ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y DENGAN HIPERTIROID
DI MHJS

SUGENG SURYANTO
18.19.01.000.34

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN GANGGUAN HIPERTIROID
DI RUANG BPJS MHJS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 26 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat :
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Tanggalmasuk RS :
Tanggalpengkajian :
DX Medis : Hipertiroid

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. I
Umur : 27 tahun
Jeniskelamin : Laki - Laki
Alamat :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta

C. PENGKAJIAN

1. Keluhan utama : 
Sesak nafas, badan sebelah kanan terasa lemas, sakit sudah 4 hari

2. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan pusing kepala pada saat masuk WC, mata terasa berputar – putar dan
pemandangan gelap, badan terasa panas 38,3°C

3. Riwayat Penyakit dahulu :

Klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit DM, haemoroid dan penyakit
hipertensi

4. Riwayat penyakit keluarga : 

Pada saat di data klien dan keluarga tidak pernah mengalami penyakit, yang sering yaitu
demam dan batuk biasa.
5. Riwayatpekerjaan/ kebiasaan :
klien mengatakan hanya beraktivitas sebagai ibu rumah tangga

6. RiwayatAlergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi

7. PengkajianSistemTubuh
a. SistemPernapasan
I = bentuk hidung simetris, membran mukosa berwana merah muda, tidak terdapat
secret, pengembangan dada simetris, frekuensi nafas 24 x/menit
P = tidak terdapat nyeri tekan pada sinus maxilaris dan frontalis, ekspansi dinding
dada kiri dan kanan sama
P = tidak terdengar suara pekak
A = bunyi nafas vesikuler
b. SistemKardiovaskuler
I = bentuk dada asimetris, tidak terlihat getar jantung
P = tidak ada nyeri tekan, frekuensi nadi 88x/menit, tekanan darah 120 / 70 mmHg
P = tidak terdengar suara pekak
A = terdengar suara S1 dan S2 (lub – dub) irama reguler
c. SistemPersyarafan
N. Olfaktorius = klien dapat membedakan bau – bau dengan baik
N. Optikus = pengelihatan klien
N. Okulomotoris = pergerakan bola mata normal
N. Trachlearis = klien dapat menelan dengan baik
N. Trigeminus = normal
N. Abdusen = normal
N. Fasialis = klien dapat melakukan perintah dengan baik seperti mengerutkan dada
N. Vestibuloakustikus = normal
N. Vagus = nafsu makan klien menurun drastis
N. Aksesorius = bicara klien normal
N. Hipoglosus = normal

d. SistemPerkemihan
 I = bentuk kelamin klien normal, tidak ada keluhan saat BAK
P = tidak terdapat nyeri tekan
P = tidak ada pembesaran pada ginjal
e. SistemPencernaan
I = bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi atau stomatitis, lidah
berwarna merah muda
P = teraba nyeri tekan pada epigastric
P = bunyi normal (timpani)
A = gerakan peristaltik usus normal 10 – 12 x/menit
f. Sistem Muskuloskeletal
I = tidak ada oedema pada bagian kiri terpasang ifus RL 20 tts/menit
P = tidak ada nyeri tekan
A = tidak ada nyeri tekan
g. SistimEndokrin
I = tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
P = reflek menelan positif, tidak ada nyeri tekan
h. Sistimsensoripersepsi/Pengideraan
Penglihatan: I = anemis, tidak ada ikterik, kedua pupil isokor, reflek pada cahaya positif
Penciuman: I = lubang hidung simetris
Pendengaran : I = bentuk simetris,
P = tidak ada nyeri tekan
Pengecapan : I = warna bibir sianosis, membran mukosa tampak kering dengan
Kondisi kotor
P = tidak ada nyeri tekan, reflek menelan positif
Peraba : I = tidak ada keluhan dan gangguan
i. Sistim integument
I = warna kulit sawo matang, tidak ada udema
P = tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis
j. Sistim imun dan hematologi
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan imun dan hematologi
k. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji berhubungan dengan privasi klien
8. PengkajianFungsional
1. Oksigenasi
Sebelum sakit : tidak menggunakan oksigen
Saat sakit : tidak menggunakan oksigen
2. CairandanElektrolit
Sebelum sakit : kebutuhan cairan terpenuhi dengan minum air mineral
Saat sakit :Terpasang cairan infus RL 500cc/12 jam pada tangan sebelah kiri
3. Nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan nafsu makan sangat kurang hanya menghabiskan ¼ porsi makan.
Saat sakit :
Klien mengatakan makan 1 kali sehari dan menghabiskan 3 sendok makan dari porsi
makanan yang disediakan di rumah sakit dan minum klien hanya menghasilkan 2 – 3
gelas per hari, berat badan saat sakit 45 kg
4. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien tidak cemas
Saat sakit :Klien mengatakan cemas akan penyakitnya tak kunjung sembuh
5. Eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mngatakan BAK lancar tidak ada rasa sakit 4 – 5 kali sehari berwarna kuning
pekat dan BAB 2 kali per hari dengan konsistensi lembek
Saat sakit :
Klien mengatakan BAK 2 – 3 kali per hari, selama di rumah sakit klien tidak ada BAB
6. Aktivitas dan Istirahat
Sebelum sakit :
Klien mengatakan beraktivitas secara mandiri dan terbatas karena mudah lelah
kadang aktivitas lainnya di bantu oleh keluarga
Saat sakit :
Klien mengatakan mandi hanya di lap – lap saja oleh keluarga klien dan klien
berkativitas di bantu oleh perawat dan keluarga, klien mengatakan tidur siang lebih
dari 2 jam tetapi sering terbangun.
7. Psikososial
Klien sehari hari menggunakan bahasa menlayu, dapat mengikuti instruksi perawat /
dokter dengan baik
8. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga serta tetangganya harmonis, komunikasi klien
dengan perawat / dokter dapat berkomunikasi dengan baik
9. Seksual
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam fungsi seksual
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya beragama islam dan berda di rumahnya, klien berkativitas
dan melakukan sembahyang.
Saat sakit :
Klien mengatakan di rumah sakit hanaya dapat berdoa dalam hati saja
11. Belajar
Klien orangnya ceria, mudah bergaul dan klien dengan keluarganya baik, klien
memecahkan masalah.
 9. PemeriksaanPenunjang
a. HasilLaboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
11/05/20 Hemoglobin 11,8 gr/dl 12,0 – 14,0 (P) Rendah

