VISUM ET REVERTUM

Nomor :440/PKM-BD/I/2020/

PROJUSTICIA

Pada hari ini tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Jam Dua Belas waktu
Indonesia bagian barat. ----------------------------------------------------------------
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ANDREW.L.SITORUS , selaku dokter Puskesmas
Bonai Darussalam di Sontang ,atas permintaan Kepala Kepolisian Sektor Bonai Darussalam di
Sontang, RIZA EFFYANDI SH, NRP.73010541 Nomor : VER/01/I/2020./Reskrim tanggal 03
Januari 2020.

Telah dilakukan Pemeriksaan terhadap :

Nama : YUDA RANDIKA

Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alama : Perumahan PT. ANDIKA Divisi III Desa Sontang Kec. Bonai
Darussalam Kab.Rokan Hulu

Hasil Pemeriksaan :
I. Umum :
Kesadaran Umum : Baik
Kesadaran : Sadar
II. Lokal :
1. Kepala : Tidak ada Kelainan.
2. Rahang : Tidak ada Kelainan.
3. Leher : Ditemukan Luka Gores Dengan Panjang 4 cm.
4. Dada dan Punggung : Tidak ada Kelainan.
5. Perut : Tidak ada Kelainan.
6. Tangan : Tidak ada kelainan.
7. Kaki : Tidak ada Kelainan.
8. Alat Kelamin : Tidak ada Kelainan.
9. Laboratorium : Tidak ada Kelainan.

Kesimpulan :
Pada pemeriksaan laki-laki Dua Puluh Tahun ditemukan Luka Gores Dibagian Leher
Dengan Panjang 4 cm. Akibat Penganiayaan atau Pemukulan dan ini tidak menjadi penyakit atau
hambatan dalam menjalankan pekerjaan,jabatan atau pencarian untuk sementara waktu.
Demikianlah Visum Et Revertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat Sumpah dan
janji dokter sesuai lembaran Negara nomor tiga ratus sembilan puluh tahun Seribu sembilan ratus
tiga puluh tujuh --------------------------------------------------------------------------

Sontang, 03 Januari
2020
Dokter Puskesmas Bonai Darussalam

dr.ANDREW L SITORUS
NIP. 19870314209021003