DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh .
Faktor Risiko
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi gemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan / atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas,
asupan garam , imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes melittus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik.

Kondisi Klinis Terkait

1. Tromboflebitis.
2. Diabetes melitus.
3. Anemia.
4. Gagal Jantung kongenital.
5. Kelainan jantung kongenital/
6. Thrombosis arteri.
7. Varises.
8. Trombosis vena dalam.
9. Sindrom kompartemen.

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

Intervensi Utama
PERAWATAN SIRKULASI
I.02079
Mengidentifikasi dan merawat area local dengan keterbatasan sirkulasi perifer.
Observasi Terapeutik Edukasi

− Periksa sirkulasi perifer(mis. − Hindari pemasangan − Anjurkan berhenti

Nadi perifer, edema, infus atau pengambilan merokok
pengisian kalpiler, warna, darah di area − Anjurkan
suhu, angkle brachial index) keterbatasan perfusi berolahraga rutin
− Identifikasi faktor resiko − Hindari pengukuran − Anjurkan
gangguan sirkulasi (mis. tekanan darah pada mengecek air
Diabetes, perokok, orang tua, ekstremitas pada mandi untuk
hipertensi dan kadar keterbatasan perfusi menghindari kulit
kolesterol tinggi) − Hindari penekanan dan terbakar
− Monitor panas, kemerahan, pemasangan torniquet − Anjurkan
nyeri, atau bengkak pada pada area yang cidera menggunakan obat
ekstremitas − Lakukan pencegahan penurun tekanan
infeksi darah,
− Lakukan perawatan antikoagulan, dan
kaki dan kuku penurun
kolesterol, jika
 − Lakukan hidrasi perlu
− Anjurkan minum
obat pengontrol
tekakan darah
secara teratur
− Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
− Ajurkan
melahkukan
perawatan kulit
yang tepat(mis.
Melembabkan
kulit kering pada
kaki)
− Anjurkan program
rehabilitasi
vaskuler
− Anjurkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi( mis.
Rendah lemak
jenuh, minyak
ikan, omega3)
− Informasikan
tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan( mis.
Rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka
tidak sembuh,
hilangnya rasa)

MANAJEMEN SENSASI PERIFER I. 06195

Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan sensasi perifer
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

− Identifikasi penyebab − Hindari pemakaian − Anjurkan - Kolaborasi

perubahan sensasi benda-benda yang penggunaan pemberian
− Identifikasi penggunaan alat berlebihan suhunya termometer untuk analgesik, jika perlu
pengikat, prostesis, sepatu, (terlalu panas atau menguji suhu air - Kolaborasi
dan pakaian dingin) − Anjurkan pemberian
− Periksa perbedaan sensasi penggunaan kortikosteroid, jika
tajam atau tumpul sarung tangan perlu
− Periksa perbedaan sensasi termal saat
panas atau dingin memasak
− Periksa kemampuan − Anjurkan
mengidentifikasi lokasi dan memakai sepatu
tekstur benda lembut dan
− Monitor terjadinya parestesia, bertumit rendah
jika perlu
− Monitor perubahan kulit
− Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena

Intervensi Pendukung
Edukasi Penggunaan Nadi Radialis I.12412
Mengajarkan cara pengukuran nadi radialis.
Observasi Terapeutik Edukasi

− Identifikasi kesiapan dan − Sediakan materi dan − Jelaskan prosedur

kemampuan menerima media pendidikan pengukuran nadi
informasi kesehatan radialis
− Jadwalkan pendidikan − Anjurkan dalam
kesehatan sesuai posisi duduk atau
kesepakatan terlentang
− Berikan kesempatan − Ajarkan cara
untuk bertanya memeriksa
− Pastikan pasien pulsasi radial
merasa nyaman dan − Ajarkan
rileks menghitung
− Dokumentasi hasil denyutan selama
pengukuran nadi 60 detik, atau
radialis hitung selama 30
detik dan kalikan
dengan 2
− Ajarkan
menghitung
frekuensi, irama,
dan volume
denyut nadi
dengan mencatat
pola dan
kekuatan
denyutan
Edukasi Latihan Fisik I.12389
Mengajarkan aktivitas fisik regular untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran dan
kesehatan
Observasi Terapeutik Edukasi

− Identifikasi kesiapa dan − Sediakan materi dan − Jelaskan manfaat

kemampuan menerima media pendidikan kesehatan dan
informasi kesehatan efek biologis
− Jadwalkan pendidikan olahraga
kesehatan sesuai − Jelaskan jenis
kesepakatan latihan yang
− Sediakan kesempatan sesuai dengan
 untuk bertanya kondisi kesehatan
− Jelaskan
frekuensi, durasi,
dan intensitas
program latihan
yang diinginkan
− Ajarkan latihan
pemanasan dan
pendinginan yang
tepat
− Ajarkan teknik
menghindari
cedera saar
berolahraga
− Ajarkan teknik
pernafasan yang
tepat untuk
memaksimalkan
penyerapan
oksigen selama
latihan fisik
Manajemen Syok Hipovolemik
I.02050
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient untuk
mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan
Observasi Terapeutik Kolaborasi