13,0 – 16,0 (L)

5,0 – 10,0
Leukosit 15.000/ul Tinggi
Eritrosit 4,1
Kolesterol darah 208 mg/dl

b. Pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada pemeriksaan diagnostik

10. ProgamTerapi
Cefriaxon inj 2 x 1 g/iv / 12 jam
Ranitidin inj 25 mg, 3 x 1 iv/8 jam
IVFD RL 20 tts / menit + ranitidin 25 mg + tramadol 4 mg (drip)
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS : Proses jalannya Hipertermi
Klien mengatakan badan terasa penyakit
panas
DO :
S : 38,3 ° C
Mukosa bibir kering
DO : Anoreksia Ketidakseimbangan
Klien mengatakan makan 1 x/hari nutrisi kurang ari
pada saat pagi hari dengan 3 sendok kebutuhan tubuh
dari makan yang di sediakan
DS :
Kien tampak lemah
DO : Kelemahan fisik Intoleransi Aktivitas
Klien mengatakan selama di rumah
sakit klien hanya berbaring lemas di
tempat tidur
DS :
 Klien tampak lemah, aktivitas klien
dibantu oleh keluarga, skala aktivitas
3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses jalannya penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang adri kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Nama :
Ruang :
Umur :
Kelas :
No. DokumenRM :
Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja DiagnosaKeperawatan Tujuan Dan KriteriaHasil

m
Hipertermi berhubungan NOC: 1. Pantau hid
 Termolegulasi; keseimbangan antara membran m
dengan proses perjalanan
produksi panas, peningkatan panas dan 2. Monitor TTV
penyakit kehilangan panas 3. Hentikan ak
 TTV dalam batas normal 4. Kaji ketepat
5. Pantau war
Tujuan dan criteria evaluasi 6. Pindahkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dingin
selama 7. Basahi perm
x 24 jam : pasien
Pasien akan menunjukan termolegulasi yang 8. Monitor has
dibuktikan , 9. Tingkatkan
Dengan indicator sebagai berikut: 10. Anjarkan kli
mengukur s
Indikator Saat Target mengenali s
dikaji 11. Berikan ant
Peningkatan suhu kulit 12. Berikan cair
13. Lepaskan p
Hipertermia
14. Gunakan w
Dehidarasi
15. Anjurkan as
Sakit kepala
Denyut nadi radialis
Berkeringat saat panas
Melaporkan kenyamanan
suhu
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3.
Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Ketidakseimbangan nutrisi ; NOC: 1. Tentukan
kurang dari kebutuhan tubuh  Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi mengubah
b.d anoreksia untuk memenuhi kegiatan metabolic 2. Pantau ni
 Status gizi: pengukuran biokimia; Hb, Ht, alb
komponen dan kimia cairan yang 3. Ketahui m
mengindikasikan status nutrisi 4. Tentukan
 Status gizi: asupan makanan dan cairan; memenuh
 jumlah makanan dan cairan yang 5. Pantau ka
dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam pada cata
Tujuan dan criteria evaluasi 6. Timbang p
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tepat
selama 7. Ajarkan m
x 24 jam : makan
 Memperlihatkan status gizi: asupan 8. Ajarkan pa
makanan dan cairan, yang dibuktikan makanan
indicator sebagai berikut: 9. Manajeme
Indikator Saat Target yang tepa
dikaji dan bagai
Makanan oral, pemberian 10. Diskusika
makanan lewat selang, menentuk
atau nutrisi parenteral total yang men
Asupan cairan oral
asupan
atau IV
Ket : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat;
3.Cukup adekuat 4. Adekuat 5. Sangat
Adekuat
Intoleransi aktivitas NOC: 1. Kaji tingk
 Toleransi aktivitas; respon fisiologis berpindah
berhubungan dengan
terhadap gerakan yang memakan energy ambulasi, d
kelemahan fisik. dalam aktivitas sehari-hari 2. Kaji respon
 Perawatan diri; ADL; kemampuan untuk terhadap ak
melakukan tugas fisik yang paling dasar 3. Evaluasi m
dan aktivitas perawatan pribadi secara untuk menin
mandiri dengan atau tanpa alat bantu 4. Tentukan p
Tujuan dan criteria evaluasi 5. Pantau res
Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktivitas
selama 6. Pantau res
x 24 jam :Menunjukkan toleransi aktivitas, sumber-sum
yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 7. Bantu deng
Indikator Saat Target (misalnya
dikaji kebersihan
Saturasi oksigen saat 8. Instruksikan
Beraktivitas untuk:
Penggunaa
Frekuensi pernapasan
selama akti
saat beraktivitas
9. Penggunaa
Kemampuan untuk
aktivitas
berbicara saat
10. Bantu pasie
beraktivitas fisik
11. Berikan p
Kecepatan berjalan
 Kekuatan tubuh bagian aktivitas, a
atas satu penyeb
Kekuatan tubuh bagian 12. Kolaborasik
bawah fisik atau r
Kemudahan melakukan dan mema
ADL perlu.
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. 13. Berikan k
Sedang; terlibat dala
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan tepat.

