LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“GANGGUAN MOBILITAS FISIK”

Dibuat untuk memenuhi tugas Clinical Study Departemen Keperawatan Dasar
yang dibimbing oleh:
Ns. Andi Surya Kurniawan, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh:
Winy Liveline Suryani
1714314201037

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
2
 LEMBAR PERSETUJUAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“GANGGUAN MOBILITAS FISIK”

Laporan Clinical Study ini telah disetujui oleh

Pembimbing Institusi

Hari/Tanggal: Minggu, 10 Desember 2020

Pembimbing Institusi

(Ns. Andi Surya Kurniawan, S.Kep., M.Kep)

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
“Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik”
tanpa halangan apapun. Adapun tugas ini dibuat untuk memenuhi mata kuliah
Clinical Study Departemen Keperawatan Dasar.
Dalam penyusunan tugas ini tentunya tidak terlepas dari bantuan berbagai
pihak, sehingga kami mengucapkan terima kasih atas segala bantuan yang telah
diberikan. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ns. Rahmawati Maulidia, S.Kep., M.Kep. selaku Kaprodi S1 Ilmu
Keperawatan.
2. Ns. Ahmad Dafir Firdaus, S.Kep., M.Kep. selaku dosen penanggung
jawab mata kuliah Clinical Study Departemen Keperawatan Dasar.
3. Ns. Andi Surya Kurniawan, S.Kep., M.Kep. selaku dosen pembimbing
kelompok 5 mata kuliah Clinical Study Departemen Keperawatan Dasar
yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan
bimbingan dalam menyusun makalah.
4. Orang tua kami yang selalu mendoakan dan mendukung.
5. Dan teman-teman di STIKes Maharani Malang yang telah senantiasa
mendukung dalam penyusunan makalah.
Dalam penyusunan tugas ini kami menyadari sepenuhnya bahwa tugas ini
sangat jauh dari sempurna, untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran
yang bersifat membangun guna kesempurnaan laporan ini, dan dalam pembuatan
laporan lainnya. Akhir kata, semoga tugas ini dapat berguna bagi kita semua.

Malang, 08 Desember 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
1.1 Latar Belakang........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...................................................................................2
1.3 Tujuan......................................................................................................2
BAB II.....................................................................................................................3
LAPORAN PENDAHULUAN..............................................................................3
2.1 Definisi Mobilisasi dan Imobilisasi........................................................3
2.2 Jenis Mobilitas.........................................................................................4
2.3 Jenis Imobilisasi.......................................................................................5
2.4 Etiologi......................................................................................................5
2.5 Tanda dan Gejala....................................................................................6
2.6 Dampak Gangguan Mobilitas Fisik.......................................................6
2.7 Manifestasi Klinis....................................................................................9
2.8 Patofisiologi............................................................................................10
2.9 Komplikasi.............................................................................................11
2.10 Batasan Karakteristik...........................................................................12
2.11 Penatalaksanaan Dengan Latihan Range of Motion (ROM)............12
2.12 Pathway..................................................................................................13
BAB III..................................................................................................................14
ASUHAN KEPERAWATAN..............................................................................14
3.1 Pengkajian..............................................................................................14
3.2 Analisa Data...........................................................................................18
3.3 Diagnosa Keperawatan.........................................................................20
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan............................................................22
3.5 Implementasi dan Evaluasi...................................................................28
BAB IV..................................................................................................................34
PENUTUP.............................................................................................................34

iii
 4.1 Kesimpulan............................................................................................34
4.2 Saran.......................................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................35

iv
v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan mobilisasi fisik didefenisikan oleh sebagai suatu keadaan ketika
individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan fisik (Kim et al, 1995).
Apabila ada perubahan mobilisasi, maka setiap sistem tubuh beresiko
terjadi gangguan. Tingkat keparahan dari gangguan tersebut tergantung pada umur
klien dan kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta tingkat imobilisasi yang
dialami. Misalnya, perkembangan pengaruh imobilisasi lansia berpenyakit kronik
lebih cepat dibandingkan klien yang lebih muda (Perry dan Potter, 1994).
Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga
didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keter
batasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh (Kim
et al, 1995). Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang
abnormal dan patologi seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem
kardiovaskuler, sistem repirasi, sistem unrinari dan endokrin, sistem integument,
sistem neourosensori, perubahan metabolism dan nutrisi, perubahan eliminasi
bowel, perubahan sosial, emosi dan intelektual (Kozier & Erb, 1987).
Salah satu bentuk rehabilitasi awal pada penderita stroke adalah dengan
memberikan mobilisasi. Mobilisasi yang awal juga mungkin mengurangi semua
komplikasi yang berhubungan dengan tempat tidur seperti pneumonia, Deep Vena
Trombosis (DVT), emboli pulmoner, dekubitus, dan masalah tekanan darah
orthostatik. Mobilisasi awal kemungkinan juga memiliki efek psikologis yang
penting. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa mobilisasi yang sangat awal
adalah salah satu faktor kunci dalam perawatan pasien stroke (Gofir, 2009).
Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas
(Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan
mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas (Potter & Perry, 2006).

1
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah yang didapatkan antara lain:
1. Apa definisi dari gangguan mobilitas fisik?
2. Apa saja etiologi dari gangguan mobilitas fisik?
3. Bagaimana patofisiologi gangguan mobilitas fisik?
4. Apa gejala dan tanda gangguan mobilitas fisik?
5. Apa saja komplikasi dari gangguan mobilitas fisik?
6. Bagaimana penatalaksanaan gangguan mobilitas fisik?
7. Bagaimana penerapan asuhan keperawatan gangguan mobilitas fisik?

