD, FACEP; Chief Editor: Rick Kulkarni. Osteomyelitis in

Emergency Medicine. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall

33
9. Robin, Cotrans. Pathologic Basis of Disease 7th Edition. 2017

10. Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi

11. Song, Kit M ; Sloboda, John F. Journal of the American Academy of

Orthopaedic Surgeons. 2015.

34