Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA LIMBANGAN

RUKUN WARGA 01 RUKUN WARGA 10


DESA LIMBANGAN KECAMATAN SUKARAJA KAB.
SUKABUMI
Alamat : Jl. Goalpara Km.5 Perum Pesona Limbangan Desa Limbangan Kec. Sukaraja Kab.
Sukabumi Kode Pos. 43162

SURAT KETERANGAN PENGANTAR


Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 01 RW. 10 Desa Limbangan kecamatan
Sukaraja menerangkan dengan ini sebenarnya bahwa :
Nama : …………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Agama : …………………………..
Status Perkawinan : …………………………..
Kewarganagaraan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Orang tersebut diatas, memang benar adalah warga RT. 01 RW. 10 Desa Limbangan
kecamatan Sukaraja, Surat pengantar ini dibuat guna melengkapi syarat pembuatan atau
pengurusan domisili.
Demikian surat pengantar ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
penuh tanggung jawab.
Sukabumi, Juli 2020
Ketua RT. 01 RW. 10

(ttd+cap stempel)

………………………

Anda mungkin juga menyukai