1.3 Tujuan
Adapun tujuan yang didapatkan antara lain:
1. Agar dapat menjelaskan definisi dari gangguan mobilitas fisik
2. Agar dapat menjelaskan etiologi dari gangguan mobilitas fisik
3. Agar dapat menjelaskan patofisiologi gangguan mobilitas fisik
4. Agar dapat menjelaskan gejala dan tanda gangguan mobilitas fisik
5. Agar dapat menjelaskan komplikasi dari gangguan mobilitas fisik
6. Agar dapat menjelaskan penatalaksanaan gangguan mobilitas fisik
7. Agar dapat mengetahui penerapan asuhan keperawatan gangguan
mobilitas fisik

2
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

2.1 Definisi Mobilisasi dan Imobilisasi

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak
secara mudah, bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan, yaitu untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya baik secara mandiri maupun dengan bantuan
orang lain dan hanya dengan bantuan alat (Widuri, 2010).
Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas
(Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan
mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas (Potter & Perry, 2006).
Mobilitas adalah proses yang kompleks yang membutuhkan adanya
koordinasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem saraf (P. Potter, 2010)
Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan
bebas (Kozier, 2010).
Jadi mobilitas atau mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak
secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan
aktivitas guna mempertahankan kesehatannya untuk dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri.
Sedangkan gangguan mobilitas fisik ( Imobilisasi ) adalah suatu keadaan
ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik
menurut, perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat meningkatkan instruksi
pembatasan gerak dalam tirah baring, pembatasan gerak fisik, selama
menggunakan alat bantu eksternal ( mis gips, atau traksi rangka), pembatasan
gerak volunteer atau kehilangan fungsi motorik, NANDA, Kim et al, 1995 dikutip
oleh Potter & Perry, 2013.
Menurut Kozier, 2012 Imobilisasi adalah merupakan penurunan jumlah
dari pergerakan yang terkumpul pada individu. Secara normal seseorang akan
bergerak apabila mereka mengalami ketidak nyamanan akibat penekanan pada
suatu area tubuh.

3
 Imobilitas / Imobilisasi adalah merupakan keadaan ketika seseorang tidak
dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang menggangu pergerakan
(aktivitas) misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai
fraktur pada ekstremitas dan sebagainya ( A Aziz dkk, 2014).
Jadi definisi Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus
istirahat ditempat tidur tidak bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau
gangguan pada alat / organ tubuh yang bersifat fisik atau mental atau bedrest yang
lebih dari 3 hari atau lebih.

2.2 Jenis Mobilitas

a. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi
saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area
tubuh seseorang.
b. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena
dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu :
1) Mobilitas sebagian temporer merupakan kemampun individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat
disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
2) Mobilitas sebagian permanen merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut
disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya
terjadi hemiplegia karena stroke, parapelgia karena cedera tulang
belakang, poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan
sensorik (Widuri, 2010).

4
2.3 Jenis Imobilisasi
a. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik
dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan,
seperti pada pasien dengan hemiplegia yang tidak mampu
mempertahankan tekanan di daerah paralisis sehingga tidak dapat
mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.
b. Imobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan
otak akibat suatu penyakit.
c. Imobilitas emosional, keadan ketika seseorang mengalami pembatasan
secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam
menyesuaikan diri. Sebagai contoh, keadaan stres berat dapat disebabkan
karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian
anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai.
d. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakit sehingga dapat
memengaruhi perannya dalam kehidupan social (Widuri, 2010).

2.4 Etiologi
Faktor penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik (Tim Pokja DPP PPNI,
2017) yaitu:
a. Penurunan kendali otot
b. Penurunan kekuatan otot
c. Kekakuan sendi
d. Kontraktur
e. Gangguan muskuloskletal
f. Gangguan neuromuscular
g. Keengganan melakukan pergerakan
Faktor penyebab lainnya adalah:
a. Ansietas
b. Nyeri
c. Depresi

5
 d. Malnutrisi
e. Disuse

2.5 Tanda dan Gejala

Adapun tanda gejala pada gangguan mobilitas fisik yaitu :
a. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mengeluh sulit menggerakkan ektremitas
2) Objektif
a) Kekuatan otot menurun
b) Rentang gerak (ROM) menurun.
b. Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif
a) Nyeri saat bergerak
b) Enggan melakukan pergerakan
c) Merasa cemas saat bergerak
2) Objektif
a) Sendi kaku
b) Gerakan tidak terkoordinasi
c) Gerak terbatas
d) Fisik lemah (Tim Pokja DPP PPNI, 2017).

