SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap :
2 Tempat/tanggal lahir :tober 1959
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Status kepegawaian : Calon Pegawai/Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Bulanan*)
6 Jabatan Struktural :
Fungsional :
7 Pangkat/Golongan ruang : at I / III-b
8 Pada Instansi : FKIP UNS
9 Masa Kerja golongan : tahun, bulan, masa kerja tambahan tahun bulan
:Masa kerja seluruhnya : tahun bulan
10 Digaji menurut PP No.8 tahun 2009 dengan gaji pokok Rp. TMT : 1 April 2007
11 Alamat/Tempat tinggal : Tempursari RT.04 Rw.03 Sambi Boyolali

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

Tanggal Keterangan
No. Nama Isteri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan ( AK, AT, AA ) /
(Umur) ( MDDG , TMDDG )

1 Rika Krisis Ambar Sari 8/11/1986 - - Mahasiswa

Tunjangan Keluarga

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya

Surakarta, 2 Januari 2010

Mengetahui Yang menerangkan,
Kepala Bagian Tata Usaha FKIP UNS
 Dra. Ning Yuliastuti Suwardi
NIP. 131470927 NIP

Catatan :
AK= Anak kandung, MDDG = Masuk Dalam Daftar Gaji
AT= Anak Tiri, TMDDG = Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA= Anak Kandung