- Monitor status - Pertahankan jalan - Pemberian infus

kardiopulmonal (frekuensi nafas paten cairan kristaloid 1-2
dan kekuatan nadi, frekuensi - Berikan oksigen L pada dewasa
nafas, TD, MAP) untuk - Pemberian infus
- Monitor status mempertahankan cairan kristaloid 20
oksigenasi (oksimetri nadi, saturasi oksigen >94% mL/kgBB pada anak
AGD) - Persiapkan - Pemberian
- Monitor status cairan intubasi dan ventilasi tranfusi darah, jika
(masukan dan haluaran, mekanis, jika perlu perlu
turgor kulit, CRT) - Lakukan
- Monitor tingkat penekanan langsung
kesadaran dan respon pupil pada perdarahan
- Periksa seluruh eksternal
permukaan tubuh terhadap - Berikan posisi
adanya DOTS ( Deformity syok (modified
Open wound Tendemess Trendelenberg)
Swelling) - Pasang jalur IV
beukuran besar (no 14
atau 16)
- Pasang kateter
urine
- Pasang selang
nasogastric untuk
 dekompresi lambung
- Ambil sampel
darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
Manajemen Syok Kardiogenik
I.02051
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient untuk
mencukupi kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa jantung
Observasi Terapeutik Kolaborasi

- Monitor status - Pertahankan jalan - Kolaborasi

kardiopulmonal (frekuensi napas paten pemberian inotropik
dan kekuatan nadi, frekuensi - Berikan oksigen (mis. dobutamine),
napas, TD, MAP) untuk jika TDS 70-100
- Monitor status mempertahankan mmHg tanpa disertai
oksigenasi (oksimetri nadi, saturasi oksigen >94% tanda/gejala syok
AGD) - Persiapkan - Kolaborasi
- Monitor status cairan intubasi dan ventilasi permberian
(masukan dan haluaran, mekanis, jika perlu vasopressor (mis.
turgor kulit, CRT) - Pasang jalur V. dopamine), jika TDS
- Monitor tingkat - Pasang kateter 70-100 mmHg
kesadaran dan respon pupil urine untuk menilai disertai tanda/gejala
- Periksa seiuruh produksi urine syok
permukaan tubuh terhadap - Pasang selang - Kolaborasi
adanya DOTS nasogastrik untuk pemberian
(deformitiyldeformitas, open dekompresi lambung, vasopressor kuat
wound/luka terbuka, jika perlu (mis. norepinefrin),
tendemess/nyeri tekan, jika TDS <70 mmHg
swelting/bengkak) - Kolaborasi
- Monitor EKG 12 lead pemberian
- Monitor rontgen dada antiaritmia, jika perlu
(mis. kongesti paru, edema - Kolaborasi
paru, pembesaran jantung) pompa intra-aorta,
- Monitor enzim jantung jika perlu
(mis. CK, CKMB, Troponin)
- Identifikasi penyebab
masalah utama (mis.
volume, pompa atau irama)
STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA
Luaran Utama
Perfusi Perifer (Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk mempertahankan jaringan) L.02011
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Menurun Sedan Cukup Meningkat
g Meningkat
Denyut Nadi perifer 5 4 3 2 1
Penyembuhan luka 5 4 3 2 1
Sensasi 5 4 3 2 1
Meningkat Cukup Meningkat Sedan Cukup Menurun Menurun
 g
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri Ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit fernoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Memburu Cukup Memburuk Sedan Cukup Membaik Membaik
k g
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor Kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5
Luaran Tambahan
Fungsi Sensori (Kemampuan untuk merasakan stimulasi suara, rasa, raba, aroma, dan gambar visual) L.06048
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Ketajaman pendengaran 1 2 3 4 5
Ketajaman Penglihatan 1 2 3 4 5
Persepsi stimulasi kulit 1 2 3 4 5
Persepsi posisi kepala 1 2 3 4 5
Persepsi posisi tubuh 1 2 3 4 5
Perbedaan bau 1 2 3 4 5
Perbedaan rasa 1 2 3 4 5
Mobilitas Fisik (kemampuan dalam gerakan fisik dari satu arah atau lebih ekstremitas secara mandiril) L.05042
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Nyeri 1 2 3 4 5
Kaku Sendi 1 2 3 4 5
Gerakan tidak 1 2 3 4 5
terkoordinasi
Gerakan terbatas 1 2 3 4 5
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5
Penyembuhan Luka (tingkat regenerasi sel dan jaringan pada proses penutupan luka) L.14130
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Penyatuan kulit 1 2 3 4 5
Penyatuan tepi luka 1 2 3 4 5
Jaringan granulasi 1 2 3 4 5
 Pembentukan jaringan 1 2 3 4 5
parut
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Edema pada sisi luka 1 2 3 4 5
Peradangan luka 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Drainase serosa 1 2 3 4 5
Drainase sanguinis 1 2 3 4 5
Drainase seroosanguinis 1 2 3 4 5
Eritema pada kulit sekitar 1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
Bau tidak sedap pada 1 2 3 4 5
luka
Nekrosis 1 2 3 4 5
Infeksi 1 2 3 4 5
Tingkat perdarahan (Kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga
keluar tubuh)) L.02017
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Menurun Sedan Cukup Meningkat
g Meningkat
Kelembapan membran 1 2 3 4 5
mukosa
Kelembapan kulit 1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat Sedan Cukup Menurun Menurun
g
Hemoptisis 1 2 3 4 5
Hematemesis 1 2 3 4 5
Hematuria 1 2 3 4 5
Pemarahan anus 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Perdarahan vagina 1 2 3 4 5
Perdarahan pasca operasi 1 2 3 4 5

Memburu Cukup Memburuk Sedan Cukup Membaik Membaik

k g
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi apikal 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5