2.6 Dampak Gangguan Mobilitas Fisik

Imobilitas dalam tubuh dapat memengaruhi sistem tubuh, seperti
perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan
sistem pernafasan, perubahan kardiovaskular, perubahan sistem muskuloskeletal,
perubahan kulit, perubahan eliminasi (buang air besar dan kecil), dan perubahan
perilaku (Widuri, 2010).
a. Perubahan Metabolisme
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara
normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan

6
metabolisme dalam tubuh. Hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya
basal metabolism rate ( BMR ) yang menyebabkan berkurangnya energi untuk
perbaikan sel-sel tubuh, sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi
sel. Perubahan metabolisme imobilitas dapat mengakibatkan proses
anabolisme menurun dan katabolisme meningkat. Keadaan ini dapat berisiko
meningkatkan gangguan metabolisme. Proses imobilitas dapat juga
menyebabkan penurunan ekskresi urine dan pengingkatan nitrogen. Hal
tersebut dapat ditemukan pada pasien yang mengalami imobilitas pada hari
kelima dan keenam. Beberapa dampak perubahan metabolisme, di antaranya
adalah pengurangan jumlah metablisme, atropi kelenjar dan katabolisme
protein, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, deminetralisasi tulang,
gangguan dalam mengubah zat gizi, dan gangguan gastrointestinal.
b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak
dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan
konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan
cairan tubuh. Di samping itu, berkurangnya perpindahan cairan dari
intravaskular ke interstisial dapat menyebabkan edema sehingga terjadi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Imobilitas juga dapat menyebabkan
demineralisasi tulang akibat menurunnya aktivitas otot, sedangkan
meningkatnya demineralisasi tulang dapat mengakibatkan reabsorbsi kalium.
c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan
protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada
tingkat sel menurun, di mana sel tidak lagi menerima glukosa, asam amino,
lemak, dan oksigen dalam jumlah yang cukup untuk melaksanakan aktivitas
metabolisme.
d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal
ini disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang
dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan

7
keluhan, seperti perut kembung, mual, dan nyeri lambung yang dapat
menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan.
Akibat imobilitas, kadar haemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan
terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu.
Terjadinya penurunan kadar haemoglobin dapat menyebabkan penurunan
aliran oksigen dari alveoli ke jaringan, sehingga mengakibatkan anemia.
Penurunan ekspansi paru dapat terjadi karena tekanan yang meningkat oleh
permukaan paru.
f. Perubahan Kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas antara lain dapat
berapa hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya
pembentukan trombus. Terjadinya hipotensi ortostatik dapat disebabkan oleh
menurunnya kemampuan saraf otonom. Pada posisi yang tetap dan lama,
refleks neurovaskular akan menurun dan menyebabkan vasokontrriksi,
kemudian darah terkumpul pada vena bagian bawah sehingga aliran darah ke
sistem sirkulasi pusat terhambat. Meningkatnya kerja jantung dapat
disebabkan karena imobilitas dengan posisi horizontal. Dalam keadaan
normal, darah yang terkumpul pada ekstermitas bawah bergerak dan
meningkatkan aliran vena kembali ke jantung dan akhirnya jantung akan
meningkatkan kerjanya. Terjadinya trombus juga disebabkan oleh vena statsi
yang merupakan hasil penurunan kontrasi muskular sehingga meningkatkan
arus balik vena.
g. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Perubahan yang terjadi dalam sistem muskuloskeletal sebagai dampak
dari imobilitas adalah sebagai berikut:
1) Gangguan Muskular Menurunnya massa otot sebagai dampak
imobilitas dapat menyebabkan turunya kekuatan otot secara langsung.
Menurunnya fungsi kapasitas otot ditandai dengan menurunnya
stabilitas. Kondisi berkurangnya massa otot dapat menyebabkan atropi
pada otot. Sebagai contoh, otot betis seseorang yang telah dirawat

8
 lebih dari enam minggu ukurannya akan lebih kecil selain
menunjukkan tanda lemah atau lesu.
2) Gangguan Skeletal Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan
gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi
dan osteoporosis. Kontraktur merupakan kondisi yang abnormal
dengan kriteria adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan atropi dan
memendeknya otot. Terjadinya kontraktur dapat menyebabkan sendi
dalam kedudukan yang tidak berfungsi.
h. Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas
kulit karena menurunannya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya
iskemia serta nekrosis jaringan superfisial dengan adanya luka dekubitus
sebagai akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke
jaringan.
i. Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya penurunan jumlah urine yang
mungkin disebabkan oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung
sehingga aliran darah renal dan urine berkurang.
j. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain lain
timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, emosional tinggi, depresi,
perubahan siklus tidur dan menurunnya koping mekanisme. Terjadinya
perubahan perilaku tersebut merupakan dampk imobilitas karena selama
proses imobilitas seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri,
kecemasan, dan lain-lain (Widuri, 2010).

2.7 Manifestasi Klinis

Respon fisiologik dari perubahan mobilisasi, adalah perubahan pada: (Asmadi,
2008)
a. Muskuloskeletal seperti kehilangan daya tahan, penurunan massa otot,
atropi dan abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan metabolisme
kalsium.

9
 b. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja
jantung, dan pembentukan thrombus.
c. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik, dispnea setelah
beraktifitas.
d. Metabolisme dan nutrisi antara lain laju metabolic; metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein; ketidakseimbangan cairan dan elektrolit;
ketidakseimbangan kalsium; dan gangguan pencernaan (seperti
konstipasi).
e. Eliminasi urin seperti stasis urin meningkatkan risiko infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.
f. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat iskhemia dan anoksia
jaringan.
g. Neurosensori: sensori deprivation.

2.8 Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur
gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang
bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan
isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau
kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya,
menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi
dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak
menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat
harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan,
fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi
kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru
kronik).
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan

10
aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi.
Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi
yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional
tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:
panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi
dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan
kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.