Umur : No. DokumenRM :

Kelas : Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Ja DiagnosaKeperawatan Implementasi

m
Hipertermi berhubungan Memberikan ko pres hangat sesuai kebutuhan Klien tampa
dengan proses jalannya Menganjurkan klien menggunakan baju yangd dapat Klien meras
penyakit menyerap keringat Suhu tubuh
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
penurun panas
Ketidakseimbangan nutrisi Memberikan asupan makanan dengan kalori dan nutrisi - Klien m
kurang dari kebutuhan yang tepat. - Klien
tubuh berhubungan sebelu
dengan anoreksia Monitor intake cairan yang adekuat gigi set
- Mukos
Memberikan asupan makanan dengan kalori dan nutrisi menela
yang tepat. muntah
Menganjurkan klien dalam melakukan perawatan mulut - Klien h
sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesuah jumlah
pemeriksaan peroral
Mengkaji status nutrisi klien, BB, integritas mukosa oral,
kemampuan menelan, riwayat mual / muntah dan diare
Menganjurkan diet TKTP konsumsi dalam porsi sedikit tapi
sering

Intoleransi aktivitas Mengkaji skala aktivitas klien Skla aktivita

berhubungan dengan Mendekatkan barang yang dibutuhkan klien Aktivitas di
kelemahan fisik Mengintuksikan keluraga untuk membantu aktivotas klien Klien sudah
Mengkaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap dibantu kelu
aktivitas
Membantu asien mengubah posisi
Mengajarkan klien teknik relaksasi selama aktivitas
 Umur : No. DokumenRM :
Kelas : Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi

Hipertermi berhubungan dengan S:
proses perjalanan penyakit Klien mengatakan badan terasa panas
O:
Klien tampak lemah
S : 38,3 ° C
Mukossa bibir kering
Indikator Saat Target
dikaji
Peningkatan suhu kulit 4 5
Hipertermia 4 5
Dehidarasi 4 5
Sakit kepala 4 5
Denyut nadi radialis 4 5
Berkeringat saat panas 4 5
Melaporkan kenyamanan 4 5
suhu

A:
Masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang S:
dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
Klien menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan
Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
BB klien 45 kg
Klien tampak lemah
Indikator Saat Target
dikaji
Makanan oral, pemberian 1 5
makanan lewat selang, atau
nutrisi parenteral total
 Asupan cairan oral 3 5
atau IV

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lajutkan

Intoleranasi aktivitas berhubungan S:

dengan kelemahan fisik Klien mengatakan selama di rumah sakit hanya berbaring lemas
O:
Klien tampak lemah
Aktivitas di batu oleh keluarga
Skala aktivitas 3
Indikator Saat Target
dikaji
Saturasi oksigen saat 4 5
Beraktivitas
Frekuensi pernapasan 4 5
saat beraktivitas
Kemampuan untuk 4 5
berbicara saat
beraktivitas fisik
Kecepatan berjalan 4 5
Kekuatan tubuh bagian atas 4 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 4 5
Kemudahan melakukan ADL 4 5

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lajutkan