Laporan Kasus Dan Askep Operasi Tonsil
Laporan Kasus Dan Askep Operasi Tonsil
septiawanputratanjung.blogspot.co.id /2015/12/laporan-kasus-dan-askep-operasi-tonsil.html
A. IDENTITAS KLIEN
Umur : 18 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No.mr : 58-22-56
Tindakan : Tonsilektomy
Nama : Tn. A
Umur : 50 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
C. ALASAN MASUK
Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu . Nafsu makan
klien berkurang. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum. Kemudian keluarga memutuskan
untuk membawa klien ke Rs Yos Sudarso pada tanggal 2 Oktober. Dan di anjurkan untuk di operasi
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pre Operatif
Klien sampai ke ruangan Ibs jam 17.00, klien di antar oleh keluarga. Klien mengeluh sakit pada
tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu.. Klien sudah puasa dari jam 13.00. Klien
tampak cemas di saat di lakukan pengkajian. Klien selalu bertanya tanya apakah operasinya akan tersa
sakit, dan klien juga bertanya apakah operasinya akan meninggalkan bekas luka pada leher nya. Expresi
klien terlihat meringis dan senyum senyum. Klien terlihat memegang2 lehernya. Klien di siapkan untuk di
bawa ke OK 1.
2. Intra Operatif
Klien masuk ruangan OK 1 jam 17.30, kemudian di pindahkan ke meja operasi dan di monitoring TTV.
Klien di anestesi umum dengan intubasi ETT. Kemudian klien di desinfeksi di daerah mulut dengan
betadine, kemudian di lakukan drapping. Setelah itu di lakukan pemasangan alat pembuka mulut dan
tindakan tonsilektomi di lakukan oleh dokter THT . setelah tonsil di angkat tampak terjadi perdarahan dari
rongga mulut, kemudian darah di suction dan di lakukan pengikatan pembuluh darah pada daerah yang
terbuka. Tonsil yang di angkat diameternya lebih kurang 1 cm. Daerah mulut klien kemudian dibesihkan
dari sisa sisa darah. Kemudian di lakukan extubasi, Klien di atur posisi sims kanan dan di pindahkan ke
RR.
3. Post operatif
Klien masuk keruangan RR jam 18.15. klien belum sadar , klien terpasang infus RL dan gudel. Klien tidur
masih dalam posisi sims kanan dan di monitoring TTV.
Jam 18.30 WIB klien tampak bangun dan menanyakan apakah operasinya sudah selesai. Namun klien
tampak masih mengantuk kemudian gudel di lepas. Sisa sisa darah yang keluar dari rongga mulut
dibersihkan. Kemudian klien tampak tidur kembali. Jam 18.40 klien sadar penuh dan mengatakan agak
nyeri pada tenggorokan . Jam 18.45 klien di jemput dan di pindahkan ke ruang rawat inap.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes militus, Hipertensi dll.
HEAD TO TOE
a. Kepala
b. Rambut :
c. Mata
Sklera tidak icteric, konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, refleks cahaya ada, tidak memakai alat bantu
penglihatan.
d. Hidung
e. Telinga
Pre op
Mukosa bibir kering , tidak ada karies, berbicara kurang jelas, napas bau, uvula simetris, terdapat
pembesaran pada jaringan limfatik kedua sisi orofaring, Tonsil = T3 ( kiri dan kanan )
Intra op
g. Leher
Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk
h. Thoraks
Paru-Paru
Perkusi : Sonor
Kardiovaskuler
i. Abdomen
j. Genitalia
k. Extremitas
l. Integumen
DATA PSIKOLOGI
Klien tampak sering bertanya tanya, expresi klien tampak meringis dan tegang. Keluarga klien ada yang
mendampingi.
PEMERIKSAAN PENUJANG
1. Laboratorium
Hb : 13 g/dl ( normal 13 – 16 )
PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Recofol : 60 cc
b. Fentanyl : 1 ampul
c. Midozolam : 1 ampul
d. Isofluren : 30 cc
2. Obat obatan
a. Infus RL : 20 tetes/menit
c. Ketolorac 30 mg :1 ampul
ANALISA DATA
PRE OPERASI
No Data Etiologi Msalah
DO
Klien gelisah
INTRA OPERASI
O:
P :14 x/menit
Td : 111/ 65
N : 75
SAT : 86 %
POST OPERASI
O:
Klien meringis
Td : 130/85
N : 84
P : 18 x/menit
SAT : 95 %
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre operasi
2. Intra operasi
3. Post operasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
2. Klien mampu
mengungkapkan
siap di operasi.
3. Klien dapat
beradaptasi saat di
ruang premedikasi
maupun di ok.
4. Tanda-tanda
vital stabil
5. Wajah Rileks
· Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri
· Monitor
TTV