2.9 Komplikasi
Pada stroke non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik jika tidak
ditangani dapat menyebabkan masalah, diantaranya:
a. Pembekuan darah
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkaan selain itu juga menyebabkan embolisme paru yaitu
sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalir ke paru.
b. Dekubitus
Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki
dan tumit bila memar ini tidak dirawat akan menjadi infeksi.
c. Pneumonia
Pasien stroke non hemoragik tidak bisa batuk dan menelan dengan
sempurna, hal ini menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan
selanjutnya menimbulkan pneumonia.
d. Atrofi dan kekakuan sendi
Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi
Komplikasi lainnya yaitu: (Saferi Wijaya, 2013)
a. Disritmia
b. Peningkatan tekanan intra cranial
c. Kontraktur
d. Gagal nafas

11
 e. Kematian

2.10 Batasan Karakteristik

a. Gangguan sikap berjalan
b. Penurunan keterampilan motoric
c. Waktu reaksi memanjang
d. Gerakan lambat
e. Gerakan spastik
f. Gerakan tidak terkoordinasi
g. Ketidaknyamanan
h. Tremor akibat bergerak

2.11 Penatalaksanaan Dengan Latihan Range of Motion (ROM)

Range of motion atau ROM merupakan latihan gerakan sendi yang
memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien
menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara
aktif ataupun pasif. Latihan range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan
untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan
menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa
otot dan tonus otot (Potter & Perry, 2006).
Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang di lakukan pasien dengan
bantuan perawat pada setiap-setiap gerakan. Indikasi latihan pasif adalah pasien
semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu
melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien
tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total. Latihan ROM
aktif adalah Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam
melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi
normal. Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan
cara menggunakan otot-ototnya secara aktif . Sendi yang digerakkan pada ROM
aktif adalah sendi di seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien
sendiri secara aktif (Suratun, 2008).

12
2.12 Pathway
Mobilisasi
↓
Tidak mampu beraktivitas
↓
Tirah baring lama

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Kehilangan Gangguan Jaringan Jantung Ginjal Gastro-
daya tahan fungsi paru- kulit yang mengalami ↓ intestinal
otot paru tertekan vasokonstriksi Ketidak- ↓
↓ ↓ ↓ ↓ mampuan Gangguan
Penurunan Penumpuka Perubahan Penyumbatan bladder kata-
otot (atrofi) n secret sistem pembuluh ↓ bolisme
↓ ↓ integument darah Retensi ↓
Perubahan Sulit batuk kulit ↓ urin Anoreksia
sistem ↓ ↓ Suplai aliran ↓ ↓
muskulo- Ketidak- Kontriksi terganggu Ggg Nitrogen
skeletal efektifan pembuluh ↓ fungsi tidak
↓ bersihan darah Ketidak- eliminasi seimbang
Ketidak- jalan napas ↓ efektifan urin ↓
mampuan Sel kulit perfusi Ke-
mem- menjadi jaringan lemahan
bersihkan mati jantung ↓
diri ↓ Ke-
↓ Dekubitus munduran
Defisit Lesi pada ↓ infek
perawatan kulit Kerusakan Stress terjadi defekasi
diri: ↓ integritas ↓ ↓
mandi Nyeri akut kulit Peningkatan Konsti-
↓ asam pasi
Resiko lambung
infeksi ↓
Nafsu makan
menurun
↓
Ketidak-
seimbangan
nutrisi:
kurang dari
kebutuhan
tubuh

13
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah proses pengumpulan informasi tentang
status kesehatan klien. Proses ini harus sistematis dan kontinu untuk
mencegah kehilangan data yang signifikan dan menggambarkan perubahan
status kesehatan klien (Kozier et al., 2010). Metode pengumpulan data yang
utama adalah observasi, wawancara, dan pemeriksaan.
Setelah dilakukan pengumpulan data, maka akan mendapatkan data
yang diinginkan. Terdapat dua tipe data pada saat pengkajian yaitu data
subjektif dan 25 data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari
pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen, tetapi melalui
suatu interaksi atau komunikasi. Data subjektif sering didapatkan dari riwayat
keperawatan termasuk persepsi pasien, perasaan, dan ide tentang status
kesehatannya. Informasi yang diberikan sumber lainnya, misalnya dari
keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai data
subjektif jika didasarkan pada pendapat pasien (Arif Muttaqin, 2010).
Sedangkan data objetif adalah data yang diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “sense”: 2S (sight atau
pengelihatan dan smell atau penciuman) dan HT (hearing atau pendengaran
dan touch atau taste) selama pemeriksaan fisik (Arif Muttaqin, 2010).
Pengumpulan data menurut Muttaqin meliputi:
1) Anamnesis
Wawancara atau anamnesis dalam pengkajian keperawatan
merupakan hal utama yang dilaksanakan perawat karena 80% diagnosis
masalah pasien dapat ditegakkan dari anamnesis. Pengkajian dengan
melakukan anamnesis atau wawancara untuk menggali masalah
keperawatan lainnya yang dilaksanakan perawat adalah mengkaji riwayat
kesehatan pasien.

14
 2) Keluhan utama
Setiap keluhan utama harus ditanyakan sedetil-setilnya kepada
pasien dan semuanya dituliskan pada riwayat penyakit sekarang. Pada
umunya, beberapa hal yang harus diungkapkan pada setiap gejala adalah
lama timbulnya (surasi), lokasi penjalarannya. Pasien diminta untuk
menjelaskan keluhan-keluhannya dari gejala awal sampai sekarang (Arif
Muttaqin, 2010).
3) Riwayat kesehatan dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit-penyakit yang pernah
dialami sebelumnya. Menurut (Arif Muttaqin, 2010) hal-hal yang perlu
dikaji meliputi:
a) Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi
b) Riwayat keluarga
c) Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
d) Status perkawinan dan kondisi kehidupan
b. Pola fungsional
1) Persepsi kesehatan
2) Pola manajemen kesehatan
3) Pola metabolic – nutrisi
4) Pola eliminasi
5) Pola aktivitas – olahraga
6) Pola tidur – istirahat
7) Oksigenasi
8) Rasa aman nyaman
c. Pemeriksaan fisik
Menurut Muttaqin (2010) pemeriksaan fisik dengan pendekatan per
sistem dimulai dari kepala ke ujung kaki atau head to toe dapat lebih mudah
dilakukan pada kondisi klinik. Pada pemeriksaan fisik diperlukan empat
modalitas dasar yang digunakan yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
Setelah pemeriksaan fisik terdapat pemeriksaan tambahan mengenai
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengkaji tingkat kesehatan

15
umum seseorang dan pengukuran tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu,
respirasi, nadi) (P. A. Potter, 1996).
1) Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang
abnormal akibat tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan
bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal
pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.
2) Mengkaji tulang belakang
a) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
b) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
c) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang
berlebihan)
3) Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
4) Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya
edema atau atropfi, nyeri otot.
5) Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila
salah satu ekstremitas lebihpendek dari yang lain. Berbagai kondisi
neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara
berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah –
penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit
Parkinson).
6) Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas
atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer
dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu
pengisian kapiler.

16
7) Mengkaji fungsional klien
 Kategori tingkat kemampuan aktivitas
Rentang gerak (range of motion-ROM)
Derajat
Tipe Gerakan Rentang
Normal
Leher, spinal, servikal
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10
Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45
setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180
sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180
depan ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320
tubu sejau mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang.
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90
sampai ibu jari ke atas dan samping kepala
Lengan bawa
Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90
telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah
Pergelangan tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90
bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90
dan lengan bawa berada pada arah yg sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30
(medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50
(medial) ke ibu jari
Jari-jari tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60

17
 sejau mungkin
Ibu jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90
telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0
lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata kaki
Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30
ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50
menekuk ke bawah

Skala ADL (Activity Daily Living)

0 : Pasien mampu berdiri
1 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatan minimal
2 : Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan
3 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan alat
4 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan
Kekuatan Otot/ Tonus Otot
0 (0%) : Otot sama sekali tidak bekerja
1 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan sewaktu jatuh
2 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agak jauh
3 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat
4 (75%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan
melawan tekanan secara stimulant

3.2 Analisa Data

No Data Masalah Etiologi
1. DS: Hambatan Kehilangan daya
- Pasien mengatakan sakit mobilitas fisik tahan otot
saat bergerak Kode : 00085 ↓
- Pasien mengatakan tidak Kelas : 2 Penurunan otot
bisa menggerakkan (Aktivitas/ (atrofi)

18
 tubuhnya olahraga) ↓
- Sering kelelahan saat Domain : 4 Perubahan sistem
beraktivitas (Aktivitas/ muskuloskeletal
- Nyeri saat melakukan istirahat) ↓
aktivitas Hambatan mobilitas
- Dll fisik
DO:
- Perhitungan skala ADL
- Kekuatan otot/ tonus otot
- Hasil pmx fisik ekstremitas
atas dan bawah
- Hasil kaji sistem
muskuloskeletal
- Hasil penilaian pmx
laboratorium (rontgen, CT
scan, dll)
2. DS: Defisit Imobilitas
- Pasien mengatakan sakit perawatan diri: ↓
saat bergerak mandi b/d lesi Tirah baring lama
- Pasien mengatakan tidak pada kulit ↓
bisa menggerakkan Kode : 00132 Jaringan kulit yang
tubuhnya Kelas : 1 tertekan
- Sering kelelahan saat (Kenyamanan ↓
beraktivitas Fisik) Perubahan sistem
- Nyeri saat melakukan Domain : 4 integument kulit
aktivitas (Kenyamanan) ↓
- Dll Kontriksi pembuluh
DO: darah
- Skala nyeri ↓
Sel kulit menjadi mati
↓
Dekubitus
↓
Lesi pada kulit
↓
Nyeri akut
3. DS: Defisit Kehilangan daya
- Pasien mengatakan sakit perawatan diri: tahan otot
saat bergerak mandi ↓
- Pasien mengatakan tidak Kode : 00108 Penurunan otot
bisa menggerakkan Kelas : 5 (atrofi)
tubuhnya (Perawatan Diri) ↓
- Sering kelelahan saat Domain : 4 Perubahan sistem
beraktivitas (Aktivitas/ muskuloskeletal
- Nyeri saat melakukan Istirahat) ↓
aktivitas Ketidakmampuan
- Dll membersihkan diri

19
 DO: ↓
- Perhitungan skala ADL Defisit perawatan
- Kekuatan otot/ tonus otot diri: mandi
- Hasil pmx fisik ekstremitas
atas dan bawah
- Hasil kaji sistem
muskuloskeletal
- Pola mandi pasien
- Bau badan pasien dan hasil
observasi kebersihan tubuh
pasien
4. DS: Kerusakan Imobilitas
- Pasien mengatakan sakit integritas kulit ↓
saat bergerak Kode : 00046 Tirah baring lama
- Pasien mengatakan tidak Kelas : 2 ↓
bisa menggerakkan (Cedera Fisik) Jaringan kulit yang
tubuhnya Domain : 11 tertekan
- Sering kelelahan saat (Keamanan/ ↓
beraktivitas Perlindungan) Perubahan sistem
- Nyeri saat melakukan integument kulit
aktivitas ↓
- Dll Kontriksi pembuluh
DO: darah
- Perhitungan skala ADL ↓
- Kekuatan otot/ tonus otot Sel kulit menjadi mati
- Hasil pmx fisik ekstremitas ↓
atas dan bawah Dekubitus
- Hasil kaji sistem ↓
muskuloskeletal Kerusakan integritas
- Lesi, warna, suhu pada kulit kulit
- Adanya luka pada kulit

3.3 Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan
mobilitas fisik adalah sebagai berikut:
a. Perubahan sistem musculoskeletal b/d terhambatnya pergerakan
b. Defisit perawatan diri: mandi b/d ketidakmampuan untuk melakukan
pembersihan tubuh
c. Kerusakan integritas kulit b/d imobilitas fisik
d. Nyeri akut b/d lesi pada kulit
e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d susah batuk
f. Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung b/d suplai O2 dalam darah turun

20
g. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nafsu makan
turun
h. Gangguan fungsi eliminasi urin b/d retensi urin
i. Konstipasi b/d kemunduran infek defekasi
j. Resiko Infeksi

21
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1. Hambatan mobilitas fisik b/d 0005 Toleransi Terhadap Aktivitas 431
intoleran aktivitas Definisi : respon fisiologis terhadap pergerakan Def
Kode : 00085 yang memerlukan energi dalam aktivitas sehari- me
Kelas : 2 (Aktivitas/ olahraga) hari. kog
Domain : 4 (Aktivitas/ istirahat) Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 me
Definisi: keterbatasan dalam ditingkatkan ke 4 akt
gerakan fisik atau satu atau lebih (skala 1-5, 1: sangat terganggu, 5: tidak terganggu) Ak
ekstremitas secara mandiri dan 1.
terarah. Skala Outcome Keseluruhan
Indikator 1 2 3 4 5 2.
000501 Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
ketika beraktivitas
000502 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5
ketika beraktivitas 3.
000503 Frekuensi
bernafas ketika 1 2 3 4 5
beraktivitas 4.
000508 Kemudahan
bernafas ketika 1 2 3 4 5
5.
beraktivitas
000504 Tekanan darah
1 2 3 4 5
sistolik ketika beraktivitas
000505 Tekanan darah
1 2 3 4 5 6.
diastolik ketika bernafas
000506 Tekanan/hasil 7.
1 2 3 4 5
EKG (Elektrokardiogram)
000507 Warna kulit 1 2 3 4 5 8.
000509 Kecepatan
1 2 3 4 5
berjalan 010
000510 Jarak berjalan 1 2 3 4 5 Def
000511 Toleransi dalam pos
1 2 3 4 5 seh
menaiki tangga
dan
000516 Kekuatan tubuh mu
1 2 3 4 5
bagian atas Ak
000517 Kekuatan tubuh 1.
1 2 3 4 5
bagian bawah
000518 Kemudahan 1 2 3 4 5 2.
dalam melakukan

22
 Aktivitas Hidup Harian
(Activities of Daily 3.
Living/ADL)
4.
000514 Kemampuan
untuk berbicara ketika 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas fisik
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

2. Defisit perawatan diri: mandi b/d 1605 Kontrol Nyeri 140

lesi pada kulit Definisi: tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri Def
Kode : 00132 Skala Target Outcome dipertahankan pada 3 nye
Kelas : 1 (Kenyamanan Fisik) ditingkatkan ke 5 yan
Domain : 4 (Kenyamanan) (skala 1-5, skala 1 tidak pernah menunjukkan, Ak
Definisi: Pengalaman sensori dan skala 5 secara konsisten menunjukkan) 1.
emosional tidak menyenangkan Skala Outcome Keseluruhan

23
 yang muncul akibat kerusakan Indikator 1 2 3 4 5
jaringan actual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai 160502 Mengenali kapan 2.
1 2 3 4 5
kerusakan (International nyeri terjadi
Association for the Study of Pain); 160501 Menggambarkan 3.
awitan yang tiba-tiba atau lambat 1 2 3 4 5
faktor penyebab
dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat 160510 Menggunakan
1 2 3 4 5
diantisipasi atau diprediksi jurnal harian 4.
160503 Menggunakan
1 2 3 4 5
tindakan pencegahan
160504 Menggunakan
tindakan pengurangan 1 2 3 4 5
nyeri tanpa analgesik 5.

160505 Menggunakan
analgesic yang 1 2 3 4 5
direkomendasikan
160513 Melaporkan
perubahan terhadap gejala
1 2 3 4 5
nyeri pada professional
kesehatan
160507 Melaporkan
gejala yang tidak
1 2 3 4 5
terkontrol pada
professional kesehatan
160508 Menggunakan
sumber daya yang 1 2 3 4 5
tersedia
160509 Mengenali apa
yang terkait dengan gejala 1 2 3 4 5
nyeri
160511 Melaporkan nyeri
1 2 3 4 5
yang terkontrol
3. Defisit perawatan diri: mandi b/d 0305 Perawatan Diri: Kebersihan 180
ketidakmampuan untuk melakukan Definisi: tindakan seseorang untuk Def
pembersihan tubuh mempertahankan kebersihan diri dan menjaga me
Kode : 00108 penampilan secara mandiri dengan atau alat bantu Ak
Kelas : 5 (Perawatan Diri) Skala Target Outcome dipertahankan pada 3 1.
Domain : 4 (Aktivitas/ Istirahat) ditingkatkan ke 5
Definisi: hambatan kemampuan (skala 1-5, skala 1 sangat terganggu, skala 5 tidak 2.
untuk melakukan atau terganggu)
menyelesaikan aktivitas mandi Skala Outcome Keseluruhan
secara mandiri
Indikator 1 2 3 4 5 3.

24
 030501 Mencuci tangan 1 2 3 4 5
4.
030503 Membersihkan area
1 2 3 4 5
perineum
030515 Menggunakan 5.
1 2 3 4 5
pembalut
030504 Membersihkan
1 2 3 4 5
telinga
030505 Menjaga hidung 6.
untuk kemudahan bernafas 1 2 3 4 5
dan bersih 7.
030506 Mempertahankan
1 2 3 4 5
kebersihan mulut
030508 Mengeramas rambut 1 2 3 4 5
030509 Menyisir rambut 1 2 3 4 5
030510 Mencukur rambut 1 2 3 4 5
030511 Menggunakan rias
1 2 3 4 5
wajah
030512 Memperhatikan
1 2 3 4 5
kuku jari tangan
030516 Memperhatikan
1 2 3 4 5
kuku kaki
030513 Menggunakan kaca
1 2 3 4 5
rias
030514 Memperhatikan
1 2 3 4 5
penampilan yang rapi
030517 Mempertahankan
1 2 3 4 5
kebersihan tubuh
4. Kerusakan integritas kulit b/d 1101 Integritas Jaringan : Kulit dan Membran 359
imobilitas fisik Mukosa Def
Kode : 00046 Definisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis dat
Kelas : 2 (Cedera Fisik) kulit dan selaput lendir secara normal inte
Domain : 11 (Keamanan/ Skala Target Outcome dipertahankan pada 3 Ak
Perlindungan) ditingkatkan pada 5 1.
Definisi: kerusakan pada (1 = sangat terganggu, 5 = tidak terganggu)
epidermis dan/atau dermis Skala Outcome Keseluruhan
2.
Indikator 1 2 3 4 5
110101 Suhu Kulit 1 2 3 4 5
3.
110102 Sensasi 1 2 3 4 5
110103 Elastisitas 1 2 3 4 5
4.
110104 Hidrasi 1 2 3 4 5
5.
110106 Keringat 1 2 3 4 5

25

3.5 Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik
b/d intoleran aktivitas
Kode : 00085
Kelas : 2 (Aktivitas/
olahraga)
Domain : 4 (Aktivitas/
istirahat)
Definisi: keterbatasan
dalam gerakan fisik atau
satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah.
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 6.
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 7.
8.
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5
rambut pada kulit
110113 Integritas Kulit 1 2 3 4 5
Implementasi
Terapi Aktivitas S=
- Pasien menga
1. Mempertimbangkan kemampuan klien
- Pasien menga
dalam berpartisipasi melalui aktivitas
menggerakkan
spesifik.
- Sering kelelah
2. Mengkolaborasikan dengan (ahli) terapis
- Nyeri saat me
fisik okupasi dan terapis rekreasional
- Dll
dalam perencanaan dan pemantauan
program aktivitas, jika memang
O=
diperlukan.
- Perhitungan sk
3. Mempertimbangkan komitmen klien
- Kekuatan otot
untuik meningkatkan frekuensi dan jarak
aktivitas. - Hasil pmx fisi
4. Mendorong keterlibatan dalam aktivitas bawah
kelompok maupun terapi, jika memang - Hasil kaji siste
diperlukan. - Hasil penilaian
5. Membantu dengan aktivitas fisik secara (rontgen, CT s
teratur (misalnya, ambulansi, transfer atau
berpindah, berputar dan kebersihan diri), A = Masalah ter
sesuai dengan kebutuhan. P = Lanjutkan in
6. Memberikan aktivitas motorik untuk
mengurangi terjadinya kejang otot.
7. Membantu klien untuk meningkatkan
motivasi diri dan penguatan.
8. Memonitor respon emosi, fisik, social dan
spiritual terhadap aktivitas.
Peningkatan Mekanika Tubuh
1. Mengkaji komitmen pasien untuk belajar
dan menggunakan postur (tubuh) yang
benar.
2. Mengkolaborasikan dengan fisioterapi
dalam mengembangkan peningkatan
mekanika tubuh.
3. Mengkaji pemahaman pasien mengenai
mekanika tubuh dan latihan.
26
 4. Menginformasikan pada pasien tentang
pentingkan postur yang benar untuk
mencegah kelelahan,ketegangan dan
injuri.
5. Mengedukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur tubuh yang benar.
6. Mengkaji kesadaran pasien tentang
abnormalitas musculoskeletal.
7. Mengedukasi penggunaan matras atau
tempat duduk jika di indikasikan.
8. Menginstruksikan pasien agar tidak tidur
telungkup.
9. Membantu pasien untuk memposisikan
tidur yang tepat
10. Membantu pasien untuk menghindari
duduk dalam waktu yang lama dan posisi
yang sama.
11. Mengintruksikan pasien untuk
menggerakan kaki terlebih dahulu
kemudian badan ketika memulai berjalan
dari posisi berdiri
12. Menggunakan prinsip mekanika tubuh
ketika menangani pasien dan memindah
peralatan
13. Membantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi latihan postur yang
sesuai.
14. Membantu pasien untuk memilih aktivitas
pemanasan sebelum melakukan
aktivitasnya.
15. Membantu pasien untuk latihan ROM
pasif dan aktif
16. Memonitor perbaikan postur dan berikan
informasi tentang kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau sendi.
2. Defisit perawatan diri: Manajemen Nyeri S=
mandi b/d lesi pada kulit 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Pasien menga
Kode : 00132 menyeluruh meliputi lokasi, durasi, - Pasien menga
Kelas : 1 (Kenyamanan kualitas, keparahan nyeri dan faktor menggerakkan
Fisik) pencetus nyeri. - Sering kelelah
Domain : 4 (Kenyamanan) 2. Mengobservasi ketidaknyamanan non - Nyeri saat me
Definisi: Pengalaman verbal. - Dll
sensori dan emosional 3. Mengajarkan untuk teknik
tidak menyenangkan yang nonfarmakologi misal relaksasi, guide O=
muncul akibat kerusakan imajeri, terapi musik, distraksi. - Skala nyeri
jaringan actual atau 4. Mengendalikan faktor lingkungan yang
potensial atau yang dapat mempengaruhi respon pasien A = Masalah ter

27
 digambarkan sebagai
kerusakan (International
Association for the Study
of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau
diprediksi
3. Defisit perawatan diri:
mandi b/d
ketidakmampuan untuk
melakukan pembersihan
tubuh
Kode : 00108
Kelas : 5 (Perawatan Diri)
Domain : 4 (Aktivitas/
Istirahat)
Definisi: hambatan
kemampuan untuk
melakukan atau
menyelesaikan aktivitas
mandi secara mandiri
terhadap ketidaknyamanan misal suhu, P = Lanjutkan in
lingkungan, cahaya, kegaduhan.
5. Mengkolaborasikan : pemberian Analgetik
sesuai indikasi
Bantuan Perawatan Diri S=
- Pasien menga
1. Memonitor kemampuan perawatan diri
- Pasien menga
secara mandiri
menggerakkan
2. Memberikan lingkungan yang teraupeutik
- Sering kelelah
dengan memastikan lingkungan yang
- Nyeri saat me
hangat, santai, tertutup.
- Dll
3. Memberikan peralatan pribadi
(misalnya:deudorant,sikat gigi,sampo,dan
O=
sabun)
- Perhitungan sk
4. Mendorong pasien untuk melakukan
- Kekuatan otot
aktivitas normal sehari-hari sampai batas
- Hasil pmx fisi
kemampuan
bawah
5. Mengajarkan keluarga untuk mendukung
- Hasil kaji siste
kemandirian dengan membantu hanya
ketika pasien tidak mampu melakukan - Pola mandi pa
perawatan diri - Bau badan pas
6. Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan kebersihan tub
diri
7. Membantu pasien menerima kebutuhan A = Masalah ter
terkait dengan kondisi ketergantungannya. P = Lanjutkan in
28
4. Kerusakan integritas kulit Pengecekan Kulit S=
b/d imobilitas fisik - Pasien menga
1. Memeriksa kulit dan selaput lendir terkait
Kode : 00046 - Pasien menga
adanya kemerahan, kehangatan ekstrim
Kelas : 2 (Cedera Fisik) menggerakkan
2. Mengamati warna, kehangatan, bengkak,
Domain : 11 (Keamanan/ - Sering kelelah
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
Perlindungan) - Nyeri saat me
ekstermitas
Definisi: kerusakan pada - Dll
3. Menggunakan alat pengkajian untuk
epidermis dan/atau dermis
mengidentifikasi pasien yang beresiko
O=
mengalami kerusakan kulit
4. Memonitor warna kulit dan suhu kulit - Perhitungan sk
5. Memonitor kulit untuk adanya ruam dan - Kekuatan otot
lecet - Hasil pmx fisi
6. Memonitor kulit untuk adanya kekeringan bawah
yang berlebihan dan kelembapan - Hasil kaji siste
7. Memeriksa pakaina yang terlalu ketat - Lesi, warna, su
8. Mengajarkan anggota keluarga/ pemberi - Adanya luka p
asuhan mengenai tanda – tanda keruskan
integritas kulit dengan tepat A = Masalah ter
P = Lanjutkan in

29
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Imobilitas dalam tubuh dapat memengaruhi sistem tubuh, seperti

perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi
gastrointestinal, perubahan sistem pernafasan, perubahan kardiovaskular,
perubahan sistem muskuloskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi
(buang air besar dan kecil), dan perubahan perilaku.
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat
ditempat tidur tidak bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau
gangguan pada alat/ organ tubuh yang bersifat fisik atau mental atau
bedrest yang lebih dari 3 hari atau lebih.

4.2 Saran

Pemberian asuhan keperawatan harus disesuaikan dengan respon

dan kondisi pasien, begitu pula dengan pasien dengan gangguan mobilitas
fisik. Maka diharapkan bagi seorang perawat untuk lebih memahami serta
menambah pengetahuan lebih dalam lagi akan perkembangan penyakit
dengan gangguan mobilitas fisik sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien yang harus terpenuhi.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda. (2017). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi

10 Editor T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC
Sue. Moorhead. Dkk. 2017. Nursing Outcame Classification (NOC). Kidlington:
Elsevier
Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2017. Nursing Interventions Classification (NIC).
Kidlington: Elsevier
Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 2.
Jakarta: EGC.
Kozier, B., dkk. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
& Praktik (7th ed, 2nd vol.). Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Mubarak, Wahit & Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori
dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC.
Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.
Alimul Aziz, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia, Jilid 2. Jakarta: Salemba Medika

31